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Rapport de cas

Réanimation réussie de l’arrêt cardiaque avec thrombolyse intraveineuse concomitante lors de la réanimation cardiopulmonaire

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DOI :

10.3791/69851

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7 août 2026

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1Department of Ultrasound, Yantaishan Hospital, 2Department of Pathology, Yantaishan Hospital, 3Department of Emergency Medicine, North Campus, Yantaishan Hospital

Dans cet article

Résumé

Ce rapport de cas décrit la prise en charge réussie d’un patient souffrant d’un infarctus aigu du myocarde compliqué par un arrêt cardiaque, qui a subi une réanimation cardiopulmonaire et a bénéficié d’une thrombolyse intraveineuse lors de la réanimation. Ce cas met en lumière la faisabilité potentielle et la pertinence clinique de la thrombolyse administrée simultanément aux efforts de réanimation.

Résumé

La thérapie thrombolytique est depuis longtemps considérée comme une contre-indication relative lors de la réanimation cardiopulmonaire (RCP), principalement en raison des préoccupations liées aux complications mortelles liées à l’hémorragie. Cependant, chez les patients atteints d’infarctus aigu du myocarde (IMA), la thrombose coronarienne non traitée reste une cause majeure de réanimation infructueuse. Nous rapportons le cas d’un homme de 66 ans ayant des antécédents d’hypertension et d’infarctus cérébral qui s’est présenté avec des douleurs thoraciques, a ensuite développé un arrêt cardiaque, et a été réanimé avec succès après une thrombolyse intraveineuse concomitante lors de la RCP. Le patient s’est effondré après une heure de douleur thoracique persistante. Les services médicaux d’urgence ont mis en place un soutien vital avancé, incluant les compressions thoraciques, la gestion des voies respiratoires et l’administration d’adrénaline. À son arrivée à l’hôpital, le patient a subi un arrêt cardiaque récurrent. Malgré des tentatives prolongées de réanimation, la circulation spontanée ne pouvait pas être maintenue. Après le consentement de la famille, une thérapie thrombolytique intraveineuse avec héparine et altéplase a été administrée lors de la RCP continue. Après la thérapie thrombolytique, un retour soutenu de la circulation spontanée a été obtenu. L’angiographie coronarienne a confirmé la thrombose de l’artère coronarienne droite, et une intervention coronarienne percutanée avec implantation de stent a été réalisée. Le patient a été stabilisé par stimulation temporaire, transféré en unité de soins intensifs, puis libéré avec une récupération neurologique complète. Ce cas suggère que la thrombolyse intraveineuse administrée lors de la RCP pour un arrêt cardiaque lié à l’AMI pourrait être une stratégie de sauvetage viable lorsque les mesures conventionnelles sont insuffisantes. La prise de décision thrombolytique précoce, la RCP de haute qualité et la collaboration multidisciplinaire ont contribué à un résultat favorable. Ce rapport s’ajoute à l’ensemble croissant de preuves concernant le rôle potentiel de la thrombolyse dans certains scénarios de réanimation.

Introduction

L’infarctus aigu du myocarde (IMA) est l’une des étiologies les plus courantes de l’arrêt cardiaque soudain (AC) et représente une part importante de la mortalité cardiovasculaire dansle monde 1,2. Malgré des améliorations continues dans les soins d’urgence préhospitaliers, les techniques de défibrillation et les interventions coronariennes, la survie après une AC hors hôpital reste faible, avec des taux de sortie neurologiquement intacts rapportés inférieurs à 10 %3,4. La réanimation cardiopulmonaire (RCP) constitue la pierre angulaire de la gestion des urgences, fournissant une perfusion temporaire aux organes vitaux. Cependant, la RCP ne traite pas la pathologie sous-jacente de l’AMA, à savoir la thrombose coronarienne aiguë. Sans réperfusion définitive, le retour de la circulation spontanée (ROSC) est souvent transitoire, et les résultats à long terme restentfaibles 5,6,7.

Chez les patients atteints d’AC liée à l’AMA, une restauration rapide du flux sanguin coronarien est essentielle à la survie. L’intervention coronarienne percutanée (PCI) représente la stratégie de reperfusion de référence, mais un accès rapide au laboratoire de cathétérisme n’est pas toujours possible en cas d’urgence. Les retards peuvent résulter de la nécessité de stabilisation des patients, de la logistique du transport ou d’une disponibilité limitée d’installations interventionnelles, en particulier dans des contextes à ressources limitées8. La thrombolyse, en tant que stratégie de reperfusion pharmacologique, a été largement validée en AMI et reste recommandée lorsque l’IPC ne peut pas être réalisée dans les délais recommandés par les recommandations9. Cependant, son application lors de la RCP en cours a traditionnellement été considérée comme une contre-indication relative. Les recommandations actuelles de l’American Heart Association et de la European Society of Cardiology mettent en garde contre l’utilisation systématique de la thrombolyse pendant la RCP en raison des préoccupations concernant des complications graves liées aux hémorragies, notamment une hémorragie intracrânienne9. De même, les déclarations de consensus national classent la RCP prolongée comme une contre-indication relative, principalement basée sur des risques théoriques plutôt que sur des preuves cliniques de haut niveau10. Néanmoins, la base de preuves sous-jacente à cette contre-indication reste limitée. Ces recommandations reposent en grande partie sur le consensus d’experts et l’extrapolation plutôt que sur des preuves solides d’essais randomisés. Les données observationnelles émergentes et les rapports de cas suggèrent que la thrombolyse systémique pendant la RCP pourrait être réalisable chez certains patients, en particulier lorsqu’un infarctus aigu du myocarde ou une embolie pulmonaire est fortement suspectée7,10. Des analyses rétrospectives ont également indiqué que la thérapie fibrinolytique administrée lors d’une réanimation cardiopulmonaire peut augmenter la probabilité de retour de la circulation spontanée chez certains patients, notamment en présence d’une étiologie thrombotique11,12. De plus, des études basées sur des registres ont rapporté que la thrombolyse préhospitalière sélective pourrait améliorer les résultats de la réanimation à court terme, bien que son effet sur la survie à long terme reste incohérent13,14,15,16. Les séries de cas et les revues de la littérature portant sur l’arrêt cardiaque secondaire à une embolie pulmonaire ont également démontré une amélioration des résultats à court terme avec la thrombolyse, ce qui soutient ainsi son rôle potentiel dans les scénarios d’arrêt provoqué par le thrombus17,18. Sur le plan mécanistique, la thrombolyse cible directement l’occlusion thrombotique coronarienne et peut améliorer à la fois la perfusion macrovasculaire et microvasculaire. Des études expérimentales indiquent que le flux microcirculatoire myocardique pendant la RCP est étroitement lié à la pression de perfusion coronarienne, et que la dissolution pharmacologique des caillots peut augmenter le flux sanguin myocardique et augmenter la probabilité de retour de la circulation spontanée (ROSC)9,11,12. Une méta-analyse incluant plus de 4 000 patients a rapporté une amélioration des taux de ROSC lors de la thrombolyse pendant la RCP, bien que les bénéfices neurologiques à long terme restent incertains9. Cependant, il est important de reconnaître que les preuves dans ce domaine restent contradictoires. L’essai de thrombolyse en arrêt cardiaque (TROICA), le plus grand essai contrôlé randomisé évaluant la thrombolyse lors d’un arrêt cardiaque hors hôpital, a été interrompu prématurément après avoir recruté environ 1 000 patients en raison de l’absence de bénéfice de survie démontré11. Cette constatation négative contraste avec les études observationnelles et les méta-analyses rapportant une amélioration des taux de ROSC, soulignant la complexité de l’interprétation des résultats dans ce contexte9. Une explication possible est que des essais randomisés tels que TROICA incluaient des populations de patients hétérogènes, dont beaucoup n’avaient pas d’étiologie thrombotique confirmée, diluant ainsi le bénéfice potentiel de la thrombolyse. En revanche, les études observationnelles et les rapports de cas impliquent souvent des patients sélectionnés présentant un risque élevé de causes thrombotiques, telles qu’un infarctus aigu du myocarde ou une embolie pulmonaire. De même, des revues systématiques et des analyses basées sur des registres ont rapporté des résultats hétérogènes concernant la survie et les résultats neurologiques après une thrombolyse lors d’un arrêt cardiaque9,12. Ces divergences soulignent que, bien que la thrombolyse puisse améliorer les critères à court terme tels que la SCR, son impact sur la survie à long terme et la récupération neurologique reste incertain. Par conséquent, la thrombolyse pendant la RCP ne doit pas être considérée comme une thérapie de routine, mais plutôt comme une stratégie de sauvetage potentielle chez des patients soigneusement sélectionnés chez lesquels une cause thrombotique est fortement suspectée et où des stratégies alternatives de reperfusion ne sont pas immédiatement disponibles.

Chez les patients qui restent sans pouls ou hémodynamiquement instables, le report de la reperfusion jusqu’après le transfert au laboratoire de cathétérisme peut s’avérer vain. Dans de tels cas, la thrombolyse lors de la RCP en cours constitue une « thérapie de transition » potentielle vers une revascularisation définitive, comme dans le cas présent. De plus, comparée à la thrombolyse post-ROSC, l’administration pendant la RCP maximise le bénéfice dépendant du temps de la réperfusion, limitant potentiellement la taille de l’infarctus et prévenant l’arrêtrécurrent 13. La littérature mondiale reflète l’hétérogénéité en pratique. Les rapports de cas et de petites séries ont décrit des résultats positifs avec la thrombolyse systémique administrée lors de la RCP à la fois dans l’AMI et l’embolie pulmonaire (EP)14,15. Certains registres d’observation indiquent une amélioration des taux de réanimation des soins de recherche et de survie à l’admission, tandis que d’autres ne rapportent aucun bénéfice en survie, soulignant l’importance de la sélection des cas et de la qualité de laRCP 9,16. Il est important de noter que la plupart des rapports soulignent que la thrombolyse ne doit pas remplacer la RCP de haute qualité, mais plutôt la compléter, avec des recommandations recommandant que les compressions thoraciques soient maintenues pendant au moins 60 à 90 minutes après l’administration d’un thrombolyse afin de permettre un effet thérapeutique suffisant17,18. Malgré les débats en cours, la thrombolyse reste la seule option de reperfusion pharmacologique largement disponible dans des contextes où l’IPP ne peut pas être réalisée immédiatement. Ainsi, la prise de décision clinique doit équilibrer les risques de saignement avec la futilité potentielle de la poursuite de la RCP sans reperfusion. Ce cas fournit un contexte clinique supplémentaire pour ce scénario pour plusieurs raisons. Premièrement, le scénario clinique du patient illustre une indication typique : infarctus aigu inférieur élévation du segment ST compliqué par une AC récurrente et une instabilité hémodynamique réfractaire. Deuxièmement, malgré une RCP prolongée et de haute qualité, la ROSC était insoutenable tant que la thrombolyse n’était pas administrée, suggérant une association temporelle entre la thrombolyse et la réalisation d’une ROSC soutenue, plutôt qu’une relation causale définitive. Troisièmement, une angiographie coronarienne ultérieure a confirmé la thrombose de l’artère coronarienne droite, validant la physiopathologie sous-jacente et justifiant la thrombolyse comme mesure temporisatrice jusqu’à la réalisation de PCI. Enfin, la récupération neurologique favorable met en lumière que la thrombolyse pendant la RCP peut permettre une survie significative, même après une réanimation prolongée, lorsqu’elle est intégrée à une prise de décision multidisciplinaire et à une transition rapide vers la thérapie interventionnelle.

L’objectif global de ce rapport est d’illustrer le rôle potentiel de la thrombolyse intraveineuse lors de la RCP dans l’AC liée à l’AM, un domaine où des preuves randomisées solides font défaut et où la pratique clinique reste variable. En présentant la justification de prise de décision, le processus thérapeutique et le résultat chez ce patient, nous visons à fournir aux cliniciens des perspectives pratiques sur une stratégie peu commune mais potentiellement salvatrice. Nous cherchons également à stimuler une discussion plus approfondie et une évaluation systématique de la thrombolyse pendant la RCP, en particulier dans les contextes où l’IPP est retardée ou indisponible.

Présentation de cas :
Un homme de 66 ans, présentant des antécédents d’hypertension et d’infarctus cérébral antérieur, a présenté une douleur thoracique persistante durant environ une heure avant l’effondrement. Les services médicaux d’urgence ont constaté que le patient était diaphorétique et réactif de façon intermittente, avec des preuves électrocardiographiques d’un infarctus du myocarde inférieur élévé du segment ST. Les signes vitaux initiaux montraient une bradycardie relative et une tension artérielle préservée ; Cependant, la patiente s’est rapidement détériorée et a développé un arrêt cardiaque avec asystole. Le soutien vital avancé a été immédiatement instauré, incluant des compressions thoraciques, la gestion des voies respiratoires et l’administration intraveineuse d’épinéphrine. Après environ 25 minutes de réanimation, la ROSC a été atteinte, mais l’instabilité hémodynamique persistait. À son arrivée aux urgences, le patient a subi un arrêt cardiaque récurrent nécessitant des tentatives répétées de réanimation.

Diagnostic, évaluation et plan :
Sur la base des résultats électrocardiographiques et de la présentation clinique, un infarctus aigu inférieur élévation du segment ST a été diagnostiqué comme cause principale d’arrêt cardiaque. La persistance de l’instabilité hémodynamique et de l’arrêt récurrent malgré un support vital avancé suggérait une occlusion coronarienne persistante comme mécanisme sous-jacent. Les diagnostics différentiels comprenaient l’embolie pulmonaire et les causes arrhythmiques primaires ; cependant, la présence d’élévation du segment ST et les résultats angiographiques ultérieurs ont soutenu la thrombose coronarienne comme étiologie principale.

Compte tenu de l’incapacité à obtenir une ROSC soutenue et du retard anticipé de l’IPC immédiate, une décision multidisciplinaire a été prise d’initier une thrombolyse systémique lors de la RCP en cours comme stratégie de reperfusion critique en temps. Les risques d’hémorragie étaient soigneusement pesés face à la forte probabilité de mortalité sans réperfusion. Après avoir obtenu le consentement éclairé de la famille du patient, une thérapie thrombolytique intraveineuse avec altéplase et un anticoagulant adjuvant ont été administrés. Après un ROSC réussi, le patient a été stabilisé et transféré pour une angiographie coronarienne urgente et une PCI, qui ont confirmé l’occlusion de l’artère coronarienne droite et permis une revascularisation définitive.

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Protocole

Cette étude a été réalisée conformément à la Déclaration d’Helsinki et a été approuvée par le Comité d’éthique de l’hôpital de Yantaishan. Un consentement écrit éclairé pour publication a été obtenu de la famille du patient. Ce protocole raconte le parcours clinique réel d’un homme de 66 ans souffrant d’un infarctus du myocarde élévateur du segment ST inférieur (STEMI) qui a subi un arrêt cardiaque récidivant (AC). Une thrombolyse intraveineuse avec altéplase a été administrée lors d’une réanimation cardiopulmonaire (RCP) en cours, suivie d’une revascularisation définitive avec PCI. Les horaires, les doses, la surveillance et les points de décision reflètent le véritable parcours de soins dans ce cas.

1. Évaluation de la scène préhospitalière et gestion initiale

  1. Le patient avait développé une douleur thoracique épigastrique et une oppression thoracique après avoir monté les escaliers, persistant sans soulagement pendant une heure, puis a perdu connaissance pendant 30 minutes avant l’arrivée. Lors de l’évaluation, le patient était diaphorétique et somnolent mais réactif de façon intermittente aux stimuli verbaux, indiquant un inconfort épigastrique.
    REMARQUE : La sécurité sur la scène a été confirmée, et le patient a été positionné sur une surface plane avec une surveillance continue appliquée. Le moment d’apparition des symptômes a été documenté pour guider la prise de décision ultérieure sur la reperfusion.
  2. Le suivi électrocardiographique continu (ECG) a montré une élévation inférieure du segment ST, compatible avec une STEMI aiguë inférieure. Les signes vitaux initiaux ont enregistré un rythme cardiaque d’environ 50 bpm, une tension artérielle de 130/70 mmHg, et une saturation en oxygène de 90 à 95 % avec de l’oxygène supplémentaire.
    REMARQUE : Un ECG à 12 dérivations a été obtenu et archivé. L’élévation du segment ST dans les dérivations inférieures a été confirmée comme guidant le triage et la planification précoce de la réperfusion.
  3. L’accès intraveineux a été sécurisé et des fluides isotoniques initiés (250 mL de solution saline normale). Lors de la pose de la perfusion, le patient a ressenti une incapacité soudaine à la réponse avec une asystole sur le moniteur et une perte du pouls carotidien.
    REMARQUE : Une bande rythmique documentant la transition vers l’asystole a été obtenue et archivée. L’heure du début de l’arrestation a été enregistrée afin de soutenir une documentation précise du calendrier de la réanimation.
  4. La réanimation prioritaire a commencé par des compressions thoraciques manuelles effectuées à un rythme de 100 à 120 compressions/minute et à une profondeur d’environ 5 à 6 cm, permettant un recul thoracique complet et minimisant les interruptions à moins de 10 s lors des contrôles de rythme et depouls 4,5.
    REMARQUE : La RCP de haute qualité dans ce protocole suivait les paramètres recommandés par les directives et était continuellement surveillée en utilisant du CO 2 enfin de marée comme marqueur substitutif de la perfusion. La qualité du CPR a été maintenue par une répartition structurée des rôles d’équipe et une rotation des compresseurs environ toutes les 2 minutes afin de réduire la fatigue et d’assurer la cohérence.
    1. Une voie respiratoire supraglotte a été initialement utilisée, suivie d’une intubation endotrachéale avec une profondeur du tube confirmée par une auscultation thoracique bilatérale et une capnographie en forme d’onde.
    2. La ventilation mécanique était alors assurée d’unFiO2 de 100 %, d’un volume de marée d’environ 6 à 8 mL/kg de poids corporel prévu, et d’un taux respiratoire de 10 respirations/min. L’épinéphrine intraveineuse (1 mg) a été administrée à intervalles d’environ 3 minutes4.
      REMARQUE : La position du tube a été vérifiée par capnographie en forme d’onde et auscultation. Les rôles du compresseur et des voies respiratoires étaient attribués, et les temps d’administration des médicaments étaient consignés sur une feuille de codes.
  5. Après 25 minutes de RCP continue, la RCO a été réalisée avec une bradycardie sinusale (40–50 bpm) et une hypotension (tension artérielle d’environ 70/40 mmHg).
    1. L’atropine (1 mg IV) a été administrée en bolus lent. La dopamine 100 mg a été diluée dans 100 mL de solution saline normale et commencée via une pompe d’infusion, la fréquence étant ajustée en fonction des réponses de la pression artérielle et du rythme cardiaque pendant la préparation au transport.
      REMARQUE : Un pouls carotidien palpable a été rétabli, et leCO2 de fin de marée est passé de valeurs faibles à un plateau stable. Une liste de contrôle du transport a été remplie, confirmant que les voies respiratoires étaient sécurisées, que les moniteurs étaient installés, que l’infusion de vasopresseur était en cours et que les lignes intraveineuses étaient perméables. Le CO 2 en fin demarée a été continuellement surveillé et utilisé comme marqueur substitutif de la qualité et de la perfusion deRCP 5,11.

2. Réévaluation des urgences et arrestation récurrente

  1. À l’arrivée, le patient était dans le coma, avec un rythme cardiaque de 50 bpm, RR 12, une tension artérielle de 60/40 mmHg, une SPO2 à 90 %. Les pupilles mesuraient 4,0 mm avec des réflexes lumineux lents ; les poumons avaient des bruits respiratoires rauques ; Le rythme cardiaque était régulier mais bradycardique.
    REMARQUE : La surveillance continue a révélé une bradycardie sinusale avec de faibles indices de perfusion. Un feuille de flux infirmier a été lancé pour la documentation clinique continue.
  2. Peu après son arrivée aux urgences, un arrêt cardiaque récurrent est survenu avec une asystole sur le moniteur et l’absence de pulsation artérielle. La RCR a repris immédiatement. Épinéphrine 1 mg IV a été administrée à intervalles de 3 à 5 minutes. L’atropine (1 mg IV) a été répétée pour des tendances bradyasistoliques ; L’injection de Shenfu (100 mL) et les cristalloïdes ont continué à soutenir la perfusion.
    REMARQUE : Des contrôles du rythme et du pouls étaient effectués environ toutes les 2 minutes. Des changements de compresseur ont été effectués à intervalles similaires, lorsque du personnel était disponible, afin de réduire la fatigue et de maintenir la qualité decompression 4.
  3. Quelques minutes après la reprise de la réanimation, une activité électrique sans impulsion (PEA) est apparue avec un rythme de 30 à 40 bpm, mais aucun pouls carotidien palpable. Les compressions de haute qualité se poursuivirent ; l’atropine (1 mg IV) a de nouveau été administrée selon le jugement de l’équipe traitante ; Les perfusions de vasopresseurs/inotropes ont été maintenues.
    REMARQUE : Le PEA a été confirmé sur la surveillance multi-dérivations. Aucune ligne artérielle n’était encore disponible ; par conséquent, des contrôles de pouls et des évaluations assistées par échographie ont été utilisés pour la corrélation.

3. Décision d’initier une thrombolyse systémique pendant la RCP

  1. Compte tenu d’un STEMI, d’arrêts réfractaires et d’hémodynamique instable malgré un support vital avancé, le médecin urgentiste, le cardiologue et les membres de la famille ont mené une discussion urgente au chevet concernant l’indication, le bénéfice attendu et le risque majeur de saignement de la thrombolyse lors de la RCPen cours 9,10. Après qu’un accord verbal a été obtenu de la part de la famille du patient, la décision et le moment du consentement ont été consignés dans le dossier médical par le médecin responsable.
    REMARQUE : Le consentement a été documenté dans le dossier médical. Un briefing d’équipe a été organisé pour exposer les bénéfices, les risques et le flux de travail attendus lors de l’infusion thrombolytique.
  2. L’héparine (5 000 U IV) a été administrée sous forme de bolus via une ligne veineuse dédiée immédiatement avant lathrombolyse 9.
    REMARQUE : L’anticoagulation a été administrée et vérifiée indépendamment par deux cliniciens à l’aide de la vérification dose-patient-médicament. La pompe à perfusion était prête pour la délivrance de thrombolytiques.
  3. L’alteplase a été administrée par voie intraveineuse séparée sous forme de bolus IV de 15 mg, suivie de 50 mg dilués dans 100 mL de solution physiologique normale pour une perfusion sur 30 minutes, puis 35 mg sur 60 minutes à l’aide d’une pompeà perfusion 9,17. Avant l’infusion, le nom du médicament, la dose, la persévérance de la ligne et les réglages de la pompe ont été vérifiés indépendamment par deux cliniciens.
  4. La RCP a été poursuivie pendant la thrombolyse, avec des interruptions limitées à de brèves vérifications du rythme et du pouls toutes les 2 minutes.
    REMARQUE : Les paramètres de la pompe d’infusion, y compris le débit, le volume et le temps, ont été vérifiés. Un tube était fixé pour éviter le déplacement lors des compressions thoraciques, et la dose cumulative était affichée et enregistrée.
  5. Pendant la perfusion thrombolytique, les épisodes récurrents d’asystole ont été gérés par une RCP ininterrompue. Peu de temps après, la PEA est réapparue (30–40 bpm) sans pouls palpable. Une analyse gazo-artérielle a été réalisée immédiatement au chevet, et du bicarbonate de sodium (125 mL IV) a été administré après l’identification de l’acidose métabolique.
  6. Une solution supplémentaire de solution physiologique normale de 250 mL a été injectée, et le soutien à la dopamine a été poursuivi avec une réévaluation au chevet de la pression artérielle, de l’état du pouls et de la saturation enoxygène 17,18.
    REMARQUE : Le bilan des gaz artériels a été imprimé, et la dose de bicarbonate ainsi que le temps d’administration ont été documentés. Les ajustements de dose vasopresseurs ont été enregistrés parallèlement aux tendances MAP/SpO 2 .
  7. Après environ 50 minutes de RCP et de thrombolyse combinées, une ROSC soutenue a été obtenue avec une bradycardie sinusale de 38 bpm ; TA 85/51 mmHg,SpO 2 90 % sur ventilation mécanique. Le patient a présenté une agitation et une lutte involontaire, pour lesquels on a administré du diazépam (10 mg IV) ; La perfusion de dopamine a été poursuivie.
    REMARQUE : Un pouls palpable a été documenté par deux prestataires. Les paramètres de la perfusion se sont améliorés, et le niveau de sédation a été réévalué après administration de diazépam, la synchronie du ventilateur étant rétablie.

4. Évaluation et stabilisation post-ROSC au chevet

  1. L’échocardiographie transthoracique au chevet a été réalisée en utilisant les vues parasternales et apicales standard immédiatement après la RCO afin d’évaluer la fonction ventriculaire, les anomalies du mouvement de la paroi et la taille10 de la chambre droite. Des anomalies du mouvement segmentaire de la paroi impliquant le septum et la paroi inférieure, la dilatation du ventricule droit, une régurgitation tricuspide légère à modérée, et une diminution de la fonction systolique du VE avec une EF de 35 % ont été documentéeset archivées 4.
    REMARQUE : Les images échocardiographiques ont été sauvegardées avec les mesures, et les boucles cinématographiques ont été archivées. Les implications hémodynamiques, notamment la tension du VR et le dysfonctionnement du ventricule ventriculaire ventriculaire, ont été discutées avec l’équipe.
  2. L’ECG répété à 12 dérivations a montré une élévation persistante du segment ST inférieur, suggérant une réperfusion incomplète. Les tests au point de soins ont révélé une troponine-T 0,079 ng/mL et une pro-BNP 451,3 pg/mL.
    REMARQUE : Les bandelettes ECG ont été marquées avec le temps, et les résultats biochimiques ont été ajoutés au dossier médical. La liste de contrôle des critères de reperfusion a été mise à jour, indiquant une résolution incomplète du segment ST.
  3. Des équipes de cardiologie et de soins intensifs ont été consultées ; Une angiographie coronarienne définitive et un PCI ont été recommandés. Pendant la stabilisation continue, le patient restait agité de façon intermittente ; une seconde dose de diazépam (10 mg IV) a été administrée pour faciliter la synchronisation du ventilateur et le transport sécurisé.
    REMARQUE : La sécurité des voies aériennes a été reconfirmée, y compris la pression des brassards et la profondeur de l’ETT. Les taux d’infusion de vasopresseurs et la persévérance des lignes IV ont été vérifiés à nouveau, et la documentation du transport a été complétée.

5. Préparation et transfert au laboratoire de cathétérisme

  1. Avant le transfert, une liste de contrôle du transport comprenant la confirmation de la profondeur et de la fixation du tube endotrachéal, la fonction du ventilateur, l’état de la batterie, l’apport en oxygène, les réglages de la pompe à perfusion, la disponibilité des médicaments, ainsi que la surveillance continue de l’ECG, de la pression artérielle et de l’oxymétrie de pouls a étéréalisée 5. Un médecin, une infirmière et un porteur accompagnaient le patient lors du transfert, avec des médicaments d’urgence et une poche de réanimation manuelle disponibles au chevet.
    REMARQUE : La liste de contrôle de sécurité des transports a été remplie et signée, confirmant la préparation des voies respiratoires, de la respiration, de la circulation, des médicaments et de l’équipement. L’équipe de destination a été informée et l’heure estimée d’arrivée a été communiquée.
  2. À son arrivée au laboratoire de cathétérisme, le patient a connu un arrêt bref avec rythme idioventriculaire et absence de pouls carotidien. Les compressions thoraciques ont repris rapidement ; Une épinéphrine (1 mg IV) a été administrée. Le ROSC est revenu en moins d’une minute.
    REMARQUE : Une documentation du rythme en temps réel a été capturée, et le temps jusqu’au ROSC a été enregistré. La procédure a eu lieu après qu’une réunion d’équipe ait confirmé la stabilité clinique.

6. Angiographie coronarienne, PCI et gestion du rythme

  1. L’angiographie coronarienne a été réalisée immédiatement à son arrivée au laboratoire de cathétérisme en utilisant l’accès artériel fémoral standard dans des conditionsstériles 6,7. Des projections angiographiques diagnostiques ont été réalisées pour évaluer systématiquement les artères coronaires gauche et droite. L’angiographie a révélé une maladie coronarienne à trois vaisseaux avec une occlusion thrombotique aiguë de l’artère coronaire droite (ACR), confirmant la lésion responsable. Le grade de flux de la thrombolyse dans l’infarctus du myocarde (TIMI) a été évalué avant intervention.
    REMARQUE : Les images angiographiques ont été archivées avec l’étiquetage des lésions. La classification du débit TIMI a été documentée avant et après l’intervention.
  2. Un PCI coupable-lésion a été réalisé sur l’ACR. Après le passage du fil guide à travers l’occlusion, une prédilation par ballonnet a été effectuée, suivie d’une implantation d’un stent pour rétablir le flux sanguin coronarienantéride 6,13. L’angiographie finale a confirmé une revascularisation réussie avec un flux TIMI amélioré.
  3. En raison d’une bradycardie persistante et d’une instabilité hémodynamique, un pacemaker transveineux temporaire a été inséré par accès veineux sous guidage fluoroscopique. Le positionnement correct a été confirmé, et la capture du rythme ainsi que le seuil ont été vérifiés avant l’achèvement de la procédure.
    REMARQUE : L’angiogramme final a confirmé la revascularisation de l’ACR. Les seuils de rythme et la capture ont été vérifiés, et les paramètres de l’appareil ont été documentés.
  4. Tout au long de la procédure, le patient est resté intubé et ventilé mécaniquement avec un suivi continu de l’ECG, de la pression artérielle et de la saturation en oxygène. La sédation a été maintenue par un diazépam intraveineux intermittent selon les besoins pour assurer la synchronisation du ventilateur. Les fluides intraveineux et le soutien vasoactif (perfusion de dopamine) ont été ajustés selon les paramètres hémodynamiques.
  5. À la fin de l’intervention, le site d’accès vasculaire a été soigneusement inspecté et comprimé pour obtenir une hémostasie, et aucune complication immédiate de saignement n’a été observée.
    REMARQUE : Le panneau hémodynamique post-PCI a été sauvegardé. Les scores de l’échelle de sédation et les paramètres du ventilateur ont été tendances, et l’hémostasie du site d’accès a été vérifiée avant le transfert.

7. Soins post-procéduraux immédiats, cours en réanimation et résultats

  1. Le patient a été transféré en réanimation avec un soutien vasopresseur continu et une ventilation mécanique5. Au fil des heures à jours suivants, l’hémodynamique s’est améliorée, la sédation a été diminuée, et le sevrage par ventilateur a été initié lorsque l’échange gazeux et l’examen neurologique le permettaient.
    REMARQUE : Les valeurs journalières de laboratoire et les ABG ont été en tendance. Les baisses de dose par vasopresseurs ont été corrélées à la MAP, et les scores de délire et de sédation ont été enregistrés.
  2. L’état neurologique et la fonction respiratoire ont été évalués quotidiennement. La préparation à l’extubation a été déterminée en fonction de l’amélioration de la conscience, d’une respiration spontanée stable, d’une oxygénation adéquate et de réflexes protecteurs des voies respiratoires intacts. Après avoir rempli ces critères, la trompe endotrachéale a été retirée avec succès.
  3. L’électrocardiographie de suivi réalisée dans les 24 premières heures suivant l’IPP, une fois la stabilisation hémodynamique atteinte en unité de soins intensifs, a démontré la normalisation des segments ST. Le patient a retrouvé une conscience claire sans déficit neurologique, ce qui a permis son transfert vers le service général.
    REMARQUE : La comparaison ECG, incluant les enregistrements index et post-réperfusion, était jointe. La liste de contrôle des critères d’extubation a été respectée, et les réflexes de déglutition et de toux ont été documentés.
  4. Le patient a été sorti en bon état clinique avec des plans de suivi ambulatoire régulier. Le calendrier du cas, incluant la durée des arrêts, les doses de médicaments, le calendrier de la thrombolyse, les résultats angiographiques et les complications, a été résumé dans la documentation de sortie afin de soutenir la continuité des soins et la future évaluation de la qualité.
    REMARQUE : Le résumé de la sortie comprenait une chronologie succincte de l’événement et un journal des médicaments. Le plan ambulatoire et les signes d’alerte ont été communiqués au patient et à sa famille.

8. Notes sur la qualité et la sécurité

  1. Les rôles d’équipe (chef de code, compresseur, voies respiratoires, infirmier médicamenteux, enregistreur) étaient explicitement attribués à chaque phase de réanimation afin de réduire le chevauchement des tâches et de maintenir une communication en boucle fermée lors de l’administration des médicaments et des ajustements de la pompe à perfusion.
  2. Un contrôle à deux cliniciens a été utilisé pour la vérification des médicaments pour le dosage d’héparine et d’altéplase ainsi que pour la programmation de la pompe, enregistré avec des horodatages alignés avec les contrôles de rythme, afin d’assurer des évaluations synchronisées et de minimiser les pauses de compression.
  3. La sécurité du transport mettait l’accent sur la redondance (oxygène/batteries de secours) et les réunions avant transfert pour anticiper une réarrestation, qui s’est produite brièvement à l’arrivée du laboratoire de cathéterisme et a été rapidement inversée par des compressions et de l’épinéphrine, minimisant ainsi les retards d’angiographie.
  4. La fidélité documentaire (temps d’apparition/décalage de l’arrêt, temps de la RCS, transitions du rythme, résultats de l’ABG, sédation et titrations vasopresseurs) a été maintenue, facilitant la revue rétrospective des cas et informant l’affinement ultérieur du protocole pour des scénarios similaires.

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Résultats

L’application de la stratégie de gestion ci-dessus a permis une réanimation réussie et une récupération clinique complète. Lors de l’évaluation préhospitalière initiale, une surveillance électrocardiographique continue a révélé un infarctus aigu inférieur élévation du segment ST, confirmant le diagnostic de STEMI (Figure 1). Malgré la réanimation par fluides et la thérapie vasopresseur, le patient a subi un arrêt cardiaque avec asystolie. Après environ 25 mi...

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Discussion

Ce cas démontre l’utilisation réussie de la thrombolyse systémique administrée lors d’une réanimation cardiopulmonaire (RCP) en cours chez un patient présentant un infarctus aigu inférieur élévateur du segment ST, compliqué par un arrêt cardiaque récurrent. Malgré des efforts prolongés de réanimation, une ROSC soutenue a été obtenue après la thrombolyse, suggérant une association temporelle entre la reperfusion et la restauration de la circulation efficace, plutôt qu’une relation causale...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Remerciements

Les auteurs n’ont aucun remerciement à déclarer.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Alteplase (rt-PA)Boehringer IngelheimNDC 00597-0050-5415 mg IV bolus + 85 mg infusion protocol; thrombolyse systémique
Analyseur de gaz artérielsRadiometerABL800 FLEXTest des gaz du sang sur site
Atropine injectableFresenius KabiNDC 63323-039-011 mg/amp; utilisé pour la bradycardie/asystole
CapnomètreMedtronicCS20Vérification de l'intubation et qualité de la RCP
Système d'angiographie coronaireSiemens HealthineersArtis zee 2 ceilingCath lab PCI et système d'angiographie
Cathéter à ballonnet coronaireMedtronicNC Trek 1012560Dilatation par ballonnet avant implantation de stent
Stent coronaireAbbottXience Sierra RX4180Stent à médicaments; déployé dans la coronaire droite
Défibrillateur/moniteurPhilipsM3535AMoniteur multiparamètres avec ECG/défibrillation
Diazepam injectableRocheNDC 50419-460-0510 mg/2 mL; sédation pour la synchronisation du ventilateur
Injection de chlorhydrate de dopamineFresenius KabiNDC 63323-082-10200 mg/20 mL; perfusion de vasopresseurs
Machine ECG (12 dérivations)Nihon KohdenCardioFax GEM 9022Surveillance ECG standard à 12 dérivations
Système d'échocardiographieGE HealthcareH45052AAÉchocardiographie au chevet; évaluation de la FE et du mouvement des parois
Tube endotrachéalTeleflexREF 100/185ID 7,0–8,0 mm; intubation des voies respiratoires
Injection d'épinéphrineHospiraNDC 00409-4927-101 mg/amp; administré toutes les 3–5 min pendant la RCP
Injection de sulfate d'héparinePfizerNDC 00409-2721-015000 U/amp; bolus IV avant thrombolyse
Pompe à perfusionB. Braun8713050UPerfusion continue de rt-PA et de vasopresseurs
Injection ShenfuLivzonNDC 69281-123-10100 mL; support circulatoire supplémentaire
Injection de bicarbonate de sodiumBaxterNDC 0338-0517-105% 125 mL; correction de l'acidose métabolique
Voie aérienne supraglottique (LMA)Ambu322100000Taille 4/5; gestion initiale des voies respiratoires
Câble de stimulation temporaireMedtronic6416CATHÉTER DE STIMULATION TRANSVÉINEUSE POST-ICP

Références

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