Lobectomie thoracoscopique étendue du milieu droit plus manchon inférieur pour le cancer du poumon non à petites cellules

Résumé

Nous présentons ici la lobectomie thoracoscopique à manchon étendue, une procédure applicable aux patients atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules situé centralement, qui dépasse un lobe anatomique et améliore la probabilité d’une résection complète tout en préservant la capacité respiratoire.

Résumé

La résection chirurgicale complète est essentielle pour le cancer du poumon non à petites cellules résécable. Chez certains patients ayant reçu une thérapie d’induction, la lobectomie en manchon prolongé (ESL) peut rendre la pneumonectomie inévitable tout en atteignant des marges R0 lorsque les tumeurs centrales franchissent les frontières interlobares. Cette étude démontre la procédure de résection de manchon du lobe moyen droit et inférieur étendu.

Après trois cycles de pembrolizumab plus chimiothérapie au platine-doublet, un homme de 57 ans atteint de carcinome squameux cT3N2M0 (IIIB) a démontré une stabilité radiologique et une invasion endobronchique persistante de la carine secondaire droite. Une lobectomie thoracoscopique étendue du milieu droit et de la manche inférieure a été réalisée. Premièrement, les veines du lobe inférieur et moyen ont été agrafées intra- et extra-péricardiquement. Les ganglions lymphatiques paratrachéaux sous-carinataux et ipsilatéraux ont été disséqués systématiquement. L’ablation radicale des lobes moyens et inférieurs a alors été réalisée après un blocage temporaire de l’artère pulmonaire droite et de la veine pulmonaire supérieure ; Ainsi, une dissection sûre de la carine secondaire peut être réalisée. Une portion en forme de « U » de la bronche principale droite a été taillée pour ajuster la taille appropriée à l’anastomose bronchique avec la bronche du lobe supérieur, ce qui a été effectué par une suture continue. Après un test de fuite, le site anastomotique a été recouvert par un lambeau de graisse thymique libre.

La durée de l’opération a été de 200 minutes avec une perte de sang d’environ 50 mL. Une bronchoscopie au jour 6 postopératoire a confirmé une anastomose intacte. L’histopathologie a révélé un carcinome squameux modérément différencié de 4 cm avec 1/31 ganglions positifs. Une monothérapie adjuvante inhibiteur de-1 a été administrée, et le patient reste sous surveillance.

Introduction

La résection complète est cruciale pour le contrôle oncologique du cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC). Pour les patients présentant des CPNM résécables, un inhibiteur préopératoire de la mort programmée de type 1 (-1) avec chimiothérapie peut atteindre un taux de réponse complète pathologique de 24 % avec un taux de survie global sur 5 ans de 65,4 ^%. Bien que l’immunothérapie périopératoire modifie significativement le paradigme thérapeutique du CPNPC résécable, près de 10 % des patients ayant reçu une immunochimiothérapie d’induction ont finalement nécessité une pneumonectomie pour retirer leur tumeur lors des essais^{de phase III} 1,3,4,5.

Pour les NSCLC avancés localement situés au centre, la lobectomie en manchon a été prouvée efficace pour éviter la pneumonectomie tout en réalisant la résection R0. La technique de lobectomie à manchon étendu (ESL), telle que décrite par Okada et al. en 1999, vise à fournir une solution pour les tumeurs nécessitant l’ablation d’un parenchyme supérieur à un lobe^{anatomique 6}. Le rapport original classe cette procédure en trois sous-types ; À savoir, type A : anastomose entre les bronches principales droites et inférieures avec résection des lobes supérieur et moyen, type B : anastomose entre les bronches principales gauches et segmentaires basales avec résection du lobe supérieur et du segment supérieur du lobe inférieur, et type C : anastomose entre les bronches principales gauches et supérieures avec résection du segment lingulaire et du lobe inférieur. En 2013, une autre langue de type D comme langue seconde des lobes primaires (ESL) a été^{décrite 7}. Comme l’indique une étude récente, l’ESL chez les patients atteints de CPNPC subissant une immunochimiothérapie néoadjuvante est réalisable et présente une survie sans événement supérieure par rapport à ceux ayant subi une pneumonectomie⁸.

Cet article vise à décrire les étapes détaillées pour réaliser une résection de manchon du lobe moyen droit et inférieur étendu chez des patients atteints de CPNPC localement avancée ayant reçu une thérapie d’induction.

Protocole

Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour publication. La procédure a été réalisée conformément aux directives éthiques ; cependant, l’approbation du comité d’examen institutionnel a été exemptée pour cette étude.

1. Sélection des patients

1. Sélectionnez les patients présentant un CPNPC résécable en avant ou après induction situé centralement dans l’ostium de la bronche intermédiaire lors d’un récent scanner et bronchoscopie avec contraste amélioré (maximum 4 semaines).
2. Excluez les patients atteints de maladie métastatique, envahissant les bronches pulmonaires supérieures de plus de 5 mm, ou qui sont physiquement incapables de tolérer la ventilation d’un seul poumon.
3. Pendant la formation, excluez les patients ayant déjà bénéficié d’une chirurgie thoracique majeure ou d’une radiothérapie.

2. Technique chirurgicale

1. Cadre opératoire
   1. Placez le patient anesthésié en position décubitus gauche.
   2. Placez des rideaux stériles pour exposer la région allant de la ligne axillaire antérieure à la ligne médiane de la scapule.
   3. Créer un port utilitaire de 4 cm avec diathermie dans le quatrième espace intercostal et une incision thoracoscope de 1 cm dans le septième espace intercostal.
   4. Effectuer une exploration thoracoscopique de routine depuis la recesse costodiaphragmatique jusqu’à l’apex de la poitrine afin d’exclure les métastases pleurales.
      REMARQUE : L’utilisation d’une bronchoscopie par intubation endotrachéale est conseillée pour localiser la tumeur afin de déterminer l’étendue de la résection.
2. Exploration hilar
   1. Exposition
      1. Utilisez le scalpel ultrasonique pour diviser le ligament pulmonaire inférieur, ouvrez la plèvre médiastinale postérieure jusqu’à la bordure inférieure de l’arc azygo.
      2. Préserver le nerf vague, disséquer la face postérieure des ganglions lymphatiques sous-carinataux avec un scalpel ultrasonique.
   2. Dissection de la veine pulmonaire
      1. Ouvrez le péricarde en forme de « U » avec un scalpel le long de la veine pulmonaire inférieure.
      2. Disséquez la veine pulmonaire inférieure avec un dissection à double charnière, puis divisez la veine intrapéricardique avec une agrafeuse linéaire endoscopique.
      3. Disséquer le lobe moyen de la veine pulmonaire par extrapéricardie et diviser la veine de manière similaire.
3. Dissection ganglionnaire
   1. Ganglions lymphatiques sous-carinaux
      1. Étant donné que les ganglions lymphatiques sous-carinaux sont fermement attachés à la bronche intermédiaire, laissez ces ganglions pour la dissection après la division de la bronche.
   2. Ganglions lymphatiques paratrachéaux
      1. Après l’ablation des ganglions hilaires antérieurs, commencez la dissection par la région de l’arc sous-azygos. Utilisez le scalpel ultrasonique pour sceller les vaisseaux lymphatiques sous vision directe.
      2. Ouvrir la plèvre médiastinale le long de la veine cave supérieure jusqu’à la bordure inférieure de l’artère subclavière avec un scalpel. Retirez les ganglions lymphatiques paratrachéaux supérieur et inférieur dans un ensemble complet. Il faut veiller à ne pas blesser l’artère innominate inférieure.
4. Contrôle des vaisseaux proximaux et bi-lobectomie
   1. Contrôle hilien proximal
      1. Utilisez la pince Harken endoscopique pour encercler l’ensemble de l’artère pulmonaire droite et la veine pulmonaire supérieure restante.
      2. Effectuer un blocage temporaire des vaisseaux par le garrot de Rumel-Belmont, placé dans la cavité thoracique supérieure.
   2. Dissection de la carine secondaire
      1. Identifiez le nœud interlobe entre la bronche du lobe supérieur et la bronche intermédiaire. Utilisez un crochet d’électrocautérisation pour ouvrir un point de repère afin de faciliter la division bronchique du lobe supérieur avec un ciseaux.
      2. De même, divisez la bronche principale droite. Obtenir une visualisation directe de la tumeur envahissant la carine secondaire après une division complète.
   3. Résection des lobes moyens et inférieurs
      1. Disséquez les ganglions interlobars avec leurs tissus environnants jusqu’à la bronche intermédiaire à l’aide d’un crochet d’électrocautérisation pour garantir une marge sûre.
      2. Retirez les ganglions lymphatiques sous-carinéaux.
      3. Divisez l’artère pulmonaire restante ainsi que la fissure horizontale à l’aide d’une agrafeuse linéaire endoscopique. Récupérez les lobes du milieu et du bas dans un sac à échantillons par la prise utilitaire.
      4. Envoyez les bords bronchiques à la fois du proximal (bronque principale droite) et du distal (bronque du lobe supérieur droit) pour la section gelée afin d’exclure tout résidu tumoral.
5. Suspension de la veine Azygos et adaptation du moignon bronchique
   1. Utilisez une partie du tube urinaire (8 Fr) pour entourer l’arc de l’azygo, et coudez-le à la paroi thoracique postérieure pour aider à exposer la bronche principale droite en rétractant l’arc de l’azygo.
   2. Retirez une partie de la bronche principale droite en forme de « U » dans la section articulaire cartilage-membrane à l’aide de ciseaux endoscopiques.
   3. Approchez le défaut par deux sutures interrompues pour adapter la taille de la bronche principale droite avec des sutures absorbables 3-0.
6. Anastomose bronchique
   1. Effectuer une suture continue avec du polydioxanone 4-0 pour l’anastomose bronchique. Suspendez le fil pour suturer la paroi postérieure dans la plèvre pariétale afin d’éviter que le fil ne se plie.
   2. Faites le nœud avec un pousse-nœuds extracorporellement. Ensuite, effectuer le test d’irrigation saline avec une pression des voies respiratoires de 30 cm H_2O.
7. Couverture des lambons thymiques
   1. Prélever un lambeau de graisse thymique, soit pédiculaire soit libre, à l’aide du scalpel ultrasonique pour couvrir le site anastomotique. Laissez la malformation péricardique ouverte. Posez un drain thoracique 24 Fr, et fermez les incisions avec des points de suture absorbables.

Résultats

Un homme de 57 ans s’est présenté avec une hémoptyse légère à la clinique ambulatoire. Au scanner, une masse hilaire de 4,6 cm a été détectée ; une bronchoscopie ultérieure a confirmé un carcinome épidermoïde avec une expression de-L1 de 2 % dans la bronche intermédiaire. Le patient a été diagnostiqué d’un cancer du poumon cT3N2M0 IIIB après des TEP et des IRM cérébrales. Trois cycles de pembrolizumab plus une chimiothérapie doublet à base de platine ont été administrés en thérapie d’ind...

Discussion

L’ESL est une procédure réalisable pour éviter la pneumonectomie chez certains patients présentant des CPNM situés au centre. Le thoracoscope peut fournir une visualisation à haute résolution, ce qui peut augmenter le risque de résection R0 par des chirurgiens expérimentés. Une étude précédente avait suggéré que l’ESL pourrait être plus précieuse chez les patients atteints de tumeurs du côté droit. Dans un rapport récent de Chen et al., l’ESL offre une possibilité de résection complète c...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Agrafeuse Echelon Flex Endopath 60 mm	Ethicon	GST60T	Agrafeuse chirurgicale motorisée avec technologie de surface de préhension
Agrafeuse vasculaire Echelon Flex	Ethicon	PVE35A	Coupeuse linéaire vasculaire endoscopique articulée standard de 35 mm
Rechargement or pour Eelon 60	Ethicon	GST60D	Épaisseur régulière/épaisse des tissus, hauteur de l’agrafe ouverte 3,8 mm, hauteur de l’agrafe fermée 1,8 mm
Hémostasie harmonique avancée 45 cm	Ethicon	HAR745	Embout courbé, étanchéité et dissection énergétiques, diamètre 5 mm, longueur 45 cm
Hem-o-Lok Clips MLX	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Clip vasculaire 3-10 mm Plage de taille
Système de ligation polymère Hem-o-Lok	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965	Composition polymère non absorbable et charnière flexible
Rechargement blanc pour PVE35A	Ethicon	VASECR35	Épaisseur vasculaire/tissu mince, hauteur d’agrafe ouverte 2,5 mm, hauteur d’agrafe fermée 1,0 mm