Résection radicale assistée par robot pour le cholangiocarcinome hilaire

Résumé

Cet article présente principalement une approche chirurgicale qui exploite les avantages de l’assistance robotique pour réaliser une résection radicale précise du cholangiocarcinome hilaire, la dissection des ganglions lymphatiques environnants et l’anastomose entérique biliaire. Cela représente une thérapie chirurgicale définitive importante pour le cholangiocarcinome hilaire à un stade précoce.

Résumé

La résection radicale du cholangiocarcinome hilaire est particulièrement difficile en raison de son anatomie complexe et de ses risques opératoires élevés. Bien que la chirurgie laparoscopique conventionnelle ait été utilisée avec des taux rapportés de résection R0 de 86,3 %, elle est limitée en précision et complexe en reconstruction vasculaire ou biliaire. La chirurgie assistée par robot surmonte ces contraintes grâce à la visualisation tridimensionnelle, à une meilleure maniabilité des instruments et à la filtration des tremblements. Cette approche est associée à une réduction des pertes de sang intraopératoires par rapport aux techniques laparoscopiques et ouvertes, et démontre une capacité supérieure aux reconstructions complexes. Ses techniques de suture affinées raccourcissent le temps d’anastomose et réduisent le risque de fuite biliaire postopératoire. Cet article détaille la méthode d’utilisation d’assistance robotique pour la résection radicale précise du cholangiocarcinome hilaire. Cette approche tire pleinement parti des avantages robotiques pour obtenir des lymphadénectomies plus approfondies, une évaluation précise de l’invasion vasculaire et une anastomose biliaire-entérique plus efficace. Cette approche représente une option réalisable et sûre pour le cholangiocarcinome hilaire de type I, en attente de validation par des études plus larges.

Introduction

La résection radicale du cholangiocarcinome hilaire reste l’une des interventions les plus difficiles en chirurgie hépatobiliaire. Avec les avancées des techniques chirurgicales et la promotion de modèles de traitement multidisciplinaires, sa gestion actuelle se caractérise par les aspects suivants : Premièrement, l’innovation dans les techniques chirurgicales et la thérapie de conversion, à travers des approches combinées telles que le drainage biliaire préopératoire, l’embolisation sélective de la veine porte, la résection et la reconstruction vasculaires, ainsi que l’hépatectomie prolongée, ont augmenté le taux de conversion et le taux de résection radicale pour les tumeurs initialement non^{réséquables 1.} Deuxièmement, la chirurgie mini-invasive progresse grâce à une exploration continue. Certaines équipes ont rapporté atteindre un taux de résection R0 de 86,3 % lors de la résection radicale^{laparoscopique 2}. Troisièmement, la complexité anatomique et les risques chirurgicaux posent des défis importants. Le cholangiocarcinome hilaire implique fréquemment l’artère hépatique, la veine porte et la confluence biliaire, nécessitant une dissection précise et une reconstruction des structures vasculaires et biliaires lors de la^{chirurgie 3}. De plus, le risque élevé de complications postopératoires telles qu’une infection et des fuites anastomotiques exige une expertise chirurgicale considérable, rendant la procédure très exigeante.

Dans la chirurgie mini-invasive traditionnelle pour le cholangiocarcinome hilaire, la chirurgie laparoscopique offre des avantages tels qu’une récupération postopératoire plus rapide, une perte sanguine intraopératoire réduite et un taux de résection R0 relativement élevé ; cependant, elle est associée à des durées opérationnelles plus longues et à une courbe d’apprentissage technique^{abrupte 4,5,6}. La chirurgie assistée par robot offre une précision et une maniabilité accrues, entraînant une perte de sang nettement inférieure à la fois par laparoscopie et par voie ouverte, ainsi qu’une performance supérieure dans les procédures reconstructives complexes. La plateforme robotique permet des sutures plus précises, un temps d’anastomose plus court et une incidence plus faible des fuites biliaires postopératoires. Néanmoins, cela nécessite une période d’apprentissage prolongée pour les chirurgiens et comporte des coûts nettement plus élevés pour les^{patients 7,8}. Pour le cholangiocarcinome hilaire de type I du bismuth, la résection radicale assistée par robot présente des avantages notables en termes de précision et de faible invasivité, bien que son adoption généralisée reste limitée par des défis techniques et des obstacles^{économiques 9,10}. Dans les centres médicaux expérimentés, cette approche peut être considérée comme une option sûre et réalisable.

Cette étude vise à démontrer la technique de résection radicale assistée par robot, étape par étape, pour le cholangiocarcinome hilaire de type I du bismuth. En résumé, ce protocole est le plus adapté à la maladie à un stade précoce (Bismuth I) et nécessite une équipe expérimentée en chirurgie robotique hépatobiliaire.

Caractéristiques des patients

Un patient masculin de 65 ans a été admis le 22 février 2025, présentant « urine foncée pendant 10 jours, accompagnée d’une jaunisse de la peau et de la sclère ainsi que de douleurs abdominales supérieures pendant 3 jours. » Les analyses de laboratoire ont révélé : bilirubine totale 275 μmol/L et CA19-9 262,0 U/mL. La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) a révélé une masse irrégulière des tissus mous dans le canal biliaire commun proximal (CBD), avec dilatation du système biliaire en amont. Un nodule irrégulier des tissus mous, mesurant environ 27 mm x 17 mm x 13 mm, a été visualisé dans le CBD proximal, provoquant une occlusion luminale correspondante (Figure 1 et Vidéo 1). La tomodensitométrie abdominale (CT) non produite par contraste et améliorée par contraste a montré des lésions des tissus mous au niveau du canal biliaire commun, du canal hépatique commun (MC) et du canal kystique, associées à la dilatation des voies biliaires en amont, suggérant un possible cholangiocarcinome (Figure 2 et Vidéo 2). Les parois du canal biliaire commun (en particulier les segments supraduodénal et rétroduodénal du canal hépatique commun) et du canal hépatique commun étaient épaissis de manière hétérogène, avec un nodule des tissus mous localisé mesurant environ 26 mm x 17 mm en section transversale. Des ganglions lymphatiques élargis ont été observés dans la porta-hépatis, le plus grand mesurant environ 11 mm de diamètre d’axe court. Une évaluation complète a conduit au diagnostic de cholangiocarcinome (Bismuth de type I), cliniquement stadé sous le nom de cT1N0M0 IA.

Après admission, un cholangiodrainage transhépatique percutané (PTCD) a été initialement réalisé pour la décompression biliaire. Une semaine plus tard, le patient a subi une « résection radicale assistée par robot pour cholangiocarcinome hilaire » sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale.

Protocole

La procédure chirurgicale a été approuvée par le Comité d’éthique de l’Hôpital populaire de Qingyuan, Université médicale de Guangzhou. Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient et des membres de sa famille, tel qu’approuvé par le comité d’éthique de l’hôpital. La condition a été discutée avec le patient et les membres de sa famille, et le traitement chirurgical a été pratiqué sur la base de la décision éclairée prise. Les consommables et l’équipement utilisés sont listés dans le Tableau des Matériaux.

1. Bilan préopératoire et drainage biliaire

1. Effectuer un écoulage cholangio transhépatique percutané pour soulager l’obstruction biliaire et réduire la jaunisse après l’admission.
2. Réaliser une évaluation préopératoire complète et une stadification basée sur les résultats de laboratoire et l’imagerie multimodale afin de confirmer le diagnostic et l’éligibilité chirurgicale.

2. Technique chirurgicale

1. Anesthésie et accès
   1. Induire une anesthésie générale et positionner le patient sur le dos avec les jambes écartées et une position modérée inversée de Trendelenburg (selon les protocoles approuvés par l’institution).
   2. Déployez le système robotique chirurgical, en disposant les bras instrumentaux 1 à 4 de la droite à gauche du patient. Attribuez le laparoscope au bras 3 (Figure 3).
   3. Établir le pneumopéritoine et insérer le port laparoscopique initial. Sous vision directe, placez cinq trocars.
      1. Insérer un trocar de 8 mm 2 cm sous la marge costale droite sur la ligne axillaire antérieure pour le bras 1.
      2. Placez un autre trocar de 8 mm à 2 cm au-dessus de l’ombilic sur la ligne médio-claviculaire droite pour le bras 2.
      3. Positionnez le port de la caméra à 1 cm au-dessus de l’ombilic à l’aide d’un trocar de 8 mm et reliez-le au bras 3.
      4. Insérer un quatrième trocar de 8 mm à 2 cm au-dessus de l’ombilicus sur la ligne médio-claviculaire gauche pour le Bras 4.
      5. Placez un orifice assistant de 12 mm à 5 cm sous l’ombilicus, sur la ligne médio-claviculaire droite.
   4. Ajustez le placement du trocar selon les besoins anatomiques et chirurgicaux du patient.
2. Exploration abdominale
   1. Inspectez systématiquement la cavité abdominale pour détecter toute blessure iatrogène, ascite ou anomalie.
   2. Identifier la décoloration hépatique, le cathéter PTCD dans le lobe hépatique gauche, la vésicule biliaire distendue et une masse ferme (environ 3,0 cm × 2,5 cm) dans le canal biliaire commun proximal avec lymphadénopathie régionale (Figure 4).
   3. Confirmez l’absence de dilatation distale des voies biliaires communes, d’anomalies gastro-intestinales ou de nodules péritonéaux. Procéder à une résection du cholangiocarcinome assistée par robot.
3. Mobilisation, dissection des ganglions lymphatiques et division des canaux
   1. Effectuez une manœuvre de Kocher pour mobiliser le duodénum. Disséquez la station ganglionnaire 13a.
   2. Ouvrez le ligament hépatoduodénal. Identifier et exposer l’artère hépatique commune et l’artère gastroduodénale (GDA) ; puis ligature et division de la GDA (Figure 5).
   3. Squelettisez le ligament hépatoduodénal en dégageant les tissus lymphatiques et conjonctifs autour de l’artère hépatique commune (station 8) et à l’intérieur du ligament (station 12) (Figure 6).
   4. Squelettisez soigneusement les artères hépatiques droite, droite et gauche. Séparez la masse commune du canal biliaire de l’artère hépatique droite, confirmant l’absence d’invasion¹¹.
   5. Exposez la veine porte et confirmez l’absence d’atteinte tumorale. Mobiliser, ligater et diviser le canal biliaire commun près de la bordure pancréatique. Envoyez la marge distale pour la section gelée.
4. Cholécystectomie et division des canaux
   1. Rétractez la vésicule biliaire avec une pince atraumatique. Disséquez-le du fond d’œil vers le bas et libérez-le de la fosse biliaire (Figure 7).
   2. Séparer la tumeur de l’artère hépatique droite, en préservant ainsi l’artère hépatique droite (Figure 8).
   3. Baissez la plaque hilaire. Identifiez les canaux hépatiques gauche et droit.
   4. Tranchez le canal hépatique commun avec des ciseaux supérieurs à la confluence des canaux hépatiques droit et gauche. Après la transsection, les orifices du canal sectoriel antérieur droit, du canal sectoriel postérieur droit, du ou des canaux caudés et du canal hépatique gauche ont été clairement identifiés et canulés individuellement avec des tubes de stent pour faciliter l’hépatico-jéjunostomie ultérieure (Figure 9).
   5. Réséquez le canal biliaire commun distal (Figure 10) et envoyez l’échantillon de tumeur biliaire pour analyse de la coupe congelée.
5. Reconstruction biliaire-entérique
   1. Transectez le jéjunum 15 cm distal du ligament de Treitz. Amenez le membre de Roux rétrocoliquement jusqu’au hile hépatique.
   2. Réaliser une hépatico-jéjunostomie entre la confluence du canal hépatique et le membre de Roux. Posez un stent biliaire interne sur l’anastomose.
   3. Suture continuellement les parois antérieures et postérieures de l’anastomose à l’aide d’une suture barbelée 3-0 (Figure 11).
   4. Créer une jéjunojejunostomie latérale à 50 cm distale de l’hépatico-jejunostomie à l’aide d’une agrafeuse linéaire (Figure 12).
6. Irrigation, drainage, fermeture et récupération des spécimens
   1. Irriguez soigneusement la cavité abdominale avec du sérum physiologicique tiède. Atteindre une hémostasie complète.
   2. Placez un drain à succion fermée postérieur au ligament hépatoduodénal et extériorisez-le par une incision séparée dans le quadrant supérieur droit.
   3. Récupérez l’échantillon chirurgical par le site du port ombilical. Vérifiez que le nombre d’instruments et d’éponges est correct.
   4. Fermez les défauts fasciaux à tous les trocars puis fermez toutes les incisions cutanées.
7. Complétion de la procédure
   1. Confirmez la réussite de la procédure sans complications intraopératoires.
   2. Documenter un traitement d’anesthésie satisfaisant, une perte sanguine estimée d’environ 30 mL, et aucune obligation de transfusion sanguine.
   3. Examinez l’échantillon avec la famille du patient et envoyez-le pour analyse pathologique permanente. Transférer le patient en unité de soins intensifs pour une surveillance postopératoire. Pour les interventions clés des étapes 2.2-2.6 de cette chirurgie, veuillez consulter la Vidéo 3.

Résultats

Au cours de l’opération, nous avons d’abord disséqué la zone hilaire, en prioritant l’artère hépatique, puis évalué l’invasion de l’artère hépatique et la réséquabilité de la tumeur. Entre-temps, nous avons soigneusement disséqué les ganglions lymphatiques, facilitant la résection de la lésion et facilitant la chirurgie. Enfin, en tirant parti des avantages du robot, nous avons réalisé la cholangioentérostomie avec précision, et l’opération a été menée à bien avec succès. Le patient s’es...

Discussion

Les systèmes assistés par robot démontrent des avantages techniques significatifs dans la résection radicale du cholangiocarcinome hilaire (PHCC), notamment dans la précision de la dissection vasculaire et de la reconstruction^{biliaire 6,12}. Alors que la laparoscopie traditionnelle obtient des résultats peu invasifs (la littérature rapportant des taux de résection R0 de 86,3 %), sa visualisation bidimensionnelle et l’articulation ...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Pinces de saisie	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1305	Utilisé pour l’exposition des tissus, la traction, la dissection et la séparation pendant la chirurgie
Laparoscope	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP2000	Utilisé pour la visualisation intraopératoire
Crochet monopolaire	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1314	Utilisé pour la dissection précise des tissus, le dépullage, le crochet/division, la coagulation et la fulguration
Ciseaux monopolaires	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1311	Utilisé pour la dissection chirurgicale, la séparation et l’hémostasie des tissus
Shenzhen Jingfeng Système robotique chirurgical médical	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP2000	Soutenir l’opération
Le scalpel ultrasonique à usage unique	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1500	Utilisé pour la transection sécurisée de tissus fortement vascularisés ainsi que pour la dissection et la séparation précises