Excision assistée par robot, ductoplastie et implantation de la porto-entérostomie pour les kystes cholédoques présentant un canal hépatique de petit calibre inférieur à 6 mm

Résumé

La sténosité anastomotique est une préoccupation majeure après un traitement chirurgical des kystes cholédochiaux et constitue la principale raison d’une réopération. Cette étude présente une technique synthétique assistée par robot conçue pour atténuer ce risque.

Résumé

La sténose anastomotique est une préoccupation majeure après le traitement chirurgical des kystes cholédochiaux (CC), en particulier chez les patients pédiatriques présentant des voies biliaires étroites (<6 mm), et reste l’indication principale pour une réopération. La chirurgie assistée par robot (RAS), avec sa visualisation 3D supérieure et sa dextérité instrumentale, offre une plateforme idéale pour la reconstruction complexe nécessaire afin d’éviter cette complication. Cette étude présente une technique modifiée assistée par robot conçue pour atténuer le risque de sténose, comme démontré chez une femme de 34 mois atteinte d’un CC de type Ia. La procédure consiste en une excision complète du kyste suivie d’une ductoplastie et d’une portoentérostomie d’implantation pour créer une large anastomose. Au cours d’un suivi médian de 34 mois dans une cohorte de 28 patients, aucun test de fonction hépatique anormal, calculs intrahépatiques, cholangite ou sténoses anastomotiques n’a été observé. Cette technique crée une portentérostomie large et sans tension en déplaçant la ligne cicatricielle loin de la lumière, offrant une solution efficace pour traiter les patients atteints de CC avec un canal hépatique de petit calibre.

Introduction

La chirurgie radicale des kystes cholédochiaux (CC) est passée de la laparotomie traditionnelle à la chirurgie mini-invasive afin d’obtenir une récupération plus rapide et des séjours hospitaliers plus^{courts 1}. Alors que la chirurgie assistée par laparoscopie est souvent entravée par des instruments rigides et une visualisation 2D dans la cavité abdominale infantile étroite, la chirurgie assistée par robot (RAS) surmonte ces contraintes grâce à la visualisation 3D et à la dextérité multi-articulation, permettant une anastomose précise et sans tension ^2,3. De plus, le SAR est associé à une courbe d’apprentissage plus courte pour cette intervention chirurgicale complexe comparée aux techniques laparoscopiques^{traditionnelles 4}. Cependant, le risque de sténosité anastomotique postopératoire reste un défi important, en particulier chez les patients présentant de petites ouvertures^{anastomotiques 5,6}. Des recherches antérieures en chirurgie laparoscopique ont montré qu’une porte-entérostomie en immersion peut efficacement prévenir la formation de cicatrices anastomotiques, en particulier lorsque l’ouverture du canal hépatique est inférieure à 6^{mm 7,8}. Ce seuil repose sur le principe biologique selon lequel une ouverture initiale de 5-6 mm se contracte généralement à un diamètre fonctionnel de seulement 3-4 mm lors du remodelage cicatriciel naturel des reconstructions conventionnelles à pleine^{épaisseur 7}. Bien que le système robotique offre une dextérité et une visualisation supérieures, il ne modifie pas les processus biologiques fondamentaux de cicatrisation des plaies. Par conséquent, l’approche assistée par laparoscopie a été affinée en une technique assistée par robot afin d’optimiser les bénéfices de cette reconstruction dans des cas anatomiquement difficiles. Cette technique est la plus adaptée aux patients atteints de CC présentant des ouvertures étroites des canaux hépatiques (<6 mm).

Ce rapport met en avant l’application de cette technique robotique avancée dans le cas d’une fille de 34 mois diagnostiquée prénatalement avec un CC. Le patient s’est présenté sans symptômes tels que fièvre, douleurs abdominales, jaunisse ou vomissements. Une échographie abdominale de suivi un mois avant l’opération a montré que le CC mesurait environ 49,9 mm x 32,9 mm. L’examen préopératoire a révélé que le patient présentait une infection concomitante et une pancréatite, pour lesquelles un traitement antibiotique a été administré. La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) ultérieure n’a montré aucune dilatation significative des voies biliaires intrahépatiques, mais le canal biliaire commun était significativement dilaté, avec un diamètre transversal maximal d’environ 3,7 x 3,4 cm, tandis que le foie, la rate et le pancréas semblaient normaux (Figure 1). Ces résultats d’imagerie étaient cohérents avec un diagnostic de kyste cholédochial de type Ia. La décision a été prise de procéder à l’excision assistée par robot des kystes et à la portoentérostomie. Ce qui suit décrit une approche standardisée de cette procédure, spécifiquement conçue pour les CC avec une ouverture de canal hépatique de petit calibre mesurant moins de 6 mm. Le consentement éclairé a été obtenu des tuteurs du patient avant l’opération.

Protocole

Ce protocole est conforme aux directives du Conseil d’éthique de la recherche de l’Union Hospital (2016-LSZ-S180). Les réactifs et l’équipement utilisés sont listés dans le tableau des matériaux.

1. Préparation préopératoire, position du patient et anesthésie

1. Gestion alimentaire et prophylaxie
   1. Abstinez les aliments solides pendant 8 heures, le lait infantile pendant 6 heures, le lait maternel pendant 4 heures et les liquides clairs pendant 2 heures avant l’induction de l’anesthésie.
   2. Administrez un céfuroxime intraveineux (30 mg/kg) comme antibiotique prophylactique 30 minutes avant l’incision chirurgicale.
2. Anesthésie et surveillance
   REMARQUE : Le choix des agents anesthésiques par voie intraveineuse ou inhalée doit être adapté aux comorbidités du patient et guidé par les protocoles institutionnels.
   1. Induire une anesthésie générale et effectuer une intubation endotrachéale.
   2. Établir deux lignes intraveineuses périphériques pour l’administration primaire de liquides et de médicaments, et une seconde pour l’accès de secours.
   3. Placez une ligne artérielle par canulation pour un suivi continu de la pression artérielle invasive et une analyse des gaz artériels artériels selon les besoins.
   4. Surveillez la température corporelle centrale du patient. Maintenez la normothermie tout au long de l’intervention à l’aide d’une couverture chauffante et de liquides intraveineux chauffés.
3. Cathétérisme
   1. Insérez une sonde nasogastrique de 8 Fr pour assurer la décompression gastrique.
   2. Insérez un cathéter urétral stérile de 8 Fr pour le drainage de la vessie.
      REMARQUE : Sélectionnez la taille du cathéter en fonction de l’âge du patient.
4. Placez le patient en position couchée avec un Trendelenburg inversé de 15° (tête levée) et une inclinaison latérale à gauche de 15°.
   REMARQUE : Pour les jeunes nourrissons, soulevez le corps d’environ 10 cm au-dessus de la table d’opération afin de laisser suffisamment de place aux bras robotiques.

2. Paramètres de fonctionnement et emplacement des ports

1. Configuration de l’équipe et de l’équipement
   1. Placez l’assistant chirurgien sur le côté gauche du patient et l’infirmière de la sroue au pied du lit, derrière l’assistant chirurgien.
   2. Configurez les réglages de l’endoscope selon les instructions du système. Préchauffez l’endoscope dans de l’eau tiède stérile (ne dépassant pas 55 °C) pour éviter la formation de buée intraopératoire.
2. Pneumopéritoine et placement des ports
   1. Faites une incision de 8 mm au niveau de l’ombilic et insérez un trocar de 8 mm pour la prise de la caméra.
   2. Établir un pneumopéritoine au dioxyde de carbone et maintenir la pression à 10 mmHg.
      REMARQUE : Ajustez la pression entre 6 et 12 mmHg en fonction de l’âge du patient et de la tolérance physiologique.
   3. Insérez l’endoscope robotisé et effectuez une inspection initiale du kyste et de l’hile hépatique.
   4. Créez des incisions transversales de 8 mm pour les ports de travail. Placez le premier orifice de travail de 8 mm (R1) dans le quadrant supérieur gauche, sur la ligne médio-claviculaire à une distance d’environ 5 cm de l’ombilicus. Placez le second port de travail de 8 mm (R2) 4 cm sous le bord costal droit, au niveau ombilical, entre la ligne médiane claviculaire et la ligne axillaire antérieure (Figure 2).
   5. Insérez un orifice assistant de 5 mm (A1) dans le quadrant inférieur gauche (Figure 2) pour la succion, l’irrigation et le passage des sutures.
3. Pour améliorer l’exposition du hile hépatique, placez une suture de suspension transabdominale 2-0 à travers la base du ligament rond pour une rétraction superolatérale vers le quadrant supérieur gauche.
4. Posez une seconde suture 2-0 pour rétracter le fond d’un versus, assurant ainsi une rétraction supérieure et vers la droite contre la paroi abdominale.

3. Construction de la branche Roux-en-Y

1. Identifiez le ligament de Treitz. Saisir le jéjunum proximal avec une pince intestinale et étendre l’incision ombilicale d’environ 1,5 cm au-dessus.
2. Faites ressortir ce segment du jéjunum à travers l’incision étendue pour effectuer la division et l’anastomose extracorporelement.
3. Divisez le jéjunum proximal de 15 cm distalement au ligament de Treitz à l’aide d’une agrafeuse linéaire de 60 mm pour créer les membres biliopancréatique et roux.
4. Effectuer une jéjunojejunostomie agrafée de côté à 25 cm de l’extrémité divisée du membre de Roux.
   REMARQUE : Ajustez cette distance entre 20 et 30 cm en fonction de l’anatomie du patient et des observations intraopératoires.
5. Fermer le défaut mésentérique créé lors de l’anastomose avec des sutures absorbables pour prévenir une hernie interne.
6. Ramenez l’intestin dans la cavité abdominale.
7. Créez une fenêtre dans une zone avasculaire du mésocôlon transverse, à droite de l’artère colica moyenne. Faites passer la branche de Roux en rétrocolique par cette fenêtre en direction de la porta hepatis.
8. Fermez les incisions fasciales et cutanées de l’ombilical étendue, réinsérez le trocar caméra et rétablissez le pneumopéritoneum.

4. Mobilisation et excision du kyste cholédochien

1. Positionnez le chariot robotique du patient sur l’épaule droite du patient. Dockez le robot, en fixant la caméra et les bras de travail aux trocars correspondants.
2. Insérez les instruments robotiques. Insérez une pince bipolaire Maryland dans le port R1 et un crochet de cautérisation monopolaire dans le port R2.
3. Mobilisation du kyste
   1. Rétractez le duodénum en bas via le port assistant (A1). Saisir la paroi du kyste avec la pince bipolaire du Maryland (R1) pour assurer la contre-traction, exposant la face antérieure du kyste.
      REMARQUE : Contrôlez soigneusement l’apport vasculaire en identifiant, en découpant et en divisant l’artère kystique avant une mobilisation étendue.
   2. Disséquez la paroi antérieure du kyste à l’aide du crochet monopolaire (R2). Libérez les adhérences entre le kyste et le tissu pancréatique jusqu’à la jonction pancréaticobiliaire.
   3. Transectez l’extrémité distale du kyste proximal à la jonction pancréaticologiste et fixez le moignon canalal à l’aide de clips Hem-o-lok.
   4. Séparez le kyste de l’artère hépatique sous-jacente et de la veine porte (Figure 3A).
   5. Une fois complètement mobilisée (Figure 3B), incisez sa paroi antérieure et aspirez le contenu biliaire à l’aide d’un irrigateur à aspiration.
   6. Irriguez le canal hépatique commun avec du sérum physiologique normal pour éliminer toute boue biliaire ou calcul différentiel.
4. Excision du kyste et de la vésicule biliaire
   1. Disséquez supérieurement jusqu’au niveau du canal hépatique commun et sectionnez l’extrémité proximale du kyste.
   2. Taillez les marges de l’ouverture du canal hépatique pour vous assurer que tout tissu kystique et enflammé est retiré.
   3. Réalisez une cholécystectomie standard, en disséquant la vésicule biliaire du lit hépatique.

5. Ductoplastie et porte-entérostomie

1. Préparation du canal hépatique
   1. Mesurez le diamètre de l’ouverture commune du canal hépatique à l’aide d’une suture non absorbable de longueur fixe (Figure 3C).
   2. Remplacez les instruments actuels par deux grands claviers à aiguille dans les ports R1 et R2.
   3. Écartez la paroi du canal hépatique résiduel en plaçant quatre points de suture absorbables 5-0. Posez deux points de suture sur la paroi antérieure et deux sur la paroi postérieure, fixant le bord éversé à la couche séreuse environnante du canal biliaire (Figure 3D).
2. Inciser longitudinalement le membre Roux sur la bordure antimesentérique à l’extrémité distale du membre Roux.
3. Réalisez la portentérostomie à l’aide de deux points absorbables 5-0 en cours. Suture toute l’épaisseur de l’entérotomie jéjunale à la capsule de Glisson entourant le canal hépatique éverti, en commençant par la paroi postérieure (Figure 3E).
4. Complétez l’anastomose en suturant la paroi antérieure.
   REMARQUE : Cela devrait créer une large anastomose sans tension (environ 10 mm) avec le canal hépatique résiduel enveloppé dans la lumière intestinale (Figure 3F).
5. Fermez le défaut du mésocôle transverse et fixez le membre de Roux au mésentère du côlon avec des sutures absorbables.
6. Irriguez soigneusement le site anastomotique pour éliminer les résidus de bile et inspectez la présence de saignements actifs.
7. Désamarre le robot.
8. Retirez les spécimens excisés par le port de la caméra.
9. Placez un drain chirurgical dans l’espace sous-hépatique via le site du port R1.
10. Fermez tous les défauts fasciaux du site port et les incisions cutanées en couches.

6. Évaluation postopératoire et sortie

1. Effectuer des tests de fonction hépatique, une ligne sanguine complète et une échographie abdominale avant le congé prévu.
2. Libérez les patients une fois la stabilité clinique atteinte et une alimentation normale reprise avec succès.
3. Prenez rendez-vous de suivi postopératoire au rendez-vous de suivi d’un mois.

Résultats

Les informations périopératoires détaillées pour le cas présentées dans la vidéo sont fournies dans le tableau 1 et la figure 2. La procédure a été réalisée en novembre 2021 par l’auteur correspondant à l’aide du système robotique. La perte de sang estimée pendant l’opération était de 5 mL.

La prise en charge postopératoire comprenait une thérapie antibiotique pour la prophylaxie des infections, des agents hépatoprotecteurs et un soutien nutrition...

Discussion

L’excision complète du kyste et l’hépaticojéjunostomie sont établies comme les traitements définitifs du CC⁹. Avec les avancées des technologies mini-invasives, les approches laparoscopiques et robotiques sont de plus en plus rapportées, démontrant à la fois la faisabilité et des bénéfices significatifs pour^{les patients 5,10}. Cependant, la technique laparoscopique présente des défis inhérents, notamment un...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
12 Fr drain & nbsp ;	Cliny (Dalian, Chine)	8000015091	Drainage abdominal
Suture de polyglactine absorbable 2-0   ;	B. Braun chirurgical (SA)	111055	Sutures absorbables
Suture de polyglactine absorbable 5-0   ;	B. Braun chirurgical (SA)	725231	Sutures absorbables
Trocar 5 mm	Intuitive (Sunnyvale, CA) et nbsp ;	470361	Port assistant
8 Fr tube nasogastrique   ;	Cliny (Dalian, Chine)	8880004372	Décompression gastrique
8 Fr cathéter urétral stérile   ;	Cliny (Dalian, Chine)	8880260080	Drainage de la vessie
Trocar 8 mm	Intuitive (Sunnyvale, CA) et nbsp ;	470362	Port de travail
Da Vinci Xi & nbsp ;	Intuitive (Sunnyvale, CA) et nbsp ;	N/A	Robot chirurgical
pinces intestinaux laparoscopiques	Shendr Siao (Zhenjiang, Chine)	SD301054F	Instruments chirurgicaux laparoscopiques
Pinces de saisie laparoscopiques	Shendr Siao (Zhenjiang, Chine)	SD301041F	Instruments chirurgicaux laparoscopiques
Gros porte-aiguilles  ;	Intuitive (Sunnyvale, CA) et nbsp ;	471006	Instruments chirurgicaux robotiques
Agrafeuse de découpe linéaire	Ezisurg Medical Co., Ltd.	U12M45	Agrafeuse chirurgicale
Pinces bipolaires du Maryland	Intuitive (Sunnyvale, CA) et nbsp ;	471172	Instruments chirurgicaux robotiques
Crochet de cautérisation monopolaire	Intuitive (Sunnyvale, CA) et nbsp ;	470483	Instruments chirurgicaux robotiques