Un protocole pour la rééducation multidisciplinaire combinée à la thérapie enzymatique de remplacement pour le sevrage par ventilateur dans la maladie de Pompe à début tardif

Résumé

Ce protocole décrit une approche multidisciplinaire de rééducation intégrée à une thérapie de remplacement enzymatique pour soutenir le sevrage par ventilation chez un patient atteint de la maladie de Pompe à début tardif grâce à une formation respiratoire structurée, une rééducation physique, une gestion nutritionnelle, un soutien psychologique et une évaluation standardisée par extubation.

Résumé

La maladie de Pompe à apparition tardive (LOPD) est un trouble rare de stockage lysosomal, autosomique récessif et autosomique, causé par une carence en acide alpha-glucosidase, entraînant une faiblesse progressive des muscles squelettique et respiratoires pouvant entraîner une insuffisance respiratoire chronique et une dépendance prolongée à la ventilation mécanique. Bien que la thérapie de remplacement enzymatique (TRA) puisse ralentir la progression de la maladie, le sevrage par ventilation réussi nécessite souvent une gestion coordonnée et multidisciplinaire. Ce protocole décrit une approche de rééducation reproductible intégrée à la TRE pour soutenir le sevrage par ventilation et l’extubation chez les patients atteints de LOPD. La méthode combine un traitement pharmacologique avec une rééducation respiratoire structurée, une formation physique, une gestion nutritionnelle, un soutien psychologique et des interventions basées sur la médecine traditionnelle chinoise, incluant l’acupuncture auriculaire et le Tai Chi assis. Le protocole intègre également des procédures d’évaluation standardisées, une planification individualisée du traitement, des stratégies de sevrage par ventilateur et des critères objectifs pour évaluer la préparation à l’extubation. L’accent est mis sur la collaboration entre médecins, thérapeutes de rééducation, infirmiers, nutritionnistes et psychologues pour répondre aux besoins complexes des patients souffrant d’insuffisance respiratoire neuromusculaire. Cette approche est illustrée par son application chez un patient adulte atteint de LOPD nécessitant une ventilation mécanique prolongée. Ce protocole fournit un cadre pratique pouvant être adapté à différents contextes cliniques pour soutenir la récupération respiratoire, la participation à la rééducation et le sevrage par ventilateur chez les patients atteints de LOPD et de troubles neuromusculaires associés.

Introduction

La maladie de Pompe est un trouble rare de stockage lysosomal autosomique récessif causé par des variants pathogènes du gène acide alpha-glucosidase (GAA). La déficience résultante de la GAA lysosomale altérera la dégradation du glycogène et conduit à une accumulation progressive de glycogène, en particulier dans les muscles squelettiques, cardiaques et respiratoires. La fréquence rapportée de la maladie de Pompe varie selon les populations et selon les méthodes utilisées pour l’identification des cas. Dans une cohorte nationale belge, la prévalence de la maladie de Pompe à apparition tardive (LOPD) était estimée à 3,9 cas par million^{d’individus 1}.

La maladie de Pompe est généralement classée en infantile-OPD (IOPD) et LOPD selon l’âge au moment de la présentation clinique, l’atteinte cardiaque, l’activité enzymatique résiduelle et le taux de progression de la maladie. L’IOPD se manifeste fréquemment, durant la première année de vie, par une hypotonie généralisée, une faiblesse musculaire profonde, des difficultés alimentaires, des troubles respiratoires et une cardiomyopathie hypertrophique. En revanche, la LOPD peut devenir cliniquement apparente durant l’enfance, l’adolescence ou l’âge adulte et se caractérise plus souvent par une faiblesse progressive de la ceinture axiale et proximale ainsi qu’une insuffisance respiratoire, avec une cardiomyopathie sévère survenant moins^{fautivement 2}. Sans diagnostic et traitement rapides, une atteinte cardiaque et respiratoire progressive dans l’IOPD peut entraîner une insuffisance cardiopulmonaire précoce, tandis que la LOPD suit généralement un parcours plus variable et^{progressivement progressif 3}.

Bien que les deux phénotypes diffèrent par leur âge au début et l’atteinte prédominante des organes, les deux peuvent affecter plusieurs domaines physiologiques et fonctionnels. Les patients peuvent nécessiter une surveillance coordonnée et un traitement impliquant la fonction neuromusculaire, l’état respiratoire, l’atteinte cardiaque, la déglutition, la nutrition, la mobilité, le bien-être psychologique et le soutien des aidants. La LOPD ne doit donc pas être considérée exclusivement comme une myopathie de la ceinture membre, car l’implication cliniquement pertinente des systèmes respiratoires, bulbaires, vasculaires, gastro-intestinaux et autres a été de plus en^{plus reconnue 4}.

L’insuffisance respiratoire peut apparaître tôt dans la LOPD et peut se développer indépendamment, ou devenir disproportionnellement sévère par rapport à la faiblesse des membres. La faiblesse du diaphragme et des muscles respiratoires accessoires réduit la capacité inspiratoire et peut entraîner une diminution marquée de la capacité vitale lorsque le patient passe de position droite à position couchée. Le dysfonctionnement respiratoire peut également toucher les muscles expiratoires et abdominaux, réduisant ainsi l’efficacité de la toux et la capacité à dégager les sécrétions des voies^{respiratoires 5}. Une faiblesse progressive des muscles respiratoires peut ensuite entraîner des troubles respiratoires du sommeil, une hypoventilation nocturne, une hypercapnie diurne, des infections respiratoires récurrentes, une atélectasie et une insuffisance ventilatoire^{chronique 6}.

À mesure que la fonction respiratoire se détériore, certains patients nécessitent une ventilation nocturne ou intermittente non invasive. Une assistance ventilatoire continue peut ensuite devenir nécessaire, en particulier lorsque la réserve musculaire respiratoire diminue ou qu’une infection aiguë, une rétention de sécrétion, une aspiration ou un autre facteur de stress physiologique précipite une insuffisance respiratoire aiguë à chronique. Une ventilation mécanique invasive peut être nécessaire lorsque le support non invasif échoue, que la protection des voies respiratoires est insuffisante ou que la charge de sécrétion ne peut pas être gérée en toute sécurité. La libération de la ventilation invasive est particulièrement difficile lorsque la faiblesse musculaire inspiratoire, la toux inefficace, les sécrétions retenues, le désenrichissement physique, l’anxiété et une faible tolérance à la respiration spontanée surviennent simultanément.

La thérapie de remplacement enzymatique (TRA) avec l’AGA humaine recombinante est un traitement spécifique à la maladie de Pompe bien établi. Dans un essai contrôlé randomisé impliquant des patients atteints de LOPD, l’alglucosidase alfa a été associée à une amélioration de la capacité de marche et à la stabilisation de la capacité vitale forcée pendant une période de traitement de 18^{mois 7}. Néanmoins, les réponses au traitement varient, et la TRE peut ne pas inverser complètement les lésions avancées des muscles respiratoires, l’immobilité prolongée, le dégagement inefficace des voies respiratoires ou les conséquences fonctionnelles d’une maladie critique. Le traitement pharmacologique doit donc être combiné à une prise en charge respiratoire et réhabilitative lorsque le patient a développé une altération ventilatoire importante.

Les recommandations existantes en matière de soins respiratoires pour les maladies neuromusculaires recommandent une évaluation en série de la fonction respiratoire, un soutien ventilatoire individualisé non invasif ou invasif, une évaluation de l’efficacité contre la toux, des techniques assistées de dégagement des voies respiratoires et une planification coordonnée des transitions entre les modalités^{ventilatoires 8}. Ces principes s’appliquent aux patients atteints de LOPD et constituent la base clinique des décisions de sevrage par ventilateur. La préparation à l’extubation ne doit donc pas être déterminée par un seul indice respiratoire. La mécanique respiratoire, l’échange gazeux, la charge de sécrétion, l’efficacité de la toux, la fonction bulbaire, l’état mental, la stabilité hémodynamique, la tolérance à la respiration spontanée et la disponibilité d’un soutien non invasif après l’extubation doivent être pris en compte ensemble.

La rééducation physique peut compléter la gestion respiratoire en réduisant le déconditionnement secondaire et en préservant la mobilité, le contrôle postural, la capacité de transfert et la participation aux activités quotidiennes. Un programme de 12 semaines combinant exercices aérobies, de résistance et de stabilité du tronc était réalisable et bénéfique chez les adultes ambulatoires atteints de la maladie de Pompe recevant un^{ERT 9}. Cependant, les résultats obtenus auprès de patients cliniquement stables ne peuvent pas être transférés directement aux personnes bénéficiant d’une ventilation mécanique invasive prolongée. Chez les patients ventilés, l’intensité de la rééducation doit être ajustée en fonction de la stabilité hémodynamique, du soutien ventilatoire, de l’oxygénation, de l’effort perçu, de la fatigue musculaire et de la récupération après chaque séance.

La gestion nutritionnelle est également pertinente car une mobilité réduite, une perte musculaire, des troubles de la déglutition, un apport insuffisant en protéines et une dépense énergétique altérée peuvent influencer la récupération fonctionnelle. L’évaluation nutritionnelle doit donc accompagner l’exercice et la rééducation respiratoire, avec une apport énergétique et protéiné individualisé selon la composition corporelle, la sécurité de la déglutition, le stress clinique et les besoins en^{rééducation 10}. De plus, l’anxiété, la peur de l’essoufflement et la détresse lors des essais sur la respiration spontanée peuvent réduire la participation au traitement et doivent être évalués dans le cadre des soins multidisciplinaires.

Malgré la reconnaissance croissante de la rééducation dans le LOPD, la littérature disponible fournit peu de détails opérationnels sur la manière dont la TRE, le sevrage par ventilateur invasif, les procédures de dégagement des voies respiratoires, l’entraînement physique, les soins nutritionnels et le soutien psychologique devraient être coordonnés au sein d’un seul parcours^{clinique 11}. Le présent article répond à cette lacune pratique en décrivant un protocole de rééducation multidisciplinaire structuré tel qu’il a été mis en œuvre chez un patient adulte avec un LOPD confirmé, nécessitant une ventilation mécanique invasive prolongée après une détérioration respiratoire et une tentative initiale de sevrage infructueuse.

Le protocole combinait la poursuite de la TRE avec la rééducation respiratoire, des procédures de dégagement des voies respiratoires, un entraînement physique progressif, une gestion nutritionnelle, un soutien psychologique, une évaluation répétée de la tolérance à la respiration spontanée, ainsi que des interventions sélectionnées basées sur la médecine traditionnelle chinoise, incluant l’acupuncture auriculaire et le Tai Chi assis. Les composantes basées sur la médecine traditionnelle chinoise ont été utilisées comme mesures complémentaires dans ce programme de rééducation individualisé. Ils n’étaient pas destinés à remplacer la TRE, le soutien ventilatoire invasif ou non invasif, la gestion des voies respiratoires ou les soins respiratoires neuromusculaires établis.

Cet article ne propose pas de directive de traitement universellement applicable ni ne suggère que chaque composant devrait être utilisé chez tous les patients atteints de la maladie de Pompe. Il fournit plutôt un compte rendu reproductible de la séquence clinique, des procédures de suivi, des critères de progression, des seuils de sécurité et des responsabilités multidisciplinaires utilisés dans ce cas représentatif. Les éléments fondamentaux peuvent être adaptés à d’autres patients atteints de la maladie de Pompe ou de troubles neuromusculaires apparentés nécessitant une ventilation mécanique prolongée. Toute adaptation doit être guidée par la gravité de la maladie, la mécanique respiratoire, la fonction bulbaire, la charge de sécrétion, les comorbidités, la tolérance au traitement, les préférences des patients et l’expertise clinique disponible localement.

Pour démontrer la mise en œuvre du protocole, le cas représentatif suivant décrit un patient adulte avec un LOPD confirmé qui a nécessité une ventilation mécanique invasive prolongée après une détérioration respiratoire et une tentative initiale de sevrage infructueuse. Un étudiant universitaire Han chinois de 21 ans a été admis en raison d’une grave pneumonie, d’une insuffisance respiratoire et de difficultés à libérer le ventilateur. L’évaluation diagnostique a confirmé la LOPD grâce à une activité de GAA leucocytaire périphérique nettement réduite, des variants pathogènes de la GAA et des biopsies musculaires squelettiques compatibles avec la maladie de stockage du glycogène de type II. Le patient s’est présenté avec une faiblesse des muscles respiratoires, une toux inefficace, une rétention de sécrétion, une malnutrition sévère et un échec du sevrage ventilateur malgré un traitement médical antérieur, fournissant la base clinique pour la mise en œuvre du protocole de rééducation multidisciplinaire combiné à la TRE.

Protocole

Effectuer toutes les procédures impliquant le patient conformément à la Déclaration d’Helsinki et aux exigences du Comité d’éthique de la recherche institutionnelle du Troisième Hôpital affilié de l’Université médicale chinoise du Zhejiang (Approbation n° ZSLL-ZN-2024-039-01). Ce protocole a été développé et mis en œuvre chez le patient adulte représentatif présentant un LOPD confirmé décrit ci-dessus. Obtenir le consentement éclairé écrit du patient ou de son représentant légalement autorisé pour le traitement, la collecte de données liées à l’étude et la publication d’informations cliniques désidentifiées avant la mise en œuvre du protocole.

1. Préparation du patient et évaluation initiale

1. Examinez l’éligibilité et la source des documents.
   1. Confirmer que le patient souffre de LOPD, nécessite un soutien ventilatoire invasif ou récemment invasif, est médicalement suffisamment stable pour participer à une rééducation par étapes, et a fourni un consentement éclairé par le patient ou un représentant légalement autorisé.
   2. Examinez l’historique clinique de faiblesse neuromusculaire, d’atteinte respiratoire-musculaire, de toux inefficace, de rétention de sécrétion, de soutien ventilatoire antérieur, de TRE antérieure et de l’événement aigu associé à la détérioration respiratoire actuelle.
   3. Vérifiez que les dossiers diagnostiques et de traitement contiennent des identifiants cohérents des patients et des échantillons.
2. Confirmez le diagnostic biochimique, génétique et pathologique.
   1. Confirmer le diagnostic par tests enzymatiques GAA, analyse moléculaire GAA et histopathologie musculaire lorsque disponible, conformément aux recommandations diagnostiques établies et aux cadres de classification des variants pour la maladie de Pompe et les tests génétiques 12,13,14,15 (voir Fichier Supplémentaire 1).
3. Obtenez l’évaluation clinique de base.
   1. Effectuer l’évaluation de base dans les 24 heures suivant la stabilisation cardiorespiratoire et avant la première séance de rééducation structurée.
   2. Placez le patient avec la tête du lit surélevée de 30°–45° et prévoyez au moins 10 minutes de repos avant la mesure. Notez les réglages des ventilateurs, les signes vitaux, l’oxygénation, le niveau de conscience, la charge de sécrétion, la fréquence d’aspiration et le dioxyde de carbone en fin de marée lorsque disponible.
   3. Prélever un échantillon de gaz sanguin artériel et noter le pH, la pression partielle artérielle d’oxygène, la pression partielle artérielle de dioxyde de carbone, de bicarbonate, d’excès de base et de lactate.
   4. Évaluez la force musculaire à l’aide de l’échelle du Medical Research Council et évaluez l’efficacité contre la toux, la capacité à avaler, le risque d’aspiration et la protection des voies respiratoires.
4. Évaluer l’état psychologique et fonctionnel.
   1. Notez le score de l’échelle d’agitation-sédation de Richmond et administrez le trouble anxieux généralisé-7 ainsi que le questionnaire de santé du patient-9 lorsque le patient peut communiquer de manière fiable.
   2. Enregistrer l’état fonctionnel en utilisant l’indice de Barthel, le score sommaire du Medical Research Council, la tolérance assise, la capacité de transfert, la tolérance debout et le statut de marche.
5. Déterminez le mode de soutien ventilatoire.
   1. Utilisez une ventilation non invasive lorsque le patient est conscient, coopératif, hémodynamiquement stable, capable de protéger les voies respiratoires et de gérer les sécrétions.
   2. Procéder à l’intubation orotrachéale lorsque l’insuffisance respiratoire progresse malgré une ventilation non invasive optimisée ou lorsque la protection des voies respiratoires, l’échange de gaz ou la gestion des sécrétions deviennent insuffisantes.
   3. Envisagez la trachéotomie lorsque l’on anticipe une ventilation invasive prolongée, que les tentatives répétées d’extubation échouent, que la protection des voies respiratoires reste inadéquate ou que les sécrétions restent ingérables malgré une optimisation de la circulation des voies respiratoires.
6. Établir un plan de traitement multidisciplinaire.
   1. Réunir l’équipe multidisciplinaire (MDT) dans les 24 heures suivant l’initiation du protocole. Définir les objectifs du traitement, la fréquence des interventions, les membres responsables de l’équipe, les critères de progression et les seuils de sécurité.
   2. Effectuer une revue quotidienne multidisciplinaire de l’état respiratoire, du soutien ventilateur, des progrès de la rééducation, de l’état nutritionnel et de la tolérance psychologique.
7. Confirmez l’éligibilité à la rééducation active et à l’évaluation de la respiration spontanée.
   1. Poursuivez la réhabilitation active lorsque le LOPD est confirmé, qu’un soutien ventilatoire est requis, que la stabilité médicale permet la participation et que le consentement éclairé est obtenu.
   2. Avant l’évaluation de la respiration spontanée, confirmez la stabilité hémodynamique, une oxygénation adéquate, des sécrétions gérables et un niveau de conscience approprié.
8. Mesurez la mécanique respiratoire de base.
   1. Mesurez la pression inspiratoire maximale ou force inspiratoire négative, la pression expiratoire maximale lorsque cela est possible, et le débit de toux maximal à l’aide d’équipements calibrés. Obtenez au moins trois mesures techniquement acceptables et enregistrez la meilleure valeur.
   2. Calculez l’indice respiratoire rapide et superficiel en fréquence respiratoire divisée par le volume de marée en litres et interprétez le résultat avec la mécanique respiratoire, l’échange gazeux, la charge de sécrétion et la tolérance à la respiration spontanée.
9. Effectuez une surveillance programmée et non planifiée.
   1. Notez les signes vitaux, les paramètres du ventilateur, le niveau de sédation, les scores symptomatiques, les caractéristiques de sécrétion et les interventions à intervalles de surveillance standardisés.
   2. Répétez les évaluations immédiatement lorsqu’une détérioration cliniquement significative ou une détresse respiratoire survient.
      REMARQUE : Une revue détaillée des archives de source, les méthodes diagnostiques, les procédures de test moléculaire, les critères de contrôle qualité du séquençage, les méthodes histopathologiques, la documentation du support ventilateur, les critères de trachéotomie, les procédures d’étalonnage respiratoire et les exigences de documentation de surveillance sont fournies dans le Fichier Supplémentaire 1. Les références soutenant le cadre diagnostique et les procédures de classification variante sont citées dans le texte principal^{du protocole 12, 13, 14, 15}.

2. Administration de l’ERT

1. Calculez et vérifiez la dose d’alglucosidase alfa.
   1. Mesurez votre poids corporel réel dans les 24 heures précédant chaque perfusion à l’aide d’une balance debout, d’une chaise ou d’un lit calibrée selon votre état de mobilité.
   2. Calculez l’alglucosidase alfa à 20 mg/kg toutes les deux semaines en utilisant le poids corporel réel. Utilisez un poids corporel idéal ou ajusté uniquement lorsque la surcharge de liquides importante rend le poids corporel réel inadapté et que le calcul alternatif est approuvé par le spécialiste des maladies métaboliques.
   3. Exiger que deux cliniciens agréés vérifient de manière indépendante l’identité du patient, le poids corporel, la dose calculée, le nombre de fioles de 50 mg, les numéros de lot, les dates d’expiration, le volume de dilution et les réglages de la pompe d’infusion.
2. Reconstituer, diluer et administrer l’alglucosidase alfa.
   1. Reconstituez chaque flacon de 50 mg avec 10,3 mL d’eau stérile pour injection. Confirmez une concentration finale reconstituée de 5 mg/mL et inspectez la solution avant la dilution.
   2. Diluez la dose calculée dans une injection de chlorure de sodium à 0,9 % à 0,5–4 mg/mL.
   3. Utilisez une pompe d’infusion dédiée, un tube à faible liaison aux protéines et un filtre en ligne à faible liaison aux protéines de 0,2 μm. Ne prescrivez pas un autre médicament par la même ligne.
   4. Commencez la perfusion à 1 mg/kg/h. Si aucune réaction associée à la perfusion ne survient, augmentez toutes les 30 minutes à 3 mg/kg/h, 5 mg/kg/h, et un maximum de 7 mg/kg/h.
   5. Suivez les informations de prescription actuelles pour l’alglucosidase alfa lors du calcul de la dose, de la reconstitution, de la dilution, de la filtration, du stockage et de l’administration¹⁶.
3. Surveillez le patient pendant la perfusion.
   1. Placez le patient dans un lit surveillé ou un fauteuil inclinable avec un accès immédiat à l’oxygène, à l’aspiration et aux voies respiratoires. Utilisez l’électrocardiographie continue et l’oxymétrie de pouls pendant l’infusion.
   2. Enregistrez la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la tension artérielle, la pression artérielle moyenne, la saturation en oxygène, la température, le niveau de conscience, les réglages du ventilateur et le dioxyde de carbone en fin de marée lorsque disponible avant l’infusion et tout au long du suivi.
   3. Évaluez les rougeurs, le prurit, l’éruption cutanée, l’urticaire, le gonflement du visage ou de la bouche, la raideur de la gorge, la respiration sifflante, le stridor, l’inconfort thoracique, les nausées, les maux de tête, les frissons, la fièvre, la dyspnée et l’anxiété.
   4. Notez les signes vitaux et symptômes toutes les 15 minutes pendant les 30 premières minutes, juste avant chaque augmentation de la fréquence, et toutes les 30 minutes par la suite. Augmentez la fréquence de surveillance lorsque des symptômes ou des changements physiologiques cliniquement importants surviennent.
   5. Arrêtez l’escalade du taux lorsque l’instabilité clinique survient. Réduisez la perfusion au taux précédemment toléré ou arrêtez-la temporairement, évaluez les voies respiratoires, la respiration et la circulation, informez le médecin et documentez l’événement ainsi que la réponse.
4. Préparez-vous et gérez les réactions associées à l’infusion.
   1. Gardez immédiatement à portée de main les médicaments d’urgence, l’oxygène, l’aspiration, l’équipement des voies respiratoires, le défibrillateur et le chariot d’urgence. Arrêtez immédiatement la perfusion et activez la réponse d’urgence institutionnelle en cas de suspicion d’anaphylaxie ou de détérioration respiratoire sévère.
   2. Appliquer les critères diagnostiques établis pour l’anaphylaxie et les recommandations de traitement de première ligne pour l’épinéphrine¹⁷. Poursuivez, reportez, réduisez ou arrêtez la TRE selon la tolérance à la perfusion, la stabilité clinique et l’évaluation des spécialistes métaboliques.
   3. Appliquer une observation prémédication et post-perfusion basée sur le risque pour les patients ayant déjà eu des réactions antérieures ou d’autres caractéristiques à haut risque.
   4. Classez et rapportez les effets indésirables associés à la perfusion selon les exigences institutionnelles de pharmacovigilance.
      REMARQUE : Reprenez la rééducation seulement après que le patient soit revenu à la base cardiorespiratoire pré-perfusion et qu’aucun symptôme non résolu n’ait été atteint de la perfusion. Les procédures détaillées pour la vérification de la dose, la préparation de l’infusion, les seuils de surveillance, la gestion des urgences, la prémédication, la classification des événements indésirables et la documentation de pharmacovigilance sont fournies dans le Fichier Supplémentaire 2. Les références soutenant l’administration d’alglucosidase alfa et la prise en charge de l’anaphylaxie sont citées dans le texte principal^{du protocole 16,17}.

3. Rééducation physique

1. Déterminez votre état de préparation et votre niveau de rééducation.
   1. Mener une rééducation sous la supervision d’un kinésithérapeute agréé formé à la rééducation neuromusculaire, à la ventilation mécanique, à la surveillance cardiopulmonaire, à la reconnaissance des voies respiratoires et à la gestion sécurisée des patients.
   2. Effectuez de la kinésithérapie environ 30 minutes par séance, 5 jours par semaine. Divisez la session en blocs plus courts lorsque l’activité continue n’est pas tolérée.
   3. Attribuez le niveau de réhabilitation initial selon la capacité fonctionnelle. Utilisez le niveau 1 pour le positionnement et l’activité au lit, le niveau 2 pour la mobilité au lit et la position assise soutenue, le niveau 3 pour l’équilibre assis et l’exercice de résistance à faible charge, et le niveau 4 pour la pratique assis-debout, l’équilibre debout, le pas et la marche assistée.
   4. Avancez d’un niveau après deux séances consécutives effectuées sans critère d’arrêt et après un dépistage de la sécurité cardiovasculaire, respiratoire, neurologique et^{musculosquelettique 18}.
2. Effectuez des exercices de mobilité et de renforcement.
   1. Effectuez des transitions posturales du couché à l’élévation de la tête, en position assise et debout selon la tolérance.
   2. Commencez à renforcer avec 3 à 5 minutes d’exercice d’amplitude de mouvement assistée activement.
   3. Entraînez les groupes musculaires des membres supérieurs, inférieurs et du tronc en utilisant des mouvements à faible gravité, des bandes élastiques, des poids de manche, des poids de main, du poids du corps ou une résistance appliquée par un thérapeute selon la force musculaire et la tolérance ventilatoire.
   4. Sélectionnez une résistance initiale permettant 10–12 répétitions avec la bonne technique et un score de catégorie Borg de 10 ne dépassant pas 4.
   5. Effectuez une série pour les muscles classés 2–3 sur l’échelle du Medical Research Council et deux séries pour les muscles notés au moins 4. Progressez jusqu’à un maximum de trois séries après deux séances tolérées.
   6. Ne vous entraînez pas jusqu’à une défaillance musculaire et n’utilisez pas de charges excentriques importantes. Utilisez les preuves publiées sur l’exercice de la maladie de Pompe comme base pour un entraînement en résistance faible à modérée tout en réduisant la dose pour un patient ventilé^{mécaniquement 19}.
3. Faites progresser l’intensité et appliquez les critères d’arrêt.
   1. Évaluez la tolérance à l’exercice en utilisant la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la saturation en oxygène, la fréquence respiratoire, les scores d’effort et de dyspnée de Borg, la qualité des mouvements et le temps de récupération.
   2. Augmentez la résistance d’environ 5 %, et pas plus de 10 % en même temps, après deux séances consécutives tolérées.
   3. Réduisez la charge de travail de 20 % à 30 % en cas de fatigue excessive, de dyspnée, de récupération retardée, de désaturation d’oxygène ou de mouvement compensatoire.
   4. Prévoyez un intervalle de repos prévu de 2 à 5 minutes après environ 10 minutes d’activité et chaque fois que le score de Borg atteint 5 ou que la tolérance physiologique se détériore.
   5. Suspendre ou interrompre la rééducation en cas d’instabilité physiologique majeure, de désaturation de l’oxygène, d’arythmie cliniquement significative, de dyspnée sévère, d’une anxiété marquée ou d’un échec de récupération.
4. Réévaluez les progrès fonctionnels chaque semaine.
   1. Réévaluez le score total du Medical Research Council, l’échelle de mobilité de l’unité de soins intensifs, la durée assise, l’aide au transfert, la durée debout et la distance de marche tous les 7 jours.
   2. Utilisez l’échelle de mobilité de l’unité de soins intensifs pour enregistrer le niveau de mobilité le plus élevé atteint²⁰.
   3. Effectuer le test de la chaise debout en 30 s lorsque le patient peut se lever d’une chaise stable sans assistance physique²¹.
   4. Progression de la réhabilitation lorsqu’au moins deux indicateurs fonctionnels s’améliorent sans violation de sécurité.
      REMARQUE : Mettre en pause la rééducation lorsque la pression artérielle moyenne descend en dessous de 65 mmHg, que la température dépasse 38,5 °C, qu’une arythmie cliniquement significative se développe, que la saturation en oxygène reste inférieure à 92 % pendant au moins 1 minute, que le dioxyde de carbone en fin de marée augmente de plus de 10 mmHg en cas d’intolérance, ou que l’anxiété empêche une participation sûre. Reprenez la rééducation seulement après correction de la condition déclenchante et confirmation de la stabilité cardiorespiratoire. Les niveaux détaillés de rééducation, les procédures de soutien au transfert, les critères d’intolérance orthostatique, les séquences d’exercices, les règles de progression, les définitions d’interruption et les procédures de réévaluation hebdomadaires sont fournis dans le Dossier Supplémentaire 3. Les références soutenant le dépistage de la sécurité en rééducation, la prescription d’exercices pour la maladie de Pompe, le score de mobilité et les tests debout sur la chaise sont citées dans le texte principal^{du protocole 18, 19, 20, 21}.

4. Rééducation respiratoire

1. Examinez et ajustez le support ventilatoire.
   1. Examinez les réglages des ventilateurs, la mécanique respiratoire, l’échange gazeux, la charge de sécrétion, le schéma respiratoire et le travail de respiration au moins une fois par jour et après tout changement cliniquement important.
   2. Enregistrer le mode ventilateur, la concentration d’oxygène, la pression positive en fin d’expiration ou positive dans les voies respiratoires, le soutien de pression ou la pression inspiratoire, la fréquence respiratoire, le volume de marée, la ventilation minime, la pression maximale des voies respiratoires, la sensibilité au déclencheur et les limites d’alarme.
   3. Augmenter le soutien ventilatoire lorsque la fréquence respiratoire dépasse 30 respirations/min en cas de détresse, que le volume de marée diminue, que le dioxyde de carbone augmente en cas d’acidémie, que l’utilisation des muscles accessoires ou une respiration paradoxale se développe, ou que le patient ne peut plus maintenir le niveau de soutien actuel.
   4. Réduisez le soutien de pression de 1–2_{cmH 2O}uniquement lorsque la fréquence respiratoire, l’oxygénation, le pH, le volume de marée, le confort et la conscience restent stables.
2. Effectuez un dégagement des voies respiratoires et des exercices des muscles respiratoires.
   1. Maintenir la saturation en oxygène à 92 % à 96 % chez les patients sans hypercapnie chronique et à 88 % à 92 % dans les rétentions chroniques documentées de dioxyde de carbone.
   2. Effectuer un cycle actif de techniques respiratoires deux à trois fois par jour en utilisant le contrôle respiratoire, l’expansion thoracique, le souffle et la toux dirigée selon les^{besoins 22}.
   3. Effectuer la respiration diaphragmatique en position semi-couchée ou assise.
   4. Effectuer un entraînement musculaire inspiratoire à l’aide d’un dispositif de seuil de pression ou d’une fonction ventilatrice validée. Réglez la charge initiale à 30 % de la pression inspiratoire maximale la plus récente ou force inspiratoire négative, effectuez trois séries de 6 à 10 respirations résistées deux à trois fois par jour, et ne dépassez pas 40 % de la pression inspiratoire maximale durant la phase^{initiale 23}.
   5. Réduire la résistance à l’entraînement des muscles inspirateurs lorsque moins de six respirations peuvent être effectuées, que l’utilisation des muscles accessoires augmente, ou que la dyspnée Borg atteint au moins 5.
3. Faites l’essai de respiration spontanée.
   1. Confirmer la préparation en vérifiant l’amélioration de la cause aiguë de la détérioration respiratoire, la stabilité hémodynamique, une saturation en oxygène d’au moins 92 % avec une fraction d’oxygène inspiré ne dépassant pas 0,40 et une pression expiratoire positive ne dépassant pas 8_{cmH 2}O, des sécrétions gérables, une conscience appropriée et l’absence d’instabilité métabolique majeure.
   2. Effectuer l’essai respiratoire spontané (SBT) en utilisant soit une pièce en T, soit un support de pression de bas niveau, car le guidage actuel ne nécessite pas une seule méthode SBT ni un calcul rapide obligatoire de l’indice respiratoire superficiel avant de commencer^{l’essai 24}.
   3. Commencez les essais de soutien de pression à 5_{cmH 2}O avec une pression expiratoire positive ne dépassant pas 5_{cmH 2}O et augmentez le soutien de pression à au maximum 8_{cmH 2}O uniquement lorsque un travail respiratoire excessif immédiat survient.
   4. Faites le premier essai pendant 30 minutes. Prolonger jusqu’à 60 minutes après une défaillance antérieure ou une tolérance incertaine, et jusqu’à un maximum de 120 minutes lorsqu’une observation prolongée est nécessaire.
   5. Surveillez en permanence la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène, le rythme cardiaque, le rythme électrocardiographique, le schéma respiratoire, l’état mental, la dyspnée et la charge de sécrétion pendant l’essai.
   6. Interrompez l’essai en cas de tachypnée soutenue, de désaturation d’oxygène, de détresse sévère, d’instabilité hémodynamique, d’arythmies cliniquement significatives, d’aggravation de la conscience ou d’incapacité à éliminer les sécrétions surviennent.
   7. Ramenez le patient au soutien pré-procès, corrigez les causes réversibles, et répétez l’essai environ 24 heures plus tard, une fois la stabilité rétablie.
4. Évaluez la mécanique respiratoire et l’efficacité de la toux.
   1. Calculez l’indice de respiration rapide et superficielle à environ 30 minutes en divisant la fréquence respiratoire par le volume de marée en litres. Utilisez le résultat uniquement comme information à l’appui et ne l’utilisez pas comme seul critère d’extubation.
   2. Mesurez la force inspiratoire négative à travers le tube endotrachéal à l’aide de la fonction ventilateur ou d’un manomètre de pression calibré. Considérez −20_{cmH 2}O ou plus négatif comme preuve minimale de soutien et −30_{cmH 2}O ou plus négatif comme cible préférée, mais non obligatoire.
   3. Mesurez le débit maximal de toux à l’aide d’un dispositif calibré de mesure de débit. Traiter le débit maximal de toux non assisté inférieur à 270 L/min comme indication pour planifier une assistance contre la toux et en dessous de 160 L/min comme preuve d’une toux gravement^{inefficace 25}.
   4. Fournir un empilement d’haleine, un recrutement de volume pulmonaire, une toux assistée manuellement ou une infiltration mécanique lorsque l’efficacité contre la toux reste insuffisante. Individualiser les pressions mécaniques d’insuflation-exsufflation plutôt que d’appliquer un seul réglage fixe à chaque^{patient 26}.
5. Confirmez la préparation respiratoire liée à l’extubation.
   1. Recommandez l’extubation uniquement lorsque le SBT est toléré, que l’échange gazeux et l’hémodynamique sont acceptables, que la protection des voies respiratoires est adéquate, que l’état mental est approprié, que la toux est efficace et que les sécrétions sont gérables.
   2. Effectuer une évaluation de la fuite de la manche uniquement lorsque le patient remplit autrement les critères d’extubation et présente un risque accru de stridor post-extubation. Ne pas utiliser un test de fuite de manchette échoué comme seule raison du retard indéfini ; Lorsque le patient est autrement prêt, administrez un corticostéroïde systémique prescrit par le médecin pendant au moins 4 heures avant l’extubation²⁷.
   3. Confirmez une tension artérielle en oxygène d’au moins 60 mmHg sur une fraction d’oxygène inspiré ne dépassant pas 0,40, un pH d’au moins 7,32, et une augmentation du dioxyde de carbone artériel ne dépassant pas 10 mmHg par rapport au départ lorsque les tests artériels de gaz sanguins sont cliniquement indiqués.
   4. Consignez la méthode de l’essai, la durée, les réglages, le taux d’oxygène, les résultats de la mécanique respiratoire, les résultats de l’échange gazeux, la charge de sécrétion, l’évaluation de la toux, les critères d’échec, les mesures correctives et la décision finale sur l’extubation.
      REMARQUE : Après un essai de respiration spontanée raté, ramenez le patient à un soutien confortable et non fatigant. Répétez l’essai après que les causes réversibles ont été corrigées et que l’hémodynamique, l’oxygénation, l’état mental et le contrôle de la sécrétion sont stables. Des procédures détaillées d’ajustement du ventilateur, la justification de la titration à l’oxygène, les détails de la technique du cycle actif, l’entretien de l’équipement, les définitions de surveillance par essai respiratoire spontané, les seuils de défaillance, la correction de cause réversible, les réglages d’assistance à la toux, le calcul de fuite de brassard et les procédures de documentation de l’échange gazeux sont fournies dans le Dossier Supplémentaire 4. Les références soutenant les techniques de dégagement des voies respiratoires, l’entraînement des muscles inspiratoires, les essais respiratoires spontanés, les seuils de tus-flux de toux, l’insufflation-exsufflation mécanique et la gestion des fuites de brassard sont citées dans le texte principal^{du protocole} 22,23,24,25,26,27.

5. Soutien nutritionnel et psychologique

1. Déterminez vos objectifs nutritionnels.
   1. Complétez l’évaluation nutritionnelle initiale dans les 24 heures suivant le début du protocole.
   2. Prescrire 25 kcal/kg/jour lors de la phase précoce de faible activité ou instabilité médicale et augmenter vers 30 kcal/kg/jour lorsque l’état cardiorespiratoire est stable et que l’intensité de rééducation augmente. Utilisez la calorimétrie indirecte quand c’est possible.
   3. Utilisez le poids corporel réel lorsque l’indice de masse corporelle est inférieur à 30 kg/^m2 et le poids corporel ajusté lorsque l’indice de masse corporelle est au moins 30 kg/^m2.
   4. Prescrire des protéines à 1,2 g/kg/jour lors de la phase initiale de faible activité et augmenter progressivement jusqu’à 1,3 à 1,5 g/kg/jour lors de l’entraînement de la résistance active, de la mobilité et des muscles respiratoires lorsque la tolérance rénale et métabolique est suffisante. Privilégiez une dépense énergétique mesurée lorsque disponible et augmentez progressivement les protéines lors d’une maladie critique^{aiguë 28}.
2. Apportez des nutriments en liquides, fibres et entérale.
   1. Commencez par une cible totale de liquide de 25 à 30 mL/kg/jour et ajustez selon l’équilibre hydrique, la fonction rénale, l’état cardiaque, l’état respiratoire et les caractéristiques de sécrétion.
   2. Fournir 20 à 25 g de fibres par jour lorsque la fonction gastro-intestinale est intacte et suspendre les fibres en cas de contre-indications gastro-intestinales ou d’intolérance alimentaire sévère.
   3. Utilisez l’alimentation continue par pompe lorsque le patient est ventilé mécaniquement ou présente un risque d’aspiration élevé. Maintenir l’élévation de la tête du lit à 30°–45° pendant l’alimentation.
   4. Confirmez la position initiale de la sonde d’alimentation radiographiquement avant la première utilisation et vérifiez la position de la sonde avant une utilisation ultérieure selon les procédures institutionnelles. Utilisez un processus standardisé d’alimentation entérale pour réduire les erreurs d’alimentation^{évitables 29}.
3. Réévaluez la nutrition et surveillez les complications.
   1. Réévaluer le poids corporel, l’apport cumulatif d’énergie et de protéines, le métabolisme, la fonction rénale, la fonction hépatique, l’état inflammatoire et la numération sanguine complète tous les 7 jours.
   2. Évaluez le risque du syndrome de réalimentation avant d’initier ou d’augmenter substantiellement la nutrition. Chez les patients à haut risque, commencez à 10–20 kcal/kg pendant les 24 premières heures, administrez 100 mg de thiamine avant de commencer la nutrition, et surveillez de près les électrolytes^{à 30} heures.
   3. Notez chaque jour la tolérance alimentaire, les signes d’aspiration, les symptômes gastro-intestinaux, la fréquence des selles, la consistance des selles et l’apport réel de l’alimentation.
   4. Gérez la fonction intestinale à l’aide de l’échelle de forme des selles de Bristol, en visant un mouvement de selles confortable tous les 1 à 2 jours avec des selles de type Bristol^{3–4 31}.
4. Apportez un soutien psychologique et une formation à la relaxation.
   1. Fournir un accompagnement individuel au chevet deux fois par semaine pendant 20 à 30 minutes, assuré par un psychologue, un psychiatre ou un professionnel de la santé mentale agréé, formé aux patients médicalement complexes ou en soins critiques.
   2. Passez en revue l’anxiété liée à l’essoufflement, au sevrage par ventilateur, aux troubles du sommeil, aux ressources d’adaptation, aux difficultés de communication, aux attentes en matière de traitement et au soutien familial.
   3. Répétez tous les 7 jours et le Patient Health Questionnaire-9 tous les 7 jours et après un changement psychologique cliniquement important.
   4. Augmenter le counseling à trois à cinq séances brèves par semaine lorsque le score du trouble anxieux généralisé-7 ou du Patient Health Questionnaire-9 est au moins 10, et demander une consultation psychiatrique lorsque l’un ou l’autre score est au moins 15, que les symptômes interfèrent substantiellement avec la participation, ou qu’un problème de sécurité immédiat est^{identifié 32,33}.
   5. Effectuez une respiration rythmée pendant 15 à 20 minutes lorsque l’anxiété est associée à des essais de tachypnée, de retenue de respiration ou de respiration spontanée. Utilisez l’imagerie guidée pendant 10 à 15 minutes lorsque la stimulation respiratoire est stable mais que l’inquiétude persistante, la difficulté de sommeil ou l’anxiété anticipée persistent.
      REMARQUE : Des calculs nutritionnels détaillés, des procédures d’alimentation entérale, le suivi du syndrome de réalimentation, les procédures de gestion intestinale, les critères d’escalade psychologique et la documentation sur l’entraînement à la relaxation sont fournis dans le Fichier Supplémentaire 5. Les références soutenant le soutien nutritionnel, la sécurité de l’alimentation entérale, la classification du syndrome de réalimentation, l’évaluation des selles, le dépistage de l’anxiété et le dépistage de la dépression sont citées dans le texte principal du^protocole 28,29,30,31,32,33^.

6. Intégration des interventions de la médecine traditionnelle chinoise

1. Préparez-vous à l’acupuncture auriculaire.
   1. Effectuez l’acupuncture auriculaire une fois par jour pendant 20 minutes à l’aide d’aiguilles stériles à usage unique administrées par un médecin de médecine traditionnelle chinoise agréé ou un acupuncteur formé à l’acupuncture auriculaire, à la prévention des infections et à la réponse aux urgences.
   2. Positionner le patient semi-couché à 30°–45° ou assis avec un soutien pour la tête et le cou. Inspectez l’auricule et ne pratiquez pas de needling lorsqu’une infection locale, une maladie sévère de la peau, des saignements actifs ou d’autres contre-indications sont présents.
   3. Localiser les Shenmen (TF4), le Cœur (CO15) et le Sympathique (AH6a) selon la norme nationale chinoise GB/T 13734—2008³⁴.
   4. Insérer les aiguilles superficiellement dans les points auriculaires sélectionnés, les retenir pendant 20 minutes, surveiller la tolérance du patient tout au long du traitement, puis retirer les aiguilles avec confirmation de l’hémostasie après la fin du traitement.
2. Faites du Tai Chi assis.
   1. Pratiquez le Tai Chi assis sous la supervision d’un kinésithérapeute agréé ou d’un thérapeute de rééducation en médecine traditionnelle chinoise formé au Tai Chi, à la surveillance cardiopulmonaire et au support vital de base.
   2. Utilisez un programme assis simplifié de style Yang comprenant l’ouverture et la fermeture, les mains nuages, les mains ondulées comme des nuages, l’écartement de la crinière du cheval sauvage, le genou et la poussée en brosse, ainsi que des mouvements de fermeture.
   3. Commencez par une période d’échauffement, effectuez des mouvements lents et continus coordonnés avec une respiration détendue, évitez de retenir la respiration et les mouvements douloureux, et terminez par des exercices de respiration relaxante.
   4. Effectuer une séance par jour pendant la phase initiale et augmenter à deux séances par jour uniquement lorsque la saturation en oxygène reste au moins 92 %, l’augmentation du rythme cardiaque reste inférieure à 20 battements/minute, la fréquence respiratoire reste entre 8 et 20 respirations/min, les scores d’effort de Borg et de dyspnée ne dépassent pas 3, et la récupération se fait en moins de 5 minutes.
   5. Utilisez le Tai Chi uniquement comme exercice complémentaire de faible intensité corps-esprit, et non comme un remplacement de la rééducation respiratoire ou physique conventionnelle. Le tai chi a été étudié comme forme complémentaire ou alternative de rééducation pulmonaire dans les maladies respiratoires^{chroniques 35}.
3. Surveillez la sécurité et la tolérance aux traitements.
   1. Enregistrer la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène, les scores d’effort et de dyspnée de catégorie Borg 10, ainsi que le score de douleur avant, pendant et après les séances de Tai Chi.
   2. Réduisez l’intensité de l’exercice ou offrez un repos supplémentaire lorsque des symptômes, une intolérance physiologique, un effort excessif, une dyspnée ou une douleur apparaissent.
   3. Arrêtez le Tai Chi lorsque la saturation en oxygène descend en dessous de 92 % ou diminue d’au moins 3 points de pourcentage par rapport à la base, ou lorsque des vertiges, un inconfort thoracique, une dyspnée marquée, une arythmie, une perte de contrôle postural ou une détresse apparaissent.
   4. Surveillez l’acupuncture auriculaire pour les événements indésirables locaux ou systémiques et surveillez le Tai Chi pour les événements indésirables liés à l’exercice. Notez et documentez tous les événements indésirables liés à la médecine traditionnelle chinoise et examinez-les lors des réunions de TDM avant de reprendre le traitement.
      REMARQUE : Des procédures détaillées d’acupuncture auriculaire, des techniques de needling, des seuils de contre-indication, des critères de progression du Tai Chi, des algorithmes d’ajustement d’intensité, la classification des événements indésirables et les exigences de documentation sont fournis dans le Fichier Supplémentaire 6.

7. Processus d’extubation et de sevrage

1. Confirmez la préparation à l’extubation.
   1. Confirmez la préparation à l’aide d’une évaluation intégrée de la tolérance à l’essai respiratoire spontané, de la force respiratoire, de l’efficacité de la toux, de la charge de sécrétion, de la protection des voies respiratoires, de l’état mental, de l’échange gazeux et de la stabilité hémodynamique.
   2. Utilisez la pression inspiratoire maximale ou la force inspiratoire négative, le débit de toux maximal, le schéma respiratoire et la tolérance à la respiration spontanée plutôt que la classification du Medical Research Council pour les muscles respiratoires.
   3. Confirmer la réussite d’un SBT durant 30 à 120 minutes sans critères de défaillance prédéfinis.
   4. Complétez la liste standardisée de préparation à l’extubation avant le retrait des tubes.
2. Effectuez une extubation.
   1. Confirmez la disponibilité immédiate de personnel formé, d’équipements d’aspiration, de dispositifs d’administration d’oxygène, d’équipements de ventilation non invasifs, d’appareils d’assistance à la toux, de matériel d’urgence des voies respiratoires et de médicaments pour la réintubation.
   2. Positionner le patient avec une élévation de la tête de 45°–60°, aspirer les sécrétions orales et endotrachéales, retirer le tube endotrachéal selon la pratique institutionnelle, et appliquer immédiatement le support respiratoire prévu après extubation.
   3. Évaluer la perpétuité des voies respiratoires, l’efficacité de la toux, la dégagement des sécrétions, le schéma respiratoire, l’oxygénation et l’état mental immédiatement après l’extubation.
3. Sélectionnez le support respiratoire post-extubation.
   1. Utilisez l’oxygénothérapie conventionnelle chez des patients cliniquement stables et à faible risque.
   2. Appliquer une ventilation prophylactique non invasive immédiatement ou dans la 1 heure suivant l’extubation chez les patients à haut risque ventilés plus de 24 heures, conformément aux recommandations ATS/CHEST³⁶.
   3. Utilisez de l’oxygène nasal à haut débit lorsque la ventilation non invasive n’est pas immédiatement nécessaire ou pendant les pauses de ventilation non invasive.
   4. Réévaluez régulièrement l’état respiratoire et réduisez progressivement le soutien lorsque la stabilité respiratoire est maintenue.
4. Identifier et gérer la détresse respiratoire après extubation.
   1. Identifiez la détresse respiratoire post-extubation en aggravant l’oxygénation, en augmentant l’effort respiratoire, en rétenant la sécrétion, en une protection des voies respiratoires altérée, en détériorant la conscience ou en augmentant les besoins en oxygène ou ventilatoire.
   2. Intensifier les mesures de dégagement des voies aériennes et le soutien non invasif lorsque la détérioration est potentiellement réversible et que la protection des voies respiratoires reste adéquate.
   3. Ne retardez pas la réintubation en cas d’arrêt respiratoire, d’hypoxémie réfractaire, d’aggravation de l’acidémie, d’incapacité à protéger les voies respiratoires, de sécrétions incontrôlées, d’une obstruction sévère des voies respiratoires supérieures, d’une instabilité hémodynamique ou d’une détérioration de la conscience.
5. Gérer l’insuffisance de l’extubation et la rééducation respiratoire.
   1. Définissez l’échec de l’extubation comme une réintubation dans les 72 heures suivant l’extubation prévue.
   2. Identifier la cause principale de l’échec et initier une correction ciblée.
   3. Lorsque la faiblesse des muscles respiratoires contribue à l’échec, mettez en place un entraînement respiratoire avec entraînement des muscles inspiratoires, respiration diaphragmatique, thérapie de dégagement des voies respiratoires, toux assistée, mobilisation progressive, optimisation nutritionnelle et réduction de la sédation inutile.
   4. Utilisez l’insuflation-exsufflation mécanique lorsque l’efficacité de la toux reste insuffisante ou que le débit maximal reste fortement réduit, conformément aux recommandations établies en matière de dégagement neuromusculaire^{des voies respiratoires 37}.
   5. Réévaluez la mécanique respiratoire, l’efficacité de la toux, la charge de sécrétion, l’échange gazeux, la protection des voies respiratoires et la tolérance à la respiration spontanée avant une nouvelle tentative d’extubation.
      REMARQUE : Des seuils détaillés de préparation à l’extubation, des critères de gestion de la sécrétion, des paramètres de soutien post-extubation, des plannings de surveillance, la classification de l’extubation-défaillance, les procédures de rééducation respiratoire, la pratique respiratoire autonome, les paramètres d’infiltration mécanique et les exigences de documentation sont fournis dans le Dossier Supplémentaire 7. Les références soutenant les stratégies post-extubation, la ventilation non invasive et l’assistance à la toux sont conservées dans le texte principal^{du protocole 36,37}.

8. Suivi et suivi post-extubation

1. Poursuivez la rééducation et la surveillance après l’extubation.
   1. Poursuivez le contrôle respiratoire, l’expansion thoracique, le cycle respiratoire actif, la toux assistée, l’entraînement des muscles inspiratoires, la rééducation physique et le soutien nutritionnel après l’extubation.
   2. Effectuez des interventions de dégagement des voies respiratoires au moins trois fois par jour et en cas de rétention de sécrétion, de toux inefficace, de désaturation ou de bruits respiratoires anormaux.
   3. Surveillez l’état respiratoire, l’hémodynamique, l’oxygénation, l’état mental, l’efficacité de la toux, la charge de sécrétion, les trouvailles des voies respiratoires, l’oxygénothérapie et les besoins en soutien ventilatoire durant les 72 premières heures suivant l’extubation.
   4. Augmenter la fréquence de surveillance et intensifier les interventions de dégagement des voies respiratoires ou la revue médicale lorsque des troubles respiratoires, cardiovasculaires, neurologiques ou des voies respiratoires apparaissent.
2. Effectuez un suivi et une réhabilitation à domicile.
   1. Effectuer des évaluations de suivi hebdomadaires pendant 4 semaines après l’extubation, en utilisant une évaluation en personne ou à distance, selon les besoins. Évaluer l’endurance respiratoire, la pression inspiratoire maximale, le débit maximal de toux, le score total du Medical Research Council, l’état de mobilité, la récupération fonctionnelle et l’état psychologique.
   2. Prescrivez des exercices de respiration à domicile, des entraînements aux muscles inspirateurs, des exercices de dégagement des voies respiratoires et des activités de mobilité. Demandez au patient d’arrêter l’exercice et de consulter un examen clinique pour l’aggravation des symptômes respiratoires, une saturation en oxygène inférieure à 92 %, de la fièvre, des douleurs thoraciques, de la confusion, de l’hémoptyse ou de l’incapacité à éliminer les sécrétions.
3. Définissez et documentez les résultats.
   1. Définir le succès du traitement primaire comme la libération de la ventilation mécanique invasive dans les 30 jours suivant le début du protocole sans réintubation durant les 72 premières heures suivant l’extubation finale.
   2. Définissez l’amélioration de la force des membres comme une augmentation d’au moins 3 points du score total du Medical Research Council.
   3. Définir l’amélioration de la fonction de la toux comme une augmentation du débit maximal d’au moins 10 % par rapport à la ligne de départ ou un mouvement au-delà d’un seuil d’assistance à la toux cliniquement pertinent.
   4. Définissez l’amélioration psychologique comme une réduction d’au moins 5 points du score du trouble anxieux généralisé-7 ou un passage à une catégorie de gravité plus faible.
   5. Enregistrer l’état sans ventilateur, la réintubation, la trachéotomie, le soutien ventilatoire non invasif, les besoins en oxygène, les complications respiratoires, l’état fonctionnel, l’état nutritionnel, les événements indésirables, la réadmission et les résultats rapportés par les patients.
4. Examinez les écarts et les archives des archives.
   1. Examinez les événements de sécurité, les résultats, les interventions manquées, les interventions modifiées et les écarts de protocole lors de la revue multidisciplinaire. Stockez les documents sources et les archives d’étude dans des systèmes institutionnels sécurisés et maintenez la désidentification des ensembles de données de recherche.
   2. Conserver les dossiers médicaux en hospitalisation et en ambulatoire conformément aux règlements chinois sur les dossiers^{médicaux 38}. Conserver les dossiers de recherche spécifiques à l’étude conformément aux exigences institutionnelles, éthiques et réglementaires.
   3. Maintenir des traces d’audit électroniques et des historiques de modifications conformément aux exigences chinoises relatives aux dossiers médicaux^{électroniques 39}.
      REMARQUE : Des calendriers détaillés de surveillance post-extubation, des critères d’instabilité, des procédures de dégagement des voies respiratoires, des prescriptions pour les programmes à domicile, des calculs d’adhésion, des procédures de rapport des résultats, des exigences de documentation pour les déviations de protocole et des spécifications d’archivage des dossiers sont fournis dans le Fichier Supplémentaire 8. Les références soutenant la conservation des dossiers médicaux et les exigences de dossiers électroniques sont conservées dans le texte principal^{du protocole 38,39}.

Résultats

Profil clinique de référence représentatif

Avant le transfert, le patient a développé une incapacité à anticiper les sécrétions des voies respiratoires à domicile, suivie d’un arrêt cardio-pulmonaire. Il a été réanimé dans un hôpital local et transféré dans une unité de soins intensifs chirurgicaux de niveau supérieur. Avant son admission en rééducation, il avait reçu de l’alglucosidase alfa, de la piperacilline sodique et du sulbactam sodique...

Discussion

La TRE reste la base biochimique spécifique à la maladie de Pompe car elle augmente la disponibilité exogène de la GAA et réduit l’accumulation de glycogène lysosomal. Cependant, les preuves publiées démontrent que la réponse clinique dans la LOPD est hétérogène, et que la faiblesse respiratoire peut rester un facteur majeur de la dépendance au ventilateur malgré la poursuite de^{l’ERT 42}. Cette observation explique pourquoi le protocole actuel n’a pas considéré la ...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
0.9% sodium chloride injection	Baxter or equivalent hospital-grade sterile infusion fluid	N/A	Used for dilution of reconstituted alglucosidase alfa before IV infusion.
3 L calibration syringe	Vitalograph	Model 2040; catalog no. 36020	Calibration verification for spirometry or flow/volume measurement equipment.
4-Methylumbelliferyl alpha-D-glucopyranoside	Sigma-Aldrich / Merck	M9766	Fluorogenic substrate for acid alpha-glucosidase activity assay.
Acarbose	Sigma-Aldrich / Merck	A8980	Inhibitor used to suppress maltase-glucoamylase interference during acid alpha-glucosidase activity testing.
Airway management/reintubation kit	Institutional emergency airway cart	N/A	Includes laryngoscope/video laryngoscope, endotracheal tubes, stylet, suction catheter, bag-valve-mask, oxygen source, and emergency medications according to institutional policy.
Alglucosidase alfa	Sanofi / Genzyme	Myozyme or Lumizyme; 50 mg vial	Enzyme replacement therapy; 20 mg/kg IV every 2 weeks; administer with stepwise infusion-rate escalation according to product label.
Antiseptic skin preparation swabs	Embecta / BD	BD Alcohol Swabs; 326895	70% isopropyl alcohol swabs for auricular skin preparation before needle insertion.
Auricular acupuncture needles	TCMSupply	E-S 240901	Single-use sterile auricular acupuncture needles for Shenmen, Heart, and Sympathetic points.
Bag-valve-mask device	Institutional emergency airway cart	N/A	Emergency ventilation support during airway or infusion-related deterioration.
Barthel Index	Publicly available clinical instrument	N/A	Functional status assessment.
Bedside multiparameter monitor	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	iMEC8	Continuous monitoring of ECG, heart rate, respiratory rate, non-invasive blood pressure, SpO2, and temperature.
Berg Balance Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Balance assessment; score range 0–56.
Biological microscope	MINGHUI	NE710	Muscle-biopsy histopathology review and calibrated image acquisition.
Blood gas analyzer	Radiometer Medical ApS	ABL90 FLEX	Arterial blood gas analysis, including pH, PaO2, PaCO2, bicarbonate, base excess, and lactate.
Borg Category-Ratio 10 scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Perceived exertion and dyspnea-related exertional tolerance monitoring.
Bristol Stool Form Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Stool-consistency assessment during bowel-function monitoring.
Case report form / MDT documentation template	Institution-developed form	N/A	Used to record protocol adherence, outcomes, adverse events, deviations, and follow-up data.
EDTA blood collection tube	BD Vacutainer or equivalent	N/A	Peripheral blood collection for leukocyte acid alpha-glucosidase activity testing and GAA molecular testing.
Electric suction apparatus	Yuwell	7A-23D	Airway secretion suction; 20 L/min suction-capacity model suitable for hospital secretion management.
Emergency medications for anaphylaxis	Institutional emergency medication supply	N/A	Includes epinephrine, antihistamine, corticosteroid, bronchodilator, and isotonic crystalloid according to institutional policy.
Enteral feeding pump	MDKMed Medical Technology Co., Ltd.	ME11	Continuous enteral nutrition pump for controlled infusion of nutritional solutions.
Enteral feeding tube	Hospital-approved supplier	N/A	Nasogastric or nasoenteric tube for enteral nutrition when clinically required.
Enteral nutrition formula	Hospital-approved supplier	N/A	Formula selected by dietitian according to energy/protein targets and gastrointestinal tolerance.
GAD-7 questionnaire	Publicly available clinical instrument	N/A	Anxiety assessment.
Genomic DNA extraction kit	QIAGEN	QIAamp DNA Blood Mini Kit; 51104 or 51106	Extraction of genomic DNA from peripheral blood leukocytes for GAA sequencing.
Hand weights	CanDo / Fabrication Enterprises	CanDo vinyl-coated dumbbells	Low-load progressive resistance training for upper-limb strengthening.
High-flow oxygen system	Fisher & Paykel Healthcare	AIRVO 2	Optional post-extubation high-flow nasal oxygen support; flow range 2–60 L/min.
High-protein oral nutritional supplement	Abbott Laboratories	Ensure Plus or equivalent	Oral nutritional support when swallowing and gastrointestinal tolerance permit.
High-throughput sequencing platform	MGI Tech Co., Ltd.	MGISEQ-2000	Sequencing platform used for GAA molecular testing.
Infusion pump	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	BeneFusion VP1 Ex	Controlled ERT administration through programmable infusion pump.
Inline infusion filter	B. Braun	Sterifix 0.2 μm infusion filter	0.2 μm low-protein-binding in-line filter for alglucosidase alfa administration.
Inspiratory muscle training device	Philips Respironics	Threshold IMT; HS730	Threshold-loading inspiratory muscle trainer for respiratory muscle strengthening.
Intensive Care Unit Mobility Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Mobility-level assessment during rehabilitation.
Invasive ventilator	Shenzhen Comen Medical Instruments Co., Ltd.	COMEN V3A	Used for invasive ventilatory support; representative patient was ventilated in p-SIMV mode on admission.
Low-protein-binding infusion extension set	Becton, Dickinson and Company (BD)	SmartSite Extension Set, 0.2 micron filter; product code 20027E	Low-protein-binding extension set used for filtered IV infusion when available.
Mechanical insufflation-exsufflation device	Philips Respironics	CoughAssist E70; catalog/model 1098163 or 1098159	Used for assisted cough and secretion clearance when cough effectiveness remains inadequate or peak cough flow is severely reduced.
Medical Research Council muscle-strength scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Muscle-strength grading and MRC sum score calculation.
Microscope camera	MINGHUI	MHS900 camera	Digital pathology image capture for representative histopathology images.
Non-invasive ventilation system	ResMed	Stellar 150	Used for post-extubation or weaning support when NIV is clinically required.
Nose clip	GVS	Disposable nose clip; product line: Accessories for Spirometry	Used during respiratory mechanics testing when a mouthpiece method is feasible.
Periodic acid-Schiff staining system	Sigma-Aldrich / Merck	395B-1KT	PAS staining of muscle-biopsy sections to demonstrate glycogen accumulation.
PHQ-9 questionnaire	Publicly available clinical instrument	N/A	Depression assessment.
Pulmonary function / peak-flow measurement device	Zhejiang E-Linkcare Meditech Co., Ltd. /	PF680	Used for pulmonary-function assessment and peak expiratory/cough-flow-related measurement; records FVC, FEV1, PEF, and related spirometric parameters.
Respiratory pressure meter for MIP/MEP	XEEK	X1	Used for maximal inspiratory pressure and maximal expiratory pressure measurement.
Respiratory testing mask	Ambu	Ambu Disposable Face Mask; adult size selected according to patient fit	Mask interface for respiratory testing or airway support when a mouthpiece cannot be used.
Respiratory testing mouthpiece	GVS	Ergonomic spirometry mouthpiece; product line: Accessories for Spirometry	Single-patient-use mouthpiece for spirometry or respiratory mechanics testing.
Resistance bands	THERABAND	Professional latex or non-latex resistance bands	Progressive resistance exercises; select resistance level according to therapist assessment.
Richmond Agitation-Sedation Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Sedation and arousal assessment before psychological or functional assessment.
Secure electronic medical record or research-data system	Institutional system	N/A	Used for secure storage of source documents, study records, audit trails, and de-identified research data.
Sharps disposal container	BD or equivalent medical sharps-disposal supplier	N/A	Rigid puncture-resistant sharps container for immediate disposal of used acupuncture needles.
Stable armless chair	Hospital-approved rehabilitation equipment supplier	N/A	Used for 30-s chair-stand test; chair height approximately 43–45 cm.
Sterile water for injection	Baxter or equivalent hospital-grade sterile diluent	N/A	Used for reconstitution of alglucosidase alfa according to manufacturer’s instructions.
Stopwatch/timer	Hospital-approved supplier	N/A	Used for SBT timing, respiratory-training intervals, exercise sessions, Tai Chi sessions, and monitoring intervals.
Tai Chi instructional materials	Dr. Paul Lam Tai Chi Productions or institution-developed seated Tai Chi protocol	N/A	Used to standardize seated Tai Chi movement sequence and breathing coordination.
Transfer aid	Arjo	Sara Stedy	Sit-to-stand and transfer support during early mobilization and standing practice.
Whole-chest oscillation sputum-clearance device	Changzhou Siya Medical Device Co., Ltd. / Yasi	YSQ01B	Whole-chest oscillation airway-clearance device used for secretion mobilization and sputum clearance.