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Description technique d’une manœuvre de Pringle intracorporelle non assistée pour une résection hépatique robotisée

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DOI :

10.3791/70094

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15 mai 2026

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1Department of Surgery, Oregon Health & Science University, 2Knight Cancer Institute, Oregon Health & Science University, 3Brenden Colson Center for Pancreatic Care, Oregon Health & Science University

Dans cet article

Résumé

Cet article présente une approche efficace et entièrement intracorporelle du pincement du ligament hépatoduodénel lors d’une résection hépatique robotisée, en utilisant un seul outil chirurgical facilement accessible.

Résumé

L’hépatectomie mini-invasive est devenue progressivement plus accessible pour les résections hépatiques dans le monde entier. Les techniques utilisées en hépatectomie ouverte ne se traduisent pas souvent directement par la chirurgie mini-invasive (MIS), notamment le contrôle de l’apport sanguin au foie pendant la chirurgie. En réparations ouvertes, la manœuvre Pringle a été largement adoptée ; cependant, pendant le MIS, le pincement du ligament hépatoduodénal est difficile, comme l’illustrent les revues récentes de la littérature. Les techniques issues de la MIS laparoscopique ont généralement nécessité une manipulation extracorporelle ou un éclapage intracorporel, nécessitant une coordination entre l’assistant chirurgical et le chirurgien principal. Une méthode pour gérer le flux sanguin intracorporellement par le chirurgien principal lors de la chirurgie robotique suscite un intérêt majeur. Nous présentons ici une technique qui utilise un instrument facilement disponible, le cathéter urinaire intermittent en caoutchouc rouge, pour contrôler le flux sanguin hépatique lors d’une résection hépatique robotique. La coupe de l’extrémité à rebords du cathéter fournit un mécanisme d’auto-sécurisation qui peut être actionné par le chirurgien de manière intracorporelle. D’après notre expérience, ce mécanisme de fixation permet un arrêt suffisant de l’afflux sanguin vers le foie, et le garrot ne glisse pas, permettant au chirurgien principal de contrôler le moment de la libération du garrot. Cette technique permet au chirurgien principal d’appliquer et de relâcher le garrot selon les besoins, sans avoir besoin d’un assistant chirurgical, d’incisions supplémentaires ou de coûts majeurs accrus.

Introduction

Le besoin de résection hépatique a augmenté régulièrement avec l’augmentation des cas de carcinome hépatocellulaire dans le monde et des tumeurs métastatiques provenant d’autres sites, représentant jusqu’à 90 % de toutes les tumeurs hépatiques1. Les options de traitement actuelles ont grandement amélioré les résultats des patients, en particulier la survie globale ; Cependant, lorsque la chirurgie est indiquée et réussie, le risque de récidive diminue.

Le domaine de la chirurgie hépatique était auparavant limité aux techniques ouvertes, mais il a récemment évolué vers des approches plus peu invasives grâce aux avancées en laparoscopie ; Plus récemment, l’adoption des chirurgies assistées par robot a trouvé une influence dans la résection hépatique. Au cours des dix dernières années, des études cumulées ont suggéré que les chirurgies hépatiques mini-invasives (MILS) sont passées de ~2 % à plus de ~30 %-70 % de celles ayant été assistées par robot (dans les hôpitaux ayant développé des programmes d’oncologie chirurgicale robotique)2,3.

La prise en charge de la vasculature parenchymatose hépatique est l’une des parties les plus cruciales de toute résection hépatique, oncologique ou autre, et influence fortement les résultats du patient ainsi que d’autres mesures secondaires de réussitechirurgicale 4,5. En fait, la perte de sang intraopératoire et le besoin de transfusion sanguine intraopératoire se sont avérés être des prédicteurs indépendants de la morbidité et de la mortalitépériopératoires 6,7. Le pincement pédiculaire hépatique (largement connu sous le nom de manœuvre de Pringle) était initialement utilisé pour le contrôle vasculaire lors d’une chirurgie traumatique, mais est rapidement devenu une étape majeure de la chirurgie hépatique ouverte, et est désormais utilisé dans le MILS pour le contrôle de la vascularisation hépatique lors dela résection 8. La manœuvre consiste à un pincement massif du ligament hépatoduodénal utilisant une forme de garrot vasculaire pour induire une occlusion intra-parenchymatose d’influx. En chirurgie de traumatologie ouverte, cela est souvent réalisé à l’aide du pouce et de l’index du chirurgien principal pour pincer le vasculaire 8,9.

La manœuvre Pringle a représenté un défi spécifique chez MILS en raison de la nécessité de manipulation externe. Plusieurs techniques ont été développées pour la résection hépatique laparoscopique (LLR) qui ne sont pas réalisables lors de la résection hépatique robotique (RLR). Bien que les techniques de Pringle extracorporelles et intracorporelles aient déjà été décrites avec un contrôle adéquat du flux sanguin, chacune avec des avantages et des inconvénients spécifiques, en chirurgie robotique, le chirurgien principal n’est pas facilement disponible pour actionner le garrot au chevet en cas d’hémorragie majeure ou pour limiter le temps ischémique inutile. Cela représente un risque important pour le patient, car il y a généralement soit un chirurgien junior/interne, soit parfois seulement un technicien chirurgical qualifié coordonnant au chevet, ce qui rend la technique intracorporelle plus souhaitable 9,10,11,12,13,14,15 . Les manœuvres Pringle entièrement intracorporelles précédemment rapportées chez MILS prennent rarement en compte la logistique de la chirurgie robotique, malgré le fait que RLR représente désormais une grande partie desMILS 13, 14, 15. Même aussi récemment que dans le manuel 2026 de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), bien que les techniques extracorporelles et intracorporelles aient été décrites, il n’y avait pas de mention spécifique de la manœuvre robotiquePringle 16.

Les techniques intracorporelles couramment utilisées pour la résection laparoscopique impliquent un port supplémentaire de 12 mm avec une entrée apparemment aveugle et émoussée des instruments dans la pars flaccida pour passer soit un ruban ombilical, un système d’encerclement complexe, l’utilisation de clips de fixation ou un cathéter de Foley à travers le foramen de Winslow, augmentant ainsi le risque de blessures involontaires aux structures portales et posant plusieurs problèmes. Premièrement, un cathéter de Foley provoque souvent plus de friction qu’un cathéter urinaire intermittent en caoutchouc rouge. Deuxièmement, le placement par l’un des deux trous latéraux d’un cathéter de Foley peut être plus difficile à cause de l’emplacement du ballonnet, des trous latéraux supplémentaires ou du lubrifiant gelé, selon le type de cathéter. Troisièmement, la nécessité d’un clip chirurgical comporte un risque accru de dommages aux structures du portail et un délai d’application ou de retrait accru. Fernandez et al. ont décrit une technique similaire de crochetage avec un cathéter de Foley pour une utilisation pendant la LLR, incluant une approche sans intervention, que ce protocole développe pour une application robotique entièrement intracorporelle dictée par le chirurgien principal depuis la console robotique, sans besoin d’assistance laparoscopique ni d’utilisation des clips10, 12, 14, 15, 17.

L’objectif de cet article est de présenter une vidéo d’une technique adaptée au robot, utilisant un outil chirurgical facilement disponible (un cathéter urinaire intermittent en caoutchouc rouge de 14-16 Fr, qui est la taille standard transportée) pour contrôler le flux sanguin hépatique lors d’une résection hépatique peu invasive. À notre connaissance, cette technique n’a jamais été décrite auparavant pour une utilisation en chirurgie robotique et peut faciliter la mise en œuvre d’une manœuvre de Pringle intracorporelle sans coûts significatifs, modifications de la technique chirurgicale ou ajout de nouvelles incisions ou de nouveaux dispositifs.

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Protocole

Une demande de détermination a été soumise au comité d’examen institutionnel de l’Oregon Health & Science University en vertu de l’eIRB 27976 et acceptée. Un consentement éclairé a été obtenu pour l’utilisation des images vidéo intraopératoires. Un aperçu des étapes chirurgicales peut être vu dans la Vidéo 1.

1. Préparation préopératoire

  1. Après l’induction de l’anesthésie, sécuriser le patient sur le lit robotique et placer le patient à environ 20° de Trendelenberg inversé, le côté gauche légèrement vers le bas.
  2. En utilisant la méthode préférée du chirurgien, effectuez un pneumopéritoine et insérez le port caméra comme second bras robotique, juste au-dessus du niveau de l’ombilic dans la ligne médio-claviculaire droite. Insérer R1 dans la ligne axillaire antérieure droite, R3 dans la ligne médio-claviculaire gauche, et R4 dans la ligne axillaire antérieure gauche.

2. Création du lasso

  1. Créez le dispositif intracorporel Pringle. Prenez un cathéter en caoutchouc rouge stérile de 14-16 Fr et coupez le cathéter à 15-20 cm de l’extrémité de l’œillet. Coupez l’extrémité de l’entonnoir, puis coupez la pièce séparée de l’entonnoir en deux dans le sens de la largeur pour créer un manche vers le lasso. Placez le col sur la portion de 15 à 20 cm du cathéter en caoutchouc rouge. Enroulez l’extrémité distale du cathéter dans le cou pour créer un lasso enfermé (voir Figure 1).
  2. Préparez-vous à l’insertion dans l’abdomen. Serrez le manche pour diminuer et augmentez la taille du lasso afin d’assurer un bon ajustement et une facilité de mouvement. Avant d’insérer le cathéter dans le patient, déboucle le cathéter et placez légèrement le col sur la partie droite du cathéter, en préparation pour l’insertion.

3. Approche chirurgicale

  1. Insérez le cathéter débouclé dans le patient via le port assistant ou l’un des ports robotiques de 12 mm.
  2. Disséquez le ligament hépatoduodénal. Retirez toute adhérence bloquant le champ chirurgical et disséquez à travers la pars flaccida pour exposer le ligament hépatoduodénal. Squelettiser le ligament hépatoduodénal autant que nécessaire afin d’accéder suffisamment au Foramen de Winslow.
  3. Place le lasso pour le Pringle. Faites passer la partie droite du cathéter à travers le foramen de Winslow et autour du ligament hépatoduodénal. Attrapez le manche du lasso avec l’instrument R3 à travers pour que les pinces puissent attraper d’autres matériaux. Passez les aspects médial puis latéral de la partie droite du cathéter à l’instrument en R3 afin que le cathéter soit passé dans le col du lasso. Serrez et desserrez le col du lasso selon les besoins afin d’assurer un arrêt et un rétablissement appropriés de l’afflux hépatique (voir Figure 2).

4. Étapes post-opératoires et soins

  1. Retirez le cathéter en caoutchouc rouge à travers l’un des ports robotiques ou l’orifice d’assistance laparoscopique dès que le chirurgien n’a plus besoin de contrôle vasculaire intracorporel.
  2. Désamarrer le robot et fermer les incisions des ports robotiques avec des sutures sous-cutanées absorbables enterrées.
  3. Vérifiez l’hémoglobine/hématocrite post-opératoire en fonction des soupçons cliniques.

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Résultats

Cette méthodologie de mise en œuvre de la manœuvre de Pringle utilisant un cathéter en caoutchouc rouge facilement disponible assure un contrôle constant par le chirurgien principal et réduit les risques d’erreur entre la coordination de l’assistance au chevet et l’absence d’une technique de serrage appropriée. Un total de 8 patients (âges moyens de 47,8 ± 15,5 ans, IMC moyen 33,2 ± 6,1) ont subi une résection hépatique robotique au cours des 3 dernières années par un seul chirurgien de ...

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Discussion

Le contrôle vasculaire hépatique est d’une importance capitale dans toutes les approches de résection hépatique ; cependant, la RLR présente un défi spécifique d’autonomie de contrôle pour le chirurgien principal, différant des exigences laparoscopiques précédentes. La manœuvre intermittente de Pringle s’est avérée être un mécanisme efficace et sûr pour contrôler les saignements lors d’une résection hépatique, mais la traduction en une technique intracorporelle pour une utilisation à la ...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Remerciements

Les auteurs reconnaissent le Dr Patrick Worth pour sa contribution vidéo et la méthodologie originale décrite dans cet article.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
14-16 ans de fr cathéter urétral polyvalentBarde277716Cathéter urétral en caoutchouc rouge souple
Pinces de CadiereR2 Surgical420049, 470049Principal instrument robotique utilisé pour la main gauche, positionnement du cathéter autour du ligament hépatoduodénal
Pinces bipolaires du MarylandR2 Surgical420172, 470172Instrument robotique pour droitiers utilisé pour positionner l’extrémité entonnée comme serreur de lasso
Crochet d’électrocautérisation permanentR2 Surgical420183, 470183Crochet de cautéreau utilisé pour le dégagement des adhérences

Références

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Mots-clés

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