Article de méthode

Cholédocholithotomie laparoscopique à une seule incision plus un port avec suture primaire pour la cholédocholithiase

DOI :

10.3791/69561

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7 avril 2026

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1Department of General Surgery, Dongguan Tungwah Hospital

Dans cet article

Résumé

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Cette étude démontre que l’exploration des voies biliaires communes à une incision plus une seule ouverture laparoscopique avec suture primaire est une alternative sûre, efficace et peu invasive à la cholédocholithiase, offrant une récupération plus rapide et une sécurité comparable aux approches traditionnelles.

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

L’objectif de ce protocole d’étude est de décrire et de vérifier la sécurité, la faisabilité et l’efficacité de la cholédocholithomotomie laparoscopique à incision unique plus un port (S+1) avec suture primaire pour le traitement de la cholédocholithiase, visant à équilibrer un minimum d’invasivité, une précision opératoire et une meilleure récupération du patient dans le groupe S+1. Cette étude a recruté des patients atteints de cholédocholithiasis ayant subi la procédure chirurgicale cible et a sélectionné des patients concomitants ayant reçu une cholédocholithotomie laparoscopique traditionnelle multi-ports avec drainage par tube T comme groupe témoin. Le protocole chirurgical spécifique inclut la pose d’un trocar transumbilical multi-canal et d’un orifice auxiliaire subxiphoïde de 5 ou 10 mm pour optimiser la distribution des instruments ; effectuer une incision longitudinale sur le canal biliaire commun (CBD) à l’aide d’une petite aiguille électrifiée pour l’extraction des calculs ; et la suture du CBD avec des points absorbables 5-0. La cholédochoscopie intraopératoire a été utilisée pour confirmer l’élimination des calculs, et des indicateurs périopératoires, incluant le temps d’opération, la perte de sang intraopératoire, l’hospitalisation postopératoire et le taux de complications, ont été comparés entre les deux groupes. Les résultats n’ont montré aucune différence statistiquement significative dans la perte sanguine intraopératoire ni dans le taux total de complications entre les deux groupes ; cependant, le groupe S+1 avait un temps opératoire, un temps de flatus postopératoire et un séjour à l’hôpital significativement plus courts. Les complications (telles que les fuites biliaires et les calculs résiduels) dans les deux groupes ont été résolues par des interventions mini-invasives sans nécessité de réopération. Cette intervention chirurgicale offre une option mini-invasive sûre et efficace pour le traitement de la cholédocholithiase. Tout en évitant les complications liées à la sonde T, il présente également les avantages de l’effet esthétique et d’une récupération accélérée, fournissant une base pour son application clinique chez des patients sélectionnés de manière appropriée.

Introduction

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La cholédocholithiase est une maladie répandue en chirurgie hépatobiliaire. Sans intervention rapide, cela peut entraîner de graves complications telles que la cholangite aiguë, la jaunisse obstructive et la pancréatite biliaire, qui peuvent même êtremortelles 1. Actuellement, la chirurgie reste la principale résistance à la cholédocholithiase. L’approche chirurgicale traditionnelle est l’exploration laparoscopique des voies biliaires communes (ECLC) combinée au drainage par tube T, qui peut efficacement retirer les calculs. Cependant, pendant la période d’infiltration de la sonde T, des complications telles que l’obstruction du tube de drainage, une infection et un déséquilibre électrolytique sont fréquentes. De plus, la permanence prolongée en T-tube prolonge le séjour des patients à l’hôpital, augmente la charge médicale et apporte des désagréments à leur viequotidienne 2.

Avec l’avancement des techniques chirurgicales mini-invasives, la suture primaire après l’EDLC suscite une attention croissante. En suturant directement la paroi des voies biliaires, cette approche évite les complications liées au tube thoracique et raccourcit la période de récupérationdes patients 3. Par contre, l’application de la chirurgie laparoscopique à incision unique (SILS, définie comme une chirurgie laparoscopique réalisée par une seule incision abdominale) réduit encore davantage les traumatismes chirurgicaux, offrant des avantages mini-invasifs distincts et des résultats esthétiquessupérieurs 4. Les bienfaits esthétiques de la SILS sont particulièrement appréciés par les patients, car l’incision transumbilicale unique est bien dissimulée et entraîne un minimum de cicatrices, ce qui améliore significativement la qualité de vie postopératoire par rapport aux approches laparoscopiques multi-portsconventionnelles 5. Cependant, la SILS pure est sujette à l’effet baguette — un phénomène d’interférence instrumentale — qui augmente significativement la difficulté chirurgicale, en particulier pour la manipulation délicate des voies biliaires. Pour équilibrer la nature minimalement invasive et la commodité opérationnelle, la technique laparoscopique à incision unique plus un port (S+1) a vu le jour. Cette approche hybride conserve les caractéristiques minimalement invasives du SILS tout en améliorant la flexibilité de l’utilisation des instruments grâce à un port auxiliaire supplémentaire, offrant une meilleure exposition et maniabilité pour des opérations complexes des voiesbiliaires 6.

Pour renforcer le positionnement clinique de la LCBDE laparoscopique S+1 avec suture primaire, des directives claires sur l’applicabilité pratique, des considérations de sélection des patients et des prérequis techniques sont essentiels. Les critères de sélection des patients pour cette technique incluent : (1) des patients atteints de cholédochithiase confirmée (un ou plusieurs calculs) sans cholangite aiguë sévère ni cholangiectasie ; (2) canal biliaire commun distal (CBD) non obstrué confirmé par imagerie préopératoire (échographie abdominale ou tomodensitométrie) ; (3) absence d’antécédents de chirurgie du haut de l’abdomen pouvant provoquer des adhérences intra-abdominales ; et (4) une bonne fonction cardiopulmonaire pour tolérer l’anesthésie générale. Les prérequis techniques incluent des compétences compétentes en suture laparoscopique, une familiarité avec l’extraction cholédochoscopique des calculs et une expérience dans la gestion des complications des voies biliaires peu invasives. Malgré les avantages théoriques de la technique S+1, sa sécurité, sa faisabilité et son efficacité à long terme dans le traitement de la cholédocholithiase nécessitent encore davantage de preuves cliniques de haute qualité pour le soutenir7. Par conséquent, cette étude vise à explorer de manière systématique la valeur d’application clinique de la LCBDE laparoscopique S+1 avec suture primaire dans le traitement de la cholédocholithiase, afin de fournir des références fondées sur des preuves pour le traitement mini-invasif de cette maladie.

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Protocole

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Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique de l’hôpital Dongguan Tungwah, qui a dispensé l’exigence de consentement éclairé en raison de la conception rétrospective anonyme de cette étude.

1. Critères de sélection des patients

  1. Critères d’inclusion : inclure les participants diagnostiqués avec une cholédocholithiase confirmée par imagerie préopératoire (échographie, scanner ou cholangiopancréatographie par résonance magnétique [MRCP]) ; âgés de 18 à 80 ans ; classification I–III par l’American Society of Anesthesiologists (ASA) ; diamètre du canal biliaire commun (CBD) ≥8 mm lors de l’imagerie préopératoire ; et la fourniture d’un consentement éclairé écrit.
  2. Critères d’exclusion : exclure les participants atteints de cholangite suppurative aiguë ou de pancréatite biliaire sévère ; calculs de canaux intrahépatiques nécessitant une hépatolithotomie ou une lithotripsie ; suspicion de malignité biliaire ou antécédents de chirurgie des voies biliaires ; diamètre du CBD <6 mm ; antécédents de chirurgie du haut de l’abdomen qui empêcherait l’accès laparoscopique ; la coagulopathie (ratio international normalisé [INR] >1,5) ou troubles hémorragiques non contrôlés ; grossesse ou allaitement ; et l’incapacité à tolérer l’anesthésie générale ou le pneumopéritoine.

2. Investigations préopératoires

  1. Essais en laboratoire
    1. Effectuer des tests de fonction hépatique (alanine aminotransférase [ALT], aspartate aminotransférase [AST], bilirubine totale [TBil], bilirubine directe [DBil], phosphatase alcaline [ALP], gamma-glutamyl transférase [GGT]).
    2. Effectuer des tests de fonction rénale (urée sanguine azote [BUN], créatinine [Cr]). Réalisez une hémogramme complète (NFS) avec différentiel. Réaliser un profil de coagulation (temps de prothrombine [PT], temps de thromboplastine partielle activée [APTT], INR). Effectuez le typage sanguin et le crossmatch. Effectuer des mesures d’amylase sérique et de lipase.
  2. Imagerie et évaluation cardiopulmonaire
    1. Effectuez un électrocardiogramme (ECG) et une radiographie thoracique. Obtenez une consultation cardiologue si cela est indiqué par des résultats ECG ou des antécédents cardiaques.
    2. Réalisez une échographie Doppler colorée du système hépatobiliaire. Effectuer une tomodensitométrie (CT) améliorée avec contraste du haut de l’abdomen ou une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) lorsque cela est nécessaire.

3. Procédure opératoire

  1. Préparation et positionnement du patient
    1. Administrez une anesthésie générale avec intubation endotrachéale selon les protocoles institutionnels. Positionner le patient sur le dos, les bras étendus latéralement.
    2. Préparez le champ chirurgical des mamelons jusqu’au pubis. Désinfectez la peau avec une solution à 10 % de povidone-iode ; Appliquez des rideaux stériles.
    3. Insérez une sonde nasogastrique et un cathéter de Foley pour décompresser l’estomac et la vessie.
      Placement des trocars et établissement du pneumopéritoine
    4. Réaliser une incision curviligne de 15 à 20 mm à travers l’ombilic à l’aide d’un scalpel chirurgical (Figure 1). Insérer un dispositif multicanal à un seul port (TriPort ou port SILS) dans la cavité péritonéale sous visualisation directe.
      REMARQUE : Le port multicanal peut généralement accueillir simultanément trois à cinq instruments, y compris un laparoscope de 5 mm ou 10 mm.
    5. Insuffler le dioxyde de carbone (CO₂) par un canal pour maintenir une pression intra-abdominale à 12–14 mmHg.
    6. Faites une incision de 5 mm ou 10 mm dans la région subxiphoïdienne médianne ou paramédiane droite. Insérez un trocar de 5 mm ou 10 mm à travers cette incision sous guidage laparoscopique (Figure 1, Figure 2).
  2. Exposition et dissection
    1. Positionner le patient en position inverse de Trendelenburg avec une inclinaison de 15° vers la gauche pour déplacer le tube gastro-intestinal et l’omentum vers le bas.
    2. Insérez un laparoscope de 5 mm à 30° par le port ombilical. Saisir le fond d’os ou la poche de Hartmann avec des pinces de saisie atraumatiques introduites par le port ombilical ; Rétractez-vous en haut et latéralement.
    3. Saisir l’infundibulum avec un second agrippeur par le port subxiphoïde ; Appliquez la contre-traction. Inciser le séra recouvrant le triangle de Calot à l’aide d’électrocautérisation (crochet ou spatule, courant de coagulation de 20 à 30 W).
    4. Nettoyez le tissu lymphatique et adipeux pour exposer le canal kystique et l’artère kystique. Liguer l’artère kystique avec des clips polymères verrouillés (5 mm, par exemple Hem-o-lok) placés proximalement et distalement ; Diviser avec des ciseaux laparoscopiques.
    5. Disséquez le canal kystique circonférentiellement jusqu’à sa jonction avec le canal biliaire commun (CBD).
  3. Gestion des canaux kystiques et cholédochotomie
    1. Appliquez une traction antérolatérale douce sur le canal kystique en utilisant des pinces atraumatiques uniquement sur la couche séromusculaire (évitez la compression à pleine épaisseur).
    2. Placez une pince polymère verrouillée (5 mm) sur le canal kystique distal, adjacente à la vésicule biliaire, afin d’obstruer temporairement le flux biliaire provenant de la vésicule biliaire.
    3. Redressez une suture en polypropylène 5-0 sur une aiguille à corps rond à l’aide d’un porte-aiguille. Fixez une suture en soie 2-0 sur la queue de l’aiguille par mesure de sécurité pour éviter une perte d’aiguille intra-abdominale.
    4. Saisir le point médian de l’aiguille avec un porte-aiguille laparoscopique relié à l’électrocautérisation monopolaire (courant de coupure de 20 W). Réalisez une incision longitudinale de 10 mm sur la paroi antérieure du CBD à l’aide de l’aiguille électrifiée (Figure 3A).
      ATTENTION : Évitez l’électrocautérisation excessive pour éviter les dommages thermiques à la paroi postérieure des voies biliaires.
  4. Cholédochoscopie et extraction de pierres
    1. Insérez un cholédochoscope flexible de 5 mm à travers le trocar subxiphoïde. Faites avancer le cholédochoscope dans le CBD via la cholédochotomie.
    2. Examinez systématiquement les segments proximal (hépatique) et distal (duodénel). Capturez les pierres visualisées à l’aide d’un panier de récupération de pierres de Dormia (3F ou 4F) introduit via le canal de travail du cholédochoscope.
    3. Récupérer des pierres sous visualisation directe ; répéter jusqu’à obtenir une dégagement complet (Figure 3B). Confirmez la patence du sphincter d’Oddi en visualisant le passage du cholédochoscope dans le duodénum ou en observant l’écoulement saline dans le duodénum.
      REMARQUE : Si une résistance est rencontrée lors du passage du cholédochoscope, ne forcez pas ; Réévaluez la présence de sténoses ou de pierres impactées.
  5. Fermeture du conduit primaire
    1. Préparez une suture monofilament absorbable 5-0 (polydioxanone, PDS) sur une aiguille à corps rond (17 mm, 1/2 cercle). Fermez la cholédochotomie en utilisant l’une des options suivantes.
      1. Technique de suture continue : insérer l’aiguille à 2 mm du bord de l’incision, en sortant 2 mm du bord opposé. Prenez 4 à 6 bouchées avec un espacement de 1,5 à 2 mm entre chaque bouchée. Maintenez une tension constante sur la suture jusqu’à environ les bords sans étranglement. Complétez la fermeture par un nœud de chirurgien intracorporel suivi de trois demi-nœuds alternés.
      2. Technique de suture interrompue : placer 3 à 5 points de suture interrompus avec un espacement de 2 mm. Fixez chaque suture avec un nœud de chirurgien intracorporel suivi de trois demi-nœuds alternés. Assurez-vous que tous les nœuds sont extracanaliculaires pour éviter un nidus intraluminal pour la formation de pierres (Figure 3C,D).
        ATTENTION : Évitez une tension excessive qui pourrait provoquer une ischémie tissulaire ou une déchirure des sutures.
  6. Tests de fuite et cholécystectomie
    1. Placez une compresse stérile en gaze sur le CBD suturé. Irriguez la zone supraduodénale avec du sérum physiologique normal.
    2. Observez la présence de taches biliaires sur la gaze pendant 3 à 5 minutes. Si une fuite biliaire est détectée, placez des points de suture interrompus supplémentaires au site de la fuite.
    3. Réalisez la cholécystectomie : Rétractez le fundus de la vésicule biliaire en haut et divisez l’artère kystique entre clips si elle n’a pas été ligatue. Divisez le canal kystique entre des clips polymères verrouillés (5 mm) placés proximal (côté CBD) et distal (côté vésicule biliaire). Disséquez la vésicule biliaire du lit hépatique à l’aide de cisailles ultrasoniques (Ace harmonique, niveau 3) ou d’électrocautérisation (crochet, 20–30 W). Extraire la vésicule biliaire par le port ombilical à l’intérieur d’une endo-poche.
  7. Achèvement et drainage
    1. Irriguez soigneusement la zone sous-hépatique avec du sérum physiologique chaud. Aspirez tout l’irrigant et les liquides accumulés. Insérez un drain à aspiration fermé 19-Fr à travers le site du trocar subxiphoïde.
    2. Placez la pointe de drain dans le foramen de Winslow sous une vision directe. Fixez le drain à la peau avec une suture de soie 2-0. Retirez tous les trocars lors de la visualisation laparoscopique pour confirmer l’hémostasie.
    3. Fermez le fascia ombilical avec des sutures absorbables interrompues 1-0. Incisions cutanées approximatives avec des sutures sous-cutanées absorbables 4-0. Appliquez des pansements stériles.

4. Prise en charge postopératoire

  1. Soins postopératoires immédiats (0–24 h)
    1. Surveillez les signes vitaux (fréquence cardiaque, tension artérielle, fréquence respiratoire, saturation en oxygène, température) toutes les 4 heures pendant les 24 premières heures.
    2. Administrez des liquides intraveineux (lactate de Ringer ou sérum physiologique normal) à 80–100 mL/h pour maintenir l’hydratation et l’équilibre électrolytique.
    3. Administrez des antibiotiques intraveineux (céphalosporines de troisième génération ou alternative selon les protocoles locaux) pendant 24 à 48 heures après l’opération.
    4. Administrez des agents hépatoprotecteurs (par exemple, adémétionine 1000 mg IV par jour) si un dysfonctionnement hépatique préopératoire est indiqué.
    5. Maintenir la décompression de la trompe nasogastrique jusqu’au retour des bruits intestinaux ou au passage des flatus.  Maintenez le cathéter de Foley jusqu’à ce que le patient soit en déplacement (généralement 24 heures).
  2. Récupération et déplacement
    1. Commencez la prise d’eau par voie orale (30 à 50 mL toutes les 2 heures) 6 heures après l’opération en cas de nausée ou de vomissements. Passez à un régime liquide dès le premier jour postopératoire, puis à un régime souple selon la tolérance.
    2. Encouragez à rester assis au chevet le soir postopératoire du jour 0. Assistez à la déambulation dès le premier jour postopératoire, au minimum 3 fois par jour. Administrez des analgésiques (analgésie contrôlée par le patient [ACP] ou anti-inflammatoires intraveineux/oraux non stéroïdiens [AINS] selon les besoins).
  3. Gestion des drains
    1. Enregistrez le volume de sortie et le caractère de la décharge toutes les 8 heures. Retirer le drain lorsque : la sortie est de <50 mL/24 h, le liquide est séreux (ni bilieux ni purulent), aucune trace de fuite biliaire (bilirubine < bilirubine sérique de drainage), généralement atteint aux jours postopératoires 3–5.
    2. Si la quantité bilieuse >100 mL/24 h persiste, obtenir une mesure de la bilirubine du liquide de drainage et envisager une CPRE avec sphinctérotomie et pose d’un stent.
  4. Critères de libération
    1. Sortie lorsque le patient tolère un régime oral sans nausées ni vomissements, une afébrilité depuis ≥24 h, un contrôle adéquat de la douleur avec des analgésiques oraux, une déambulation indépendante, le drain est retiré (le cas échéant), des tests de fonction hépatique normales ou proches de la normalité (tendant vers la référence préopératoire), et le patient est informé des signes de complications (fièvre, jaunisse, douleurs abdominales) et un rendez-vous de suivi est prévu.

5. Suivi

  1. Planifiez une consultation ambulatoire à 2 semaines après la sortie pour une évaluation de la plaie et un examen des symptômes.
  2. Effectuer des tests de fonction hépatique 4 semaines après l’opération.
  3. Planifiez une échographie abdominale à 3 mois pour exclure les calculs récurrents ou la sténosité biliaire. Planifiez un suivi à long terme chaque année ou selon les indications cliniques.

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Résultats

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Entre janvier 2022 et janvier 2025, notre service a réalisé une exploration laparoscopique S+1 des voies biliaires communes (ECLC) avec suture primaire sur 56 patients. Durant la même période, 55 patients ayant subi un ECLC traditionnel avec drainage par tube T ont été sélectionnés comme groupe témoin pour une analyse comparative. Toutes les données étaient exprimées en moyenne ± écart-type (DS). Des comparaisons inter-groupes de signification ont été analysées à l’aide du test du chi-ca...

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Discussion

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La philosophie centrale de la chirurgie mini-invasive est de poursuivre en continu la réduction des traumatismes et une récupération plus rapide tout en garantissant la sécurité chirurgicale et l’efficacité thérapeutique 8,9. Cette étude intègre la technique laparoscopique à la suture primaire après une exploration commune des voies biliaires, car aucun des 56 patients de ce groupe n’a développé de sténosité biliaire. Nos résulta...

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Déclarations de divulgation

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêts.

Remerciements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Nous remercions les anesthésistes et les infirmières de bloc opératoire qui ont assisté à l’opération.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Google FormsGoogle LLCN/AUtilisé pour distribuer et collecter les réponses pour l’enquête en ligne
Microsoft ExcelMicrosoft CorporationN/AUtilisé pour l’organisation et l’exportation des données avant l’analyse
Base de données PubMedBibliothèque nationale de médecine des États-UnisN/AUtilisé pour la revue de littérature et la recherche de références
QuestionnaireLiu D, Sawyer J, Luna A, Aoun J, Wang J, Boachie L, Halabi S, Joe B
Perceptions des étudiants en médecine américains sur l’intelligence artificielle en médecine : Mixed Methods Survey Study
JMIR Med Educ 2022 ; 8(4) : e38325
URL : https://mededu.jmir.org/2022/4/e38325
DOI : 10.2196/38325		N/AQuestionnaire validé évaluant les perceptions de l’IA en médecine, adapté d’une étude précédemment publiée dans JMIR Medical Education (2022)
R (logiciel statistique)Fondation R pour l’informatique statistiqueN/AUtilisé pour l’analyse statistique et la visualisation de données

Références

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
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