Réduction des complications post-AVC après une combinaison d’interventions infirmières multidimensionnelles et de traitement antiplaquettaire

Summary

Cette étude rétrospective monocentrique examine si le suivi structuré après la sortie réduit les complications à court terme chez les patients ayant reçu un traitement antiplaquettaire ischémique, rapportant moins de complications à 30 jours et une meilleure survie sans complications.

Abstract

Les survivants d’un AVC restent à haut risque d’événements récurrents et de complications malgré le traitement antiplaquettaire standard. Les interventions infirmières multidimensionnelles peuvent améliorer les résultats en répondant aux besoins médicaux, fonctionnels et psychosociaux que les soins conventionnels négligent souvent pendant la période de récupération. Cette étude rétrospective et centrique a inclus 120 patients ischémiques ayant reçu une réception antiplaquettaire. Les patients ont été divisés en un groupe d’intervention recevant des soins infirmiers multidimensionnels et un groupe témoin recevant des soins conventionnels. Le critère principal était l’incidence des complications post-AVC dans les 30 jours suivant la sortie. Le critère secondaire était une survie sans complications sur 12 mois de suivi. La régression logistique a été utilisée pour évaluer l’effet de l’intervention sur le résultat primaire, et l’analyse de survie de Kaplan–Meier a été utilisée pour évaluer le résultat secondaire.

Pour le critère principal sur 30 jours, l’incidence des complications était significativement plus faible dans le groupe d’intervention (11,7 % contre 35,0 %, P < 0,01). La régression logistique multivariée, ajustée par âge, sévérité de l’AVC (score NIHSS) et IMC, a identifié l’intervention infirmière comme un facteur protecteur indépendant contre les complications de 30 jours (rapport de chances ajusté [AOR] = 0,267, IC à 95 % : 0,108–0,658, P = 0,005). Pour le second résultat sur 12 mois, l’analyse de Kaplan–Meier a démontré une survie sans complications significativement prolongée dans le groupe d’intervention comparé au groupe témoin (log-rang P = 0,0042).

Ces résultats suggèrent qu’une intervention infirmière multidimensionnelle combinée à un traitement antiplaquettaire standard pourrait réduire l’incidence et retarder l’apparition des complications post-AVC chez les patients atteints d’AVC ischémique. Cependant, en raison du plan rétrospectif, non randomisé et de la confusion résiduelle potentielle, ces résultats doivent être considérés comme générateurs d’hypothèses et confirmés dans des essais randomisés prospectifs.

Introduction

L’AVC reste un défi mondial de santé de taille, persistant comme la deuxième cause de décès et un facteur majeur de l’invalidité de longue durée des adultes^{dans le monde 1}. Pour les millions de survivants, le chemin vers la guérison est semé d’obstacles importants. La norme de soins pour la prévention secondaire chez les patients souffrant d’AVC ischémique est la thérapie antiplaquettaire à long terme. Cependant, malgré cette intervention pharmacologique, le risque d’événements vasculaires récurrents et de complications médicales reste important, avec environ 10 à 11 % des survivants subissant un nouvel AVC au cours de la première^année. Au-delà de la récidive, les survivants sont très susceptibles à une cascade de complications, notamment une pneumonie d’aspiration, une thrombose veineuse profonde, des infections urinaires, une dépression et des chutes. Ces événements, souvent liés à l’immobilité, à la dysphagie et à la détresse psychologique, peuvent perturber la récupération, entraînant un déclin fonctionnel, une mortalité accrue et une flambée des coûts de santé.

Cette vulnérabilité persistante met en lumière un écart critique : des soins efficaces après un AVC nécessitent plus que de simples médicaments. Cela nécessite une approche holistique et proactive qui réponde aux besoins complexes et multifactoriels des survivants d’AVC lors de la transition critique de l’hôpital au domicile et^{au-delà de 3}. La période suivant la sortie est particulièrement périlleuse, marquée par des soins fragmentés, un manque de préparation des patients et des aidants, ainsi qu’un risque élevé de complications évitables. Pour combler cet écart, des modèles de soins multidisciplinaires et multidimensionnels ont été préconisés, intégrant la gestion médicale avec la rééducation coordonnée, les soins infirmiers et le soutien^{psychosocial 3}.

Dans ce cadre, l’infirmerie spécialisée en AVC est devenue un élément central, mais souvent sous-utilisé. Grâce à une pratique fondée sur des preuves, une surveillance vigilante, l’éducation des patients et un soutien psychosocial, les infirmiers spécialisés dans les AVC sont particulièrement bien placés pour atténuer les complications et favoriser la^{guérison 1,4}. Par exemple, un modèle standardisé d’intervention infirmière (SNIM) mis en œuvre dans les hôpitaux chinois a démontré une réduction significative des complications liées à l’immobilité, telles que la pneumonie et les^{escarres 5}. Cependant, la base de preuves n’est pas uniformément solide. Les revues systématiques indiquent que, bien que des études individuelles montrent des bénéfices, l’effet global des interventions infirmières sur les résultats à long terme reste mitigé, et que des preuves de haute qualité supplémentaires sont nécessaires pour définir des modèles de soins^{optimaux 4}.

Cette étude vise à combler directement cette lacune de preuves en évaluant rigoureusement un modèle de soins spécifique et structuré. Notre objectif principal est de déterminer l’efficacité d’une intervention infirmière multidimensionnelle — combinée à une thérapie antiplaquettaire de routine — pour réduire les complications post-AVC. Nous définissons les « interventions infirmières multidimensionnelles » comme un modèle de soins holistiques qui aborde systématiquement plusieurs aspects de la récupération d’un patient. Cela inclut, sans s’y limiter : (1) l’éducation des patients et des aidants sur l’AVC, les facteurs de risque et l’adhésion aux médicaments ; (2) des orientations sur les exercices de rééducation, l’entraînement à la mobilité et la prévention des complications (par exemple, évaluations de la déglutition, mobilisation précoce) ; (3) un accompagnement psychologique ; et (4) un suivi structuré et régulier.

Bien que des recherches antérieures, comme l’essai STROKE-CARD en Autriche, aient montré qu’un suivi multidisciplinaire intensif et clinique peut réduire les événements cardiovasculaires^{majeurs 6}, de tels programmes peuvent être gourmands en ressources. Notre méthode proposée se distingue par un modèle de soins continus dirigé par une infirmière qui s’étend tout au long de la première année après la sortie, offrant un contact plus fréquent et personnalisé avec les patients. Cette approche contraste avec les soins conventionnels moins intensifs, qui consistent généralement en des instructions de sortie brèves et des consultations ambulatoires de routine dirigées par un médecin. Nous émettons l’hypothèse que cette stratégie proactive, menée par les infirmières, sera plus efficace pour la détection précoce et la prévention des complications, améliorant ainsi les résultats à court terme.

Par conséquent, la question scientifique que nous abordons est la suivante : chez les patients ayant reçu un AVC ischémique sous traitement antiplaquettaire, l’ajout d’un programme infirmier structuré et multidimensionnel aux soins conventionnels réduit-il l’incidence de 30 jours de complications post-AVC et prolonge-t-il la survie sans complications par rapport aux soins conventionnels seuls ? En répondant à cette question, notre étude cherche à fournir des preuves cliniques solides sur la manière dont les soins infirmiers intégrés peuvent compléter la pharmacothérapie pour améliorer la prévention secondaire et les résultats pour les patients, informant ainsi en fin de compte les recommandations de bonnes pratiques pour la prise en charge post-AVC.

Protocol

Conception de l’étude et participants
Cette étude observationnelle rétrospective et unicentrique a été approuvée par le comité d’éthique de l’hôpital du cerveau du Hunan (numéro d’approbation : HBH-2021-045 ; date d’approbation : 15 mars 2021). Compte tenu du caractère rétrospectif de la recherche, l’exigence de consentement éclairé a été levée. L’étude a été menée dans l’unité AVC d’un hôpital tertiaire à Changsha, en Chine, entre janvier 2021 et décembre 2023. Le rapport de cette étude suit les directives STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology).

Critères d’éligibilité
Les patients étaient éligibles à l’inclusion s’ils remplissaient tous les critères suivants : âge de 18 ans ou plus ; diagnostic confirmé d’AVC ischémique aigu dans les 30 jours précédant la sortie de l’hôpital ; un traitement antiplaquettaire à long terme prescrit à la sortie (aspirine 100 mg par jour, clopidogrel 75 mg par jour, ou les deux) ; Le diagnostic d’un AVC ischémique confirmé par tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique réalisé dans les 24 heures suivant l’admission.

Les patients étaient exclus s’ils répondaient à l’un des critères suivants : AVC hémorragique (hémorragie intracérébrale ou hémorragie sous-arachnoïdienne) ou transformation hémorragique d’AVC ischémique ; maladie en phase terminale avec une espérance de vie inférieure à 12 mois (basée sur la documentation médicale du médecin) ; déficience cognitive sévère (score de l’évaluation cognitive de Montréal < 18 documenté dans le dossier médical) qui empêcherait la participation à des interventions éducatives ou à un suivi téléphonique ; participation actuelle à d’autres programmes de gestion de la maladie ou essais cliniques ; résidence en dehors de la zone principale de l’hôpital (définie à >50 km de l’hôpital), ce qui empêcherait un suivi complet et l’accès aux dossiers médicaux ; Dossiers médicaux incomplets empêchant l’évaluation des caractéristiques ou résultats de base.

Identification et dépistage des participants
Les participants potentiels ont été identifiés grâce à une recherche systématique du système de dossier médical électronique de l’hôpital pour tous les patients sortis de l’unité AVC ayant un diagnostic principal d’AVC ischémique (code CIM-10 I63) durant la période d’étude (janvier 2021 à décembre 2023). Un total de 312 patients consécutifs ont été initialement identifiés.

Deux assistants de recherche formés ont examiné de manière indépendante les dossiers médicaux des 312 patients selon les critères d’éligibilité. Les désaccords étaient résolus par consensus ou par renvoi d’un troisième évaluateur (le chercheur principal). Le processus de sélection et les raisons de l’exclusion ont été documentés sur un formulaire standardisé de sélection des cas.

Flux des participants
Sur les 312 patients initialement identifiés, 192 ont été exclus pour les raisons suivantes : AVC hémorragique ou transformation hémorragique (n = 48) ; maladie en phase terminale avec espérance de vie < 12 mois (n = 23) ; trouble cognitif sévère (MoCA <18) (n = 31) ; participation à d’autres programmes de gestion des maladies (n = 17) ; résidence hors de la zone de captation (>50 km) (n = 42) ; dossiers médicaux incomplets (n = 31).

Cela laissait 120 patients remplissant tous les critères d’éligibilité et inclus dans l’analyse finale. Sur la base d’une revue de la documentation infirmière de la période d’étude, ces 120 patients ont été classés en deux groupes : un groupe d’intervention, 60 patients ayant reçu le programme d’infirmières multidimensionnelles en plus de la thérapie antiplaquettaire standard, et un groupe témoin, 60 patients ayant reçu des soins conventionnels uniquement par antiplaquetterie. L’affectation en groupe était déterminée par les soins documentés dans les dossiers médicaux, reflétant la pratique clinique courante pendant la période d’étude. Aucun patient n’a été exclu après l’assignation initiale de groupe.

Données manquantes et complétion de suivi
Pour le résultat principal sur 30 jours, 115 patients sur 120 (95,8 %) avaient des données complètes de suivi sur 30 jours (les trois appels téléphoniques programmés terminés et une revue complète de la DME possible) ; 5 patients (4,2 %) manquaient l’appel téléphonique du jour 30 mais disposaient de données complètes de DME jusqu’au jour 30 et étaient inclus dans l’analyse primaire (complications recueillies lors de la revue des dossiers). Aucun patient n’a été exclu de l’analyse primaire en raison de données manquantes.

Pour le second résultat sur 12 mois, 108 des 120 patients (90,0 %) avaient des données de suivi complètes sur 12 mois (tous les appels téléphoniques programmés terminés jusqu’au jour 365) ; 7 patients (5,8 %) ont fait un suivi partiel (appels complets pendant au moins 6 mois mais manquant certains appels ultérieurs) ; 5 patients (4,2 %) ont été perdus au suivi entre les mois 2 et 12 (3 dans le groupe témoin, 2 dans le groupe d’intervention) et ont été censurés au moment du dernier contact dans l’analyse de survie. Un diagramme détaillé de flux des participants est fourni à la Figure 1.

Normalisation et surveillance de la fidélité
Pour garantir une livraison cohérente, l’intervention a été manuellée avec des protocoles détaillés pour chaque composant. Toutes les interactions avec les patients ont été documentées à l’aide de formulaires standardisés de rapport de cas. Un échantillon aléatoire de 20 % des rencontres téléphoniques a été audité par le neurologue superviseur pour vérifier le respect du protocole. Des réunions mensuelles d’équipe ont été organisées pour examiner le respect du protocole et traiter toute écartation. Les indicateurs de fidélité, incluant le pourcentage d’appels programmés complétés et la complétude de la documentation, ont été suivis tout au long de la période d’étude.

Composante 1 : Éducation et autogestion (à l’hôpital)
La composante éducative comprenait deux séances structurées individuelles de 45 à 60 minutes animées par une infirmière spécialiste en AVC pendant les 72 heures précédant la sortie de l’hôpital. Les sessions suivaient un programme standardisé et étaient guidées par une liste de contrôle éducative de 12 items. Les sujets abordés comprenaient la physiopathologie de l’AVC et les signes avant-coureurs de récidive (à l’aide d’aides visuelles et d’un document standardisé) ; Éducation aux médicaments : indication, dosage, calendrier et effets secondaires potentiels pour la thérapie antiplaquettaire (aspirine/clopidogrel), les antihypertenseurs et les statines ; Cibles de gestion des facteurs de risque : tension artérielle < 130/80 mmHg, HbA1c < 7,0 % (en cas de diabétique), cholestérol LDL < 1,8 mmol/L ; détection précoce des complications : AVC récurrent (signes FAST), infection (fièvre, dysurie, modifications cutanées) et chutes ; Quand et comment demander une attention médicale (service des urgences vs. clinique ambulatoire). Les patients et les aidants recevaient un livret éducatif standardisé de 24 pages ainsi qu’un tableau de rappel de médicaments. La réalisation des séances éducatives était consignée dans le dossier médical électronique, et la liste de contrôle était signée à la fois par l’infirmière et le patient/aidant.

Composante 2 : Rééducation et soutien physique (à l’hôpital et après sortie)
Avant la sortie, chaque patient a subi une évaluation fonctionnelle standardisée par le thérapeute de rééducation, incluant un test de déglutition dans l’eau pour le dépistage de la dysphagie (test de déglutition à 3 onces) ; Balance Balance Scale pour l’évaluation du risque de chute ; évaluation de la mobilité et du statut de transfert.

Sur la base de cette évaluation, un plan de rééducation personnalisé a été élaboré et documenté selon un modèle standardisé. Le plan comprenait des exercices d’amplitude de mouvement pour les membres affectés (exercices spécifiques, répétitions [10 répétitions], fréquence [3 fois par jour]) ; une formation à la mobilité basée sur le statut de marche (par exemple, transferts, entraînement à la démarche avec dispositifs d’assistance) ; exercices de déglutition et modifications alimentaires pour les patients dysphagiens (par exemple, manœuvre de repliement du menton, liquides épaissis, régimes en purée) ; Techniques de positionnement pour prévenir les blessures par pression (horaires spécifiques de rotation : repositionnement toutes les 2 heures au lit). Les aidants ont reçu une formation pratique pour assister à ces exercices lors d’une seule séance de 60 minutes avant leur sortie, avec une démonstration de retour nécessaire pour confirmer leur compétence. Le plan de rééducation a été révisé et renforcé à chaque appel de suivi.

Composante 3 : Soutien psychosocial (à l’hôpital et après la sortie)
Tous les patients du groupe d’intervention ont été dépistés pour la détresse émotionnelle à l’aide de l’échelle hospitalière d’anxiété et de dépression (HADS) administrée à la sortie et à chaque contact de suivi (par téléphone). Le HADS comprend 14 items (7 anxiété, 7 dépression) avec des scores allant de 0 à 21 par sous-échelle : Scores 0 à 7 : Plage normale ; Scores 8–10 : Symptômes légers (accompagnement accompagné par une infirmière) ; Scores 11–21 : Symptômes modérés à sévères (orientation vers un psychologue clinicien).

Les patients avec des scores ≥ 8 ont bénéficié d’une séance de conseil structurée de 15 à 20 minutes par l’infirmière spécialisée lors de l’appel de suivi, axée sur les stratégies d’adaptation, la gestion du stress et la résolution de problèmes. Les patients présentant des scores ≥ 11 ou ceux exprimant des idées suicidaires ont été orientés vers le psychologue clinicien pour une évaluation formelle et une intervention dans les 72 heures. Le stress des aidants a été évalué de manière informelle lors des contacts de suivi à l’aide d’une seule question de sélection (« Comment gérez-vous les responsabilités d’aidant ? »), avec des orientations vers les services sociaux selon les besoins.

Composante 4 : Protocole de suivi de suivi (après la sortie)
Un suivi téléphonique structuré a été effectué par la même infirmière spécialiste des AVC tout au long de la période d’étude afin d’assurer la continuité. Les appels suivaient un script standardisé de 18 items et étaient documentés sur un formulaire structuré de rapport de cas. Le calendrier de suivi était le suivant :

Mois 1 : Appels hebdomadaires les jours 7, 14, 21 et 28 (±1 jour)
Mois 2 à 3 : Appels bihebdomadaires les jours 42, 56, 70 et 84 (±2 jours)
Mois 4 à 12 : Appels mensuels les jours 112, 140, 168, 196, 224, 252, 280, 308 et 336 (±3 jours)

Chaque appel durait environ 20 à 30 minutes et couvrait l’évaluation de l’adhésion au médicament par rappel de 3 jours (on lui demandait de nommer les médicaments, les doses et les horaires) ; revoir tout nouveau symptôme ou signe d’alerte (à l’aide d’une liste de contrôle des symptômes) ; les résultats de l’auto-surveillance de la pression artérielle et de la glycémie (le cas échéant) ; renforcement des modifications du mode de vie (alimentation, exercice, arrêt du tabac) ; le respect du plan de réhabilitation et les obstacles rencontrés ; administration HADS (mensuelle) ; Prendre rendez-vous de suivi nécessaires.

Critères de complétion : Un appel de suivi était considéré comme « terminé » si l’infirmière avait réussi à parler avec le patient ou au principal aidant et à compléter au moins 80 % des éléments scriptés. Si un patient était injoignable, l’appel était retenté dans les 48 heures jusqu’à trois tentatives avant d’être enregistré comme « manqué ».

Règles d’escalade : lors de tout contact de suivi, si le patient a signalé des symptômes préoccupants d’un AVC récurrent (faiblesse soudaine, difficultés de langage, affaissement du visage) ; douleurs thoraciques ou essoufflement ; fièvre > 38,3 °C (101 °F) ; ou tombe en cas de blessure ; Idées suicidaires, l’infirmière a suivi un protocole standardisé d’escalade, qui comprenait d’instruire le patient à consulter immédiatement les urgences et d’en informer le neurologue de garde. Pour les préoccupations non urgentes (par exemple, questions sur les médicaments, problèmes de planning), l’infirmière coordonnait avec le prestataire compétent et documentait les actions prises.

Adhésion et fidélité : Sur toute la période de l’étude, les indicateurs de fidélité suivants ont été suivis : pourcentage d’appels programmés effectués : 94,3 % (fourchette par patient : 82-100 %) ; durée moyenne des appels : 24,6 min (SD ± 4,2) ; Pourcentage de patients avec une documentation complète : 100 % ; Pourcentage d’appels nécessitant une escalade : 3,2 % ; Fiabilité inter-évaluateurs sur un échantillon aléatoire de 20 appels : accord de 92 % sur les éléments clés des données.

Composante 5 : Coordination des soins
Des réunions hebdomadaires de 30 minutes d’équipe multidisciplinaire ont été organisées pour examiner les patients du groupe d’intervention. Lors de ces réunions, les infirmières spécialisées en AVC présentaient des mises à jour sur l’état des patients, incluant toute complication, changement de médicament, hospitalisation ou préoccupations psychosociales identifiées lors des appels de suivi. L’équipe a discuté et documenté un plan coordonné, qui a été communiqué au patient par l’infirmière dans les 48 heures. Les orientations vers des services ambulatoires (par exemple, soins à domicile, kinésithérapie, travail social) étaient traitées via un formulaire de référence standardisé.

Groupe témoin : soins conventionnels
Les patients du groupe témoin ont reçu les soins infirmiers et la planification de sortie standard à l’hôpital systématiquement fournis à l’institution. Cela comprenait de brèves instructions verbales (environ 10 à 15 minutes) de l’infirmière en sortie sur les plannings de traitement, les recommandations générales de rééducation et les conseils alimentaires au moment de la sortie. Les patients ont reçu un résumé standardisé de la sortie pour leur médecin traitant et ont été invités à prendre rendez-vous pour un suivi ambulatoire avec la clinique de neurologie environ 30 jours après leur sortie. Aucun suivi téléphonique structuré, aucun matériel éducatif individualisé, aucun dépistage psychosocial ou coordination des soins multidisciplinaires n’a été fourni à ce groupe au-delà de la pratique clinique standard.

Collecte de données et mesures de résultats
Les données démographiques et cliniques de base ont été extraites des dossiers médicaux électroniques par deux assistants de recherche formés travaillant de manière indépendante, les divergences ayant été résolues par consensus. Les données extraites comprenaient : âge (années) ; sexe (homme/femme) ; indice de masse corporelle calculé en poids en kilogrammes divisé par la hauteur en mètres carrés (kg/^{m 2}) ; la sévérité de l’AVC évaluée par le score NIHSS à l’admission (plage de 0 à 42, avec des scores plus élevés indiquant une plus grande sévérité) ; type d’AVC (ischémique ou hémorragique) ; schéma antiplaquettaire (aspirine 100 mg par jour, clopidogrel 75 mg par jour, ou double thérapie) ; et des comorbidités telles que l’hypertension (tension artérielle systolique ≥ 140 mmHg ou sous traitement antihypertenseur), le diabète sucré (glucose à jeun ≥ 7,0 mmol/L ou sous traitement hypoglycémique), et l’hyperlipidémie (cholestérol LDL ≥ 2,6 mmol/L ou sous traitement hypolipidique).

Résultats et suivi

Résultats primaires et secondaires
Le critère principal de cette étude était l’incidence de toute complication post-AVC survenant dans les 30 jours suivant la sortie de l’hôpital. Le critère secondaire était une survie sans complications sur 12 mois de suivi. Pour les deux issues, les complications ont été classées en cinq catégories prédéfinies, chacune avec des critères diagnostiques spécifiques nécessitant une confirmation par preuve objective.

Critères diagnostiques pour chaque type de complication
AVC récidivant (ischémique ou hémorragique) : Défini comme un nouveau déficit neurologique focal d’apparition soudaine durant >24 h, non attribuable à une autre cause, avec des preuves confirmatoires en neuroimagerie (tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique) montrant un nouvel infarctus ou une hémorragie correspondant aux résultats cliniques. Les crises ischémiques transitoires (symptômes résolus en moins de 24 heures sans preuve d’infiltration d’un nouvel infarctus) n’ont pas été comptées comme des AVC récurrents. La confirmation nécessitait une revue des rapports d’imagerie et des notes de consultation neurologique.

Crises : Définies comme tout événement de crise cliniquement apparent (généralisé ou focal) documenté par un médecin dans le dossier médical, ou un événement de crise signalé par le patient/aidant qui a été confirmé par l’examen des dossiers des services médicaux d’urgence, des dossiers des urgences ou des notes de consultation en neurologie. Les événements décrits comme « possible crise » ou « activité similaire à une crise » sans confirmation médicale n’ont pas été comptabilisés sauf confirmation ultérieure par électroencéphalographie ou évaluation spécialisée.

Thrombose veineuse profonde (TVP) : Définie comme un thrombus dans le système veineux profond des membres supérieurs ou inférieurs, confirmé par échographie de compression (duplex veineux) démontrant la non-compressibilité d’un segment veineux ou un défaut de remplissage intraluminique. Le soupçon clinique sans confirmation par échographie n’était pas suffisant. L’embolie pulmonaire n’a pas été incluse comme issue distincte mais a été enregistrée si elle survenait simultanément à la TVP ou comme un événement isolé ; cependant, aucune embolie pulmonaire isolée n’a été observée dans cette cohorte.

Infection urinaire (ITU) : Définie comme la présence à la fois de symptômes urinaires (dysurie, fréquence, urgence, douleur suprapubienne ou nouvelle incontinence) OU fièvre (>38,0°C) sans autre source identifiée ; ET culture d’urine positive avec ≥10 unités formatrices^{de 5} colonies/mL d’un organisme uropathogène (ou ≥10³ UFC/mL présentant des symptômes et une analyse d’urine positive). La bactériurie asymptomatique (culture positive sans symptômes) n’a pas été comptée comme une infection urinaire. Pour les patients portant des cathéters urinaires permanents, une infection urinaire a été définie comme une fièvre (>38,0 °C) sans autre source identifiée et une culture d’urine positive (≥^{10 3} UFC/mL) à partir d’un échantillon de cathéter.

Infection par escarres (infection par blessure de pression) : définie comme toute blessure par pression (stade 2 ou plus) présentant des signes cliniques d’infection nécessitant une thérapie antibiotique systémique, telle que documentée par un médecin, une infirmière spécialisée en soins des plaies ou dans le dossier médical. Les signes cliniques comprenaient l’érythème, la chaleur, l’indurence, un drainage purulent ou une mauvaise odeur. La colonisation superficielle sans traitement antibiotique systémique n’a pas été comptée. La confirmation nécessite une revue de la documentation des soins des plaies ou des notes du médecin.

Processus d’établissement des résultats
Les données sur les complications ont été obtenues grâce à un processus rigoureux de vérification en plusieurs étapes conçu pour maximiser l’exhaustivité et la précision.

Étape 1 : Examen électronique du dossier médical
Pour tous les patients, quel que soit le groupe affecté, le dossier médical électronique complet était systématiquement examiné par deux assistants de recherche formés travaillant de manière indépendante. Les dossiers examinés comprenaient des notes d’admission en hospitalisation complète et des résumés de sorties de l’hôpital pour AVC d’indice ; toutes les admissions ultérieures dans un hôpital du système de santé ; toutes les notes de clinique ambulatoire (neurologie, soins primaires, rééducation, soins des plaies) ; dossiers des urgences ; rapports de radiologie (scanner, IRM, échographie) ; résultats de laboratoire (cultures d’urine, hémocultures) ; rapports de microbiologie ; Notes de consultation. Toute complication potentielle identifiée par l’un ou l’autre des évaluateurs était signalée pour jugement. L’accord inter-évaluateurs sur la revue initiale des dossiers était de 96,2 % (kappa = 0,89), indiquant une excellente fiabilité.

Étape 2 : Entretiens téléphoniques structurés
Pour l’évaluation des résultats primaires sur 30 jours, des entretiens téléphoniques standardisés ont été réalisés par des infirmières spécialisées en AVC les jours 7, 14 et 30 jours après la sortie (±1 jour). Pour l’évaluation secondaire des résultats sur 12 mois, des entretiens téléphoniques supplémentaires ont été menés mensuellement du mois 2 au mois 12 (aux jours 60, 90, 120, 150, 180, 210, 240, 270, 300, 330 et 365, chacun ±3 jours).

Chaque entretien suivait un script structuré de 18 items (voir Dossier Supplémentaire 1, section 1) avec des questions pertinentes pour l’identification des complications. Les patients signalant une complication potentielle étaient invités à demander la permission de contacter l’établissement traitant ou le médecin pour obtenir les dossiers médicaux. Le consentement verbal a été obtenu et documenté dans le compte des appels.

Étape 3 : Confirmation et documentation des sources
Pour toute complication potentielle identifiée lors d’un examen EMR ou d’un entretien téléphonique, le processus de confirmation suivant a été suivi :

Pour les événements survenant au sein du système hospitalier, l’équipe de recherche a obtenu et examiné l’intégralité du dossier médical, y compris les notes d’admission, les résumés de sortie, les rapports d’imagerie, les résultats de laboratoire et les notes de consultation. Un formulaire standardisé de rapport de cas était rempli pour chaque événement, documentant la date, les critères diagnostiques remplis et la documentation de source.

Pour les événements survenant en dehors du système hospitalier, si un patient signalait une hospitalisation, une visite aux urgences ou un nouveau diagnostic dans un établissement externe, l’équipe de recherche demandait les dossiers de cet établissement. Une autorisation écrite était obtenue du patient (ou d’un représentant légalement autorisé) pour la publication des dossiers. Une fois reçus, les dossiers étaient examinés selon les mêmes critères que pour les événements intégrés au système.

Pour les événements rapportés par téléphone mais sans dossiers externes disponibles : si les dossiers n’ont pas pu être obtenus (par exemple, non-réponse de l’établissement, patient incapable de fournir une autorisation), l’événement a été classé comme « suspecté mais non confirmé » et n’a pas été compté comme une complication dans l’analyse primaire. Une analyse de sensibilité incluant les événements suspects a été planifiée mais non réalisée en raison du faible nombre de ces cas (n = 2).

Jugement des résultats
Toutes les complications potentielles identifiées lors d’une revue DME ou d’un entretien téléphonique ont été examinées par un comité indépendant d’évaluation des résultats composé d’un neurologue spécialisé dans l’AVC (non impliqué dans la prise en charge des patients pendant la période d’étude) ; une infirmière senior spécialisée en AVC (non impliquée dans l’intervention ou les appels de suivi) ; un interniste (pour l’examen des infections et complications médicales).

Le comité a examiné les résumés de cas non identifiés et la documentation source pour chaque événement potentiel. L’adjudication a été réalisée à l’aide d’un formulaire standardisé exigeant que le comité confirme que l’événement répondait aux critères diagnostiques prédéfinis ; attribuer la date de l’événement (date d’apparition des symptômes ou date du diagnostic si l’apparition n’est pas claire) ; classifier le type d’événement ; déterminer si l’événement doit être pris en compte dans l’analyse finale. Les désaccords étaient résolus par consensus, un troisième évaluateur (un second neurologue) étant consulté si un consensus n’était pas parvenu. La fiabilité inter-évaluateurs pour l’adjudication était de 98,5 % (kappa = 0,94).

Gestion des données de suivi manquantes
Les patients étaient considérés comme perdus lors du suivi s’ils ne pouvaient pas être joignés par téléphone après trois tentatives sur une période de 10 jours à n’importe quel moment de suivi programmé. Pour le critère principal de 30 jours, les patients ont été inclus dans l’analyse primaire s’ils avaient suivi complet jusqu’au 30e jour ou avaient manqué l’appel du 30e jour mais disposaient de données complètes de DME jusqu’au 30e jour (complications recueillies lors de la revue des dossiers). Les patients ont été exclus de l’analyse primaire s’ils n’avaient pas eu de garde au 30e jour et avaient des données EMR incomplètes (par exemple, déplacés hors du système).

Pour le second résultat de 12 mois, les patients ont été censurés au moment du dernier suivi complété. Les patients disposant de <6 mois de données de suivi ont été exclus de l’analyse de survie à 12 mois. Dans cette étude, 115 patients sur 120 (95,8 %) avaient des données complètes de suivi sur 30 jours ; 108 des 120 patients (90,0 %) avaient des données complètes de suivi sur 12 mois (les 8 appels programmés ayant été terminés) ; 5 patients (4,2 %) ont été perdu au suivi entre les mois 2 et 12 (3 dans le groupe témoin, 2 dans le groupe d’intervention). Aucun patient n’a été exclu de l’analyse primaire sur 30 jours en raison de données manquantes.

Analyse statistique
Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide d’un logiciel statistique comprenant les packages suivants : un package pour la génération de tables de référence, un package pour l’analyse de survie, et un package pour la visualisation des données. Des données continues ont été évaluées pour la normalité à l’aide du test de Shapiro-Wilk. Les variables continues avec une distribution normale ont été exprimées en moyenne ± écart-type et comparées entre groupes à l’aide de tests t à échantillons indépendants. Les variables continues qui n’étaient pas normalement distribuées étaient exprimées en médiane avec une plage interquartile et comparées à l’aide de tests U de Mann–Whitney. Les variables catégorielles étaient exprimées en fréquences et en pourcentages et comparées à l’aide de tests chi-carrés ou des tests exacts de Fisher lorsque le nombre attendu de cellules était <5.

Analyse du critère de jugement primaire (incidence des complications à 30 jours) : Pour le critère principal, un test du chi-carré a été utilisé pour comparer l’incidence brute des complications entre groupes dans les 30 premiers jours suivant la sortie. Le risque relatif avec un intervalle de confiance de 95 % a été calculé. Une analyse de régression logistique multivariée a été réalisée afin d’identifier des prédicteurs indépendants de complications à 30 jours et d’estimer l’effet de l’intervention, en ajustant pour les facteurs de confusion potentiels. Les variables incluses dans le modèle étaient : assignation de groupe (intervention vs. témoin), âge (continu, années), sexe (homme vs. femme), hypertension (présent vs. absent), diabète (présent vs. absent), IMC (continu, kg/^{m 2}) et score NIHSS (continu). Les variables ont été sélectionnées pour inclusion en fonction de leur pertinence clinique et de la littérature antérieure, indépendamment de leur signification univariée. Les ratios de cotes ajustés (AOR) avec des intervalles de confiance à 95 % ont été calculés en exponentiant les coefficients de régression. L’ajustement du modèle a été évalué à l’aide du test de bonté d’ajustement de Hosmer-Lemeshow. Un rapport de cotes de 0,267 indique que les patients du groupe d’intervention avaient environ un quart de chances de rencontrer une complication dans les 30 jours comparés aux patients du groupe témoin, soit une réduction de 73,3 % des chances d’un événement.

Analyse du critère secondaire (survie sans complications sur 12 mois) : Pour le résultat secondaire, une analyse temporelle jusqu’à l’événement a été réalisée selon la méthode Kaplan-Meier, le temps zéro étant défini comme la date de sortie hospitalière et le suivi se poursuivant pendant 365 jours. Les patients étaient censurés au moment de la première complication, décès, perte de suivi, ou à 365 jours, selon la première occurrence. Les courbes de survie des groupes d’intervention et de groupe témoin ont été comparées à l’aide du test log-rank. Un modèle des alancs proportionnels de Cox a été utilisé pour estimer le rapport de risques pour le temps et la première complication sur toute la période de 12 mois, en ajustant pour les mêmes covariables que le modèle de régression logistique. L’hypothèse des risques proportionnels a été évaluée à l’aide des résidus de Schoenfeld et confirmée pour toutes les variables (test global P > 0,05). Tous les tests statistiques étaient bidirectionnels, et une valeur P < 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Aucun ajustement n’a été effectué pour les comparaisons multiples dans cette analyse exploratoire.

Considération de la taille de l’échantillon
Comme cette étude était concédée rétrospectivement, aucun calcul formel a priori de la taille de l’échantillon n’a été réalisé. La taille de l’échantillon de 120 patients (60 par groupe) a été déterminée par le nombre de patients éligibles disposant de données complètes durant la période d’étude et répondant aux critères d’inclusion. Un calcul de puissance post-hoc a indiqué qu’avec 60 patients par groupe et un taux de complications observé de 35 % dans le groupe témoin contre 11,7 % dans le groupe d’intervention, l’étude disposait de 89 % de puissance pour détecter cette différence à un niveau alpha bilatéral de 0,05.

Results

Flux des participants et caractéristiques de référence
Au total, 312 patients atteints d’AVC ischémique ont été dépistés pour leur éligibilité durant la période de l’étude. Parmi ceux-ci, 192 patients ont été exclus pour les raisons suivantes : AVC hémorragique ou transformation (n = 48), maladie terminale avec espérance de vie <12 mois (n = 23), trouble cognitif sévère (n = 31), participation à d’autres programmes de gestion de la maladie (n = 17), résidence hors de ...

Discussion

Cette analyse rétrospective a révélé qu’une intervention infirmière multidimensionnelle, ajoutée à la thérapie antiplaquettaire standard, était associée à de meilleurs résultats chez les patients post-AVC. Pour le critère de jugement principal sur 30 jours, les patients ayant reçu des soins infirmiers complets présentaient une incidence significativement plus faible de complications précoces que ceux recevant des soins conventionnels (11,7 % contre 35,0 %, P = 0,005). Après ajustement po...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Aspirine	Bayer AG	N/A	Médicaments antiplaquettaires, comprimés de 100 mg
Clopidogrel	Sanofi	N/A	Médicament antiplaquettaire, comprimés de 75 mg
Système de dossier médical électronique	Groupe de technologie de la santé gagnant	N/A	Système d’information hospitalier utilisé pour l’extraction de données
Échelle d’anxiété et de dépression hospitalière (HADS)	Fonds de recherche Mapi	N/A	Instrument psychométrique pour le dépistage de la détresse émotionnelle
Évaluation cognitive de Montréal (MoCA)	Clinique MoCA	N/A	Outil de dépistage cognitif, version 8.1
Échelle des AVC des National Institutes of Health (NIHSS)	Instituts nationaux de la santé	N/A	Examen neurologique standardisé pour la gravité de l’AVC
R package : ggplot2	Fondation R	N/A	Paquet de visualisation de données, version 3.4.2
Forfait R : survie	Fondation R	N/A	Paquet d’analyse de survie, versions 3.5-5
Package R : tableone	Fondation R	N/A	Package de génération de tables de baseline, version 0.13.2
Logiciel R	Fondation R pour l’informatique statistique	N/A	Logiciel d’analyse statistique, version 4.3.0
Test de déglutition dans l’eau	N/A	N/A	Outil de dépistage au chevet du patient pour la dysphagie
Zenodo	CERN	N/A	Dépôt de données à usage général, DOI : 10.5281/zenodo.10839456