Anastomose néo-cervico-vaginale assistée par laparoscopie par voie ferrée dans l’atrésie cervico-vaginale

Résumé

Ce protocole démontre une anastomose néo-cervico-vaginale assistée par laparoscopie chez un patient atteint d’atrésie cervico-vaginale en utilisant la méthode ferroviaire.

Résumé

L’atrésie cervico-vaginale est une entité rare, difficile à diagnostiquer et à traiter, avec un taux de complications plus élevé. Elle est classée comme anomalie de type 1b de Mullerienne selon l’ASRM et sous-classe C4 selon la classification ESHRE. L’augmentation du taux de résténose et de septicémie rend l’opération difficile. De plus, le groupe d’âge adolescent rend la conformité difficile, nécessitant une approche empathique mais efficace. Nous visons à comparer et observer les deux techniques de réparation : laparoscopique vs ouverte. Un protocole narratif par étapes décrivant cette technique modifiée, qui utilise une incision fondale en forme de serrure pour atteindre la cavité endométriale, drainer le sang menstruel collecté, puis utiliser la méthode ferroviaire pour produire une anastomose néo-cervico-vaginale. Un total de 15 cas ont été réalisés, avec un soulagement significatif des symptômes (p < 0,01). Les critères de jugement sont le soulagement des symptômes, la régularité des règles, la longueur vaginale adéquate et la sténose. La procédure employée est une variante des hystérotomies déjà pratiquées, une procédure assez invasive. En conséquence, le taux d’infection et de morbidité postopératoires a considérablement diminué. Elle a obtenu un résultat réussi à long terme, aucun patient n’ayant nécessité d’hystérectomie ; Ainsi, elle s’est imposée comme une approche prometteuse qui maintient l’intégrité anatomique et fonctionnelle, préserve la fertilité future et réduit le risque d’endométriose chez l’adolescence. Techniquement, bien qu’il s’agisse d’une procédure difficile, la réparation laparoscopique a un avantage sur la technique ouverte en raison de sa nature peu invasive, s’imposant ainsi comme un outil prometteur pour un avenir meilleur.

Introduction

L’agénésie cervico-vaginale est une affection rare, et le taux d’occurrence réel est^inconnu. Cependant, la prévalence de l’agénésie vaginale est de 1 sur 4000 à 5 000 naissances de femelles^{vivantes 2}, et l’agénésie cervicale est de 1 naissance sur 80 000 à 100^{000 naissances vivantes 3}. Ces patientes présentent la génétique et le phénotype typiques d’une femme avec une fonction endocrinienne normale. Ce trouble peut être génétique, acquis à partir d’une mutation génétique aléatoire, ou une anomalie du développement⁴. Elle partage une entité clinique qui, avec sa présentation variée, pose un dilemme diagnostique aux cliniciens, qui est diagnostiqué pendant ou après la puberté, généralement lorsque l’impact sur la fertilité et la grossesse est^{affecté 5}. Les symptômes présents peuvent aller de l’aménorrhée primaire avec ou sans dysménorrhée cyclique à une rétention urinaire^{aiguë 5}. Le trouble nécessite une prise de conscience et une prise de conscience publique. Comprendre la cause déclencheuse devient important. La variation dans la présentation fait que les interventions sont catégorisées selon les besoins ; Ainsi, un traitement judicieux devient d’une importance capitale.

Il devient de la première responsabilité de promouvoir la sensibilisation des patients aux nombreuses anomalies variées, car toutes ne nécessitent pas d’intervention, et il faut aborder le moment et la manière de les traiter. Le pronostic de ces patients nécessite un suivi minutieux. Historiquement, les patients atteints d’atrésie cervicale subissaient des hystérectomies en raison d’une morbidité accrue due à une douleur incapacitante, ainsi que de fatalités occasionnelles et de septicémie. Le taux de réussite de l’anastomose utérovaginale est inférieur à 50 %, et la plupart des patientes nécessitent plusieurs interventions chirurgicales, tandis que beaucoup développent une sténose^{cervicale 6}. La technique laparoscopique utilisée pour la création du néo-col consiste en une petite incision du fond fontal atteignant la cavité endométriale, évacuant le sang menstruel collecté par cette incision, au lieu d’exposer les patientes à une hystérotomie et d’ouvrir l’utérus et le vagin, sur toute la longueur comme auparavant.

Compte tenu de leur omniprésence et de leur importance clinique, un système de classification fiable semble particulièrement précieux pour leur gestion, car une catégorisation efficace permet un diagnostic et une thérapie plus efficaces, ainsi qu’une meilleure compréhension de leur^{physiopathologie 7}. Corriger l’anomalie avant le début des technologies de procréation assistée peut augmenter les chances de succès en la reproduction en augmentant la probabilité d’implantation et en réduisant le risque de complications après la^{grossesse 8}. La procédure ici vise à identifier les options de traitement, leurs résultats et le pronostic futur. Des règles régulières, un soulagement des symptômes et une longueur vaginale adéquate définissent le succès et le pronostic procéduraux et sont mesurés comme le principal résultat.

Protocole

Cette étude a été réalisée avec l’approbation du comité d’éthique de l’Institut indien des sciences médicales, Patna (Réf. n° AIIMS/Pat/IEC/2023/1017). Le consentement éclairé a été obtenu du participant inclus dans l’étude pour la soumission du manuscrit à la revue. Les réactifs et l’équipement utilisés sont listés dans le tableau des matériaux.

1. Recrutement de patients

1. Mener une étude observationnelle ambispective.
   REMARQUE : Cette étude a été menée dans un centre de soins tertiaires de janvier 2016 à décembre 2025.
2. Inclure toutes les patientes diagnostiquées avec une atrésie vaginale cervico-utérico-dentaire selon les critères diagnostiques ASRM 2021 et qui sont prises en charge dans une seule unité.
3. Inclure un total de 20 patients ayant subi une anastomose cervico-vaginale assistée par laparoscopie en utilisant la méthode ferroviaire.
4. Récupérez tous les dossiers médicaux pertinents. Contactez les patients soit par téléphone, soit en personne lorsque nécessaire.
5. Obtenez le consentement éclairé des patients et de leurs proches. Fournir des informations détaillées sur l’état, la procédure et le pronostic lors du processus de consentement.

2. Préparation préopératoire du patient

1. Consignez les symptômes, la présentation clinique, les antécédents familiaux et les comorbidités associées.
2. Effectuez un examen clinique approfondi et documentez la présence ou l’absence de caractéristiques sexuelles secondaires.
3. Évaluer l’âge osseux à l’aide d’une échographie, d’une évaluation hormonale (hormone lutéinisante sérique, hormone folliculo-stimulante, hormone thyroïdienne stimulante, prolactine et estradiol) et radiographie des membres supérieurs.
4. Effectuer des imageries par résonance magnétique lorsque nécessaire pour corroborer les résultats.
5. Évaluer les anomalies squelettiques et rénales associées à l’aide d’une échographie. Effectuer une analyse de caryotype, une radiographie de la colonne lombosacrale et une pyélographie intraveineuse lorsque cela est nécessaire.
6. Obtenez une autorisation pré-anesthésique complète avant la procédure.
7. Obtenez un nouveau consentement et assurez-vous qu’un consentement éclairé écrit soit documenté.
8. Vérifiez et confirmez tous les préalables préopératoires avant de procéder.

3. Procédure opératoire

1. Préparez et vérifiez les chariots séparés pour instruments laparoscopiques et vaginaux.
2. Placez le patient en position de lithotomie basse à l’aide d’étriers.
3. Faites cathétérisme au patient.
4. Réalisez la vaginoplastie de McIndoe en combinant une dissection tranchante et émoussée.
5. Créer un pneumopéritoine. Placez un orifice primaire supraombilical de 10 mm et trois orifices de 5 mm selon le principe du diamant en laparoscopie.
   1. Positionnez le premier port de 5 mm à 2,5 cm au-dessus et à la médiale de l’épine iliaque antério-supérieure (ASIS). Placez le second orifice ipsilatéral de 5 mm 4 cm au-dessus avec un angle de travail de 60° par rapport au port principal. Insérez le port controlatéral de 5 mm à 2,5 cm au-dessus et à l’ASIS médial du côté opposé. Évitez les dommages aux vaisseaux épigastriques inférieurs et à leurs branches.
6. Identifier les structures anatomiques, y compris l’utérus, les régions cornuales, les ovaires, le bouton cervical, l’intestin, la vessie et les structures environnantes.
7. Disséquez le pli péritonéal utérovésical antérieur et mobilisez la vessie vers le bas à partir de l’interface cervicale. Disséquer le pli péritonéal rectovaginal postérieur. Utilisez des ciseaux ou un dispositif énergétique selon les besoins.
8. Incisez les pochettes vésicuterine et rectoutérine.
   REMARQUE : Dans l’atrésie cervicale, cette étape est cruciale en raison de l’absence possible ou de la présence partielle du col, ce qui augmente le risque de lésion des structures adjacentes et complique la canalisation.
9. Réaliser une incision laparoscopique précise au niveau du fond utérin à l’aide d’une aiguille laparoscopique, en avançant perpendiculairement à la surface pour accéder à la cavité endométriale (Figure 1).
   REMARQUE : Effectuez cette étape immédiatement après l’opération pour identifier le sang menstruel retenu dans la cavité. L’apparition du sang confirme l’entrée correcte. Cette approche minimise les risques tels que rupture, adhérences, infections et hémorragies par rapport aux techniques invasives antérieures.
10. Drainez complètement le sang menstruel collecté à l’aide d’aspiration laparoscopique.
11. Faites avancer la canule de succion à travers la cavité endométriale et guidez-la à travers le col de l’utérus jusqu’à l’extérieur du vagin.
12. Identifiez les surfaces cervicales antérieures et postérieures en utilisant la canule d’aspiration comme guide. Ancrez-les à l’épithélium vaginal à l’aide de sutures en polypropylène (n° 0) non absorbables pour créer un néo-col de l’utérus (Figure 2).
13. Reconstruire les lèvres cervicales antérieure et postérieure (Figure 3).
14. Insérez un cathéter 6 F ainsi qu’une moisissure vaginale recouverte de chirurgie ou d’amnion. Guidez la pointe du cathéter à travers la cavité endométriale jusqu’au fond d’un œil d’œil en utilisant la technique ferroviaire avec assistance laparoscopique.
    REMARQUE : Cette étape confirme la réussite de l’anastomose et la perméabilité du tractus cervicovaginal néo-utérin.
15. Retirez la canule d’aspiration et suturez l’incision du fond.
16. Atteindre l’hémostasie.
17. Fermez les ports secondaires sous vision directe, suivis de la fermeture du port principal.
18. Placez des points de suture à base dans le vagin pour fixer la moisissure vaginale en place.
19. Effectuer un pansement périnéal après l’opération.
    REMARQUE : Voir la vidéo complémentaire 1 pour les détails de la procédure.

4. Suivi et soins postopératoires

1. Réévaluer le patient au jour 7 postopératoire pour évaluer la prise de greffe. Retirez les points de suture vaginales de soutien.
2. Remplacez la moisissure vaginale et prélevez un prélèvement vaginal élevé pour culture et tests de sensibilité.
3. Libérez la patiente avec le cathéter intra-utérin sur place. pendant 6 semaines.
4. Administrez une thérapie hormonale pendant 6 semaines et planifiez un suivi après les saignements de sevrage.
5. Conseillez la patiente sur le maintien de l’hygiène et conseillez l’utilisation régulière de la moisissure vaginale.
6. Examinez les rapports de culture par prélevage pour évaluer l’infection.
7. Consignez les symptômes et l’amélioration clinique lors des visites de suivi.
8. Évaluer l’infection, la dysménorrhée, la longueur vaginale et la perpétuité cervicale.
9. Conseillez et encouragez l’utilisation régulière des moisissures vaginales. Fournissez des moules de taille progressive (par exemple, des moules dentaires) selon les besoins.
10. Fournissez un tableau structuré décrivant les signes de danger, les précautions et un calendrier de suivi, incluant des conseils d’urgence.
11. Lors du premier suivi après le saignement de sevrage, évaluer la présence d’une infection vaginale, mesurer la longueur vaginale à l’aide d’outils de mesure POP-Q, prélever des prélevés si nécessaire, puis retirer le cathéter intra-utérin (Figure 4). Réévaluez la technique de la patiente pour l’utilisation de moisissures vaginales et renforcez le conseil sur une utilisation correcte et régulière.
12. Planifiez un suivi tous les 3 mois et conseillez des visites supplémentaires si nécessaire (SOS).

Résultats

Au total, 15 patientes ont subi une anastomose néo-cervico-vaginale laparoscopique. Caractéristiques démographiques comparables notées. La répartition par âge, les symptômes cliniques et les résultats des patients ont été notés. 66,66 % étaient dans la tranche d’âge 15–17 ans, les symptômes les plus fréquents étant une aménorrhée primaire associée à une dysménorrhée cyclique (Tableau 1). Un soulagement symptomatique significatif observé chez toutes les patientes opérées ...

Discussion

L’atrésie cervico-vaginale est une entité rare, difficile à diagnostiquer et à traiter avec un taux de complications plus^{élevé 8}. Elle est classée comme anomalie de type 1b de Mullerienne selon l’ASRM et sous-classe C4 selon la classification ESHRE. L’atrésie cervicale elle-même est classée en plusieurs types, notamment celles où le cervical est obstrué, fibreux/fragmenté, ou^{hypoplasique 9}. Historiquement, la procédure rapportée avait l’hys...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Karl Storz HD spies laparoscopy & Hysteroscopy set	Karl Storz Germany	IMAGE1S platform
Karl Storz HD spies laparoscopy & Hysteroscopy set	Karl Storz Germany	IMAGE1S platform
Base Connect Processor	Karl Storz Germany	TC200EN
Base Connect Processor	Karl Storz Germany	TC200EN
Link Processor	Karl Storz Germany	TC300
Link Processor	Karl Storz Germany	TC300
Camera Head	Karl Storz Germany	TH102
Camera Head	Karl Storz Germany	TH102
Xenon Light Source 300watt	Karl Storz Germany	20133720-1
Xenon Light Source 300watt	Karl Storz Germany	20133720-1
Light Cable	Karl Storz Germany	495NCSC
Light Cable	Karl Storz Germany	495NCSC
Trolley	Karl Storz Germany	UG230
Trolley	Karl Storz Germany	UG230
AIDA Recording System	Karl Storz Germany	WD250
AIDA Recording System	Karl Storz Germany	WD250
Hamou Endomat Irrigation	Karl Storz Germany	26331020-1
Hamou Endomat Irrigation	Karl Storz Germany	26331020-1
CO2 Endoflator	Karl Storz Germany	26430520-1
CO2 Endoflator	Karl Storz Germany	26430520-1