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Article de recherche
Cette étude évalue une technique chirurgicale combinant une prothèse stabilisée postérieure avec une ostéotomie à glisse condylaire fémorale médiane pour la maladie de Kashin–Beck. Cette approche corrige efficacement les déformations du genou, restaure la fonction et offre une alternative plus simple, fiable et économique aux prothèses contraintes ou articulées.
La maladie de Kashin–Beck (KBD) est une arthropathie chronique endémique caractérisée par une dégénérescence et une déformation articulaires progressives, touchant fréquemment le genou et entraînant un alignement valgus sévère et une altération fonctionnelle. La prise en charge chirurgicale conventionnelle des déformations sévères du valgus, y compris l’utilisation de prothèses condylaires contraintes du genou (CCK) ou articulées (HK), est souvent associée à une augmentation des traumatismes chirurgicaux, des coûts plus élevés et une accessibilité limitée, en particulier dans des contextes à ressources limitées. Cette étude évalue une technique chirurgicale combinant une arthroplastie totale du genou stabilisée postérieurement (PS) avec une ostéotomie à glisse du condylaire fémoral médial pour traiter des déformations valgus sévères dans la KBD. Une analyse rétrospective a été réalisée sur 10 patients (11 genoux) traités entre 2019 et 2023. Les critères cliniques ont été évalués à l’aide de scores de douleur, de systèmes de notation fonctionnelle, de mesures de l’amplitude de mouvement et de l’évaluation radiographique de l’alignement et de la stabilité de la prothèse. Les résultats postopératoires ont montré des améliorations significatives de la douleur, de la fonction du genou et des niveaux d’activité, ainsi qu’une restauration de l’alignement des membres et une fixation stable de la prothèse. Le site de l’ostéotomie a permis une cicatrisation osseuse satisfaisante dans tous les cas. Cette technique combinée permet une correction efficace des déformations et une stabilisation articulaire tout en réduisant le besoin d’implants très contraignants, offrant une alternative plus simple, fiable et économique pour gérer les déformations du genou associées au KBD.
La maladie de Kashin-Beck (KBD) est une arthropathie endémique répartie régionalement, caractérisée par une dégénérescence et une nécrose symmétriques multiples de l’épiphysie, de la plaque de croissance et du cartilage articulaire lors du développement squelettique, suivie d’une maladie articulaire dégénérative secondaire. Cette affection affecte souvent plusieurs articulations de manière systémique, avec une implication particulièrement marquée des articulations du genou et de lacheville 1. En Chine, KBD présente une distribution géographique unique en forme de ceinture s’étendant de la province du Heilongjiang au nord-est jusqu’au Sichuan et au Tibet au sud-ouest. Selon les dernières données de revue systématique, il y avait une corrélation négative entre la prévalence de la KBD et l’année de publication ; le taux de prévalence de KBD est d’environ 0,06 %2. Bien que les cas nouvellement diagnostiqués aient considérablement diminué ces dernières années, les données épidémiologiques indiquent qu’environ 170 000 cas existants subsistent à l’échellenationale 1. Pour les patients atteints de KBD avancé, les déformations sévères du genou représentent la cause principale de l’incapacité fonctionnelle, avec des modifications pathologiques complexes posant des défis importants à la prise en charge clinique.
L’arthroplastie totale du genou (ATC) est une intervention efficace pour restaurer la fonction articulaire chez les patients atteints d’arthrite associée à KBD à un stadeterminal 1,3,4,5,6,7. Traditionnellement, les cas compliqués par des déformations sévères ont souvent nécessité des prothèses de genou condylaire contraint (CCK) ou des prothèses de genou articulé pour obtenir une stabilité mécanique adéquate. Cependant, ces prothèses très contraintes sont associées à une augmentation des traumatismes chirurgicaux, à un stress accru à l’interface prothétique-os, et à des coûts nettement plus élevés. Ces facteurs créent des obstacles importants à leur adoption généralisée et à leur acceptation par les patients, en particulier dans les populations KBD où les ressources médicales sont relativement rares et la capacité financière limitée.
Pour développer une stratégie thérapeutique plus adaptée équilibrant les besoins de reconstruction fonctionnelle et la faisabilité économique pour les patients atteints de KBD, notre équipe de recherche a utilisé des prothèses du genou postérieurement stabilisées (PS) combinées à une ostéotomie condylaire condylaire médiale (MFCSO) pour traiter les déformations sévères du valgus du genou. Cette approche vise à utiliser des prothèses PS standard tout en permettant la correction des déformations et le rétablissement de la stabilité articulaire grâce à des techniques d’ostéotomie précises. Les applications cliniques préliminaires ont montré des résultats prometteurs, tels que résumés et rapportés ici.
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Cette étude a été menée conformément aux principes éthiques énoncés dans la Déclaration d’Helsinki et a été approuvée par le Comité d’éthique médicale de l’Hôpital central de Xianyang (Approbation n° 2022-IRB-02). Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les participants avant leur inclusion dans l’étude.
Données cliniques
Cette étude rétrospective a inclus 10 patients (11 genoux atteints de déformation en valgus) traités pour une déformation du genou en valgus liée à la KBD au Département de médecine du sport et de chirurgie articulaire entre novembre 2019 et décembre 2023. La cohorte comprenait 6 patients masculins et 5 femmes, avec 6 genoux gauches et 5 genoux droits touchés. Les cas représentatifs sont représentés dans les figures 1 et 2 (par exemple, un patient masculin de 53 ans). La durée moyenne de la maladie était de (26,91 ± 3,19) ans (fourchette, 15–50 ans), l’âge moyen était de (60,73 ± 1,36) ans (fourchette, 53–69 ans), l’indice moyen de masse corporelle (IMC) était de (18,86 ± 0,75) kg/m2, et la durée moyenne du suivi était de (32,5 ± 4,25 mois).
Les critères d’inclusion étaient : (1) Diagnostic d’arthrose du genou KBD (critères diagnostiques : WS/T 10026—2024) ; (2) Déformation du genou valgus de typeKrackow II 3 avec un angle tibiofémoral > 20° ; (3) Âge > 18 ans ; (4) Douleurs au genou réfractaires à la prise en charge conservatrice ; (5) Programmé pour une arthroplastie totale unilatérale primaire du genou ; (6) Absence de dysfonction cardiopulmonaire sévère ou de coagulopathie.
Les critères d’exclusion étaient : (1) maladie neuromusculaire affectant la fonction du genou ; (2) déformation extraarticulaire sévère ; (3) ostéoporose sévère ; (4) obésité (IMC > 30 kg/m 2) ; (5) antécédents de chirurgie ou fracture antérieure du genou ; (6) infection systémique active.
Approche chirurgicale et exposition initiale
Le patient était positionné sur le dos couché. Une incision cutanée standard de la ligne médiane a été réalisée au-dessus du genou, suivie d’une arthrotomie parapatulienne médiale. Le synovium hypertrophe, les ménisques médiaux et latéraux, ainsi que les ligaments croisés antérieur et postérieur, ont été excisés.
Ostéotomie distale du fémur
La coupure distale du fémur a été réalisée par guidage intramédullaire. Le point d’entrée de la tige intramédullaire a été choisi environ 1 cm à l’avant de l’insertion du ligament croisé postérieur dans l’encoche intercondylaire et positionné légèrement médial (2–3 mm) par rapport à l’arthroplastie totale du genou conventionnelle. L’angle de valgus a été déterminé à partir de l’angle de valgus distal fémoral (FDA) spécifique au patient, mesuré à partir de radiographies de longueur complète préopératoires, généralement comprises entre 3° et 5°. Dans les cas de déformation valgus sévère (angle tibiofémoral > 25°), un angle valgus de 5° a été choisi pour faciliter l’équilibrage latéral de l’espace. L’épaisseur de la résection était initialement fixée à 9 mm, avec 2 à 4 mm supplémentaires d’os retirés selon le degré d’hypoplasie condylaire latérale afin d’assurer un soutien latéral adéquat après l’ostéotomie. Dans les cas de défauts du condyle fémoral latéral, les carences osseuses étaient reconstituées à l’aide de vis corticales de 3,5 mm combinées à une augmentation au ciment.
Ostéotomie tibiale proximale
La coupure tibiale proximale a été réalisée par guidage extramédullaire. L’ostéotomie était orientée perpendiculairement à l’axe mécanique tibial dans le plan coronal, avec une pente postérieure de 3°. L’alignement rotationnel de la composante tibiale a été établi en utilisant la ligne reliant la bordure médiale du tendon rotulien et le point médian du ligament croisé postérieur comme points de référence.
Préparation fémorale
La taille de la composante fémorale a été déterminée à partir des condyles postérieurs. La rotation des composantes était alignée parallèlement à l’axe transépicondylaire chirurgical. Les coupes osseuses fémorales étaient réalisées à l’aide d’un bloc de coupe quatre-en-un.
Libération latérale
Après insertion du bloc d’espacement, les espaces médiaux et latéraux ont été évalués en pleine extension et à 90° de flexion. Lorsque l’écart latéral était tendu et que l’espace médial relativement lâche, une libération séquentielle latérale des tissus mous était effectuée. Les ostéophytes ont été retirés du condyle fémoral latéral et du plateau tibial postérolatéral. À la ligne articulaire, une libération en croûte de tarte de la bande iliotibiale a été réalisée à l’aide d’une aiguille d’injection (Type : 1,2×32TWLB). Si la tension persistait, la capsule de l’articulation postérolatérale était libérée. Des soins furent pris pour protéger le tendon poplité et le nerf péronien commun. Le détachement a été poursuivi jusqu’à ce que l’espace latéral s’adapte à l’épaisseur prévue de l’insert en polyéthylène.
Ostéotomie condylaire du fémur médial à glissement
Cette procédure a été réalisée lorsque l’écart médian restait plus de 4 mm plus grand que l’écart latéral après la libération latérale.
A. Conception et exécution de l’ostéotomie
Une ostéotomie du plan sagittal du condyle fémoral médian a été réalisée à l’aide d’un ostéotôme plutôt qu’une scie oscillante. L’ostéotomie comprenait l’empreinte de l’attache proximale du ligament collatéral médial. L’épaisseur des fragments d’ostéotomie a été maintenue à environ 8 mm (plage de 5 à 8 mm).
B. Déplacement et fixation du fragment
Le fragment d’ostéotomie, ainsi que le ligament collatéral médial attaché, a été déplacé proximalement et légèrement vers l’avant. La stabilité en extension et en flexion a été évaluée à l’aide de blocs d’espacement d’épaisseur égale jusqu’à obtenir un équilibre entre la tension médiale et latérale. Le fragment était fixé au fémur à l’aide de deux à trois vis corticales de 3,5 mm, dirigées de l’antéroinférieur vers le postérosupérieur, tout en évitant la pénétration dans l’encoche intercondylaire et la région potentiellement occupée par une tige fémorale.
Suivi de la rotule et pose finale de l’implant
Après le placement des composants de l’essai, le suivi de la rotule a été évalué à l’aide du test sans pouce. Dans les cas d’inclinaison latérale ou de subluxation de la rotule, une libération latérale de la rétinacule était réalisée jusqu’à ce qu’un suivi central dans le sillon trochléaire fémoral soit atteint. Si le suivi restait sous-optimal, la facetectomie patulienne médiale a été considérée comme améliorant l’articulation patellofémorale. L’objectif était d’obtenir un suivi optimal avec un test sans pouce négatif. L’implantation finale a été réalisée à l’aide de prothèses totales du genou cimentées, stabilisées postérieurement et à port fixe, provenant du même fabricant national. La figure 3 montre quelques photos de l’intervention chirurgicale.
Gestion postopératoire
Immédiatement après la récupération de l’anesthésie, les patients ont commencé des exercices de pompe à cheville et des contractions isométriques du quadriceps sous la supervision de kinésithérapeutes. Le premier jour postopératoire, une évaluation radiographique a été réalisée pour évaluer la pose de la prothèse. Des antibiotiques prophylactiques ont été administrés pendant 24 heures, la thérapie anticoagulante a été poursuivie pendant 35 jours, et une orthèse ajustable des membres inférieurs a été appliquée pour la protection du genou. La rééducation s’est déroulée comme suit : des exercices de flexion du genou sans mise en charge ont été initiés au jour 2 postopératoire ; une charge partielle était autorisée dans un délai d’un mois ; et la charge maximale a été atteinte en 2 mois. La confirmation radiographique de la guérison de l’ostéotomie a été obtenue dans les 3 mois, après quoi l’orthèse a été interrompue.
Paramètres d’évaluation fonctionnelle
Les évaluations de suivi ont été réalisées à 1, 3, 6 et 12 mois après l’opération, puis annuellement par la suite. Les données de suivi préopératoires et finales ont été enregistrées pour analyse. Les mesures de résultat comprenaient la douleur évaluée à l’aide de l’échelle analogique visuelle (VAS), la fonction évaluée à l’aide de l’indice d’arthrose de l’Université Western Ontario et McMaster (WOMAC), ainsi que l’amplitude de mouvement mesurée avec un goniomètre standard. Les scores spécifiques au genou comprenaient le score de la Knee Society (KSS) et celui de l’Hospital for Special Surgery (HSS) pour le genou. Le niveau d’activité a été évalué à l’aide du score d’activité de l’Université de Californie à Los Angeles (UCLA). L’évaluation radiographique comprenait la mesure des angles tibiofémors sur des radiographies debout de pleine longueur utilisant le système institutionnel PACS, ainsi que l’évaluation du positionnement de la prothèse selon les critères radiographiques standards.
Analyse statistique
Les données ont été analysées à l’aide du logiciel statistique SPSS 21.0. Les données continues sont présentées en moyenne ± écart-type. Des tests t par paires ont été utilisés pour comparer les paramètres préopératoires et postopératoires. Une valeur p de ≤ 0,05 était considérée comme statistiquement significative.
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Comparaison des scores de douleur au genou
Les scores préopératoires sur le VAS et le WOMAC étaient respectivement de 7,55 ± 0,93 et 71,09 ± 7,13. Les scores postopératoires sont passés à 1,18 ± 0,40 et 7,09 ± 3,24, respectivement. Un test t par paires a révélé que ces améliorations étaient statistiquement significatives (p < 0,01 ; Tableau 1).
Comparaisons des scores fonctionnels d...
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Les objectifs principaux de la TC sont de restaurer l’alignement mécanique des membres inférieurs et d’atteindre une tension équilibrée des tissus mous médian-latéral. Cependant, atteindre ces objectifs est particulièrement difficile chez les patients présentant des déformations valgus de type Krackow II dépassant 20°. Une libération excessive des tissus mous peut entraîner une instabilité postopératoire, nécessitant des prothèses contraintes ou articulées, associées à une usure accrue, ...
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Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.
Ce travail a été soutenu par le Fonds de recherche en santé de la province du Shaanxi [2022D004]. L’organisme de financement n’a joué aucun rôle dans la conception de l’étude, la collecte, l’analyse ou l’interprétation des données, ni dans la rédaction du manuscrit. Les auteurs sont reconnaissants envers leurs collègues pour leurs suggestions précieuses et leur aide lors des processus expérimentaux et de préparation du manuscrit. Enfin, nous tenons à remercier les évaluateurs anonymes pour leurs commentaires éclairants et leurs critiques constructives, qui ont grandement amélioré la qualité de cet article.
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| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Prothèses de genou &ndash ; Condyle fémoral | Beijing Lidakang Technology Co., Ltd. | 50120P | Modèle : RY A201 ; Matériel : CoCr |
| Prothèses de genou &ndash ; Plateau tibial | Beijing Lidakang Technology Co., Ltd. | 50130 | Modèle : RY B401 ; Matériau : CoCr + Ti |
| Prothèses de genou &ndash ; Tibial Insert | Beijing Lidakang Technology Co., Ltd. | 50140P-9 | Modèle : RY C401 ; Matériel : PE |
| Ciment osseux (PALACOS R+G) | Heraeus Medical GmbH | BEAUCOUP 76171594 | Matériau : Polyméthacrylate de méthyle (PMMA) |
| Vis métallique en os (cortical) | Tianjin Zhengtian Medical Equipment Co., Ltd. | T500035028 | Modèle : HA004 ; Matériau : T (Code matériel) |
| Aiguille d’injection stérile jetable (C) | Zhejiang Kangkang Medical Devices Co., Ltd. | 230715 | Modèle : 1,2 et multipliés ; 32TWLB ; Matériel : Non indiqué |
| Logiciel statistique SPSS 21.0 | IBM Corp | Version 21.0 | Utilisation pour l’analyse statistique |
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