Thérapie combinée de drainage sous vide et d’irrigation contre-courant pour les plaies périanales réfractaires

Résumé

Cette étude clinique prospective a évalué l’efficacité de l’irrigation et du drainage à pression négative fermés (une thérapie combinée à drainage sous vide) dans la prise en charge des plaies périanales réfractaires. Les objectifs principaux étaient d’améliorer le drainage des plaies, d’atténuer la douleur postopératoire et d’accélérer le temps de guérison.

Résumé

Les plaies réfractaires périanales désignent des plaies à long terme non cicatrisées de la peau et des tissus mous entourant l’anus, souvent résultant d’une chirurgie ou de complications liées à des maladies chroniques. Le traitement actuel vise principalement à maintenir un environnement ouvert de la plaie et à permettre à la guérison de suivre son cours naturel. En raison de la localisation anatomique spécifique, de la susceptibilité aux infections secondaires et de l’environnement local de la plaie, la cicatrisation prend souvent plus de 4 semaines. Le drainage sous vide (VSD), combiné à une technologie d’irrigation contre-courante, a été largement adopté et a démontré une efficacité significative dans des spécialités telles que la chirurgie des brûlures et la chirurgie plastique, l’orthopédie et la chirurgie générale. Cette technologie non invasive de pression négative propose de nouvelles approches pour traiter les plaies périanales réfractaires, favorisant une intervention active dans le processus de cicatrisation, accélérant la vitesse de cicatrisation, améliorant la qualité de la cicatrisation et réduisant l’inconfort des patients. Cet article décrit les détails de la gestion et de l’application de cette technologie pour les plaies périanales réfractaires, y compris les méthodes d’application du film externe à différentes positions, les différences dans les réglages de pression négative basés sur la distance de la plaie par rapport au bord anal, ainsi que des stratégies pour éviter une contamination secondaire. Cette méthodologie pourrait faciliter une adoption clinique plus large de la DSV pour les plaies périanales réfractaires et offre de nouvelles opportunités thérapeutiques pour gérer ces plaies difficiles et non cicatrisontaires.

Introduction

Les plaies réfractaires sont généralement définies comme celles qui ne guérissent pas après plus de quatre semaines de traitement standardisé en raison de divers facteurs externes^{ou internes.} La région périanale présente des défis anatomiques uniques, rendant les plaies postopératoires difficiles à garder propres et sèches. Ces affections perpétuent souvent la phase inflammatoire, entraînant une inflammation chronique de faible grade et un retard de^{guérison 2}. Les plaies réfractaires périanales se caractérisent par des cycles de traitement prolongés, des taux de récidive élevés, des coûts de santé importants et des charges physiques et psychologiques considérables pour^{les patients 3}. Les pharmacothérapies orales et topiques conventionnelles donnent fréquemment des résultats insatisfaisants. Par conséquent, le développement de stratégies de traitement sûres et efficaces est une priorité actuelle de recherche.

La cicatrisation conventionnelle résulte d’une interaction coordonnée des cellules, des facteurs de croissance, des protéines structurales et des enzymes protéolytiques. Le processus est généralement divisé en trois phases qui se chevauchent : inflammatoire, prolifératif et remodelage^{tissulaire 4,5,6}. La phase inflammatoire commence immédiatement après la blessure, où les réponses cellulaires et vasculaires agissent pour éliminer les tissus nécrotiques et les matières étrangères. Cette phase se caractérise par une perméabilité capillaire accrue, une infiltration leucocytaire, une adhésion plaquettaire et la libération de facteurs de croissance et de substances bioactives, qui stimulent collectivement l’activité des fibroblastes et passent à la phase^{proliférative 7}. Les fibroblastes synthétisent des composants essentiels à la guérison, tels que les glycosaminoglycanes (GAG) et le collagène. GAG est un élément crucial de la matrice extracellulaire, facilitant le dépôt et l’agrégation du^{collagène 8}. La teneur en collagène est positivement corrélée à la résistance à la traction de la plaie. Si les fibroblastes restent dans un état de réplication et de migration sans une synthèse suffisante de collagène, la résistance de la plaie est compromise et la cicatrisation stagne. Lorsque la dégradation et la synthèse du collagène atteignent l’équilibre, la plaie entre dans la phase de remodelage. La cicatrisation chronique implique également la formation de tissu de granulation et la contraction de la plaie, ce qui réduit la surface de la plaie mais peut perturber l’intégrité structurelle si elle est^{désorganisée.} Au fur et à mesure que la guérison progresse, le tissu de granulation subit des changements cellulaires et vasculaires, les cellules superflues étant retirées par apoptose. L’apoptose retardée peut entraîner une cicatrisation excessive ^5,6,10.

La pathogenèse des plaies réfractaires périanales suit ces principes généraux mais est encore compliquée par des facteurs physiologiques et environnementaux locaux uniques, ce qui aboutit à un mécanisme de guérison plus^complexe 11,12,13. D’autres facteurs entravant la cicatrisation périanale de la plaie incluent une charge bactérienne élevée, une infection persistante, des résidus de tissu nécrotique, une perfusion tissulaire insuffisante, une lésion de reperfusion, la malnutrition et la formation de biofilms^{bactériens 14,15}. La zone périanale est particulièrement sensible car les plaies postopératoires sont souvent ouvertes et contiguës au canal anal. Les tissus mous lâches environnants et les espaces potentiels interconnectés facilitent la propagation^{de l’infection 16}. L’exsudat postopératoire et le tissu nécrosé offrent un milieu idéal pour la prolifération bactérienne, augmentant ainsi le risque d’infection. Un débridement initial insuffisant peut laisser un matériau nécrosé formant un réseau de fibrines, séquestrant les facteurs de croissance et entravant la^{guérison 17}. La prolifération bactérienne prolonge l’inflammation par la libération de toxines inflammatoires et de protéases, aggravant la nécrose^{tissulaire 18}. Une mauvaise perfusion tissulaire contribue à l’ischémie, à l’hypoxie, à l’accumulation de métabolites et à une altération de la fonction des neutrophiles, qui retardent tous la^{cicatrisation 19}. La régénération tissulaire nécessite une nutrition adéquate ; Des carences en protéines, en oligo-éléments et en énergie dues à une mauvaise perfusion peuvent prolonger le processus de guérison. La malnutrition ne se contente pas de compromettre la condition systémique du patient, mais prédispose aussi les plaies aiguës à une chronique²⁰. Les communautés bactériennes structurées en biofilm intégrées dans une matrice extracellulaire mélangée à des tissus nécrotiques protègent les bactéries des antibiotiques et des défenses de l’hôte, entraînant des signes cliniques tels que rougeur, gonflement, chaleur, douleur et hypoxie tissulaire^{locale 21}.

La prise en charge traditionnelle des plaies réfractaires périanales met l’accent sur un débridement approfondi, le maintien d’une plaie ouverte, l’assurance d’un drainage adéquat et le traitement des affections sous-jacentes. Les avancées dans la compréhension de la physiopathologie de la cicatrisation, associées au développement de biomatériaux et technologies innovantes, ont permis des thérapies plus efficaces et ciblées visant à raccourcir le temps de guérison et à améliorer^{les résultats 22}.

Les pansements modernes répondent aux limites de la gaze traditionnelle. Par exemple, les pansements à ions d’argent contenant de la carboxyméthylcellulose sodium utilisent des ions d’argent pour perturber les parois cellulaires bactériennes, fournissant des effets antibactériens ou bactéricides à large^{spectre 23}. Les nanomatériaux avancés comme les pansements en nano-argent ou les nano-hydrogels présentent une meilleure élimination bactérienne, une réduction des cicatrices post-guérison et un potentiel pour délivrer des cellules réparatrices, offrant un potentiel thérapeutique plus^grand 24,25,26. Ces pansements avancés sont particulièrement pris en compte pour les plaies présentant un exsudat élevé ou des signes d’infection locale.

L’investigation clinique sur les produits biologiques pour les plaies réfractaires périanales est en cours, avec un plasma riche en plaquettes (PRP) et des cellules souches dérivées de l’adipe (ADSC) comme exemples^{marquants 27}. Le PRP autologue, préparé par centrifugation du sang entier frais, est enrichi en plaquettes, fibrine et facteurs bioactifs qui peuvent inhiber l’inflammation et accélérer la^{guérison 28}. En tant que produit autologue, le PRP minimise les réactions immunogènes. La thérapie ADSC pour les plaies réfractaires est de plus en plus^{rapportée 29}. Bien que les cellules souches aient un potentiel régénératif important, les défis liés à l’approvisionnement cellulaire, à la caractérisation, aux protocoles de culture, à l’approbation réglementaire et aux considérations éthiques^{restent de 30}. Ces thérapies biologiques sont souvent explorées pour des cas complexes, tels que des plaies qui ne respectent pas les soins conventionnels ou celles associées à des troubles systémiques comme le diabète.

Les avancées chirurgicales pour les plaies périanales réfractaires incluent des techniques telles que le drainage sous vide (VSD) et le transfert par^{lambeau 31}. La DSV applique une pression négative contrôlée sur la plaie, l’isolant de l’environnement externe tout en retirant activement le matériau nécrotique et l’exsudat. Cela aide à prévenir l’infection secondaire et la formation de biofilms 32,33,34, favorisant ainsi la croissance des tissus de granulation et accélérant la cicatrisation. La DSV est particulièrement adaptée aux grandes plaies exsudantes (> 15 cm²), ou celles présentant des caries irrégulières, où la gestion traditionnelle des pansements est difficile. Bien que la DSV ait une histoire bien établie dans la prise en charge de divers types de plaies, son application spécifiquement pour les plaies périanales est moins fréquemment documentée. Cette étude a adapté et affiné les techniques de DSV pour la région périanale et résume ici les principes clés d’application.

Protocole

Ce protocole d’étude a été approuvé par le Comité d’éthique de l’Hôpital de Médecine Chinoise de Nankin affilié à l’Université de Médecine Chinoise de Nankin (Approbation n° KY2018039). Tous les participants ont fourni un consentement éclairé écrit avant l’inscription. Les détails des matériaux utilisés sont mentionnés dans le tableau des matériaux.

1. Sélection des patients

1. Critères d’inclusion
   1. Diagnostic d’une blessure périanale ou périnéale sévère, incluant une fistule anale complexe élevé (types suprasphinctériques ou extrasphinctériques selon la classification Parks) ou fasciite nécrosante périnéale.
   2. Absence d’anomalies significatives lors des examens préopératoires de routine (par exemple, nombre sanguin complet, profil coagulant, électrocardiogramme) et absence de comorbidités majeures non contrôlées (par exemple, maladies cardiovasculaires, cérébrovasculaires ou hématologiques).
   3. Présence d’une plaie ouverte postopératoire d’une surface supérieure à 15 cm², confirmée par une mesure à l’aide d’une règle stérile.
   4. Fourniture d’un consentement éclairé signé pour la technique et le schéma de traitement décrits, accompagnée d’une volonté expresse de se conformer aux évaluations de suivi prévues.
2. Critères d’exclusion
   1. Plaies anatomiquement inadaptées à la thérapie par pression négative (NPWT), y compris les plaies situées directement à proximité de vaisseaux sanguins ou nerfs non protégés majeurs, ou des plaies avec des organes exposés ou une communication avec la cavité péritonéale.
   2. Présence de conditions systémiques sévères : malignité active, usage chronique d’anticoagulants thérapeutiques (par exemple, warfarine, anticoagulants oraux directs), troubles hématologiques diagnostiqués ou dysfonction hépatique/rénale sévère (par exemple, classe C de Child-Pugh ou eGFR < 30 mL/min/1,73 m²).
   3. Lésions périanales/périnéales de caractéristiques spécifiques telles que l’infection tuberculeuse confirmée ou la maladie inflammatoire active de l’intestin (par exemple, une poussée de la maladie de Crohn).
   4. Grossesse ou allaitement.
   5. Trouble psychiatrique documenté altayant la capacité légale de donner son consentement.
3. Critères d’arrêt
   1. Apparition de complications liées à la TPN nécessitant le retrait du dispositif : saignement actif non contrôlé par la pression, signes d’infection systémique progressive (par exemple, aggravation de septicémie), dermatite de contact ou nécrose cutanée étendue liée aux pansements, ou intolérance à la douleur sévère.
   2. Retrait volontaire du patient ou non-respect du protocole de traitement prescrit.

2. Procédure d’irrigation combinée pression négative et contrecourant

1. Préparation préopératoire
   1. Pour les plaies communiquant avec l’anorectum, une préparation mécanique complète de l’intestin (par exemple, solution de polyéthylène glycol) un jour avant l’opération.
   2. Établir un accès intraveineux. Instituez un jeûne d’au moins 8 heures avant l’opération pour les solides et 2 heures pour les liquides clairs.
   3. Envisagez une colostomie de déviation en cas de contamination importante afin de protéger le champ de la plaie postopératoire. Cette décision doit être prise avant l’opération par l’équipe chirurgicale.
2. Anesthésie et positionnement
   1. Administrez un bloc sous-arachnoïdien (anesthésie rachidienne) comme technique anesthésique principale.
   2. Positionner le patient en position de couteau prone, de lithotomie ou de décubitus latéral en fonction de l’emplacement précis et de l’étendue de la lésion périanale.
   3. Fournir une sédation intraveineuse supplémentaire (par exemple, midazolam, perfusion de propofol) aux patients souffrant d’anxiété intraopératoire.
3. Procédure opératoire par étapes
   1. Étape 1 : Préparation préopératoire de la peau
      1. Raser tous les poils de la région périnéale et périnale, en s’étendant d’au moins 20 cm au-delà des bords anticipés de la plaie.
      2. Nettoyez soigneusement la peau rasée avec une gaze imbibée à 75 % d’éthanol pour éliminer les huiles cutanées et la sueur.
      3. Suivez une désinfection chirurgicale standard à l’aide d’une solution à 10 % de povidone-iode, appliquée en cercles concentriques depuis la périphérie de la plaie vers l’extérieur.
         REMARQUE : La peau préparée doit être complètement sans poils, sèche et sans résidus huileux afin d’assurer une adhérence hermétique du drapeau ultérieure.
   2. Étape 2 : Débridement chirurgical et hémostasie
      1. Effectuer un débridement radical pour exciser tout tissu nécrotique non viable. Explorez les plans et espaces tissulaires interconnectés en utilisant la dissection émoussée.
      2. Préserver les structures fonctionnellement critiques (par exemple, fibres externes du sphincter anal, tissu testiculaire). Couvrez immédiatement les structures viables exposées avec une gaze saline humide.
      3. Atteindre une hémostasie complète. Utilisez une ligature de suture précise (par exemple, suture absorbable 3-0 ou 4-0) pour les points de saignement dans le muscle ou les tissus profonds. Minimisez l’utilisation de l’électrocautérité dans les zones très vasculaires afin de diminuer le risque d’hémorragie retardée.
      4. Irriguez abondamment la cavité de la plaie avec une solution saline stérile tiède à 0,9 % (minimum 1000 mL) jusqu’à ce que l’effluent soit clair.
         REMARQUE : Le lit de la plaie doit être entièrement composé de tissu viable et saignant, sans points de saignement actifs.
   3. Étape 3 : configuration et emplacement des dispositifs NPWT
      1. Découpez un pansement stérile en mousse de polyuréthane à cellules ouvertes pour qu’il corresponde précisément à la géométrie tridimensionnelle de la cavité plaie. Évitez de trop charger.
      2. Fenestrate un tube d’irrigation dédié (par exemple, cathéter 8 Fr Nelaton) le long de son segment distal de 5 à 7 cm.
      3. Placez ce tube sous le pansement en mousse, en veillant à ce que le segment fenestré se trouve dans la cavité de la plaie.
      4. Placez un seul tube de drainage en silicone, non fenestré, relié à la pompe NPWT au-dessus de la mousse.
      5. Appliquez un film polyuréthane transparent et adhésif sur toute la structure.
      6. Étendez le drapeau d’au moins 5 cm sur la peau environnante intacte et sèche dans toutes les directions.
      7. Lissez tous les plis et plis à la main pour éliminer les canaux qui échappent aux fuites d’air.
         REMARQUE : Appliquez une pression négative manuelle (par exemple, à l’aide d’une seringue de 60 mL) sur le tube de drainage. Le film doit s’appuyer uniformément contre la mousse, et le système doit maintenir la succion pendant au moins 15 secondes, confirmant ainsi un joint hermétique.
   4. Étape 4 : Initiation de la thérapie combinée
      1. Connectez le tube de drainage à une pompe NPWT programmable capable de modes d’aspiration intermittents ou continus.
      2. Définir les paramètres de pression négative selon la localisation de la plaie : 100-120 mmHg pour les régions périnéales antérieures et scrotales ; jusqu’à 150 mmHg pour les régions périanale et fessierne. Initiez la thérapie en mode continu.
      3. Connectez le tube d’irrigation à une conduite d’infusion séparée. Administrez la solution d’irrigation (généralement une solution saline à 0,9 % ou une solution antiseptique prescrite) sous forme de filet lent et continu à une vitesse de 10-20 mL/h, ou sous forme de bolus intermittents de 50-100 mL toutes les 4 à 6 heures, selon la viscosité de l’exsudat.
         REMARQUE : Dans la première heure, confirmez le bon fonctionnement : la mousse doit rester effondrée sous le film et le liquide doit s’écouler visiblement dans la cartouche de drainage. Aucune alarme de fuite d’air persistante ne doit être activée sur la pompe.
4. Gestion et suivi postopératoires
   1. Maintenir la thérapie antibiotique systémique basée sur la culture préopératoire des plaies et les résultats de sensibilité.
   2. Gérez de manière agressive les comorbidités sous-jacentes (par exemple, contrôle glycémique chez les diabétiques, stabilisation de la tension artérielle).
   3. Inspectez le système NPWT au moins toutes les 8 heures. Document : 1) intégrité du joint hermétique, 2) la persévérance et la nature de l’effluent dans les tuyaux de drainage, 3) la fonction de la pompe et le réglage de la pression, et 4) l’état de la peau péri-enroulée.
   4. Changez tout le pansement NPWT (mousse, tubes, drape) toutes les 72 à 96 heures, ou plus tôt si le bidon est plein, une fuite survient ou si les signes cliniques d’infection s’aggravent.
      REMARQUE : À chaque changement, évaluez l’évolution de la plaie. Le tissu granuleux sain apparaît rose/rouge, robuste, et remplit le lit de la plaie de la base vers le haut.
5. Arrêt de la TPN et guérison secondaire
   1. Arrêtez le NPWT lorsque la cavité de la plaie est peu profonde (<1 cm de profondeur) et uniformément recouverte de tissu granuleux sain, avec un exsudat minimal et aucun signe d’infection.
   2. Pour les plaies volumineuses avec une granulation robuste, procéder à une fermeture chirurgicale secondaire (par exemple, greffe cutanée à épaisseur fractionnée, avancement local du lambeau) immédiatement après l’arrêt du NPWT afin d’accélérer la cicatrisation finale.
6. Précautions et arrêt de production
   1. Arrêtez immédiatement la NPWT et réévaluez le patient si l’un des cas suivants se produit :
      1. Actif, frais, qui saigne à travers les tubes.
      2. Détérioration clinique suggérant une infection en propagation (douleur accrue, érythème, fièvre, écoulement purulen).
      3. Échec à maintenir la pression négative cible en raison d’une fuite non scellable, d’un blocage du tube ou d’un dysfonctionnement de la pompe.
      4. Des signes de macération cutanée significative, d’érosion ou de nouvelle nécrose à la périphérie du pansement.
      5. Le patient rapporte une douleur sévère et incontrôlée attribuée à la thérapie.

Résultats

Cette étude clinique a évalué l’irrigation à pression négative fermée et le drainage antérinaire pour les plaies périanales réfractaires. Quarante patients ont été répartis en un groupe expérimental (TPN, n = 20) et un groupe témoin (soins conventionnels, n = 20).

Volume de l’exsudat de la plaie postopératoire
Le drainage postopératoire a montré une tendance claire à l’amélioration dans le groupe expérimental, avec une réduction significative du volume d’exsudats à partir d...

Discussion

Cet essai contrôlé randomisé démontre qu’un traitement combiné de DSV avec irrigation contrecourante accélère significativement la cicatrisation, réduit l’exsudat de la plaie et soulage la douleur chez les patients présentant des plaies périanales réfractaires par rapport aux changements de pansements conventionnels. Les résultats corroborent et élargissent le corpus croissant de preuves soutenant une prise en charge active de l’environnement de la plaie dans les sites chirurgicaux compl...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Technologie de cercle de vide à aspiration fermée par injection et aspiration	Guangdong Meijie Weitong Biotechnology Co., Ltd.	MJ-03c	Aucun