Ce protocole décrit la Trabéculoplastie par tunnel (3T) — une chirurgie du glaucome mini-invasive comprenant une incision trabéculaire, la dilatation du canal de Schlemm (SC) et l’implantation de suture sous tension pour rétablir l’écoulement aquoux physiologique — accompagnée d’une série de cas non comparative.
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Article de méthode
Trabéculoplastie par tunnel (3T) : Protocole chirurgical étape par étape pour le glaucome primaire à angle ouvert
Dans cet article
Résumé
Résumé
Le glaucome primaire à angle ouvert (GOP) nécessite une réduction soutenue de la pression intraoculaire (PIO) pour retarder la progression de la maladie. Les chirurgies traditionnelles de filtrage, bien qu’efficaces, sont associées à des traumatismes tissulaires importants, des complications postopératoires et des cicatrices à long terme. La chirurgie du glaucome mini-invasive (MIGS) offre une alternative plus sûre mais peut être limitée par une réduction incomplète de la PIO ou une instabilité structurelle à long terme du canal de Schlemm (SC).
La trabéculoplastie par tunnel (3T) par trabéculotome est une technique novatrice de MIGS conçue pour restaurer l’écoulement aquoux physiologique tout en préservant la structure du réseau trabéculaire (TM). La procédure comprend trois étapes clés : la fenestration trabéculaire à l’aide d’un trabéculotome, la dilatation du réseau du sol médiée par la viscoélasticité, et la pose d’une suture de tension pour maintenir la perpétuité du canal à long terme. Cet article propose un protocole chirurgical étape par étape ainsi qu’une vidéo de formation accompagnante pour la procédure 3T. Les résultats représentatifs d’une série de cas non comparative à centre unique montrent que la 3T est associée à une réduction significative de la PIO, à une diminution de la dépendance aux médicaments antiglaucome et à un faible taux de complications. Ce protocole vise à faciliter la mise en œuvre clinique standardisée de la 3T et à fournir une ressource éducative pratique pour les chirurgiens réalisant des procédures de glaucome mini-invasives.
Introduction
Le glaucome est la principale cause de cécité irréversible dans le monde, la GOP étant le sous-type le plus courant. La procédure 3T est basée sur la théorie mécanobiologique des pompes du réseau trabéculaire (TM), qui décrit la MT comme une structure biomécanique réactive à son microenvironnementmécanique 1. L’intégrité structurelle et fonctionnelle de ce système est maintenue par les propriétés biologiques des cellules et tissus TM2. Les résultats préliminaires d’une série de cas centriques indiquent que la 3T est associée à une réduction significative de la PIO, à une diminution de la dépendance aux médicaments et à un faible taux de complications3. Une PIO élevée reste le seul facteur de risque modifiable pour la progression de lamaladie 4. Bien que la trabéculectomie ait longtemps été la référence chirurgicale pour la GPA, ses limites — incluant des traumatismes tissulaires importants, des taux élevés de complications et un risque de cicatrices à long terme — ont motivé la recherche d’alternatives plussûres 5,6.
Le MIGS offre une option plus sûre en restaurant l’écoulement aqueux physiologique avec un minimum de perturbation tissulaire. Cependant, les techniques MIGS existantes présentent des limites distinctes. Le GATT réduit effectivement la PIO mais nécessite une incision circonférentielle de la MT, entraînant des dommages considérables à la MT et des taux relativement élevés d’hyphème etd’inflammation 7,8. En revanche, CP et ABiC préservent l’architecture de la MT mais n’obtiennent qu’une réduction modérée de la PIO en raison d’une expansion limitée des débits, et comportent un risque d’effondrement tardif ou de refermeture du SC, compromettant potentiellement les résultats à longterme 9.
Pour remédier à ces limites, l’auteur correspondant, le professeur Wang Ningli, a développé 3T. La conception de 3T est fondée sur la théorie mécanobiologique de la pompe MT, qui conceptualise la MT comme une pompe biomécanique réactive à son microenvironnementmécanique 10. La procédure comprend trois étapes importantes : (1) trabéculotomie — création d’une incision TM pour établir une voie d’écoulement ; (2) tunnel — dilatation du SC avec un matériau viscoélastique ; et (3) trabéculoplastie — poser une suture de tension dans la SC pour assurer un soutien soutenu.
La suture de tension devrait améliorer les résultats grâce à deux mécanismes : (a) maintenir physiquement la persévérance des l’étalon et prévenir un effondrement tardif ; et (b) générer une tension mécanique pouvant augmenter l’activité cellulaire de la MT via des voies mécanobiologiques, aidant ainsi à préserver la fonction de pompe biomécaniquede la MT 11. Comparé au GATT, le 3T permet une perturbation de la MT plus confinée, ce qui peut potentiellement réduire les saignements et l’inflammation. Comparée à l’ABiC, la suture de tension offre une solution durable pour prévenir l’effondrement de la SC.
D’après sa conception, le 3T convient aux patients atteints de POAG nécessitant une réduction de la PIO tout en préservant la structure de la MT, ainsi qu’à ceux subissant une chirurgie combinée de la cataracte — car la procédure peut être intégrée sans effort à l’extraction de la cataracte. Cet article propose un protocole chirurgical étape par étape et une vidéo de formation dédiée à la procédure 3T, visant à faciliter une mise en œuvre clinique standardisée et à servir de ressource éducative complète pour les cliniciens.
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Protocole
Ce protocole a reçu l’approbation du Comité d’éthique de l’Hôpital intégré TCM et de médecine occidentale de Chengdu (2024.XJS.005). L’enregistrement des essais cliniques a été finalisé ; le numéro d’immatriculation est : ChiCTR2500099671. Avant la production vidéo à des fins éducatives, le consentement éclairé était obtenu de tous les patients.
1. Critères d’inclusion
- Utilisez les critères d’inclusion suivants : âgés de 18 à 75 ans (inclus) lors de la signature du consentement éclairé, tous sexes confondus ; La POAG avec PIO > 21 mmHg malgré une tolérance maximale de traitement médical, indiquant une indication chirurgicale ; Aucune chirurgie antérieure du glaucome ni chirurgie oculaire avec une cellule du sol intacte confirmée via gonioscopie/imagerie (UBM/AS-OCT). Les procédures acceptables incluent la SLT et le retrait de l’implant sous-conjonctif ; Confirmez votre volonté de subir une intervention chirurgicale et effectuez tous les examens préopératoires et postopératoires.
2. Critères d’exclusion
- Exclure les patients présentant une opacité cornéenne ou des anomalies structurelles de l’angle qui empêchent une visualisation gonioscopique claire ou une manipulation chirurgicale sûre ; un antécédent de traumatisme oculaire ou de chirurgie pouvant compromettre l’intégrité du SC, sauf si l’imagerie (UBM/AS-OCT) confirme que le canal est patent et structurellement intact ; implantation antérieure/trabéculectomie GATT/iStent sauf imagerie confirmant l’intégrité du canal ; glaucome terminal, ou glaucome avancé, mal contrôlé malgré un traitement médical maximal ; contre-indications telles que des affections affectant la pression intraoculaire (par exemple, maladie oculaire thyroïdienne, uvéite) ; les comorbidités altèrent les champs visuels (par exemple, troubles neurologiques, tumeurs intracrâniennes) ; maladie cardiopulmonaire sévère ou malignité avancée ; examens préopératoires ou postopératoires incomplets, grossesse ou lactation, ou autres critères jugés par l’enquêteur comme excluant l’inscription.
3. Préparation préopératoire
- Confirmez l’identité du patient et obtenez un consentement éclairé écrit. Effectuer des évaluations préopératoires de routine, incluant des mesures anthropométriques (taille, poids), des signes vitaux (température corporelle, tension artérielle) et une surveillance aléatoire de la glycémie.
- Effectuer des évaluations en laboratoire, incluant les paramètres hématologiques (numération sanguine complète), le profil biochimique (tests de fonction hépatique et rénale) et le dépistage des maladies infectieuses (sérologie de l’hépatite B, études de coagulation et marqueurs inflammatoires). Effectuer l’irrigation des canaux lacrymaux pour exclure les infections occultes de la surface oculaire.
- Marquez l’œil opératoire en utilisant des protocoles standardisés de marquage du site chirurgical afin d’éviter les procédures mal situées.
4. Technique opératoire de la procédure 3T
- Administrez des gouttes ophtalmiques pilocarpines 3 fois à intervalles de 10 minutes, 30 minutes avant l’opération pour contracter la pupille.
- Administrez une anesthésie générale. Si vous administrez une anesthésie locale, administrez une anesthésie péribulbaire et une anesthésie topique ; en cas d’insuffisance, compléter avec de la lidocaïne intracamérale à 1 % (0,1–0,2 mL dilué 1:1). Faites preuve de prudence avec les blocs rétrobulbaires chez les patients atteints de glaucome en raison du risque de cécité.
- Utilisez un marqueur chirurgical pour indiquer les heures de l’horloge du limbus cornéen : œil droit de 3 à 7 heures, œil gauche de 6 à 10 heures. Teindre la lame du scalpel pour une identification claire des sites d’incision.
- Coupez un brin de suture LIO en polypropylène 10-0 à 12 cm de longueur, en conservant l’aiguille courbée.
- Tenez-vous du côté temporal ou de la position supérieure par rapport au patient. Inclinez le microscope de 30 à 45° vers l’extérieur par rapport à l’œil, avec la tête du patient inclinée nasalement/inférieurement (réglable avant l’insertion du microcathéter).
- Guidage intraopératoire pour la pose de cathéter et la tension des sutures
- Considérez le cathéter correctement positionné une fois entré dans le SC si, sous gonioscopie, une bonne entrée dans le SC est clairement visualisée, ce qui est identique à la manipulation du cathéter lors de la procédure GATT.
- La pointe du microcathéter possède un marqueur dont la position est visible à mesure que le microcathéter progresse à travers le SC. Si une résistance est rencontrée lors de l’avancement (indiquant un blocage SC), arrêtez l’avancement, retirez le microcathéter et tentez d’avancer dans la direction opposée via l’incision en treillis trabéculaire.
- Recherchez des signaux tactiles et visuels pour une obstruction : lorsqu’une obstruction SC survient pendant la canulation, la résistance se fait nettement sentir, et le marqueur de pointe du microcathéter ne bougera pas.
- La tension de la suture cible est un concept quantitatif relatif. Avant le nœudage, la chambre antérieure et la PIO inférieure sont peu profondes ; Lors du nœud, serrez doucement la suture. Après la réforme de la chambre antérieure et le rétablissement de la PIO, la suture acquiert un certain degré de tension et peut se déplacer en fonction de la pompe trabéculaire. La configuration finale réussie est obtenue lorsque le nœud est positionné au-dessus de la ligne de Schwalbe (SW) et que la suture se trouve à l’intérieur du lumen SC.
- Maintien de la stabilité de la chambre antérieure
- Utilisez une quantité appropriée de viscoélastique pour maintenir la profondeur de la chambre et éviter l’effondrement ou le détachement de la membrane de Descemet.
- En cas d’hyphème qui obstrue la vue, injectez de l’épinéphrine diluée (1:10) dans la chambre antérieure pour l’hémostasie, suivie d’une irrigation pour restaurer la clarté.
- Assurez-vous d’avoir une cornée claire, un angle ouvert et une pupille contractée (avec prétraitement à la pilocarpine) pour une visualisation gonioscopique optimale du réseau trabéculaire et du canal de Schlemm.
- Dans les procédures combinées, ajustez l’angle du microscope et la position du cristallin gonio après extraction pour optimiser la visualisation de l’angle, car la chambre antérieure peut s’approfondir.
5. Étapes opérationnelles clés (voir Figure 1)
- Effectuer une incision auxiliaire au couteau à 15° au niveau du limbus inférotemporal (œil droit) ou du limbus superonasal (œil gauche) avec injection viscoélastique pour élever la PIO à environ 30 mmHg, suivie d’une incision cornéenne principale claire de 1,8 mm au niveau du limbus superotemporal ou temporal.
- Préchargez le microcathéter au site de l’incision auxiliaire.
- Créez une incision de 2 mm à travers la mélange méticulaire inferonasale ou nasale et la paroi interne de la cellule centrale à l’aide d’une lame trabéculaire.
- Dilatez le site de l’incision avec du viscoélastique pour maintenir la permanence et faciliter le passage du microcathéter. Si le reflux survient, utilisez du viscoélastique pour le déplacer et faciliter l’insertion du microcathéter.
- Insérez la pointe du microcathéter dans le sens antihoraire dans le SC, avec un traitement viscoélastique administré toutes les 2 à 3 positions d’horloge pour la dilatation du canal. Après avoir fait le tour du cercle à 360°, avancez le cathéter d’environ une position d’horloge au-delà du site de l’incision, en dehors du centre du sommeil, pour faciliter l’extériorisation.
- Créez une incision auxiliaire secondaire et extériorisez la pointe du cathéter (~2 mm). Ligater une suture courbe en polypropylène 10-0 à 1–2 mm de la pointe avec des nœuds doubles ; Évitez les triples nœuds pour éviter les traumatismes SC.
- Rétractez la pointe du microcathéter suturée dans la chambre antérieure et tirez la suture dans la SC tout en administrant la viscoélastique toutes les 2 à 3 positions d’horloge. Continuez jusqu’à ce que le cathéter termine une rétraction à 360° et sorte de l’œil avec 3 à 5 mm de suture externe, puis coupez le site de ligatura.
- Agrandir le site de fenestration avec une vaso-élastique en gonioscopie (ouverture de ~60°).
- Insérez l’aiguille courbe dans la chambre antérieure, passez-la sous l’extrémité opposée de la suture, puis sortez par le limbus cornéen. Évitez de passer le fil au-dessus de l’extrémité opposée pour éviter l’emmêlement.
- Réinsérez l’aiguille courbée à travers le limbus cornéen et faites-la passer superficiellement le long de la trajectoire limbaire.
- Insérez l’aiguille courbée par une incision auxiliaire dans la chambre antérieure et sortez par le limbus cornéen. Laissez environ 10 mm de suture à l’extérieur avant de tailler l’excédent.
- Accrochez les deux extrémités de la suture à travers l’incision auxiliaire.
- Irriguer la chambre antérieure avec une PIO viscoélastique partiellement à inférieure.
- Effectuez un nœud chirurgical (trois liens) et coupez la suture.
- Irriguez la chambre antérieure, ajustez le nœud à l’angle, hydratez l’incision cornéenne et restaurez la chambre. Injectez du gaz pour augmenter légèrement la PIO et terminez la procédure.
6. Chirurgie combinée de la cataracte avec 3T
REMARQUE : Effectuer la chirurgie de la cataracte avant d’initier la chirurgie 3T. Utilisez la même incision primaire pour la chirurgie de la cataracte et la 3T. La procédure 3T elle-même n’est pas modifiée lorsqu’elle est combinée à une chirurgie de la cataracte.
- Créez une micro-incision mesurant 1,8 à 2,2 mm.
REMARQUE : Maintenez la taille de l’incision pour préserver la profondeur de la chambre et éviter les complications. - Implantez le cristallin intraoculaire.
- Retirez le matériau viscoélastique du sac capsulaire.
- Contracte l’élève.
- Réinjectez du viscoélastique dans la chambre antérieure.
- Procédez aux étapes chirurgicales de la 3T.
7. Prise en charge des complications chirurgicales majeures
- Hémorragie
- Si le saignement est minime et ne bloque pas la vue, continuez la chirurgie. En cas de saignement important, injectez de l’épinéphrine diluée (1:10), irriguez, injectez de la viscoélasticité, et répétez si nécessaire.
- Obstruction du microcathéter
- Si une obstruction est rencontrée, retirez le cathéter, changez de direction et rentrez. Si l’obstruction persiste, convertissez en GATT.
- Déchirage SC
- Si la déchirure est à <150°, poursuivez la procédure. Si ≥150°, envisagez la conversion.
- Pic postopératoire de la PIO
- Le pic de PIO survient généralement dans la première semaine postopératoire mais peut apparaître jusqu’à un mois après l’opération et est défini comme une PIO ≥30 mmHg. Arrêtez les gouttes oculaires stéroïdes et ajoutez des agents topiques pour réduire la PIO. Si la PIO reste >30 mmHg, envisagez des inhibiteurs oraux de l’anhydrase carbonique. Si la PIO est >40 mmHg, effectuer la paracentèse de la chambre antérieure.
REMARQUE : La plupart des cas se normalisent en quelques jours.
- Le pic de PIO survient généralement dans la première semaine postopératoire mais peut apparaître jusqu’à un mois après l’opération et est défini comme une PIO ≥30 mmHg. Arrêtez les gouttes oculaires stéroïdes et ajoutez des agents topiques pour réduire la PIO. Si la PIO reste >30 mmHg, envisagez des inhibiteurs oraux de l’anhydrase carbonique. Si la PIO est >40 mmHg, effectuer la paracentèse de la chambre antérieure.
8. Protocole de traitement postopératoire
- Administrez des gouttes antibiotiques 4 fois par jour pendant 4 semaines.
- Administrez des gouttes ophtalmiques AINS pendant 3 mois.
REMARQUE : Cela représente une préférence institutionnelle ; des cours plus courts ou des alternatives peuvent être utilisés. - Administrez des gouttes oculaires à base d’acétate de prednisolone pendant une semaine.
REMARQUE : Arrêtez si le rebond de la PIO survient. - Commencez les gouttes ophtalmiques pilocarpines une semaine après l’opération (3 fois par jour pendant 3 mois).
REMARQUE : Cela représente une préférence institutionnelle ; Une durée plus courte ou une omission peut être envisagée.
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Résultats
Population étudiée et répartition des cas
Entre décembre 2022 et septembre 2023, une seule équipe chirurgicale de l’hôpital intégré TCM & Western Medicine de Chengdu a réalisé la procédure 3T sur 42 patients (42 yeux) atteints de POAG dans le cadre de cette étude rétrospective. Les patients consécutifs remplissant les critères d’inclusion durant la période d’étude ont été inscrits sans biais de sélection. Tous les cas inclus ont subi une chirurgie 3T autonome ; Aucun ...
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Discussion
La résistance accrue à l’écoulement de l’humeur aqueuse dans le POAG primaire provient principalement de modifications microstructurelles de la MT et de la SC, notamment un dépôt excessif de la matrice extracellulaire entraînant une raideur tissulaire, un effondrement du SC et une fonction biomécanique de pompage altérée de la TM 14,15,16. En réponse à ces pathomécanismes, l’auteur correspondant...
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Déclarations de divulgation
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.
Remerciements
Cette étude a été financée par l’Administration provinciale de médecine traditionnelle chinoise du Sichuan (Subvention n° 2024MS471).
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Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Enfileuse à crochet émoussée | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-S600 | |
| Ciseaux cornéens | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-V220 | |
| Gonioprisme à double miroir | Volk Optical Inc. | G-2 | |
| Pinces intraoculaires | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-E315 | |
| Pinces d’implantation de cristallin | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-I310 | |
| Crochet manipulateur d’objectif | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-S520 | |
| Pinces micro-capsulorhexis (pointe courbée) | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-C140 | |
| Microcathéter | US New Sight Medical Co., Ltd. / Tianjin USIGHTS Ophthalmic Technology Co., Ltd. | iTRACK 250A / USIGHTS UC100 | |
| Ciseaux micro-conjonctivals | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-V250 | |
| Pinces micro-verrouillantes | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-E161S | |
| Porte-microaiguilles | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-N420 | |
| Pinces micro-plateformes | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-E160 | |
| Pinces micro-dentées | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-E140 | |
| Maître ophtalmique | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-M100 | |
| Gonioprisme à miroir simple | Volk Optical Inc. | G-1 (VG1) | |
| Fourche à filetage | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-C810 | |
| Ciseaux Vannas | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-V295 | |
| Zeng' Couteau de trabéculotomie s | Bier Feng (aujourd’hui Groupe Médical de Bili) | IF-8006D4 |
Références
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Réimpressions et autorisations
