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Article de recherche

Piqûre plantaire pour une récupération précoce des membres inférieurs après un AVC via le réflexe de retrait nociceptif : essai randomisé aveuglément par évaluateur

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DOI :

10.3791/69971

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30 avril 2026

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1Jiangdu People's Hospital, Affiliated Hospital of Yangzhou University, 2Key Laboratory of Acupuncture and Medicine of Education, Nanjing University of Chinese Medicine

Dans cet article

Résumé

Un essai randomisé aveuglé, en aveugle par évaluateur, sur l’hémiplégie flasque post-AVC (Brunnstrom I) a testé la piqûre plantaire par aiguille pour provoquer des réflexes de sevrage nociceptifs. Après six jours de traitement plus une rééducation standardisée, davantage de participants ont dépassé le stade I (12/38 vs. 3/38 témoins), avec un changement de stade de Brunnström plus important (P = 0,013).

Résumé

Cet essai contrôlé randomisé aveuglé, à l’aveugle par évaluateur, a évalué si un protocole standardisé de piqûre plantaire conçu pour provoquer le réflexe de sevrage nociceptif (NWR) améliore la récupération motrice précoce du membre inférieur dans l’hémiplégie flasque post-AVC. Quatre-vingts patients ont été randomisés (1:1) pour recevoir soit une piqûre plantaire évoquant le NWR plus une rééducation standardisée, soit une rééducation standardisée pendant 6 jours consécutifs ; 76 participants ont passé les évaluations des résultats (38 par groupe). Les critères principaux étaient le stade de Brunnström et l’évaluation Fugl-Meyer des membres inférieurs (FMA-LE). Au 6e jour, le groupe de piqûres a montré un changement plus important dans la distribution des stades de Brunnström (P = 0,03 ; V de Cramér = 0,31, IC à 95 % 0,14-0,48) et un changement médian plus important du stade de Brunnström par rapport à la base (1 [0-1] vs. 0 [0-1] ; P = 0,013 ; taille d’effet r = 0,29, IC 95 % 0,06-0,48). Le score total FMA-LE au 6e jour était plus élevé dans le groupe des piquants (16 [12-19] contre 11 [8-14] ; P < 0,01 ; taille d’effet r = 0,38, IC à 95 % 0,17-0,56). Les résultats secondaires ont favorisé le groupe des piqûres pour l’amplitude de mouvement active des membres inférieurs, la force musculaire manuelle et le tonus fléchisseur du genou (tous P < 0,05). Les évaluateurs de résultats ont estimé l’allocation à un taux non différent du hasard (52,6 % ; P = 0,68). Un participant a présenté de légers ecchymoses locales qui se sont résolues sans intervention ; aucun événement indésirable grave n’est survenu. Ce protocole propose une approche reproductible et annotée en matière de sécurité pour la rééducation précoce des membres inférieurs après un AVC basée sur les réflexes.

Introduction

L’AVC est l’une des principales causes d’incapacité de longue durée dans le monde, caractérisée par des déficits neurologiques soudains et des taux de récidive élevés, et il impose un fardeau important à la qualité de vie despatients 1,2. Chez les survivants, l’hémiplégie est la déficience motrice la plus courante, la paralysie flasque précoce (stade I de Brunnström) représentant un obstacle critique à la récupérationfonctionnelle 3. Les patients à ce stade présentent généralement une perte de contrôle moteur volontaire, une diminution du tonus musculaire et des réflexes tendineux affaiblis, ce qui limite la pratique active des tâches et retarde les progrès de la rééducation, augmentant ainsi le risque d’un handicapchronique 4. L’induction précoce de l’activité réflexe et la restauration de la sortie motrice de base sont donc des cibles cliniquement importantes pour améliorer lepronostic 5.

La facilitation neuromusculaire offre une voie d’intervention lorsque la volonté volontaire est minime. Le réflexe de retrait nociceptif (NWR) évoque une flexion coordonnée de la hanche, du genou et de la cheville en réponse à une stimulation périphérique nocive, activant des synergies multi-musculaires via les circuits spinal etsupraspinal 6,7. La stimulation électrique a été appliquée pour susciter des réponses de type NWR et améliorer les performances motrices des membres inférieurs, mais des paramètres fixes de stimulation (site, intensité, fréquence) peuvent favoriser l’habituation et réduire la réactivité lors de séancesrépétées 8. En revanche, la stimulation dérivée de l’acupuncture permet une variation contrôlée de la localisation et du moment du stimulus au sein d’un protocole standardisé, ce qui peut aider à limiter l’adaptation tout en maintenant une « dose » thérapeutique reproductible9.

S’appuyant sur des preuves antérieures que le piqûre par aiguille au pied améliorait la fonction motrice des membres inférieurs chez les patients au stade III de Brunnstrom10, le présent essai contrôlé randomisé examine si le piqûre par réflexe peut accélérer la rééducation durant la phase flasque (stade I de Brunnström). En évaluant systématiquement les résultats fonctionnels à l’aide d’échelles standardisées, cette étude vise à déterminer la faisabilité et la pertinence clinique de l’activation du réflexe induit par piqûre dans la récupération précocepost-AVC 11.

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Protocole

Cet essai contrôlé randomisé, en aveugle et à centre unique, a évalué si des piqûres successives au pied pouvaient provoquer des réflexes liés au sevrage et accélérer la récupération motrice chez les patients atteints d’hémiplégie flasque post-AVC. Toutes les procédures impliquant des participants humains ont été menées conformément aux directives institutionnelles et aux principes de la Déclaration d’Helsinki. L’étude a été approuvée par le Comité d’éthique institutionnelle de l’Hôpital populaire de Jiangdu (Yangzhou, Chine) et enregistrée auprès du Registre chinois des essais cliniques (ChiCTR2200058142). Un consentement éclairé écrit a été obtenu de chaque participant avant l’inscription.

1. Recrutement, sélection et inscription des participants

Les participants ont été recrutés parmi les départements de neurologie et de réhabilitation de la médecine traditionnelle chinoise à l’hôpital populaire de Jiangdu entre mars 2023 et août 2024. Le dépistage a été réalisé par deux thérapeutes indépendants à l’aide d’une liste de contrôle d’éligibilité prédéfinie pendant les heures cliniques de routine. Les critères d’inclusion étaient : (i) premier AVC ischémique ou hémorragique confirmé par scanner ou IRM ; (ii) atteinte des membres inférieurs au stade I de Brunnstrom dans le mois suivant l’apparition de l’AVC ; (iii) âge de 30 à 79 ans ; et (iv) capacité à suivre les instructions des cliniciens et à coopérer avec des évaluations répétées. Les critères d’exclusion comprenaient : (i) signes vitaux instables, (ii) maladie neurodégénérative, (iii) neuropathie périphérique, (iv) dysfonction cardiaque/hépatique/rénale sévère, (v) plaies ou signes d’infection aux sites de stimulation prévus, et (vi) trouble cognitif ou du langage pouvant compromettre la validité de l’évaluation ou le respect duprotocole 12. Des évaluations de base ont été programmées à des heures comparables de la journée afin de réduire la variation diurne.

2. Détermination de la taille de l’échantillon, randomisation, dissimulation de l’allocation et aveuglement

La taille de l’échantillon a été calculée à l’aide du logiciel d’analyse statistique de puissance G*Power 3.1, basé sur une taille d’effet entre groupes supposée de 0,6 pour les changements dans l’évaluation de Fugl-Meyer des membres inférieurs (FMA-LE), avec α = 0,05 et puissance = 0,80. Pour tenir compte d’un taux d’abandon anticipé de 20 %, 80 participants ont été inscrits. La randomisation a été réalisée dans un ratio 1:1 à l’aide d’une séquence générée par ordinateur préparée par un coordinateur indépendant qui n’a pas participé à l’inscription, à la prestation du traitement ou à l’évaluation des résultats. La dissimulation de l’allocation était maintenue à l’aide d’enveloppes opaques numérotées séquentiellement. Après la réalisation des évaluations de base, les enveloppes étaient ouvertes séquentiellement par les thérapeutes traitants afin de révéler les devoirs de groupe. Les évaluateurs de résultats sont restés aveugles à l’allocation des groupes et n’ont pas participé à la prestation des interventions. À la fin de l’essai, les évaluateurs devaient deviner l’assignation de groupe pour chaque participant et indiquer leur confiance dans leurs suppositions, et le succès aveuglant était évalué par rapport à la performance aléatoire13.

3. Réhabilitation standardisée administrée aux deux groupes

Tous les participants ont bénéficié d’une rééducation standardisée pendant 60 minutes par jour sur six jours consécutifs. Pour réduire la variabilité entre les thérapeutes et garantir la reproductibilité, le programme de rééducation suivait une structure prédéfinie « règles de menu + dosage + progression » appliquée de manière identique dans les deux groupes. Les composants clés comprenaient : (i) la gestion du positionnement et de la préservation de la portée pour réduire les complications secondaires ; (ii) exercices d’amplitude de mouvement passifs à actifs ; (iii) l’initiation du mouvement guidé et la pratique orientée tâche, alignées sur les principes de la récupération motrice en début de phase ; et (iv) la mobilité au lit et l’entraînement au transfert (pont, roulement, assis à debout) avec la pratique de l’équilibre debout selon la tolérance. L’intensité de l’exercice a été ajustée à un effort perçu modéré, avec des intervalles de repos de 30 à 60 s entre les séries. Les items détaillés de l’exercice, les paramètres de dosage (séries/répétitions) et les critères de progression ont été prédéfinis pour la reproductibilité et sont fournis dans le Tableau Supplémentaire 114.

4. Intervention par piqûre d’aiguille dans le pied pour provoquer le sevrage et les réponses des extenseurs croisés

Immédiatement après chaque séance de rééducation standardisée, les participants du groupe d’intervention recevaient une procédure structurée en trois phases de piqûre à l’aiguille dans le pied. Tous les traitements étaient réalisés dans une pièce silencieuse maintenue à 24°C ± 2°C. Les participants étaient positionnés sur le dos avec les deux genoux légèrement fléchits sur un bolster souple afin de réduire la raideur involontaire des membres et de faciliter l’identification visuelle des mouvements liés aux réflexes.

5. Rationalisation des paramètres (dose et timing)

Les paramètres de stimulation et le planning de traitement ont été sélectionnés afin d’équilibrer la fiabilité, la sécurité et la faisabilité des réflexes dans un flux de travail précoce de rééducation en hospitalisation. Un bloc de traitement court (6 jours consécutifs) a été choisi afin de s’aligner sur un cycle cliniquement pragmatique de rééducation en service de l’aiguë à la subaiguë et de capturer les premiers changements dans les schémas moteurs liés aux réflexes tout en minimisant la charge et l’attrition des participants dans une population médicalementfragile 15.

Au sein de chaque séance, trois cycles de la séquence triphasée ont été utilisés pour fournir des entrées sensorimotrices répétées suffisantes pour provoquer des réponses observables liées au sevrage et aux extenseurs croisés tout en limitant l’exposition nociceptive cumulative. Un intervalle inter-piqûres de 1 s et une courte durée du stimulus (<0,5 s) ont été appliqués pour réduire la somme rapide du temps de la douleur, permettre une observation discrète de chaque réponse et diminuer la probabilité de réactions vasovagales lors d’une stimulation répétée. La profondeur d’insertion superficielle (2-3 mm) a été sélectionnée pour fournir un stimulus nociceptif cutané cohérent tout en évitant la pénétration des tissus profonds, minimisant ainsi les saignements et les douleurspost-needling 16.

6. Préparation et matériaux pour le contrôle des infections

Des aiguilles en acier inoxydable stériles à usage unique (0,25 mm × 13 mm) étaient utilisées. La peau aux sites de stimulation prévus a été désinfectée à 70 % d’alcool isopropylique et laissée sécher complètement à l’air libre avant la stimulation. Des gants propres étaient portés tout au long du parcours ; Le contact avec des surfaces non stériles nécessitait un remplacement du gant avant de procéderà 17.

  1. Phase 1 : Provoquer le motif de flexion lié au retrait ipsilatéral sur la plante affectée (point de contrôle visuel)
    Un bref stimulus superficiel de piqûre d’aiguille a été envoyé à la région plantaire correspondant à la zone de Yongquan. L’aiguille était insérée perpendiculairement à une profondeur superficielle d’environ 2 à 3 mm (derme/sous-derme). Chaque stimulus était bref (<0,5 s) et administré trois fois à des intervalles de 1 s. Le point de contrôle visuel pour une réponse positive était un schéma de flexion coordonné impliquant la hanche, le genou et la cheville du membre affecté environ 2 secondes après la stimulation. Si le schéma attendu n’était pas observé, le point de stimulation était légèrement ajusté dans la même région plantaire, et une tentative répétée était autorisée. Une recherche excessive à travers plusieurs points a été évitée afin de limiter une exposition nociceptive inutile18.
  2. Phase 2 : Déclencher la réponse des extenseurs croisés via la stimulation de la plante non affectée (point de contrôle visuel)
    En utilisant les mêmes paramètres de needling superficiel (profondeur, timing et répétition), la stimulation était administrée à la plante du pied non affecté tandis que le membre affecté était stabilisé pour réduire les mouvements compensatoires. Le point de contrôle visuel prévu était une activité d’extension contralatérale dans la jambe parétique (réponse des extenseurs croisés), observée comme une tendance à l’extension du genou et/ou à l’engagement visible des extenseurs par rapport à la posture de base. Si la réponse était ambiguë, elle était documentée comme « incertaine » plutôt que comme suscitant une stimulation répétée.
  3. Phase 3 : Stimulation alternée du pied dorsal pendant le pontage (point de contrôle lié à la tâche)
    Avec les deux genoux fléchis, une stimulation superficielle était administrée alternativement sur les surfaces dorsales des deux pieds en utilisant les mêmes paramètres de synchronisation. Les participants ont ensuite été invités à effectuer un pont glutéen (élévation pelvienne) et à maintenir la posture pendant environ 10 secondes. Une assistance manuelle minimale n’était autorisée que pour un alignement sûr et la prévention des chutes, tandis qu’un effort actif était encouragé si cela était toléré. Le point de contrôle lié à la tâche était la capacité d’initier l’élévation pelvienne avec un engagement proximal observable sans escalade de douleur ni symptômes autonomes.

7. Dose de session, documentation, règles d’arrêt et surveillance de la fidélité

La séquence complète en trois phases a été répétée trois fois par séance avec de courtes pauses entre les répétitions, ce qui a donné une durée totale d’intervention d’environ 8 à 10 minutes par jour. Au cours de chaque séance, les éléments suivants ont été documentés : (i) le nombre d’événements de stimulation par phase (y compris les tentatives répétées), (ii) si des schémas réflexes attendus ont été observés (flexion liée au sevrage, réponse des extenseurs croisés et activation liée au pont), (iii) intensité de douleur rapportée par les participants (échelle 0-10), et (iv) signes indésirables (saignements, ecchymoses, vertiges, nausées, anxiété). La séance était immédiatement interrompue si l’un des cas suivants survenait : saignement dépassant une taille infime ou saignement persistant après 30 secondes de compression, intensité de la douleur >7/10, symptômes vasovagals (vertiges, pâleur, transpiration), anxiété/panique aiguë, ou tout nouveau trouble neurologique. Toutes les séances d’intervention étaient supervisées par un thérapeute senior, et le respect de la procédure standardisée était suivi à l’aide d’une liste de vérification de fidélité prédéfinie ; La formation des thérapeutes, les vérifications de compétences et le suivi de la fidélité procédurale sont résumés dans le Tableau Supplémentaire 2 (Formation des thérapeutes et fidélité procédurale pour l’intervention piqûre d’aiguille)19.

8. Avertissements de sécurité, arrêt d’urgence, élimination des objets tranchants et gestion des biohazards

Les piqûres par aiguille comportent des risques de douleurs transitoires, de saignements mineurs, d’ecchymoses/hématomes locaux, de réactions vasovagales et d’infection si la technique aseptique est interrompue. Des aiguilles stériles à usage unique ont été utilisées, et les sites ont été désinfectés avant chaque stimulation. Les saignements mineurs étaient gérés par une compression douce à l’aide de gaze stérile jusqu’à l’hémostasie, suivis d’une inspection du site et de la documentation. Si des vertiges ou des symptômes vasovagaux survenaient, la stimulation était immédiatement arrêtée, le participant maintenu sur le dos couché, les signes vitaux vérifiés et le personnel médical informé selon les procédures d’urgence institutionnelles. La procédure n’a pas été reprise le jour même après l’arrêt d’urgence.

Les aiguilles usagées étaient immédiatement jetées dans un contenant à pointures résistant aux perforations au point de maintenance. Les gazes et matériaux contaminés ont été éliminés comme déchets biologiques selon les politiques institutionnelles de contrôle des infections. Toute blessure par piqûre d’aiguille était prise en charge selon le protocole d’exposition professionnelle de l’hôpital (nettoyage immédiat de la plaie et signalement d’incident)20.

9. Mesures de résultats et standardisation des évaluations

Les critères principaux étaient des changements dans le stade de Brunnström et le score total FMA-LE, incluant des sous-scores pour l’activité réflexe, la synergie des fléchisseurs et la synergie des extenseurs. Les résultats secondaires comprenaient l’amplitude active de mouvement (AROM) de la hanche, du genou et de la cheville ; le dépistage musculaire manuel (MMT) ; et des scores de l’Échelle Ashworth Modifiée (MAS) pour le tonus musculaire. Les évaluations ont été réalisées au départ (jour 0), jour 3 et 6 jour par des évaluateurs formés et aveugles utilisant des procédures standardisées. L’AROM a été mesuré avec un goniomètre universel à l’aide de repères anatomiques prédéfinis, et la meilleure valeur issue de deux essais par articulation a été enregistrée. La MMT était notée sur une échelle de 0 à 5 sous une application standardisée de positionnement et de résistance. Le score MAS était effectué lors du mouvement passif des membres à environ 90°/s 21.

10. Analyse statistique

Les données ont été analysées à l’aide de SPSS (version 26.0). La normalité a été testée à l’aide du test de Shapiro-Wilk, et l’homogénéité des variances à l’aide du test de Levene. Des comparaisons entre groupes à chaque moment ont été réalisées à l’aide de tests t à échantillons indépendants ou de tests Mann-Whitney U selon le cas, et les changements au sein du groupe ont été évalués à l’aide de tests t par paires ou de tests Wilcoxon signed rank. Les variables catégorielles ont été comparées à l’aide du test exact de Fisher. Des tailles d’effet (d de Cohen pour les tests paramétriques et r pour les tests non paramétriques) avec des intervalles de confiance à 95 % ont été rapportés. Les associations entre les variations du score total FMA-LE et les changements dans les sous-scores synergie/réflexes ont été examinées à l’aide de la corrélation de rang de Spearman. La signification statistique a été fixée à P < 0,05 (à deux queues).

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Résultats

Informations générales
Un total de 80 patients ont été inscrits et répartis en 1:1 dans le groupe piqûre ou le groupe témoin. Soixante-seize participants ont complété les évaluations des résultats et ont été inclus dans les analyses (piqûre n = 38 ; témoins n = 38). Les caractéristiques de base, incluant l’âge, le sexe, le type d’AVC, la durée de la maladie et le côté hémiplégique, étaient comparables entre les groupes (tous les P > 0,05 ; Tableau 1)....

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Discussion

L’AVC est une cause majeure d’invalidité et de mortalité à long terme parmi les maladies neurologiques non transmissibles, et son risque soudain et de récidive imposent un fardeau important à la qualité de vie despatients 22,23. Au stade flasque de l’hémiplégie, la restauration précoce de l’activité réflexe et l’émergence de la production liée au mouvement sont des cibles cliniquement significatives car le contrôle moteur volonta...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Remerciements

Les auteurs remercient le personnel clinique des départements de neurologie et de réhabilitation de la médecine traditionnelle chinoise de l’Hôpital populaire de Jiangdu pour leur soutien dans le recrutement des participants et la mise en œuvre des études. Ce travail a été soutenu par le Plan de développement scientifique et technologique de la médecine traditionnelle chinoise de la province du Jiangsu (Grant No. MS2022118).

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Aiguille d’acupuncture, stérile, acier inoxydable, 0,25 mm et multipliés ; 13 mm (à usage unique)AguPunt (CTN)SKU : A1090Correspond à la spécification de l’aiguille du protocole pour le piqûre plantaire superficiel
Tampon de préparation à alcool, alcool isopropylique à 70 %, emballé individuellementEmbecta (marque BD)326895Antisepsis cutanée avant le needling
Sacs de déchets biohazardables, autoclavablesFisherbrand14-828-244Gestion réglementée des déchets médicaux pour les jetables contaminés
Éponges en gaze, stériles, 4 pouces et temps ; 4 pouces, 12 plisMarque McKesson16-4242Compression locale/hémostasie après un saignement mineur
Gants d’examen en nitrile, sans poudreAnsellTouchNTuff 92-600 ; Mfr. Partie n° 92600090EPI pour le needling et le contrôle des infections
Conteneur Sharps (résistant aux perforations), 1 litre (0,9 L)BD305635Élimination immédiate des aiguilles usagées au point d’utilisation
Logiciel : G*PowerUniversité Heinrich Heine Dü ; Sseldorf (équipe G*Power)v3.1.9.7 (logiciel libre)Calcul de la taille de l’échantillon/puissance dans un manuscrit
Logiciel : IBM SPSS StatisticsIBMv26.0 (logiciel sous licence)Analyses statistiques dans les manuscrits

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