Tartrage sous-gingival transformant : efficacité à court terme de la technique de micro-lambeau sans incision dans le traitement parodontal

Résumé

Cette étude démontre que la technique de micro-lambeau sans incision (NMFT) améliore l’efficacité du tartrage subgingival à court terme dans les poches parodontales modérées en améliorant la visualisation, en assurant une réduction de la profondeur de sonde et un meilleur contrôle des saignements par rapport au tartrage conventionnel.

Résumé

Le détartrage subgingival conventionnel et le rabotage radiculaire (SRP) sont généralement réalisés sans visualisation directe, en s’appuyant uniquement sur le retour tactile, ce qui limite l’efficacité de l’élimination du calcul — en particulier dans les poches parodontales plus profondes. Cette étude visait à introduire et évaluer la technique du micro-lambeau sans incision (NMFT), une modification non chirurgicale à quatre mains conçue pour améliorer la visibilité subgingivale sans nécessiter d’équipements supplémentaires tels qu’un endoscope parodontal. Dans cet essai contrôlé randomisé à bouche fendue, 20 patients atteints de parodontite chronique généralisée (stade II–III) ont subi une SRP assistée par NMFT d’un côté et une SRP conventionnelle du côté controlatéral. Les paramètres parodontaux, incluant la profondeur de sonde (MP), la perte d’attache clinique (CAL) et les saignements lors du sondage (BOP), ont été évalués au départ, 6 semaines et 3 mois après le traitement. Un total de 1 629 sites présentant une MP de base ≥ 4 mm ont été analysés. À 3 mois, le groupe NMFT a montré une réduction moyenne significativement plus importante de la MP que le groupe témoin (différence entre groupes : 0,5 mm ; IC à 95 % : 0,26–0,81 ; P = 0,007, avec l’effet le plus marqué observé dans les poches modérées (4–6 mm), où une réduction supplémentaire de 0,7 mm a été obtenue (P < 0,001). Les taux de BOP étaient également significativement plus faibles dans le groupe NMFT à la fois sur 6 semaines (différence entre groupes = 7,2 %, P = 0,028) et sur 3 mois (différence entre groupes = 9,1 %, P = 0,003). Cependant, aucune différence significative entre groupes n’a été trouvée dans le gain de CAL. Ces résultats indiquent que la TFN améliore l’efficacité à court terme des SRP en améliorant la richesse de la visualisation et du débridement, en particulier dans les poches peu profondes à modérées, offrant une alternative pratique et accessible aux SRP aveugles conventionnelles dans des contextes limités en ressources. Une validation à plus grande échelle est nécessaire pour soutenir son adoption clinique plus large.

Introduction

La maladie parodontale est un trouble inflammatoire chronique déclenché par des biofilms microbiens qui entraîne une destruction progressive des tissus parodontaux de soutien. La parodontite sévère représente une cause majeure de perte dentaire dans^{le monde 1}. Les objectifs principaux de la thérapie parodontale incluent le contrôle de la plaque, la résolution de l’inflammation et la restauration de la fonction du tissu^{parodontal 2}. La thérapie parodontale non chirurgicale, une approche bien établie, vise à contrôler les infections microbiennes par l’élimination des biofilms bactériens, du tartre et des endotoxines des surfaces radiculaires parodontales^{affectées 3}. En tant que pierre angulaire du traitement non chirurgical, le détartrage subgingival et le rabotage radiculaire (SRP) — réalisés soit à l’aide d’instruments manuels, soit d’appareils ultrasoniques — jouent un rôle crucial dans l’atteinte de ces objectifs^{thérapeutiques 4}.

La SRP conventionnelle est généralement réalisée sans visualisation directe, s’appuyant plutôt sur le retour tactile pour guider la suppression du calcul⁵. Cette approche « aveugle » présente des défis importants, notamment compte tenu de la morphologie complexe des surfaces racinaires et de l’apparence souvent lisse et polie du calcul subgingival, qui entrave une évaluation précise de la complétude du^{débridement 6}. Par conséquent, un calcul résiduel est fréquemment observé après la SRP, en particulier dans les poches de ≥4 mm de profondeur, la prévalence augmentant proportionnellement à la profondeur de^{la poche 7}. Dans les sites ayant des profondeurs de sonde >5 mm, les dépôts résiduels peuvent persister dans plus de 90 % des cas malgré la^{SRP 8}. Ces dépôts résiduels de calcul, ainsi que des surfaces racinaires mal rabotées, peuvent servir de niches pour la recolonisation bactérienne et la réforme du biofilm, pouvant entraîner une inflammation persistante et une récidive de^{la maladie 9}.

Pour améliorer la visualisation de l’ablation du calcul, l’endoscopie parodontale est devenue un outil auxiliaire principal ces dernières^{années 10}. Il permet l’imagerie subgingivale des tissus parodontaux avec des capacités de grossissement allant de 24 à 48 fois¹¹. La SRP assistée par endoscope parodontal surpasse la SRP traditionnelle en termes d’efficacité clinique, améliorant la vitesse d’ablation du calcul, en particulier dans les poches parodontales profondes, et offrant un pronostic potentiellement meilleur à long^{terme 12,13}. Malgré ces avantages, l’adoption généralisée de l’endoscopie parodontale reste limitée par plusieurs obstacles pratiques, notamment une courbe d’apprentissage abrupte, une sensibilité à la technique, un temps procédural accru et des coûts importants liés à l’équipement et à la maintenance — des facteurs qui limitent particulièrement son utilisation en soins primaires et en milieu aux ressources^{limitées 5,14}.

Inspirés par les principes de visualisation de l’endoscopie parodontale, mais à la recherche d’une alternative plus accessible, nous avons développé une technique de micro-lambeau sans incision (NMFT) basée sur une approche opératoire à quatre mains (Figure 1). Le terme « micro-lambeau » fait ici référence à la séparation douce et assistée par instruments de la marge gingivale de la surface de la dent à l’aide de tarteurs ultrasoniques, qui crée une ouverture minimale pour un accès visuel sans nécessiter d’incisions chirurgicales ou de réflexion du lambeau — ce qui le distingue des approches microchirurgicales conventionnelles impliquant une incision et une réflexion délibérées des tissus. Cette technique exploite les caractéristiques inflammatoires de la gencive atteinte de parodontite — généralement œdématoseuse, friable et faiblement attachée — ce qui permet une séparation douce de la surface de la dent à l’aide d’instruments ultrasoniques sans nécessiter d’incisions chirurgicales (Figures 1A et 1B). La visualisation améliorée est obtenue par deux manœuvres clés : (1) aspiration continue de liquide sulculaire et d’hémorragie par un assistant utilisant une aspiration à haut volume (Figure 1D), et (2) illumination et réflexion via un miroir intraoral haute définition (Figure 1C). Cette approche combinée facilite la visualisation directe ou réfléchie par miroir du calcul subgingival, réduisant ainsi la dépendance uniquement à la sensation tactile.

Sur cette base théorique, nous avons mené un essai contrôlé randomisé pour évaluer l’efficacité clinique à court terme de la SRP assistée par NMFT comparée à la SRP conventionnelle chez les patients atteints de parodontite chronique. En fournissant une visualisation partielle par de simples modifications instrumentales, la NMFT représente un compromis pragmatique entre une SRP conventionnelle complètement « aveugle » et des approches endoscopiques technologiquement exigents. Cette technique peut offrir une alternative viable pour améliorer le débridement subgingival dans des contextes où l’équipement endoscopique est indisponible ou peu pratique.

Protocole

Cette étude est un essai contrôlé, randomisé et à un seul centre, à bouche divisée, rapporté conformément aux directives CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials). L’étude a été approuvée par le Comité d’éthique médicale de l’Hôpital du Peuple de Dongyang (Approbation n° : 2024-YX-081) et enregistrée au Registre des essais cliniques chinois (ChiCTR) numéro : ChiCTR2600124289. Tous les participants ont fourni un consentement éclairé écrit avant l’inscription. L’étude a été menée conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki. Nous avons mené une étude clinique pour évaluer et comparer l’efficacité de la SRP assistée par NMFT et de la SRP conventionnelle. Un total de 20 participants ont été inscrits à l’étude de décembre 2023 à novembre 2024.

Estimation de la taille de l’échantillon
D’après les données préliminaires du pilote, la différence attendue de réduction de la profondeur de sonde () à 6 semaines entre la SRP assistée par NMFT et la SRP conventionnelle était de 0,5 mm, avec un écart-type regroupé de 0,8 mm. Le niveau de signification (α) a été fixé à 0,05 (à deux faces), et la puissance de test (1-β) à 0,80. En utilisant la formule de calcul de la taille d’échantillon pour les plans appariés, la taille minimale requise a été déterminée à 16 patients. Pour tenir compte d’un taux d’abandon estimé à environ 20 %, l’étude prévoyait finalement d’inclure 20 patients.

Critères de sélection
Critères d’inclusion : (1) Patients ayant un diagnostic de parodontite généralisée, classée stade II ou III selon l’atelier mondial de 2017 sur la classification des maladies et affections parodontales et péri-implantaires, un cadre largement accepté pour la stadification et le classement¹⁵ de la parodontite nécessitant une SRP suivant les instructions d’hygiène buccale et le détartrage supragingival ; (2) Un minimum de 20 dents naturelles présentes dans la cavité buccale ; (3) en bonne santé systémique sans conditions médicales significatives ; Critères d’exclusion : (1) Présence de restaurations dentaires défectueuses pouvant interférer avec l’examen ; (2) Thérapie parodontale réalisée au cours de l’année écoulée ; (3) Utilisation d’antibiotiques au cours des 3 derniers mois ; (4) Femmes enceintes ou allaitantes ; (5) Les maladies systémiques pouvant influencer les résultats du traitement (par exemple, diabète non contrôlé et maladies immunodéprimées) ; (6) Refus de participer à l’étude.

Aléatoire et dissimulation d’allocation
Tous les patients se sont vu attribuer des numéros séquentiels (001–020). Le côté traitement (test/témoin) pour chaque patient a été déterminé à l’aide d’un tableau de nombres aléatoire. La règle de randomisation était la suivante : si le nombre aléatoire était impair, le côté gauche était assigné au groupe expérimental (NMFT), et si le nombre aléatoire était pair, le côté droit était attribué au groupe expérimental. Le traitement a été administré en deux séances, l’ordre d’initiation du traitement étant déterminé par le patient pour chaque camp. L’ensemble complet des données brutes soutenant les résultats de cette étude est disponible dans le Fichier Supplémentaire 1.

Interventions
Aperçu
Tous les traitements SRP ont été réalisés en deux séances par le même parodontiste certifié possédant une vaste expérience clinique. Avant chaque séance de traitement, les patients recevaient une anesthésie locale par injections d’infiltration appropriées d’articaïne à 4 % avec 1 % d’épinéphrine sur 100 000. Tous les patients inclus dans cette étude étaient en phase active de parodontite chronique, avec une gengive inflammatoire et friable généralisée, ce qui a facilité la mise en œuvre de la TFN. Sur les sites à gengive fibrosante plus épaisse, la visibilité de la TFN peut être limitée, et la SRP traditionnelle est encore utilisée dans de tels cas. Pendant la procédure, une aspiration continue a été utilisée pour contrôler les saignements et garantir un champ de vision dégagé.

SRP assisté par la NMFT
Une pointe de tartre ultrasonique sub-gingival était utilisée en mode basse puissance (réglage de puissance : 50–60 % de puissance de sortie) pour séparer doucement le tissu gingival. Une visualisation améliorée du calcul subgingival a été réalisée grâce aux étapes suivantes : (1) Un assistant a utilisé un évacuateur à haute aspiration pour une aspiration continue du liquide créviculaire gingival et du sang afin de maintenir un champ opératoire clair (Figure 1). (2) Un miroir intraoral haute définition a été utilisé pour réfléchir la lumière, permettant une observation directe du calcul sous-gingival. (3) Les curettes Gracey étaient utilisées pour le rabotage de la surface racinaire, avec un temps moyen d’opération d’environ 5 à 7 minutes par site de dent. La lissure de la surface racinaire a ensuite été vérifiée à l’aide d’un explorateur 11/12. Chaque patient recevait des instructions personnalisées après le traitement : brossage des dents deux fois par jour en utilisant la technique modifiée de Bass (poils à un angle de 45°) et nettoyage interdentaire une fois par jour à l’aide d’outils de nettoyage interdentaires personnalisés (brosses interdentales/fil dentaire, sélectionnés en fonction de la taille de l’espace interdentaire).

SRP conventionnel
Le groupe de traitement conventionnel a reçu une SRP standard, réalisée à l’aide d’un embout ultrasonique subgingival et d’un ensemble complet de curettes Gracey (5/6, 7/8, 11/12 et 13/14). Le clinicien traitant a évalué systématiquement les surfaces racinaires avec un explorateur 11/12 afin d’assurer un retrait complet du calcul et une lisse optimale. Le temps moyen de traitement par quadrant était d’environ 25 ± 5 min pour le groupe NMFT et 20 ± 4 min pour le groupe SRP conventionnel. Bien que la TFN ait été légèrement plus chronophage, l’assistance visuelle pourrait améliorer l’efficacité du débridement. Chaque patient du groupe de traitement conventionnel a reçu les mêmes instructions personnalisées après traitement que ceux du groupe SRP assisté par NMFT. Tout le matériel utilisé dans l’étude est indiqué dans le dossier supplémentaire 2.

Collecte et évaluation des données
Les examinateurs ont suivi une formation standardisée à l’étalonnage avant l’étude, incluant un enseignement théorique et une pratique pratique avec des modèles. La cohérence de l’étalonnage a été évaluée en mesurant à plusieurs reprises les sites parodontaux (120 sites au total) sur 10 patients non étudiés. Les résultats ont montré un coefficient de corrélation intraclasse (ICC) de 0,92 pour les mesures de Parkinson, 0,89 pour la perte d’attache clinique (CAL), et une valeur de Kappa de 0,85 pour le saignement lors du sondage (BOP), indiquant une bonne cohérence et fiabilité parmi les examinateurs. Au départ, tous les participants ont subi des examens parodontaux standardisés par un examinateur calibré, aveuglé aux travaux de groupe. À l’aide d’une sonde parodontale UNC-15, l’examinateur a enregistré la DP, la CAL et la BOP. Le même examinateur aveugle a réalisé toutes les évaluations de suivi environ 6 semaines et 3 mois après la SRP, suivant le même protocole de mesure qu’au départ. Les critères de jugement principaux étaient des modifications des paramètres parodontaux cliniques (DP, CAL et BOP) après la PRS.

Analyse des données
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel IBM SPSS Statistics (version 26.0). Compte tenu du design à bouche fendue de cette étude, dans lequel les deux côtés de la bouche d’un même patient ont reçu respectivement une SRP assistée par NMFT et une SRP conventionnelle, toutes les comparaisons des critères d’efficacité primaires ont été réalisées à l’aide de tests t à échantillons appariés. Plus précisément, pour les variables continues (par exemple, réduction de la MP, gains de CAL), des tests t à échantillons appariés ont été utilisés pour comparer le côté traité par NMFT avec le côté témoin chez chaque patient. Pour les variables dichotomiques (par exemple, taux BOP-positif), des tests de McNemar par paires ont été utilisés. Le seuil de signification a été fixé à α = 0,05 (à deux côtés), avec des valeurs P < 0,05 considérées comme statistiquement significatives. Pour les patients qui ont abandonné l’étude, le principe de l’intention de traiter (ITT) a été appliqué, la méthode de la dernière observation reportée (LOCF) étant utilisée pour l’analyse des critères primaires. L’analyse de sensibilité a été réalisée à partir de l’ensemble complet des données, et les résultats étaient cohérents avec l’analyse ITT.

Résultats

Dans cette étude, 20 participants ont été inclus, randomisés et assignés aux traitements (Figure 2). Les 20 participants ont tous suivi l’ensemble du traitement. Lors du suivi à 6 semaines, 16 participants ont été évalués (2 n’ont assisté qu’au suivi de 6 semaines, et 2 ont été perdus lors du suivi). Lors du suivi de 3 mois, 15 participants ont été évalués (1 n’a assisté qu’au suivi de 3 mois, et 3 ont été perdus au suivi). Les 20 participants ont tous été i...

Discussion

La SRP traditionnelle est généralement réalisée par une approche fermée, s’appuyant principalement sur la sensation tactile plutôt que sur la visualisation directe. Cette technique « aveugle » peut entraîner soit un débridement incomplet, soit un retrait excessif de la structure^{raciculaire 5}. Pour surmonter ces limitations, l’endoscopie parodontale a été développée comme outil adjuvant, permettant un grossissement de 24 à 48 fois, permettant la visualisation direc...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
4 % d’articaine avec 1 sur 100 000 d’épinéphrine	Pierre Roland, France	Articaine - 4 %	Anesthésie locale pour le confort du patient pendant les procédures de PRS.
11/12 Explorateur Dentaire	Hu-Friedy, Chicago, IL, USA	EXD-11/126	Utilisé pour la détection tactile du calcul et la vérification de la douceur de la surface radiculaire.
Gracey Curettes (6/5, 8/7, 12/11, 13/14)	Hu-Friedy, Chicago, IL, USA	GRA-5/6, etc.	Instruments manuels pour le rabotage des racines après débridement ultrasonique.
Miroir intraoral haute définition	Hanenkratt GmbH & ; Compagnie KG, Kö ; nigsbach-Stein, Allemagne	REF-7115, etc.	Utilisé pour la réflexion et la visualisation du calcul sous-gingival lors de la procédure NMFT.
Éjecteur dentaire à haute aspiration	Dong Guan Li Gang Équipement de Traitement Médical Co., Ltd. Guangdong, Chine	N/A	Dispositif d’aspiration opéré par un assistant pour maintenir un champ opératoire dégagé.
IBM SPSS Statistiques	IBM Corporation, Armonk, NY, États-Unis	Version 26.0	Logiciel statistique pour l’analyse de données.
Embout ultrasonique à échelle subgingival	Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Allemagne	SIROPERIO PE1, etc.	Insert ultrasonore utilisé pour l’ablation du calcul et le déplacement gingival.
Sonde parodontale UNC-15	Hu-Friedy, Chicago, IL, USA	PCPUNC15	Sonde standard pour mesurer la DP, la CAL et la BOP.