Nous présentons une procédure standardisée pour l’insertion et l’ancrage du drain sous-périosté, à utiliser après l’évacuation chirurgicale d’un hématome sous-dural chronique via une craniostomie à un seul trou de meule.
Article de méthode
Insertion et ancrage du drain subpériosté après une évacuation par trou de meule unique d’un hématome sous-dural chronique
Dans cet article
Résumé
Résumé
L’hématome sous-dural chronique symptomatique est traité par une évacuation chirurgicale suivie d’une insertion de drain pour un drainage post-opératoire. Il n’existe pas de consensus international sur l’emplacement du drain (sous-dural ou subpériosté), le type de drainage (aspiration passive ou active) ou la durée du drainage (heures ou jours). Cependant, un corpus croissant de littératures met en lumière le risque de lésion cérébrale iatrogène lors de l’insertion du drain sous-dural, ce qui suscite un intérêt accru pour la technique de drainage subpériosté, qui a été suggérée comme tout aussi efficace. Il n’existe pas de consensus sur la technique optimale d’insertion des drains subpériostés, ce qui entraîne de nombreuses variations techniques dans la littérature publiée. De plus, l’ancrage du drain est crucial pour empêcher le drain de s’éloigner du trou de meule. Pour répondre aux deux questions, cet article présente une méthode standardisée pour l’insertion des drains subpériostéaux et une nouvelle technique d’ancrage pour les drains. Tous les points d’entrée, de sortie et d’ancrage nécessaires au drain sont clairement définis et marqués avant la pose d’une anesthésie locale et de l’incision cutanée. L’insertion progressive et l’ancrage du drain sont détaillés et illustrés, ainsi que le retrait du drain après le drainage post-opératoire.
Introduction
L’hématome sous-dural chronique symptomatique (CSDH) est traité par une évacuation chirurgicale suivie d’une insertion de drain pour le drainage post-opératoire, ce qui réduit les taux de récidive et demortalité 1. Actuellement, il n’existe aucun consensus international sur l’emplacement optimal du drainage (subdural ou subpériosté), le type de drainage (aspiration passive ou active) ou la durée du drainage (heures ou jours)2. Au Danemark, tous les services neurochirurgicaux utilisent un drainage subdural passif 24 heures sur 24 en utilisant une technique standardisée d’insertionde drain 3,4,5.
Cependant, le drain sous-dural est placé en contact étroit avec le cerveau, ce qui présente un risque de lésion parenchymatose iatrogènecérébrale 6, de rupture des veines corticales et de pont, etde crise 7, et la succion active par drain est évitée pour la même raison. Cela a accru l’intérêt pour la technique du drain subpériosté, qui comporte un risque minimal de contact entre le drain et le cerveau, car le drain est placé extracrânialement au-dessus du trou de meule. De plus, le drainage subpériosté par aspiration actif a été suggéré comme étant au moins aussi efficace en termes de récidive et de mortalité de la CSDH que le drainagesous-dural 6,8.
Cependant, il n’existe aucun consensus sur la technique optimale d’insertion du drain subpériosté. Des études antérieures décrivent des éléments variés et, en termes généraux, que l’extrémité distale du drain doit être insérée dans l'« espace » sous-périosté au-dessus du trou de meule, et que l’extrémité proximale du drain doit être creusée en tunnel loin de l’incision et sortie par une ouverture cutanée séparée, où elle est ancrée à la peau par unesuture 2, 7,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23 . Les descriptions variées permettent de nombreuses variations techniques subjectives, qui peuvent influencer le positionnement des drains. Cela peut également affecter le drainage, car la succion effective diffère le long des drains fenestrés, généralement la plus élevée aux fenêtres proximales et la plus basse vers la pointedistale 24. De plus, avec un seul point d’ancrage à l’extrémité proximale du drain, la pointe du drain peut être déplacée loin du trou du meuble en raison de la traction du drain, du mouvement des muscles du cuir chevelu ou lors du mouvement de la tête. Cela peut également affecter ledrainage 25.
Pour garantir une insertion reproductible du drain subpériosté et un ancrage au-dessus et directement à travers le trou de meule, une méthode d’insertion standardisée et une nouvelle technique d’ancrage de drain sont recommandées et présentées dans cet article. La technique est conçue pour l’évacuation par un seul trou de meule du CSDH, en anesthésie locale ou générale.
Protocole
La procédure sera réalisée dans le cadre d’un essai clinique multicentrique randomisé sans infériorité comparant un drainage subpériosté actif à un drainage sous-dural passif sur 24 heures après l’évacuation d’un hématome sous-dural chronique via craniostomie à trou unique (l’essai SUPERDURA, ClinicalTrials.gov identifiant NCT06621407). L’essai SUPERDURA a été approuvé par les Comités nationaux d’éthique de la recherche en santé avec le numéro N-202400009, le 13 décembre 2024. Les réactifs et l’équipement utilisés sont listés dans le tableau des matériaux.
1. Préparation des matériaux
- Préparez un kit d’évacuation CSDH similaire à l’équipement listé dans le tableau des matériaux.
2. Préparation du patient à la chirurgie
- Placez le patient en position couchée avec la tête sur un oreiller sous vide.
- Marque le centre du point de trou de meule prévu sur le cuir chevelu au-dessus de la largeur maximale de l’hématome représenté sur le scanner pré-opératoire.
- Faites pivoter la tête du patient pour que cette marque soit au point le plus élevé possible par rapport à la gravité.
REMARQUE : Cette position de tête est maintenue tout au long de la procédure afin de réduire lapneumocéphalie 26 post-opératoire. - Marque l’incision du cuir chevelu prévue d’environ 5 cm de long avec le point de trou de meule prévu au centre (Figure 1A).
- Placez le drain en ligne droite le long de la ligne d’incision, avec la fenêtre la plus proximale recouvrant le centre marqué du trou de meule. Suivez le drain proximalement jusqu’à la marque de sortie de la peau noire du drain (Figure 2) et marquez ce point sur la peau représentant le point de sortie proximal du drain (Figure 1A).
REMARQUE : La ligne d’incision et le point de sortie du drain proximal doivent être alignés le long du même axe. Si le drain utilisé ne présente pas de marque noire de sortie cutanée, le point de sortie proximal doit se trouver à 4,5 cm des fenêtres les plus proximales. - Infiltrez l’anesthésique local par voie sous-cutanée le long de la ligne d’incision cutanée prévue, en s’étendant proximalement dans le même axe jusqu’au point de sortie du drain proximal, et distalement dans le même axe d’un mètre supplémentaire au-delà de la ligne d’incision pour inclure le site d’ancrage distal prévu.
REMARQUE : Cela réduit la douleur associée à l’incision cutanée et à la création ultérieure d’un tunnel sous-périosté à l’aide d’un rongeur à chaque point d’ancrage.
3. Évacuation chirurgicale de l’hématome
- Réalisez une incision cutanée droite, guidée par la marque de l’incision du cuir chevelu jusqu’au calvaire à l’aide d’un scalpel.
- Coagulez les saignements du cuir chevelu en utilisant la diathermie bipolaire.
- Élargissez l’ouverture à l’aide d’un écarteur chirurgical.
- Forez un trou de meule sous le centre prévu précédemment indiqué, au-dessus de l’étendue maximale de l’hématome.
REMARQUE : Dans le réglage actuel, le trou de meule est réalisé par un perforateur de 13 mm. - Ouvrez la dure-mère et la membrane de l’hématome externe par une incision croisée à l’aide d’un scalpel.
- Rincez la collection sous-durale à l’aide d’une seringue contenant une solution saline isotonique à 37 °C.
REMARQUE : Cela se fait jusqu’à ce que le liquide qui s’échappe soit clair
4. Drainage post-opératoire
- Insérez l’extrémité proximale du drain par l’incision cutanée et perforez le cuir chevelu par en dessous à l’aide du trocar de drain au niveau de la marque de sortie du drain (Figure 1B).
- Tirez doucement sur l’extrémité proximale du drain jusqu’à ce que les fenêtres les plus proches s’alignent avec le bord du trou de meule (Figure 1B).
REMARQUE : La marque noire de sortie de la peau sur le drain se trouvera près du point de sortie proximal pour un trou de meule de 13 mm. - Coupez l’extrémité fenestrale distale du drain à une longueur où la pointe distale est légèrement plus avancée que l’extrémité de l’incision cutanée ( Figure 1B).
- Insérez une suture 2-0 absorbable à travers la peau juste au-delà de l’extrémité de l’incision cutanée jusqu’à l’espace sous-périosté, puis par le trou distal du drain et la fenêtre la plus distale (Figure 1C et Figure 3).
REMARQUE : L’entrée de l’aiguille de suture doit se situer directement au-dessus de la position finale prévue de la pointe de drain distal, sur le même axe que l’incision cutanée. - Faites passer la suture absorbable de l’espace sous-périosté vers la peau (Figure 1D).
REMARQUE : La sortie de l’aiguille de suture doit être sur le même axe, directement au-dessus de la pointe de drain distal, à quelques millimètres du point d’entrée de l’aiguille de suture, et du côté de l’incision. - Insérez l’extrémité distale du drain de façon sous-périostée en travers et plus loin que le trou de meule, tout en serrant et attachant la suture absorbable (Figure 1E).
- Tirez doucement sur l’extrémité proximale du drain pour que le drain soit bien serré et situé directement à travers le trou de meule.
REMARQUE : Si la pointe de drainage distale n’est pas maintenue en place au point d’ancrage de la pointe distale, ou si les fenêtres les plus proximales ne s’alignent pas avec le bord du trou de meule, retirez la suture absorbable et revenez à l’étape 4.4. - Ancrer l’extrémité proximale du drain au cuir chevelu au point de sortie proximal du drain à l’aide d’une simple suture absorbable 2-0 interrompue (Figure 1F).
- Évaluez l’intégrité de l’ancrage du drain en tirant doucement le drain loin de chaque point d’ancrage dans les deux directions au-dessus du trou de meule.
REMARQUE : Si le drain n’est pas maintenu en place aux deux points d’ancrage, retirez la suture au point de sortie du drain proximal et revenez à l’étape 4.7. - Fermez l’incision cutanée au-dessus du trou de meule en deux couches.
- Connectez le drain au système d’aspiration actif de votre choix, et sécurisez le système au-dessus de la clavicule dupatient 3.
REMARQUE : Le patient est autorisé à se déplacer librement après cette étape.
5. Retrait du drain après
REMARQUE : Cette étape a été réalisée après 24 heures de ramassage.
- Coupez et retirez la suture à l’extrémité distale du drain.
- Coupez et retirez la suture à la sortie du drain proximal.
- Retirez le drain par le point de sortie proximal et couvrez le site d’un pansement stérile.
Résultats
Suivre ce protocole aboutira à un drain fermement ancré au-dessus et directement au centre du trou de meule, avec les fenêtres de drainage les plus proximales commençant au bord du trou et couvrant tout le trou de meule. Un ancrage correct empêchera le drain de s’éloigner du trou de meule. Ce résultat est confirmé à la fois visuellement et par traction manuelle avant la fermeture des incisions cutanées. Si le drain est fortement déplacé en tirant doucement loin de chaque point d’ancrage, ou si le drain n’est pas positionné au-dessus et directement au centre du trou de meule, le protocole précise clairement comment corriger cela en revenant à une étape antérieure.
La position du drain au-dessus et directement à travers le trou de meule peut également être évaluée à tout moment après la fermeture de l’incision par palpation manuelle, car le drain est facilement palpable à travers le cuir chevelu, et le centre du trou de meule se trouve approximativement sous le centre de l’incision cutanée fermée.
Figure 1 : Insertion et ancrage du drain sous-périosté après l’évacuation d’un hématome sous-dural chronique par un seul trou de meule. (A) Une incision prévue du cuir chevelu de 5 cm de long est marquée au-dessus du centre prévu du trou de meule. Le drain est positionné en ligne droite le long de l’incision, les fenêtres les plus proximales reposant sur le centre marqué du trou de meule. Le point de sortie proximal prévu du drain est identifié à l’aide de la marque noire de sortie de la peau sur le drain. (B) L’extrémité proximale du drain est introduite par l’incision cutanée, et le cuir chevelu est perforé par le bas à l’aide du trocar de drain au point de sortie marqué. L’extrémité proximale du drain est tirée jusqu’à ce que les fenêtres les plus proximales s’alignent avec le bord du trou de meule. L’extrémité fenestrée distale du drain est coupée de sorte que la pointe distale s’étende juste au-delà de l’extrémité de l’incision cutanée. (C) Une suture absorbable 2-0 est passée à travers la peau juste au-delà de l’extrémité de l’incision dans l’espace sous-périosté, puis par le trou distal du drain et la fenêtre la plus distale. (D) La suture absorbable est renvoyée de l’espace subpériosté vers la peau. (E) L’extrémité distale du drain est positionnée en face et au-delà du trou de meule tandis que la suture absorbable est serrée et nouée. Une traction douce est appliquée à l’extrémité proximale du drain pour garantir que le drain est tendu et positionné directement sur le trou de meule. L’extrémité proximale du drain est ancrée à la peau au niveau du site de sortie proximale à l’aide d’une simple suture absorbable 2-0 interrompue. (F) L’incision cutanée est fermée. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.
Figure 2 : L’ensemble du drain, y compris l’extrémité fenestrée distale, la marque noire de sortie de la peau, et l’extrémité proximale avec le trocar. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Insertion d’une suture absorbable 2-0 à travers le trou distal du drain et la fenêtre la plus distale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Discussion
L’objectif de cette technique d’insertion et d’ancrage dans le drain subpériosté (Figure 1A-F) est d’obtenir une insertion reproductible du drain subpériosté, ancrée avec la plus grande succion efficace directement au-dessus et à travers le trou de meule. Ce protocole comporte quatre étapes particulièrement cruciales pour atteindre cet objectif.
Tout d’abord, il est nécessaire de marquer avec précision le centre du trou de meule, l’incision cutanée et le point de sortie proximal du drain le long du même axe à l’aide du drain lui-même (comme montré à la Figure 1A) pour garantir que la position finale du drain soit directement au-dessus et directement au-dessus et en travers du trou du meule.
Deuxièmement, une fois la peau perforée à l’aide du trocar, le drain doit être tiré jusqu’à ce que les fenêtres les plus proximales du drain s’alignent avec la bordure proximale du trou de meule. C’est important, car la succion effective dans les drains fenestratus est généralement la plus élevée à la fenêtrela plus proche 24. La pointe de drainage distale est ensuite découpée à une longueur légèrement supérieure à l’extrémité de l’incision cutanée (comme montré à la Figure 1B) en préparation de l’ancrage distal de la pointe de drain.
Troisièmement, l’entrée et la sortie de la suture absorbable ancrant la pointe distale du drain (comme montré à la Figure 1C-E) doivent se situer le long du même axe que l’incision cutanée, et la sortie proximale du drain afin d’éviter le déplacement du drain loin du trou de meule. Après l’ancrage distal de la pointe de drain, le drain est doucement tiré proximalement pour s’assurer qu’il est bien serré et situé directement en travers du trou de meule, avant l’ancrage proximal de sortie du drain, afin d’éviter le déplacement par le trou de meule.
Enfin, l’intégrité des deux points d’ancrage du drain doit être évaluée en tirant doucement le drain loin de chaque point d’ancrage. Si le drain n’est pas maintenu en place aux deux points ou si les fenêtres les plus proximales ne s’alignent pas avec la bordure proximale du trou de meule, le protocole précise clairement comment corriger cela en revenant à une étape précédente.
Si la position finale du drain n’est pas au-dessus et droite au centre du trou de meule, il est probable que le point de sortie du drain proximal ne soit pas sur le même axe que le point d’ancrage distal du drain et le centre du trou de meule. Pour corriger cela, maintenez la suture d’ancrage à embout distale du drain en place, coupez la suture d’ancrage proximale, rétractez le drain par la sortie cutanée du drain proximal, et créez une nouvelle sortie proximale sur l’axe correct à l’aide du trocar. Poursuivez le protocole à partir de l’étape 4.7.
Nous pensons que la technique est reproductible pour d’autres chirurgiens et institutions car elle est soutenue par un protocole détaillé étape par étape, accompagné d’illustrations et de conseils de dépannage. De plus, la technique a déjà été appliquée à plus de 20 patients par plusieurs chirurgiens répartis dans les quatre services de neurochirurgie au Danemark, sans nécessiter de modifications.
Une limitation de cette étude est que la position du drain n’est confirmée que par inspection visuelle et palpation manuelle, car un scanner post-opératoire de routine pour évaluer la position du drain n’est pas réalisé au Danemark. Les scanners ne sont réalisés qu’en cas de détérioration clinique27. De plus, la technique n’est pas directement applicable à l’évacuation par trous multiples de la CSDH. Cependant, le drain peut être suffisamment ancré droit au-dessus et à travers les deux trous de meule en incluant une suture supplémentaire entre le trou sur le même axe, en plus des points distaux et proximaux.
De futures études pourraient examiner si différents diamètres de drain et de fenêtres ont un impact cliniquement significatif sur les résultats. Le drain utilisé dans cette étude a un diamètre extérieur de 10 F et un diamètre de fenêtre de 1 mm, et a été sélectionné sur la base des recommandations de collègues. Nous n’avons trouvé aucune étude comparant les différents diamètres de drain et de fenêtres. De plus, l’ancrage du drain peut être encore amélioré en ajoutant une suture aux fenêtres les plus proches. Il n’est pas certain que cela affecte les résultats cliniquement significatifs, et cela n’a pas non plus été fait par crainte d’une infection intracrânienne une fois la suture retirée, car le trou de l’aiguille serait situé à la frontière entre le trou de la meule et l’espace intracrânien sous-jacent. Cependant, ce risque est théorique et non rapporté dans la littérature.
Déclarations de divulgation
Les auteurs déclarent ne pas exister de conflit d’intérêts.
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier le Dr Jiri Jr. Bartek pour avoir partagé ses expériences sur l’insertion du drain subpériosté.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Suture Vicryl 2-0 | Ethicon Inc. | D6242 | Toute suture similaire est utilisable |
| Pince anatomique de l’artère Halstead-Mosquito courbée, 125 mm | Scan-Med A/S | BH111R | Tout instrument similaire est utilisable |
| Pince de l’artère anatomique droite, 125 mm | BH110R | Aucun fabricant en particulier, aucun instrument similaire n’est utilisable | |
| Pinces anatomiques droites, 115 mm | Aucun fabricant en particulier, aucun instrument similaire n’est utilisable | ||
| Pinces de coagulation bipolaire, 200 mm | BRAUN SCANDINAVIE A/S | GK644R | Tout instrument similaire est utilisable |
| Crochet en os incliné à 90 degrés émoussé Crile, 200 mm | Scan-Med A/S | BT080R | Tout instrument similaire est utilisable |
| Pinces atraumatiques DeBakey droites, 200 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | FB402R | Tout instrument similaire est utilisable |
| Dissector double Olivecrona courbé, 2,5/3 x 240 mm | Scan-Med A/S | R0178 | Tout instrument similaire est utilisable |
| Exudrain avec trocar 10 FG | Mediplast | 68409 | Tout instrument similaire est utilisable |
| Pinces chirurgicales de Gillies droites, 155 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BD660R | Tout instrument similaire est utilisable |
| Pinces tampons droites Gross-Maier, 200 mm | Aucun fabricant en particulier, aucun instrument similaire n’est utilisable | ||
| Pince anatomique à baïonnette Gruenwald, 200 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BD883R | Tout instrument similaire est utilisable |
| Anesthésie locale | À choisir parmi les fournitures chirurgicales standard disponibles | ||
| Perforateur Maestro Chuck 125 mm | Stryker | 5400-210-060 | Tout instrument similaire est utilisable avec la même taille |
| Matériaux pour la désinfection | À choisir parmi les fournitures chirurgicales standard disponibles | ||
| Masse courbe courbe ciseaux Mayo TC, 170 mm | KEBOMED A/S | BC253R | Tout instrument similaire est utilisable |
| Metzenbaum contondant ciseaux disséqués, 145 mm | Karl Storz Endoskopi DANMARK A/S | BC605R | Tout instrument similaire est utilisable |
| Metzenbaum émoussement à ciseaux disséquants, 180 mm | Scan-Med A/S | BC606R | Tout instrument similaire est utilisable |
| Metzenbaum Ciseaux Disséqueurs Contondants, Wavecut TC, 180 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BC602R | Tout instrument similaire est utilisable |
| Porte-aiguille TC Halsey droit, 130 mm | KEBOMED A/S | BM012R | Tout instrument similaire est utilisable |
| Agent pinces chirurgicales droites, 150 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BD598R | Tout instrument similaire est utilisable |
| Pince de l’artère poiline droite, 140 mm | Scan-Med A/S | BH304R | Tout instrument similaire est utilisable |
| Exercice de signature de pi drive | Stryker | 5407-100-000 | Tout instrument similaire est utilisable |
| Olivecrona courbée à raspatorium, 11 x 170 mm | Scan-Med A/S | 111-22150 | Tout instrument similaire est utilisable |
| Rétracteur 10 x 30 x 205 mm | Aucun fabricant en particulier, aucun instrument similaire n’est utilisable | ||
| Scalpel n° 11 | Aucun fabricant en particulier, aucun instrument similaire n’est utilisable | ||
| Scalpel n° 24 | Aucun fabricant en particulier, aucun instrument similaire n’est utilisable | ||
| Poignée de scalpel n° 3, 125 mm | Scan-Med A/S | BB073R | Tout instrument similaire qui s’adapte à la lame du scalpel est utilisable |
| Poignée de scalpel droite n° 4, 135 mm | Scan-Med A/S | BB084R | Tout instrument similaire qui s’adapte à la lame du scalpel est utilisable |
| Rétracteur auto-rétentrice 2 x 2 Mayo-Adams émoussés, 40 x 165 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BV112R | Tout instrument similaire est utilisable |
| Rétracteur auto-rétentrice 3 x 4 Weitlaner, 135 mm | Aucun fabricant en particulier, aucun instrument similaire n’est utilisable | ||
| Spatule double 15/20 x 185 mm | Aucun fabricant en particulier, aucun instrument similaire n’est utilisable | ||
| Pansement stérile | À choisir parmi les fournitures chirurgicales standard disponibles | ||
| Seringue + aiguille | À choisir parmi les fournitures chirurgicales standard disponibles | ||
| Stylo de marquage tissulaire | À choisir parmi les fournitures chirurgicales standard disponibles |
Références
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Réimpressions et autorisations
