Un abonnement JoVE est requis pour visualiser ce contenu. Connectez-vous ou commencez votre période d'essai gratuite.

Article de méthode

Entraînement musculaire inspirateur en complément du traitement de l’échec du sevrage chez les patients gravement malades : un guide pratique

2.1K vues

⸱

DOI :

10.3791/70146

⸱

30 janvier 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Research Group for Rehabilitation in Internal Disorders, Department of Rehabilitation Sciences, KU Leuven, 2Department of Intensive Care Medicine, University Hospitals Leuven, 3Laboratory of Intensive Care Medicine, Department of Cellular and Molecular Medicine, KU Leuven, 4Medical Intensive Care Unit, Department of General Internal Medicine, University Hospitals Leuven

* These authors contributed equally

Dans cet article

Avis d’erratum

Important: There has been an erratum issued for this article. View Erratum Notice

Résumé

La faiblesse des muscles respiratoires est très fréquente chez les patients sevrés de la ventilation mécanique. L’entraînement résistif des muscles inspiratoires (TMI) peut améliorer la force inspiratoire et potentiellement les résultats du sevrage. Ce protocole propose une approche structurée pour proposer la TMI à certains patients en fonction des meilleures connaissances disponibles, facilitant ainsi son application plus large en soins intensifs.

Résumé

La faiblesse des muscles inspiratoires est fréquente chez les patients ventilés mécaniquement et est un facteur bien reconnu pour contribuer aux difficultés de sevrage, associées à de mauvais résultats et à une augmentation de la mortalité. L’entraînement des muscles inspirateurs est une intervention réalisable et prometteuse qui peut améliorer la force globale des muscles respiratoires et potentiellement faciliter une libération réussie de la ventilation mécanique chez les patients ayant des difficultés de sevrage.

Cet article propose un guide pratique aidant les cliniciens à intégrer l’entraînement musculaire inspiratoire dans la prise en charge des patients ventilés mécaniquement confrontés à des difficultés de sevrage, informé par l’expérience clinique et les preuves actuelles.

L’approche proposée se concentre sur l’application de l’entraînement des muscles inspiratoires chez les patients ayant des difficultés de sevrage (principalement des patients trachéostomisés subissant un sevrage prolongé), qui remplissent les critères de préparation au sevrage et sont pleinement coopératifs.

Les séances de formation sont généralement menées quotidiennement lorsque le patient est déconnecté du ventilateur, après une évaluation initiale de la pression inspiratoire maximale et de la capacité vitale forcée. Ces paramètres, ainsi que le déplacement de volume observé lors de chaque séance d’entraînement et les scores de symptômes évalués par la suite, sont utilisés pour individualiser la charge externe initiale et la progression de l’entraînement.

Les principaux éléments pris en compte pour proposer et individualiser l’approche d’entraînement incluent la sélection des patients, l’évaluation des muscles respiratoires et de la fonction pulmonaire, les modalités de réglage de la charge, les instructions respiratoires pendant l’entraînement, ainsi que la progression de l’entraînement guidée par les scores de symptômes et le déplacement de volume.

Introduction

La faiblesse des muscles respiratoires est très répandue chez les patients ventilés mécaniquement, survenant chez jusqu’à 80 % des patients au moment dusevrage 1. Ce dysfonctionnement est fortement associé à la difficulté à se libérer de la ventilation mécanique, à des séjours prolongés en soins intensifs (USI) et à une mortalitéaccrue 2.

L’entraînement des muscles inspirateurs résistifs (TMI) est une stratégie réalisable et prometteuse pour améliorer la fonction des muscles respiratoires. Les méta-analyses rapportent des améliorations moyennes de 6-7 cmH₂O de la pression inspiratoire maximale (PImax) chez les patients ventilésmécaniquement 3,4, ce qui pourrait faciliter le succès du sevrage, en particulier chez les patients ayant des difficultésde sevrage 3. Cependant, des études portant spécifiquement sur les patients présentant des difficultés de sevrage ont rapporté des résultats hétérogènes, reflétant probablement des différences dans la conception du protocole (timing, intensité, type de chargement), les instructions respiratoires et le niveau de coopération despatients 5,6,7,8,9,10.

Dans toutes les études, l’IMT résistive a généralement été réalisée une ou deux fois par jour, en 2 à 5 séries de 6 à 30 respirations, utilisant des charges externes allant de 10 % à 50 % de PImax et employant des charges de seuil de pression ou de résistance à l’écoulement (effilées) 5,6,7,8,9,10. Malgré ces variations, la plupart des études montrent des améliorations plus importantes du PImax avec l’IMT résistive qu’avec les conditions témoins. Cependant, l’ampleur de l’effet est incohérente : les améliorations de PImax varient de 5 cmH₂O à 33 cmH₂O dans les groupes d’intervention contre +2 cmH₂O à +15 cmH₂O dans les témoins 5,6,7,8,9,10. Les résultats du sevrage ont montré un schéma similaire, avec des taux de réussite moyens allant de 55 à 88 % dans les groupes d’IMT résistif contre 22 à 88 % chez les témoins6, 7, 9, 10.

À ce jour, seules deux études ont étudié les effets de protocoles IMT comparables dans une population similaire de patients entièrement coopératifs et trachéostomisés subissant un sevrageprolongé 5,10. Leurs résultats, complétés par des résultats physiologiquessupplémentaires 11, fournissent les preuves les plus solides actuellement disponibles pour guider l’IMT résistive dans ce groupe de patients. Dans l’essai contrôlé randomisé (ECR) de Martin et al.5 patients, les patients ont réalisé des inspirations rapides et profondes quotidiennes contre les charges tolérables les plus élevées (20-40 % de PImax) avec une progression quotidienne, obtenant des taux de réussite de sevrage significativement plus élevés et des gains plus importants en PImax que les témoins qui réalisaient des inspirations lentes et profondes contre une charge fictive (<10 % de PImax). Van Hollebeke et al.10 ont trouvé des taux de réussite similaires perçus de l’effort, des améliorations de PImax et des taux de réussite de sevrage entre les patients s’entraînant avec des inspirations rapides et profondes contre les charges tolérables les plus élevées (30-50 % de PImax) et ceux utilisant une charge fictive (<10 % de PImax).

Une étude physiologique exploratoire ultérieure a permis de comprendre ces différences inattendues observées entre les interventions simulées chez Van Hollebeke et al.10 et Martin et al.5, en pointant vers les différentes instructions respiratoires données auxpatients 11. Il a montré que le jeu de charge externe sur les dispositifs IMT ne reflète pas entièrement la charge totale imposée pendant l’IMT, car des facteurs internes probables tels que la paroi thoracique haute et l’élastance pulmonaire, les sécrétions des voies respiratoires et l’obstruction des voies respiratoires influencent significativement la charge totale d’entraînement chez les patients sevrésprolongés 11. Il est important de noter que réaliser des inspirations rapides et profondes (c’est-à-dire puissantes) a permis aux patients d’atteindre des volumes pulmonaires inspiratoires supérieurs même en utilisant des charges IMT <10 % de PImax, augmentant ainsi considérablement la charge totale sur les musclesrespiratoires 11. Cette charge totale était comparable à celle obtenue avec des inspirations rapides et profondes utilisant des charges IMT de 30 % de PImax, et significativement plus élevée que lorsque des inspirations lentes et profondes étaient réalisées contre des charges IMT <10 % de PImax11. Ces résultats soulignent que des instructions respiratoires spécifiques peuvent influencer le stimulus d’entraînement fourni aux patients sevrés prolongés pendantl’IMT 11. Cesrésultats 11 correspondent également à l’effort perçu similaire rapporté par les groupes d’intervention et témoins dans l’étude de Van Hollebeke et al.10,11, indiquant que le suivi de l’effort perçu et de la dyspnée avec des échelles de Borg après chaque séance est une approche pratique pour les cliniciens afin d’évaluer l’intensité et la progression de l’entraînement.

En plus des incertitudes protocolaires et de la disponibilité des équipements, les obstacles à la mise en œuvre incluent des compétences limitées en évaluation PImax et une formation insuffisante enIMT 12. Pris ensemble, ces défis peuvent contribuer à l’adoption clinique limitée de l’IMT résistive, comme l’a confirmé une récente enquête internationale montrant qu’environ 60 % seulement des kinésithérapeutes en réanimation évaluent systématiquement le PImax ou appliquentl’IMT résistive 12.

Cet article aborde ces défis et propose un protocole étape par étape, fondé sur l’expérience clinique et les preuves actuelles les plus solides, pour guider les cliniciens dans l’application de la TMI résistive chez les patients sevrés prolongés et pleinement coopératifs. Le protocole met l’accent sur la sélection du patient, l’évaluation des muscles respiratoires et de la fonction pulmonaire, les stratégies de réglage de la charge, les instructions de respiration standardisées et la progression de l’entraînement guidée par les scores des symptômes et le déplacement de volume.

Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.

Protocole

Ce protocole est appliqué cliniquement à l’Hôpital universitaire de Louvain, et les études antérieures menées à l’UZ de Louvain, sur lesquelles il est basé, ont reçu une approbation éthique du Comité d’éthique pour la recherche des hôpitaux universitaires de Louvain, en Belgique.

1. Sélection des patients et évaluations essentielles pour établir la formation

  1. Identifier les patients présentant des difficultés de sevrage et une faiblesse probable des muscles respiratoires.
    1. Identifier les patients ventilés de manière invasive et mécanique qui ont eu une première tentative de séparation et ne sont pas sevrés dans les 24 heures suivant cela.
    2. Considérez la faiblesse musculaire inspiratrice comme un facteur potentiel contribuant à l’échec du sevrage chez ces patients, car son incidence dans cette population devrait êtreélevée 1,2. Effectuer une évaluation de la capacité musculaire inspiratrice afin de déterminer l’éligibilité à l’entraînement musculaire inspirateur.
  2. Vérifiez la coopération complète et les critères de sécurité.
    1. Évaluez les patients pour détecter leur éveil et leur coopération en fonction de la réponse aux 5 commandes standardisées suivantes : « Ouvrez (fermez) les yeux », « Regardez-moi », « Ouvrez la bouche et sortez la langue », « Acquiescez » et « Levez les sourcils quand j’aurai compté jusqu’à 5 ». 13. Procéder à des évaluations de la fonction des muscles pulmonaires et respiratoires, ainsi que de l’entraînement, si les patients répondent correctement à au moins 4 commandes sur 5.
      REMARQUE : Si un patient répond correctement à seulement 3 des commandes standardisées, la coopération doit être considérée comme insuffisante pour effectuer les mesures de manière fiable. Dans de tels cas, la coopération doit être réévaluée plus tard le jour même ou le lendemain.
    2. Vérifiez si les patients peuvent suivre les instructions de respiration en leur demandant d’effectuer une inspiration profonde ou une série d’inspirations profondes tout en étant connectés au ventilateur.
    3. Vérifier que les patients n’ont aucune contre-indication pour effectuer des évaluations et des entraînements (par exemple, instabilité hémodynamique, pression intracrânienne élevée, pneumothorax, pression expiratoire positive >10 cmH2O, fraction d’oxygène inspiré >50 % ou fréquence respiratoire > 35/min)10. En cas de doute, il est recommandé de consulter un médecin pour savoir si la formation est sécurisée.
      REMARQUE : Les critères de sécurité doivent toujours être vérifiés avant d’effectuer des évaluations ou des formations. La coopération peut également varier chaque jour. Un résumé des indications et contre-indications pour la réalisation d’évaluations des muscles respiratoires et l’entraînement des muscles inspiratoires est présenté dans le Tableau 1.
  3. Évaluation de la fonction pulmonaire et de la capacité des muscles respiratoires
    1. Assurez-vous de la disponibilité d’un spiromètre et d’un manomètre numériques portables (Figure 1).
    2. Préparez tous les matériaux nécessaires pour la connexion de l’appareil portable à l’ouverture des voies respiratoires du patient (par exemple, filtres, pièces de jonction) afin de garantir une évaluation correcte.
    3. Placez le patient en position semi-couchée au moment des évaluations et allumez l’appareil.
      REMARQUE : Choisissez un moment où le patient est reposé, et non juste avant ou après des activités exigeantes (par exemple, s’asseoir hors du lit ou des essais de respiration spontanée). Pour des raisons de sécurité, les évaluations devraient de préférence être réalisées avec le patient au lit. Un sac Ambu relié à un débitmètre d’oxygène (fraction de 100 % de l’oxygène) doit être maintenu à portée de main en cas de désaturation sévère ou d’autres événements indésirables rares lors des mesures.
  4. Connectez un filtre au spiromètre pour protéger à la fois le patient et l’instrument contre la transmission des agents pathogènes.
  5. Vérifiez que l’ouverture du filtre s’ajuste solidement à l’ouverture des voies respiratoires du patient (tube endotrachéal ou trachéotomie) sans fuite. Si besoin, utilisez une pièce de jonction supplémentaire pour un ajustement approprié.
  6. Gonflez le brassard trachéal à un maximum de 50 cmH₂O pour éviter toute fuite d’air lors des évaluations.
    REMARQUE : La pression du brassard trachéal doit être vérifiée et normalisée à sa valeur initiale après les mesures effectuées
  7. Évaluer la capacité vitale forcée (CVF).
    1. Déconnectez le patient du ventilateur et coupez temporairement l’alarme du ventilateur. Connecte le spiromètre à l’ouverture des voies respiratoires.
    2. Demandez au patient de respirer normalement d’abord, puis effectuez une inspiration profonde et puissante suivie immédiatement d’une expiration complète et puissante jusqu’au volume résiduel.
    3. Répétez cela trois fois et enregistrez le meilleur rapport qualité-prix.
      REMARQUE : Si un spiromètre portable n’est pas disponible et qu’un dispositif à résistance à l’écoulement coniques avec un système de surveillance est disponible, envisagez d’estimer la CVC lors des premières respirations d’une séance d’entraînement (voir NOTE à l’étape 3.6.5 et Figure 3).
  8. Évaluez la pression inspiratoire maximale (PImax).
    1. Reliez la ligne d’échantillon de pression du manomètre à une pièce en T avec une vanne unidirectionnelle et une pièce de jonction (Figure 1).
    2. Expliquez au patient que pendant les mesures, l’expiration sera possible, mais que l’inspiration sera occultée. Rassurez le patient en lui disant que la procédure est étroitement surveillée.
    3. Déconnectez le patient du ventilateur et coupez temporairement l’alarme du ventilateur.
    4. Connectez la pièce en T et demandez au patient d’expirer complètement. Demandez au patient d’effectuer des efforts inspiratoires répétés et puissants contre l’occlusion pendant ~20-25 s14.
    5. Encouragez le patient à maintenir chaque effort inspirateur idéalement pendant au moins 1 à 2 secondes15.
    6. Enregistrez le plateau PImax (soutenu ≥1 s). Répétez au moins trois fois, avec une pause de 2 minutes entre les tentatives, et conservez le meilleur plateau PImax (Figure 2).
      REMARQUE : Certains patients ne tolèrent pas une occlusion inspiratoire prolongée, qui peut provoquer une détresse psychologique. Dans de tels cas, le PImax peut être évalué alternativement à l’aide d’une méthode à respiration unique. En utilisant le même équipement illustré à la Figure 1, demandez au patient d’effectuer un effort inspiratoire maximal contre la valve occluse après une expiration complète. Répétez cette manœuvre au moins trois fois et enregistrez la valeur maximale de plateau la plus élevée. Les cliniciens doivent être conscients que cette approche peut sous-estimer le PImax, en particulier lorsque les patients ne peuvent pas effectuer une expiration complète. Si aucun équipement portable n’est disponible pour évaluer le PImax, une valeur approximative peut être obtenue à l’aide du ventilateur. Appliquez une prise expiratoire (avec la PEEP réglée à 0 cmH2O) et demandez au patient d’effectuer des efforts inspiratoires maximaux répétés contre les voies respiratoires obstruées pendant environ 20 à 25 secondes, ou de réaliser trois efforts inspiratoires maximaux simples avec un repos de 2 minutes entre les tentatives. Lisez la pression la plus négative dans les voies respiratoires affichée sur le ventilateur. Parce que cette manœuvre empêche l’expiration en dessous de la capacité résiduelle fonctionnelle, la pression générée sous-estimera probablement le PImax mesuré à partir du volume résiduel à l’aide d’une vanne unidirectionnelle. Néanmoins, cette valeur peut être utilisée pour ajuster la charge externe lors de l’entraînement des muscles inspiratoires, avec les adaptations appropriées aux instructions de respiration pendant l’entraînement (voir NOTE à l’étape 3.6.4).

2. Choix de la modalité de départ de l’IMT et de la charge de formation

  1. Chez les patients qui ne tolèrent pas la déconnexion du ventilateur
    1. Identifier les patients qui ne supportent pas la déconnexion de la ventilation mécanique en raison d’une dyspnée sévère. Pour ces patients, il faut initier l’IMT à l’aide de séries d’inspirations profondes et rapides après des expirations complètes (c’est-à-dire à partir du volume résiduel) effectuées soit sans charge, soit avec la charge externe imposable la plus faible avec un appareil. Prévoyez des périodes de repos sur le ventilateur entre les séries.
      REMARQUE : Une étude récente a montré que chez les patients présentant des difficultés de sevrage, au début d’une période d’entraînement, l’effort inspiratoire total est similaire lorsque l’IMT est exécutée avec des inspirations rapides et profondes contre des charges externes de <10 % de PImax ou de 30 % dePImax 11.
  2. Chez les patients qui tolèrent la respiration spontanée quotidienne sans soutien
    1. Si un dispositif de charge résistive à flux conique (TFRL) est disponible, utilisez initialement une charge externe intermédiaire de 30-40 % de PImax.
      REMARQUE : Avec le TFRL, une fois le seuil initial dépassé, la résistance diminue vers la capacité pulmonaire totale, assurant une expansion volumique plus importante et des réponses de flux inspiratoire plusélevées 16, 17, 18, qui sont importantes à cibler, car les effets d’entraînement sont spécifiques au volume et audébit 16, 19, 20.
    2. Si un dispositif de charge à seuil de pression est disponible, utilisez initialement une charge externe de 20-30 % de PImax.
      REMARQUE : Avec la charge seuil, la charge absolue reste constante pendant l’inspiration et, par conséquent, la charge relative augmente avec un volumepulmonaire de 16,17. Pour permettre un entraînement efficace en ciblant des expansions de volume plus élevées et des écoulementsinspiratoires 16, 19, 20, commencez par des charges légèrement inférieures (20-30 % PImax), car des charges plus élevées (30-40 % PImax) peuvent limiter cesréponses 18. Bien que les dispositifs de charge à sévrage et à seuil de pression à réduction progressive puissent être utilisés pour l’IMT, ils n’ont pas été directement comparés dans des études cliniques portant sur des patients avec un sevrage prolongé évaluant des résultats cliniques tels que l’amélioration de PImax ou le succès du sevrage. Par conséquent, les preuves actuelles ne soutiennent pas la supériorité d’une modalité sur l’autre.

3. Réalisation de TMI chez les patients

  1. Planifiez la formation quotidiennement, d’abord à un moment où les patients sont reposés et non engagés dans d’autres activités exigeantes.
  2. Réévaluer la sécurité et la coopération (étape 1.2 et tableau 1).
  3. Expliquez aux patients que de courtes périodes sans respirateur sont nécessaires pour effectuer les exercices de respiration.
  4. Expliquez qu’ils effectueront des séries d’inspirations profondes et rapides après des expirations complètes, suivies de périodes de repos sur le ventilateur entre les séries.
  5. Effectuez l’IMT sans charge externe.
    1. Réglez le support du ventilateur à zéro ou déconnectez le patient du ventilateur (si le patient est déconnecté du ventilateur, coupez temporairement l’alarme du ventilateur). Demandez au patient d’expirer complètement avant de réaliser la première inspiration de l’ensemble.
    2. Surveillez les volumes inspiratoires soit directement sur le ventilateur (avec le support du ventilateur réglé à zéro), soit en connectant le patient à un spiromètre portable.
    3. Demandez au patient d’effectuer 4 à 10 inspirations profondes et rapides avant de rétablir le support du ventilateur.
      REMARQUE : Si le logiciel du spiromètre fournit un retour visuel sur les volumes et/ou les flux inspiratoires (c’est-à-dire la puissance), encouragez les patients à l’utiliser pour maximiser les deux.
    4. Rétablissez le support du ventilateur pour laisser le patient se reposer environ 2 minutes.
    5. Répétez les étapes 3.5.1-3.5.4 pour réaliser 4 à 8 séries de 4 à 10 inspirations profondes et rapides, en visant un total de 30 à 32 inspirations par session.
  6. Effectuer l’IMT à l’aide d’un dispositif de charge externe (des charges les plus faibles possibles aux plus élevées).
    1. Fournir à chaque patient des matériaux à usage unique et/ou désinfectés pour effectuer la formation.
      REMARQUE : Lorsque vous utilisez un dispositif mécanique à seuil, fournissez l’appareil pour un usage personnel, ainsi qu’une pièce de jonction appropriée pour la connexion à l’ouverture des voies respiratoires si l’appareil ne s’adapte pas directement. Lors de l’utilisation d’un dispositif électronique à flux conique, il faut prévoir une vanne électronique personnelle et une pièce de jonction appropriée pour la connexion à l’ouverture des voies respiratoires.
    2. Expliquez au patient que des inspirations rapides et profondes seront effectuées contre la résistance en fonction de la force de son muscle inspiratoire via l’appareil externe.
    3. Gonflez le brassard trachéal à environ 50 cmH₂O pour éviter toute fuite d’air pendant l’entraînement.
      REMARQUE : La pression du brassard trachéal doit être vérifiée et normalisée à sa valeur initiale après l’entraînement.
    4. Déconnectez le patient du ventilateur et coupez temporairement l’alarme du ventilateur. Connectez l’appareil externe à l’ouverture des voies respiratoires et demandez au patient d’expirer complètement à travers l’appareil avant de réaliser la première inspiration de l’ensemble.
      REMARQUE : Si PImax a été mesuré à l’aide du ventilateur (c’est-à-dire obtenu proche de la capacité résiduelle fonctionnelle ; voir NOTE à l’étape 1.3.8), l’intensité de charge exprimée par rapport à PImax doit être appliquée aux inspirations initiées après une expiration relâchée (proche de la capacité résiduelle fonctionnelle), plutôt qu’après une expiration complète.
    5. Demandez aux patients d’effectuer 4 à 10 inspirations profondes et rapides avant de rétablir le support du ventilateur.
      REMARQUE : Si une charge résistive à flux conique est utilisée, sachez que les premières respirations sont effectuées pour l’étalonnage de l’appareil. Les patients doivent être invités à effectuer ces respirations au maximum à partir du volume résiduel. Les volumes inspiratoires enregistrés lors de ces premières respirations peuvent servir d’estimation de la CVF si un spiromètre n’est pas disponible. Ces volumes peuvent ensuite être comparés aux volumes inspiratoires des respirations ultérieures effectuées par rapport à la charge externe fixée afin de déterminer si le patient peut inhaler ~ 70 % de la CVF estimée par rapport à la charge d’entraînement.
    6. Rétablissez le support du ventilateur pour laisser le patient se reposer environ 2 minutes.
    7. Répétez les étapes 3.6.4-3.6.6 pour réaliser 4 à 8 séries de 4 à 10 inspirations profondes et rapides, visant un total de 30 à 32 inspirations par session. La figure 3 montre un exemple de séance d’entraînement enregistrée.
      REMARQUE : Si le logiciel externe de l’appareil fournit un retour visuel sur les volumes et/ou flux inspiratoires (c’est-à-dire la puissance), encouragez les patients à l’utiliser pour maximiser les deux. Si nécessaire, de l’oxygène supplémentaire peut être administré pendant l’entraînement pour éviter la désaturation. Un débit de 1 à 6 L/min (délivrant environ 24 à 44 % de fraction d’oxygène inspiré,FiO 2) peut être utiliséà 21, selon leFiO 2 dont le patient a besoin lorsqu’il est connecté au ventilateur. L’oxygène peut être administré via un tube relié au débitmètre d’oxygène à une extrémité et positionné derrière l’ouverture de la valve à l’autre extrémité. Une surveillance continue de la saturation en oxygène tout au long de la séance de formation garantira la sécurité du patient. Pour des raisons de sécurité du patient, la séance d’entraînement doit être interrompue si l’une des conditions suivantes survient : dyspnée intolérable, saturation en oxygène <85 %, toux persistante, fréquence cardiaque <50 ou >140 battements par minute ou une augmentation ou diminution de >20 % due au rythme cardiaque au repos, pression artérielle moyenne < 60 mmHg, pression artérielle systolique >180 mmHg ou mmHg ou tension artérielle diastolique >120 mmHg, ou une augmentation ou une diminution de >20 % due à la tension artérielle au repos, au développement d’une nouvelle arythmie ou à des signes d’ischémiecoronarienne 22 (Tableau 1). Certains défis pratiques peuvent survenir lors des séances IMT. Lorsque des sécrétions accrues sont présentes, il est recommandé de les aspirer ou d’effectuer des techniques de dégagement avant de commencer la séance d’entraînement. Il en va de même pour les interruptions causées par l’expectoration de sécrétions pendant l’entraînement. Des volumes inspiratoires faibles ou des difficultés à obtenir une ouverture constante de la valve peuvent être liés à une intensité de charge sous-optimale ou à un volume pulmonaire de départ sous-optimal (voir NOTE aux étapes 2.2.1 et 2.2.2). Encourager les patients à expirer pleinement avant chaque inspiration peut améliorer les performances. Si une fatigue précoce survient et que le patient ne parvient pas à compléter 8 inspirations consécutives, les 30 à 32 inspirations totales peuvent être réparties en utilisant une combinaison alternative de séries et d’inspirations (par exemple, 8 séries de 4 inspirations) avec un repos supplémentaire entre les séries selon les besoins. Si les patients ont du mal à synchroniser les expirations complètes avec des inspirations rapides et profondes, des signaux verbaux simples à chaque respiration pour guider le moment de l’expiration complète et l’initiation de l’inspiration peuvent aider. Rappeler au patient de reproduire l’inspiration en continu sans pause une fois initiée peut encore améliorer la coordination. Lorsque disponible, un retour visuel peut également aider les patients ayant des difficultés de synchronisation ou de synchronisation.

4. Réévaluation quotidienne de la charge d’entraînement, de la modalité et de la progression

  1. Évaluer les volumes inspiratoires pendant l’entraînement (si un système de surveillance est disponible avec un dispositif de charge résistive à flux conique).
    1. Inspectez visuellement souffle par souffle ou les volumes inspiratoires moyens enregistrés pendant la séance d’entraînement terminée.
    2. Déterminer si les volumes inspiratoires moyens pendant la séance d’entraînement terminée étaient inférieurs ou supérieurs à 70 % de CVF (ce qui peut être estimé soit à partir des premières respirations effectuées sur la charge la plus basse possible, soit mesuré par spirométrie ; voir l’étape 1.3.7 et la Figure 3).
      REMARQUE : La cible de ~70 % de CVF a été choisie afin d’assurer une stimulation optimale des muscles inspiratoires sur toute leur plage de raccourcissement total, car les effets de l’entraînement sont spécifiques auvolume 10,16,19.
  2. Évaluez les scores des symptômes après l’entraînement.
    1. Imprimez une échelle modifiée de catégorie Borg 10 (CR-10) avec des ancres pour évaluer l’effort respiratoire perçu et la sensationde dyspnée 23.
    2. Demandez aux patients, immédiatement après chaque séance, d’évaluer l’effort respiratoire perçu et la sensation de dyspnée pendant la séance terminée.
  3. Décidez d’augmenter la charge de formation en fonction des évaluations quotidiennes.
    1. Cible Borg CR-10 atteint entre 4 et 6 et/ou des volumes inspiratoires moyens autour de 70 % de FVC pour guider les ajustements de charge externe.
    2. Ajuster la charge pour la session suivante selon les critères suivants : si les scores Borg sont < 4/10 et/ou les volumes inspiratoires moyens étaient >70 % de FVC, introduire une charge externe si aucune charge n’est utilisée, ou augmenter la charge si une charge externe est déjà utilisée ; si les scores Borg sont > 6/10, diminuez la charge externe.
      REMARQUE : Réévaluer la progression de la charge pendant la séance si les volumes inspiratoires sont supérieurs à l’attente (lorsque le retour visuel souffle par souffle est disponible) ou si la charge accrue est mal tolérée, limite excessivement les volumes, ou empêche une ouverture constante de la valve tout au long de la séance. Un résumé des indicateurs pratiques pouvant aider à guider les décisions concernant l’augmentation ou la diminution de la charge externe pendant l’IMT est présenté dans le tableau 2.

5. Évaluations hebdomadaires

  1. Répétez chaque semaine des évaluations de la fonction pulmonaire et de la capacité musculaire inspiratoire (étape 1.3) pour suivre les progrès.
    REMARQUE : Au début de la période de formation, les évaluations hebdomadaires peuvent être très exigeantes pour ces patients, et effectuer à la fois les évaluations et la formation le même jour peut être un défi. Si les évaluations et la formation sont programmées le même jour, effectuez les évaluations avant la formation.

Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.

Résultats

En suivant ce protocole, les patients subissant un sevrage prolongé montrent généralement une amélioration de la force musculaire inspiratoire, évaluée par des mesures hebdomadaires de PImax. Au départ, ces patients ont souvent un PImax de 30-40cmH 2O 5,10, ce qui est des valeurs très faibles, étant donné que le seuil récemment identifié pour définir la faiblesse musculaire inspiratoire...

Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.

Discussion

L’IMT résistive est une stratégie sûre et réalisable pour traiter la dysfonction des muscles respiratoires chez les patients pleinement coopératifs subissant un sevrage prolongé. Dans les deux ECR de Van Hollebeke et al.10 et Martin et al.5, aucun événement indésirable n’a été signalé lors des séances de TMI, et dans l’essai mené par Van Hollebeke, environ 75 % des séances ont pu être réalisées, indiquant une bonne adhésion au protocole

Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.

Déclarations de divulgation

Les dispositifs POWERbreathe KH2 utilisés ont été fournis par POWERbreathe International Ltd. pour un précédent essai contrôlé randomisé multicentrique publié en 2018 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29914940/) sans frais supplémentaires. Ils nous ont gentiment permis de continuer à utiliser ces dispositifs pour nos projets de soins cliniques et de recherche après l’achèvement de l’étude susmentionnée. La société n’a pas participé à la préparation du manuscrit ni à la décision de le soumettre à la publication.

Remerciements

Ce travail a été soutenu par la Research Foundation Flanders (FWO Project Grant G053721N). GH détient une bourse de recherche clinique fondamentale de la Research Foundation Flanders (FWO 1805126N).

Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Filtres à airLemon Medical  1011-01
Raccord de pression pour échantillon de ligne à embranchement en T M.E.C BelgiumKit MIP/MEP (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Dispositif d'entraînement électroniquePOWERbreathe International Ltd, UKPOWERbreathe KH2 (https://www.powerbreathe.com/product/powerbreathe-kh-series/model-kh2/)
Ligne d'échantillonnage de gaz jetable – 2 mGE Healthcare2097307-001
Pièce de jonction – évaluation des fonctions pulmonairesCovidien 609/5252
Pièce de jonction - évaluation et exécution de l'entraînement PImax DräegerCoude, réutilisable (8412235)
Ordinateur portableN/AN/A
Valve unidirectionnelle M.E.C BelgiumKit MIP/MEP (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Spiromètre portable et manomètre M.E.C BelgiumPocket-Spiro USB/BT100 (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Échelles Borg CR-10 imprimées N/AN/A
Valve électronique de charge résistive POWERbreathe International Ltd, UKTête de valve de la série K POWERbreathe (https://www.powerbreathe.com/product/powerbreathe-kh-series/model-kh2/)
Logiciel de spirométrieM.E.C BelgiumLogiciel MEC Patient Data Interface (PDI) (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Embranchement en TM.E.C BelgiumKit MIP/MEP (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Pack logiciel pour dispositif d'entraînement POWERbreathe International Ltd, UKLogiciel Breathe-Link, version 3.3.2a (https://www.powerbreathe.com/product/powerbreathe-kh-series/model-kh2/)

Références

  1. Jung, B., et al. Diaphragmatic dysfunction in patients with ICU-acquired weakness and its impact on extubation failure. Intensive Care Med. 42 (5), 853-861 (2016).
  2. Dres, M., et al. Coexistence and impact of limb muscle and diaphragm weakness at time of liberation from mechanical ventilation in medical intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 195 (1), 57-66 (2017).
  3. Elkins, M., Dentice, R. Inspiratory muscle training facilitates weaning from mechanical ventilation among patients in the intensive care unit: A systematic review. J Physiother. 61 (3), 125-134 (2015).
  4. Vorona, S., et al. Inspiratory muscle rehabilitation in critically ill adults: A systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc. 15 (6), 735-744 (2018).
  5. Martin, A. D., et al. Inspiratory muscle strength training improves weaning outcome in failure to wean patients: A randomized trial. Crit Care. 15 (2), R84(2011).
  6. Tonella, R. M., et al. Inspiratory muscle training in the intensive care unit: A new perspective. J Clin Med Res. 9 (11), 929-934 (2017).
  7. Roceto Ratti, L. D. S., et al. Inspiratory muscle training strategies in tracheostomized critically ill individuals. Respir Care. 67 (8), 939-948 (2022).
  8. Bissett, B. M., et al. Does mechanical threshold inspiratory muscle training promote recovery and improve outcomes in patients who are ventilator-dependent in the intensive care unit? The IMPROVe randomised trial. Aust Crit Care. 36 (4), 613-621 (2023).
  9. Da Silva Guimarães, B., et al. Inspiratory muscle training with an electronic resistive loading device improves prolonged weaning outcomes in a randomized controlled trial. Crit Care Med. 49 (4), 589-597 (2021).
  10. Van Hollebeke, M., et al. Similar weaning success rate with high-intensity and sham inspiratory muscle training: A randomized controlled trial (IMWEANT). Am J Respir Crit Care Med. 211 (3), 381-390 (2025).
  11. Poddighe, D., et al. Inspiratory effort and respiratory muscle activation during different breathing conditions in patients with weaning difficulties: An exploratory study. Aust Crit Care. 38 (3), 101152(2025).
  12. Hearn, E., et al. Inspiratory muscle training in intensive care unit patients: An international cross-sectional survey of physiotherapist practice. Aust Crit Care. 35 (5), 527-534 (2022).
  13. De Jonghe, B., et al. Paresis acquired in the intensive care unit: A prospective multicenter study. JAMA. 288 (22), 2859-2867 (2002).
  14. Marini, J. J., Smith, T. C., Lamb, V. Estimation of inspiratory muscle strength in mechanically ventilated patients: The measurement of maximal inspiratory pressure. J Crit Care. 1 (1), 32-38 (1986).
  15. Laveneziana, P., et al. ERS statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise. Eur Respir J. 53 (6), (2019).
  16. Van Hollebeke, M., Gosselink, R., Langer, D. Training specificity of inspiratory muscle training methods: A randomized trial. Front Physiol. 11, 576595(2020).
  17. Langer, D., et al. Efficacy of a novel method for inspiratory muscle training in people with chronic obstructive pulmonary disease. Phys Ther. 95 (9), 1264-1273 (2015).
  18. Van Hollebeke, M., et al. Comparing two types of loading during inspiratory muscle training in patients with weaning difficulties: An exploratory study. Aust Crit Care. 36 (4), 622-627 (2023).
  19. Tzelepis, G. E., Vega, D. L., Cohen, M. E., McCool, F. D. Lung volume specificity of inspiratory muscle training. J Appl Physiol. 77 (2), 789-794 (1994).
  20. Tzelepis, G. E., et al. Pressure-flow specificity of inspiratory muscle training. J Appl Physiol (1985). 77 (2), 795-801 (1994).
  21. Tiep, B., Carter, R. Oxygen conserving devices and methodologies. Chron Respir Dis. 5 (2), 109-114 (2008).
  22. Hoffman, M., et al. Can inspiratory muscle training improve weaning outcomes in difficult to wean patients? A protocol for a randomised controlled trial (IMWEANT study). BMJ Open. 8 (6), (2018).
  23. Borg, G. A. V. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 14 (5), 377-381 (1982).
  24. Lista-Paz, A., et al. Maximal respiratory pressure reference equations in healthy adults and cut-off points for defining respiratory muscle weakness. Arch Bronconeumol. , (2023).
  25. Vassilakopoulos, T., Zakynthinos, S., Roussos, C. The tension-time index and the frequency/tidal volume ratio are the major pathophysiologic determinants of weaning failure and success. Am J Respir Crit Care Med. 158 (2), 378-385 (1998).
  26. Heunks, L., Dres, M. Blowing in the wind: The uncertain impact of inspiratory muscle strength training in ICU patients. Am J Respir Crit Care Med. 211 (3), 311-313 (2025).
  27. Bellemare, F., Grassino, A. Effect of pressure and timing of contraction on human diaphragm fatigue. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 53 (5), 1190-1195 (1982).

Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.

Réimpressions et autorisations

Erratum


Formal Correction: Erratum: Inspiratory Muscle Training as an Adjunct to the Treatment of Weaning Failure in Critically Ill Patients: A Practical Guide
Posted by JoVE Editors on 3/31/2026. Citeable Link.

This corrects the article 10.3791/70146

Explorer plus d’articles

Ventilation mécaniqueforce des muscles respiratoirespression inspiratoire maximalecapacité vitale forcéesevrage prolongépatients trachéotomiséscharge résistive au fluxévaluation spirométrique
Entraînement musculaire inspirateur en complément du traitement de l’échec du sevrage chez les patients gravement malades : un guide pratique
Contactez-nous
Recommander à la bibliothèque

Confidentialité

Conditions d’utilisation

Politiques

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Tous droits réservés.