Résection hépatique régionale laparoscopique laparoscopique sous-segmentaire du foie guidée par fluorescence combinée à cholécystectomie via l’approche de Laennec

Résumé

Cet article présente principalement une approche chirurgicale utilisant les avantages de la dissection en capsule de Laennec avec le guidage de fluorescence indocyanine green (ICG). Cela constitue une technique chirurgicale définitive importante pour le carcinome hépatocellulaire à un stade précoce.

Résumé

L’hépatectomie laparoscopique est largement utilisée pour traiter les maladies hépatiques, mais obtenir une résection tumorale précise avec marges négatives tout en conservant un parenchyme hépatique sain reste un défi. L’approche capsule de Laennec a récemment été largement utilisée en chirurgie hépatique. Cette membrane facilite la dissection périhépatique, l’isolement des pédicules hépatiques, l’exposition des veines hépatiques et l’hépatectomie anatomique. Pour remédier à ces difficultés, une technique combinant la dissection en capsule de Laennec avec le guidage de fluorescence indocyanine green (ICG) a été introduite. Dans cette approche, la vésicule biliaire est d’abord retirée via la capsule de Laennec, après quoi les première et deuxième branches du pédicule du segment 6 et du pédicule du segment 5 sont exposées et disséquées. L’hépatectomie est ensuite réalisée sous la supervision de l’imagerie par fluorescence et des lignes de démarcation ischémique. Le patient s’est rétabli sans incident : le drainage a été retiré après cinq jours, et il a été autorisé à sortir avec succès au cinquième jour post-opératoire. Dans l’ensemble, la combinaison de la fluorescence ICG et de l’approche Laennec offre une stratégie sûre et efficace pour une hépatectomie précise.

Introduction

L’hépatectomie laparoscopique est largement utilisée pour le traitement des maladies hépatiques. La résection laparoscopique des tumeurs hépatiques est généralement réalisée selon une approche chirurgicale conventionnelle, dans le but principal de disséquer précisément le pédicule porte. Cependant, accéder au pédicule via l’hilum hépatique nécessite souvent une dissection intra-hépatique relativement profonde, ce qui augmente le risque de perte d’orientation anatomique et de blesser involontairement les pédicules^{adjacents 1}.

Dans le CCH, la récidive tumorale reste une cause majeure de mortalité des patients, et la résection anatomique (RA) combinée à une large marge de résection (RM) a été associée à un pronostic amélioré par rapport aux non-AR ou à une RM étroite après hépatectomie ^2,3. Bien qu’une marge chirurgicale plus grande puisse aider à prévenir une récidive précoce de la CCH, des marges trop larges peuvent compromettre le parenchyme hépatique restant et conduire à une insuffisance hépatique^{post-résection 4}. Décrite pour la première fois par Makuuchi et al. en 1985, la résection anatomique consiste à retirer la tumeur ainsi que le segment ou sous-segment hépatique contenant les affluents portales tumoraux, ainsi qu’une branche principale de la veine porte et de l’artère^{hépatique 5}. En revanche, la résection non anatomique est une procédure moins étendue qui retire la lésion sans tenir compte des segments anatomiques du foie ou de sa structure^lobare. Ainsi, une stratégie nouvelle est nécessaire pour résoudre ces problèmes cliniques.

En 1802, Laennec a décrit pour la première fois une membrane distincte de la sérose, plus tard appelée capsule⁷ de Laennec. Une étude précédente a rapporté que la capsule de Laennec enveloppe l’ensemble du parenchyme hépatique indépendamment des vaisseaux intrahépatiques et a proposé son utilisation potentielle comme base pour une chirurgie hépatique ^8,9. L’approche capsule de Laennec a récemment été largement utilisée en chirurgie hépatique. Cette membrane facilite la dissection périhépatique, l’isolement des pédicules hépatiques, l’exposition des veines hépatiques et l’hépatectomie anatomique. Notre étude précédente a démontré que la capsule de Laennec peut servir de repère anatomique pour isoler le pédicule glissonien et la veine^{hépatique 10}. L’application de l’approche de fluorescence verte à l’indocyanine (ICG) et de l’approche glissonéenne en hépatectomie a montré ses avantages¹¹. L’application clinique de l’ICG a permis le développement de laparoscopes à fluorescence, qui aident à visualiser les limites tumorales. En résection hépatique, l’ICG peut être utilisé de deux manières : coloration positive et coloration négative. La coloration positive provoque la fluorescence du tissu cible, délimitant clairement les limites anatomiques du segment tumoral et soutenant une résection précise. La coloration négative provoque la fluorescence des segments hépatiques non ciblés, tandis que le segment cible reste non coloré et apparaît^{foncé 12}. Cette stratégie améliore l’élimination des petits foyers tumoraux résiduels sur la surface de la transection.

Compte tenu du développement de diverses méthodes chirurgicales, la combinaison de la coloration capsule de Lannec et de la coloration ICG négative n’a pas encore été standardisée en raison du manque de données à l’appui. Elle présente des avantages significatifs lorsque la tumeur est confinée à un seul segment hépatique. Ainsi, cette étude vise à démontrer la faisabilité technique de la résection hépatique laparoscopique régionale combinée par laparescence par fluorescence par l’approche de Laennec. Cette étude décrit la méthodologie en détail et passe en revue nos résultats à ce jour.

Protocole

Le comité d’examen institutionnel de l’hôpital Nankin Drum Tower a approuvé les protocoles (n° 2020-310-02). Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients subissant une chirurgie cardiaque dans cet établissement. Un patient masculin de 56 ans a été admis avec une plainte principale de « masse hépatique détectée lors d’un examen de santé pendant une semaine ». Les analyses de laboratoire ont révélé les éléments suivants : sérologie de l’hépatite B (+ - + - +), HBV-ADN 3,64×10⁵ UI/mL, AFP 1664,30 ng/mL, et PIVKA négatif. Le scanner abdominal (sans contraste et avec contraste amélioré) a révélé une lésion hépatique localisée dans les segments S5 et S6 (vidéo complémentaire 1–3), mesurant 37 × 23 mm. Le score Child-Pugh était de grade A. Sur la base d’une évaluation complète, le diagnostic de carcinome hépatocellulaire (stade IA CNLC, segments S5 et S6) a été établi. Le patient a ensuite subi une résection hépatique régionale sous-segmentaire anatomique laparoscopique sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale. Les matériaux des instruments chirurgicaux sont listés dans le tableau des matériaux.

1. Administration de l’ICG

1. Utilisez une concentration de 0,025 mg/mL, obtenue par une dilution 1:1000. Je prends 1 mL (contenant 2,5 mg d’ICG) d’une solution ICG stock de 25 mg/10 mL et je l’ajoute à 100 mL de solution saline normale. La posologie consiste en 10 mL de cette solution contenant 0,125–0,25 mg d’ICG, administrée par injection intraveineuse périphérique après que le pédicule hépatique cible a été occulté intraopératoirement.
2. Activez le mode de fluorescence laparoscopique pour visualiser la distribution ICG.
3. Inspectez la zone cible et confirmez qu’elle ne présente aucune tache.

2. Anesthésie et accès

1. Sous anesthésie générale, placez les patients en position modérée inversée de Trendelenburg avec jambes écartées.
2. Insérer un trocar de 10 mm à 2 cm au-dessus de l’ombilic à la ligne médio-claviculaire droite pour établir un pneumopéritoine (10–14 mmHg, 20 L/min) ; utilisez ce port pour l’appareil photo (Figure 1).
3. Placez un total de cinq ports : un port d’observation de 10 mm (C) à 2 cm à droite de l’ombilic ; un orifice principal de 12 mm (B) situé sur la ligne médio-claviculaire droite à 4 cm au-dessus de l’ombilic ; un orifice auxiliaire de 5 mm (D) à la jonction droite ligne intermédiaire-marge costale ; un autre port secondaire de 5 m (D) sur la ligne médiane à 5 cm au-dessus de l’ombilic ; et un orifice de fonctionnement de 12 mm (E) à la ligne médiane sous le processus xiphoïde. La figure 1 montre le placement du trocar (figure 1).

3. Opération chirurgicale

1. Mobilisez la vésicule biliaire en utilisant l’approche de la capsule de Laennec à base de plaques kystiques (flèches jaunes, Figure 2A).
2. Maintenez le plan de dissection entre la plaque kystique et le parenchyme hépatique et veillez à éviter les blessures du pédicule hépatique droit.
3. Conservez la capsule de Laennec, reconnue comme une couche fibreuse brillante, pour faciliter l’hémostasie.
4. Après une dissection de la vésicule biliaire, exposez le premier hilum hépatique pour identifier le pédicule hépatique antérieur droit (PAHP) et le pédicule hépatique hépatique postérieur droit (RPHP) (Figure 2B).
5. Encerclez le ligament hépatoduodénal à l’aide d’un cathéter 8-French et isolez soigneusement le RAHP et le RPHP.
6. Isolez les branches clés de la veine porte, y compris la première branche du pédicule glissonéen du segment 6 (S6v1) (Figures 2C–D), la seconde branche du pédicule glissonéen du segment 6 (S6v2) (Figures 2E–F), et la branche ventrale du pédicule glissonéen du segment 5 (P5v) (Figures 2G–H).
7. Clampez chaque branche séparément, produisant ainsi des zones ischémiques bien délimitées (Figures 2E, G, I). Premièrement, isoler et pincer S6v1 avec une pince bouledogue, ce qui provoque immédiatement des changements ischémiques caractérisés par une décoloration sombre et une pulsation réduite. Ensuite, disséquez S6v1 à l’aide d’un scalpel ultrasonique. De même, isoler, serrer et conserver S6v2, ce qui a généré une seconde zone ischémique. Enfin, nous avons disséqué P5v, produisant une troisième région ischémique.
8. Après avoir dissous le ligament hépatoduodénal, observez une zone de fluorescence non colorée adjacente aux zones ischémiques (Figures 2J–K). La fluorescence (coloration négative ICG) montre une bordure uniforme et bien délimitée correspondant exactement à la zone ischémique, sans zones de saut ni débordement dans les segments adjacents. Délimitation claire entre parenchyme hépatique perfusé (fluorescent) et non perfusé (non fluorescent) sous imagerie proche infrarouge.
9. Effectuer une hépatectomie strictement le long des lignes de fluorescence et de démarcation ischémique en utilisant une dissection par scalpel ultrasonique combinée à une catérisation bipolaire. Ensuite, la vésicule biliaire a été complètement excisée (Figures 2L–M).
10. Atteindre une hémostasie méticuleuse (Figure 2N). Placez un drain à aspiration fermée près de la marge de résection hépatique et sécurisez-le. Récupéré le spécimen par une incision de 10 cm sous le processus xiphoïde. Vérification correcte des numéros d’instruments et d’éponges et fermé toutes les incisions du trocar et de la peau (Vidéo complémentaire 4).

4. Aides techniques

1. L’échographie intraopératoire est souvent utilisée pour confirmer l’évolution des pédicules et leur relation avec les veines hépatiques.
2. La fluorescence ICG ou le clampage temporaire avec Doppler peuvent également aider à confirmer les zones ischémiques correspondant aux territoires antérieur et postérieur avant la division.

5. Sécurité, prudence et reproductibilité

1. Disséquer dans un champ sans sang à l’aide de cautérisation bipolaire ou de cisaillements ultrasoniques ; Évitez le coupage ou l’agrafage à l’aveugle près de la confluence biliaire principale.
2. Identifier précocement les branches de l’artère hépatique droite et de la veine porte ; confirmer l’anatomie par échographie intraopératoire (IOUS) avant de diviser toute structure considérée comme un pédicule glissonéen.
3. Utilisez une manœuvre « suspendue » ou des boucles de vaisseau pour rétracter doucement les structures, évitant une traction excessive qui pourrait causer des blessures intimes ou un vasospasme.
4. Une identification cohérente repose sur une dissection hilaire systématique, le maintien de l’intégrité de la plaque hilaire, et l’utilisation d’une combinaison de dissection contondante, de cautérisation bipolaire et d’hémostasie méticuleuse pour éviter les lésions des voies biliaires aberrantes ou de petites branches vasculaires.
5. Chez tous les patients, la marge finale de résection était située dans la zone définie intraopératoirement par la combinaison de la ligne ischémique et de la bordure de fluorescence. La distance entre la marge et la tumeur a été mesurée, et aucune marge positive n’a été observée lorsque la ligne de transection suivait la direction combinée.

Résultats

Les informations concernant les patients étaient présentées dans le tableau 1.

Cas 1 : En détail, un patient masculin de 56 ans a été admis avec une plainte principale de « masse hépatique détectée lors de l’examen de santé pendant une semaine ». Les analyses de laboratoire ont révélé les éléments suivants : sérologie de l’hépatite B (+ - + - +), HBV-ADN 3,64×10⁵ UI/ml, AFP 1664,30 ng/ml, et PIVKA négatif. Le diagnostic était un CHC...

Discussion

Le cas présent démontre la faisabilité et la sécurité de la résection hépatique régionale laparoscopique laparoscopique du foie par fluorescence via l’approche Laennec pour le CHC situé dans les segments 5 et 6 de Couinaud. Cette technique intègre trois concepts chirurgicaux clés : (1) résection anatomique (RA) basée sur la dissection précise des pédicules glissoniens ; (2) navigation par fluorescence intraopératoire pour garantir des marges oncologiques adéquates ; et (3) l’utilisation ...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
10 mm trocar	Mindray	K010102	Accès fourni pour l'assistant et l'extraction des échantillons
5 mm trocar	Mindray	K010101	Accès fourni pour l'assistant et l'extraction des échantillons
12 mm trocar	Mindray	K010103	Accès fourni pour l'assistant et l'extraction des échantillons
Laparoscope	Mindray	hypixel-ux7	Visualisation intra-opératoire
Ciseaux	KangJi	KJ-JD0205W	Divisé le tissu
Pinces à disséquer‌	KangJi	DJ-FL03	Utilisées pour une dissection et une prise précises des tissus, en particulier dans les opérations anatomiques délicates nécessitant un minimum de dommages tissulaires
Pinces à saisir‌	KangJi	DJ-ZQ05	Principalement utilisées pour saisir et retirer des corps étrangers ou des tissus, couramment employées dans les procédures endoscopiques
Applicateur de clips‌	KangJi	KJ-SJ0205	Utilisé pour placer des clips vasculaires ou tissulaires, permettant l'hémostase ou l'occlusion luminale par compression mécanique.
Crochet électrochirurgical	KangJi	DJ-DNG05	Combine le courant haute fréquence pour la coupe ou la coagulation des tissus, idéal pour une dissection précise (par exemple, séparation des nerfs) ou la cauterisation.
Ciseaux à ultrasons‌	Mindray	FOA-36 Pro	Utilise des vibrations ultrasoniques pour couper simultanément les tissus et coaguler les vaisseaux, particulièrement efficace dans les organes riches en vaisseaux
Système de fluorescence laparoscopique	Mindray	hypixel-ux7	Employant des marqueurs fluorescents (par exemple, ICG) pour visualiser la perfusion tissulaire, la drainage lymphatique ou les marges tumorales en temps réel, améliorant la précision chirurgicale. Crucial pour la résection tumorale et l'anastomose vasculaire.