Cette étude portant sur 187 nouveau-nés prématurés et à terme démontre que la rotation systématique entre sondes nasales et masques réduit de 60 % les lésions nasales modérées à sévères, sans compromettre l'efficacité respiratoire. Cette stratégie améliore également l'oxygénation et réduit la durée de la pression positive continue des voies respiratoires par rapport à l'utilisation continue d'un interface unique.
Article de recherche
Comparaison de trois interfaces de ventilation non invasive chez les nouveau-nés prématurés et à terme : une étude de cohorte rétrospective
* These authors contributed equally
Dans cet article
Résumé
Résumé
La ventilation non invasive (VNI) est le mode principal de soutien de la détresse respiratoire néonatale ; toutefois, les lésions nasales restent une complication fréquente. La stratégie optimale d'interface pour minimiser les lésions nasales tout en maintenant une efficacité respiratoire demeure incertaine. Cette étude de cohorte rétrospective portant sur 187 nouveau-nés a comparé trois stratégies d'interface : embouts nasaux (n = 63), masque nasal (n = 61) et un protocole alternant embouts et masque (n = 63). Les critères de jugement principaux comprenaient l'échec de la VNI et la gravité des lésions nasales. Les taux d'échec de la VNI étaient comparables entre les groupes (p = 0,72) ; toutefois, le groupe alternant présentait une réduction significative des lésions nasales modérées à sévères (9,5 %) par rapport aux embouts continus (23,8 %, p = 0,03) et aux masques continus (18,0 %, p = 0,19). En outre, la stratégie alternée était associée à une oxygénation significativement améliorée et à des durées médianes plus courtes de pression positive continue dans les voies aériennes (CPAP) (15 vs. 18 vs. 20 h, p = 0,04). Une rotation systématique de l'interface toutes les 2 à 4 heures permet de minimiser les lésions iatrogènes sans compromettre l'efficacité et devrait être intégrée aux soins néonatals standards.
Introduction
Les lésions nasales restent une complication iatrogène importante de la ventilation non invasive (VNI) néonatale, avec des taux d'incidence rapportés allant jusqu'à 90 %1. La ventilation non invasive a révolutionné les soins respiratoires néonatals au cours des deux dernières décennies et est devenue l'approche initiale privilégiée pour le soutien respiratoire chez les nourrissons prématurés et à terme2,3. Le passage de la ventilation mécanique invasive aux stratégies de VNI a été motivé par des preuves solides démontrant une réduction des taux de dysplasie bronchopulmonaire, des durées d'hospitalisation plus courtes et de meilleurs résultats neurodéveloppementaux4. Les recommandations actuelles de l'American Academy of Pediatrics et des lignes directrices européennes de consensus préconisent la pression positive continue dans les voies aériennes (CPAP) comme traitement de première intention du syndrome de détresse respiratoire, les taux d'échec de la VNI variant de 25 % à 40 % selon l'âge gestationnel et la pathologie sous-jacente5,6.
Malgré ces progrès, l'interface optimale pour l'administration de la ventilation non invasive (VNI) reste controversée. De récentes revues systématiques n'ont pas permis de démontrer la supériorité nette d'un type d'interface particulier, bien que certaines études individuelles suggèrent des avantages potentiels d'approches spécifiques chez des populations sélectionnées7,8. L'hétérogénéité des plans d'étude, des populations de patients et des critères de mesure des résultats a limité la possibilité de tirer des conclusions définitives concernant le choix de l'interface.
Les canules nasales sont largement utilisées en raison de leur délivrance fiable de pression ; toutefois, leur structure rigide crée souvent des points de pression concentrés au niveau du septum nasal et de la columelle9,10,11. En revanche, les masques nasaux répartissent la pression sur une surface plus grande, mais peuvent poser des problèmes tels qu'une fuite gazeuse accrue et une variabilité de la pression12,13,14,15.
Le concept de rotation de l'interface vise à combiner les avantages des deux systèmes. Des études préliminaires suggèrent que des protocoles systématiques de rotation peuvent réduire les taux de lésions16,17. Cette étude aborde le manque de comparaisons directes au sein d'une cohorte large de nouveau-nés prématurés et à terme, en mettant particulièrement en évidence les nourrissons de très faible poids à la naissance, qui sont exposés au risque le plus élevé en raison de la fragilité cutanée et de la nécessité d'une durée prolongée de ventilation non invasive18,19,20. En évaluant ces stratégies, cette recherche fournit un cadre pour une gestion proactive de l'interface, guidant la prise de décision clinique afin d'équilibrer l'efficacité respiratoire et la prévention des lésions iatrogènes. On émet l'hypothèse que les mécanismes physiologiques sous-jacents impliquent une réduction des cascades inflammatoires localisées et une optimisation de la perfusion tissulaire ; toutefois, ces mécanismes nécessitent une validation supplémentaire21.
Cette étude visait à comparer l'incidence et la gravité des lésions nasales entre trois stratégies d'interface ; évaluer l'impact sur les paramètres respiratoires et les marqueurs inflammatoires ; tester si la rotation de l'interface améliore les échanges gazeux via des stimuli mécaniques variés ; et identifier les prédicteurs de succès de la ventilation non invasive selon différentes approches d'interface.
Protocole
La présente étude a été réalisée conformément aux principes de la Déclaration d'Helsinki. Une approbation éthique a été accordée par le comité d'éthique du Premier hôpital affilié à l'université de Xiamen (numéro d'approbation [2025] KYLSZ (049)) avant la collecte des données. Des formulaires d'extraction de données anonymisées ont été utilisés afin de préserver la confidentialité des patients. Étant donné la nature rétrospective de cette étude, le comité d'éthique a dispensé du consentement éclairé écrit.
Critères d'inclusion. Les nouveau-nés admis dans l'établissement entre 2020 et 2024 étaient éligibles à l'inclusion s'ils présentaient une âge gestationnel ≥24 semaines, nécessitaient une ventilation non invasive (NIV) dans les 72 premières heures de vie et présentaient une détresse respiratoire identifiée par des signes cliniques, notamment une fréquence respiratoire >60 mouvements/min, des grognements ou un score de Silverman–Anderson ≥3. L'étude incluait intentionnellement des nourrissons extrêmement prématurés (24 semaines) et des nourrissons de poids de naissance extrêmement bas (<1 000 g) afin de refléter l'ensemble du spectre clinique d'application de la NIV.
Critères d'exclusion. Les nourrissons présentant des anomalies craniofaciales majeures ou nécessitant une intubation immédiate ont été exclus.
1. Dépistage et préparation des sujets
La base de données médicale électronique a été consultée afin d'identifier les nouveau-nés admis entre 2020 et 2024 avec une âge gestationnel ≥24 semaines et ayant nécessité une ventilation non invasive (NIV) dans les 72 premières heures de vie. Une détresse respiratoire a été reconnue sur la base de signes cliniques, notamment une fréquence respiratoire >60/min, un grognement expiratoire ou un score de Silverman–Anderson ≥3. Les nourrissons présentant des anomalies craniofaciales majeures ou nécessitant une intubation immédiate ont été exclus. L'inclusion d'infants extrêmement prématurés (24 semaines) et d'infants de poids de naissance extrêmement bas (<1 000 g) a été délibérée afin de refléter l'ensemble du spectre clinique d'application de la NIV dans le service.
2. Application de l'interface de ventilation non invasive
La taille appropriée de l'interface a été déterminée à l'aide d'un guide de mesure étalonné afin d'évaluer la distance naso-columellaire et le diamètre des narines. La peau a été nettoyée et séchée, puis une barrière hydrocolloïde fine a été appliquée. La barrière a été découpée en forme de « H » pour les sondes nasales ou en forme de « cœur inversé » pour les masques nasaux. L'interface a ensuite été placée et fixée à l'aide du système de fixation, les sangles Velcro étant ajustées de manière à laisser un espace équivalent à la largeur d'un doigt afin d'éviter une pression excessive.
La rotation de l'interface était effectuée toutes les 2 à 4 heures pour le groupe alterné. Le moment précis au sein de cet intervalle était individualisé selon le jugement clinique et synchronisé avec les soins regroupés habituels afin de minimiser les manipulations inutiles et l'instabilité physiologique. Cette approche privilégiait le confort du nourrisson, sa stabilité durant les manipulations et la préservation de l'intégrité cutanée nasale, évaluée lors de points de contrôle visuels.
À chaque changement d'interface, une période de soulagement de la pression d'une durée de 5 minutes était assurée en délivrant de l'oxygène au moyen d'une canule à faible débit placée à 1–2 cm au-dessus des narines.
3. Points de contrôle visuels et surveillance
Des points de contrôle visuels ont permis de s'assurer que les canules nasales ne touchaient pas la base du nez et que le masque nasal n'exerçait aucune pression sur les yeux. Les patients ont été surveillés afin de détecter une stabilisation clinique, incluant une diminution de la fréquence respiratoire et le maintien d'une saturation en oxygène comprise entre 91 % et 95 %. Des prélèvements de gaz du sang ont été réalisés au moment du départ et à 2, 6, 12 et 24 heures après le début du traitement, afin de mesurer le pH (potentiel hydrogène), la pression partielle en oxygène artériel (PaO₂) et la pression partielle en dioxyde de carbone artériel (PaCO₂). Les critères d'évaluation principaux comprenaient l'échec de la ventilation non invasive (intubation dans les 72 heures) et la gravité des lésions nasales.
4. Analyse des données après la procédure
Toutes les analyses statistiques ont été effectuées après la collecte des données cliniques afin de préserver le déroulement du protocole. Les variables catégorielles et continues ont été saisies dans un logiciel statistique pour analyse. La normalité des données continues a été évaluée à l’aide du test de Shapiro–Wilk. Les résultats cliniques ont été comparés entre les trois groupes d’interface à l’aide de l’ANOVA, du test de Kruskal–Wallis ou du test du chi-deux, selon les cas. Une correction de Bonferroni a été appliquée pour les comparaisons multiples des critères secondaires (paramètres des gaz du sang et marqueurs inflammatoires) afin d’ajuster le seuil de significativité. Une régression logistique multivariée a été utilisée pour identifier les prédicteurs indépendants de lésions nasales, en ajustant pour le poids à la naissance et la durée de la CPAP.
Résultats
Caractéristiques de base et données démographiques
La cohorte d'étude comprenait 187 nouveau-nés avec une âge gestationnel médian de 33+2 semaines (intervalle interquartile [IIQ] : 29+4 à 34+5) et un poids de naissance moyen de 881,1 ± 525,7 g (étendue : 580–2050 g). L'inclusion d'infants extrêmement prématurés (<28 semaines) et d'infants de très faible poids de naissance (<1 500 g) reflète l'application clinique étendue de la ventilation non invasive (NIV) en unité de soins intensifs néonatals.
Les caractéristiques de base, y compris la répartition des nourrissons avec un poids de naissance <1 000 g, étaient bien équilibrées entre les trois groupes d'intervention (Tableau 1). La répartition des âges gestationnels montrait une concentration autour de 34+4 semaines (n = 8, 4,3 %), 33+2 semaines (n = 7, 3,7 %) et 30+2 semaines (n = 7, 3,7 %), reflétant une cohorte principalement prématurée et de très faible poids de naissance. Les causes principales de prématurité variaient largement, la prééclampsie/éclampsie (n = 13, 7,0 %), la menace d'accouchement prématuré (n = 10, 5,4 %) et la rupture prématurée des membranes (n = 15, 8,0 %) étant les plus fréquentes.
Les caractéristiques de base étaient bien équilibrées entre les trois groupes d'intervention (Tableau 1). Le groupe utilisant les sondes nasales comptait une proportion légèrement plus élevée de nouveau-nés de très faible poids à la naissance (<1 000 g ; 38,1 % contre 32,8 % contre 33,3 %, p = 0,79), tandis que le groupe alterné incluait davantage de nourrissons nés par césarienne (76,2 % contre 68,9 % contre 66,7 %, p = 0,52). Les scores d'Apgar à 1, 5 et 10 minutes étaient comparables, avec des scores médians de 10 à 10 minutes dans tous les groupes. Les diagnostics respiratoires initiaux présentaient une répartition similaire, le syndrome de détresse respiratoire étant prédominant (47,6 % sondes, 49,2 % masque, 46,0 % alterné).
| Caractéristique | Canules nasales (n=63) | Masque nasal (n=61) | Alternance (n=63) | valeur p |
| Âge gestationnel, semaines | 0,84 | |||
| Médiane (IQ) | 33+1 (29+2, 34+4) | 33+3 (29+5, 34+6) | 33+2 (29+4, 34+5) | |
| <32 semaines, n (%) | 24 (38,1) | 22 (36,1) | 23 (36,5) | |
| Poids de naissance, g | 0,91 | |||
| Moyenne ± ÉT | 865,3 ± 512,4 | 892,7 ± 539,2 | 885,4 ± 528,1 | |
| <1000 g, n (%) | 24 (38,1) | 20 (32,8) | 21 (33,3) | |
| Mode d'accouchement | 0,52 | |||
| Césarienne, n (%) | 43 (68,3) | 42 (68,9) | 48 (76,2) | |
| Vaginal, n (%) | 19 (30,2) | 18 (29,5) | 15 (23,8) | |
| Forceps/Aspiration, n (%) | 1 (1,6) | 1 (1,6) | 0 (0) | |
| Scores d'Apgar | ||||
| 1 min, médiane (IQ) | 8 (7, 9) | 9 (8, 9) | 9 (8, 10) | 0,42 |
| 5 min, médiane (IQ) | 9 (9, 10) | 10 (9, 10) | 10 (9, 10) | 0,67 |
| 10 min, médiane (IQ) | 10 (9, 10) | 10 (10, 10) | 10 (10, 10) | 0,88 |
| Diagnostic principal | 0,95 | |||
| SDR, n (%) | 30 (47,6) | 30 (49,2) | 29 (46,0) | |
| TTN, n (%) | 18 (28,6) | 16 (26,2) | 19 (30,2) | |
| Pneumonie, n (%) | 8 (12,7) | 9 (14,8) | 8 (12,7) | |
| Autre, n (%) | 7 (11,1) | 6 (9,8) | 7 (11,1) | |
Tableau 1 : Caractéristiques de base et données démographiques. Ce tableau résume les caractéristiques maternelles et néonatales de base, incluant l'âge gestationnel, le poids à la naissance, le mode d'accouchement, les scores d'Apgar et le diagnostic respiratoire principal dans les groupes utilisant les embouts nasaux, le masque nasal et le groupe alterné.
Paramètres et durée de la ventilation
Les paramètres initiaux de CPAP étaient uniformes entre les groupes, avec des pressions de départ de 5–6 cmH₂O. Le groupe alterné a présenté un sevrage plus rapide, atteignant une réduction de pression à 5 cmH₂O en une médiane de 8 jours (EIQ : 6–12), comparé à 12 jours (EIQ : 8–16) pour le groupe avec embouts continus et 10 jours (EIQ : 7–14) pour le groupe avec masque continu (p = 0,03).
La durée totale de CPAP différait de manière significative, le groupe à embouts alternatifs nécessitant une médiane de 15 jours (IQR : 6–30,25) contre 20 jours (IQR : 8–35) pour le groupe à embouts et 18 jours (IQR : 7–32) pour le groupe à masque (p = 0,04).
L'utilisation de méthylxanthines pour la prise en charge des apnées était comparable entre les groupes (69,8 % pour les embouts nasaux ; 72,1 % pour le masque ; 68,3 % en alternance ; p = 0,89), le citrate de caféine étant le seul agent utilisé. La proportion d' nourrissons nécessitant une montée en pression à deux niveaux était la plus faible dans le groupe en alternance (14,3 %) par rapport aux groupes embouts nasaux (20,6 %) et masque (18,0 %), bien que cette différence n'ait pas atteint la signification statistique (p = 0,62) (Tableau 2).
| Paramètre | Prongs nasaux | Masque nasal | Alternance | valeur-p |
| CPAP initial (cmH2O) | 5,8 ± 0,6 | 5,9 ± 0,5 | 5,8 ± 0,6 | 0,72 |
| CPAP maximal (cmH2O) | 7,2 ± 0,9 | 7,1 ± 0,8 | 6,9 ± 0,7 | 0,14 |
| Temps nécessaire pour le sevrage (jours) | 12 (8-16) | 10 (7-14) | 8 (6-12) | 0,03 |
| Durée totale de CPAP (jours) | 20 (8-35) | 18 (7-32) | 15 (6-30,25) | 0,04 |
| Soutien en pression positive à deux niveaux requis, n (%) | 13 (20,6) | 11 (18,0) | 9 (14,3) | 0,62 |
| Utilisation de méthylxanthines, n (%) | 44 (69,8) | 44 (72,1) | 43 (68,3) | 0,89 |
Tableau 2 : Paramètres et durée de la ventilation non invasive (VNI). Ce tableau détaille les paramètres de ventilation non invasive (VNI) appliqués, incluant les niveaux initiaux et maximaux de pression positive continue des voies respiratoires (CPAP), le délai de sevrage, la durée totale de CPAP, ainsi que la nécessité d'une assistance bicouche ou d'une méthylxanthine.
Résultats principaux : échec de la ventilation non invasive et lésion nasale
Les taux d'échec de la ventilation non invasive dans les 72 heures étaient statistiquement similaires entre les groupes : 15,9 % (10/63) dans le groupe embouts nasaux, 13,1 % (8/61) dans le groupe masque et 11,1 % (7/63) dans le groupe alterné (p = 0,72).
Les causes les plus fréquentes d'intubation étaient une acidose respiratoire aggravée (48 %), des apnées récidivantes (28 %) et un pneumothorax (16 %). Le délai d'échec n'a montré aucune différence significative, la majorité des échecs survenant dans les 24 premières heures, quel que soit le type d'interface.
L'évaluation des lésions nasales a révélé des différences marquées entre les groupes (Tableau 3, Figure 1). Une lésion nasale de gravité quelconque s'est produite chez 68,3 % du groupe utilisant les prongs, chez 57,4 % du groupe utilisant le masque et chez 38,1 % du groupe alterné (p = 0,003). Les lésions modérées à sévères (score ≥4) ont été significativement réduites dans le groupe alterné (9,5 %) par rapport au groupe prongs continu (23,8 %, p = 0,03) et ont montré une tendance à la diminution par rapport au groupe masque continu (18,0 %, p = 0,19).
La répartition anatomique des lésions différait selon le type d'interface. Les lésions liées aux embouts affectaient principalement le septum nasal (85 %) et la columelle (62 %), tandis que les lésions liées au masque étaient réparties plus uniformément sur l'arête du nez (55 %), les ailes du nez (40 %) et le sillon nasal (35 %). Le groupe avec alternance présentait moins de lésions à tous les sites, la majorité apparaissant comme une érythème modérée qui disparaissait dans les 48 heures suivant l'arrêt de la ventilation non invasive.
| Résultat | Embouts nasaux | Masque nasal | Alterné | valeur p |
| Échec de la ventilation non invasive | ||||
| Global, n (%) | 10 (15,9) | 8 (13,1) | 7 (11,1) | 0,72 |
| Temps jusqu'à l'échec (heures) | 18 (12-28) | 20 (14-30) | 22 (16-32) | 0,81 |
| Blessure nasale | ||||
| Une blessure quelconque, n (%) | 43 (68,3) | 35 (57,4) | 24 (38,1) | 0,003 |
| Aucune | 20 (31,7) | 26 (42,6) | 39 (61,9) | |
| Légère (score 1-3) | 28 (44,4) | 24 (39,3) | 18 (28,6) | |
| Modérée (score 4-6) | 12 (19,0) | 9 (14,8) | 5 (7,9) | |
| Sévère (score >6) | 3 (4,8) | 2 (3,3) | 1 (1,6) | |
| Localisation de la blessure | ||||
| Septum nasal | 37 (86,0)* | 12 (34,3) | 10 (41,7) | <0,001 |
| Colombelle | 27 (62,8)* | 8 (22,9) | 6 (25,0) | <0,001 |
| Pont nasal | 5 (11,6) | 19 (54,3)* | 8 (33,3) | <0,001 |
| Ailes du nez | 8 (18,6) | 14 (40,0) | 5 (20,8) | 0,08 |
| *Pourcentage calculé à partir des patients présentant une blessure dans chaque groupe | ||||
Tableau 3 : Résultats principaux : échec de la ventilation non invasive et lésions nasales. Ce tableau présente les résultats principaux de l'étude, notamment l'incidence et le moment de l'échec de la ventilation non invasive (VNI), ainsi que la fréquence, la gravité et la répartition anatomique des lésions nasales pour chaque groupe d'intervention. Les pourcentages relatifs aux localisations des lésions sont calculés à partir du nombre d'infants présentant au moins une lésion nasale dans leurs groupes respectifs.
Figure 1 : Taux de lésions nasales selon le type d'interface. Ce graphique présente l'incidence de toute lésion nasale ainsi que des lésions modérées à sévères dans les groupes utilisant des embouts nasaux continus (n = 63), un masque nasal continu (n = 61) et une interface alternative (n = 63). Les comparaisons statistiques ont été réalisées à l'aide du test du khi-deux. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Améliorations des gaz sanguins et réponse physiologique
Tous les groupes ont montré des améliorations significatives des paramètres d'oxygénation et de ventilation. Les valeurs de PaO₂ avant le traitement étaient comparables (moyenne : 50,0 ± 16,5 mmHg au total), avec des améliorations après le traitement particulièrement marquées dans le groupe alterné. L'augmentation moyenne de la PaO₂ à 6 h était de 18,2 ± 7,3 mmHg pour le groupe embouts, de 20,1 ± 8,1 mmHg pour le groupe masque et de 22,4 ± 6,9 mmHg pour le groupe alterné (p = 0,01).
L'élimination du dioxyde de carbone a montré des profils similaires, avec une PaCO₂ de base moyenne de 55,1 ± 10,4 mmHg dans tous les groupes. Le groupe alterné a atteint une normalisation plus rapide, avec une PaCO₂ < 50 mmHg en une médiane de 4 h, contre 6 h pour les deux groupes continus (p = 0,02). La correction du pH a suivi les profils attendus, tous les groupes atteignant un pH > 7,30 dans les 2 à 4 h suivant le début de la ventilation non invasive.
Les marqueurs inflammatoires ont montré des profils notables. Les taux initiaux de protéine C-réactive (CRP) étaient disponibles pour 94 des 187 nourrissons (50,3 %). L'absence de données s'explique par le fait que la CRP était mesurée en fonction de la suspicion clinique d'infection. Une analyse de sensibilité comparant les nourrissons avec et sans données de CRP n'a révélé aucune différence significative en ce qui concerne l'âge gestationnel, le poids à la naissance ou le diagnostic respiratoire principal (tous les p > 0,05).
Des réductions de la CRP ont été observées à 48 h dans tous les groupes. Le groupe alternant a présenté la plus forte diminution (diminution médiane : 3,8 mg/L) par rapport aux embouts nasaux (2,9 mg/L) et au masque (3,1 mg/L), bien que la variabilité ait limité la signification statistique (p = 0,24) (Tableau supplémentaire 1, Figure 2).
Figure 2 : Modifications des paramètres physiologiques selon le type d'interface. Les données représentent (A) la variation de la pression partielle d'oxygène artériel (PaO₂) à 6 h, (B) la variation de la pression partielle de dioxyde de carbone artériel (PaCO₂) à 6 h, (C) les valeurs de pH (potentiel hydrogène) au moment du prélèvement de référence et à 6 h après le début de la ventilation non invasive, et (D) la variation de la protéine C-réactive (CRP) à 48 h. Les panneaux A–C illustrent l'ensemble complet des données (embouts nasaux, n = 63 ; masque, n = 61 ; alternance, n = 63). Le panneau D présente le sous-ensemble de nourrissons pour lesquels des mesures de CRP étaient disponibles (n total = 94). La significativité statistique a été évaluée à l'aide d'une ANOVA à un facteur (pour PaO₂, PaCO₂ et pH) et du test de Kruskal-Wallis (pour CRP). Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Prédictions des résultats et analyse de sous-groupes
La régression logistique multivariée a identifié plusieurs prédicteurs indépendants de l'échec de la ventilation non invasive. Un âge gestationnel plus faible (rapport de cotes [RC] : 1,42 par semaine de diminution ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,18–1,71), la nécessité d'une FiO₂ initiale >0,50 (OR : 3,24 ; IC à 95 % : 1,67–6,29) et PaCO₂ >65 mmHg à 2 h (OR : 2,89 ; IC 95 % : 1,44–5,82) étaient significativement associés à un échec. Le type d'interface n'était pas un prédicteur indépendant après ajustement pour ces facteurs.
En cas de lésion nasale, une durée plus longue de ventilation CPAP s'est révélée être le prédicteur le plus fort (OR : 1,08 par heure ; IC 95 % : 1,05–1,11), suivie d'un poids de naissance <1 000 g (OR : 2,34 ; IC 95 % : 1,28–4,27). L'effet protecteur de l'interface alternée est resté significatif après ajustement (OR : 0,31 ; IC 95 % : 0,15–0,64, par rapport aux embouts continus).
L'analyse de corrélation a révélé des relations entre les paramètres physiologiques et les résultats. Le poids corporel présentait une corrélation positive avec l'amélioration de la PaO₂ (r = 0,42, p < 0,05), tandis que l'âge était négativement corrélé à la saturation en oxygène (r = -0,38, p < 0,05). Aucune corrélation significative n'a été observée entre la fréquence cardiaque et les changements de pression artérielle. < 0,001), tandis que la durée de la CPAP était inversement corrélée au pH initial (r = −0,38, p < 0.001) (Figure supplémentaire 1). La relation entre le type d'interface et les résultats était cohérente selon les catégories de poids, bien que la réduction absolue du risque de lésion nasale avec une interface alternée soit la plus importante chez les nourrissons < 1 000 g (28,6 %) contre 52,4 % avec embouts continus, RNO = 4,2).
DISPONIBILITÉ DES DONNÉES :
L'ensemble de données brutes complet, désidentifié, généré et analysé dans la présente étude est fourni en tant que Fichier supplémentaire 1
Figure supplémentaire 1 : Analyse de corrélation des paramètres physiologiques. (A) Poids à la naissance par rapport à l'amélioration de la pression partielle d'oxygène artériel (PaO₂) à 6 h, montrant une corrélation positive (r = 0,42, p < 0,001). (B) Durée de la pression positive continue des voies respiratoires par rapport au pH initial, démontrant une corrélation inverse (r = −0,38, p < 0,001). Les points de données sont codés par couleur selon le type d'interface : bleu (embouts nasaux), rouge (masque nasal) et vert (alterné).Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Tableau supplémentaire 1 : Modifications des gaz sanguins et des marqueurs inflammatoires. Ce tableau décrit les réponses physiologiques et inflammatoires, en comparant les valeurs initiales aux mesures de suivi (à 6 h pour le PaO₂, le PaCO₂ et le pH, et à 48 h pour la CRP) dans les trois groupes de traitement.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Fichier supplémentaire 1 : Le jeu de données brutes dé-identifié généré et analysé au cours de la présente étude. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Fichier supplémentaire 2 : Liste de contrôle STROBE Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Discussion
Cette étude fournit des preuves convaincantes qu'une rotation systématique de l'interface réduit significativement les lésions nasales chez les nouveau-nés prématurés et à terme recevant une assistance ventilatoire non invasive (NIV), sans compromettre l'efficacité respiratoire. La réduction relative de 60 % des lésions nasales modérées à sévères avec le protocole alterné représente une amélioration cliniquement significative, susceptible d'avoir un impact important sur le confort néonatal et la satisfaction des parents. Les résultats sont conformes aux travaux antérieurs et les prolongent en démontrant que les bénéfices de la rotation persistent sur une plage plus large d'âge gestationnel que celle étudiée précédemment16,17.
Les avantages physiologiques observés avec la rotation de l'interface, notamment une normalisation plus rapide de la PaCO₂ et des réponses anti-inflammatoires potentiellement améliorées, suggèrent des mécanismes allant au-delà d'une simple redistribution de la pression. Le soulagement intermittent de la pression inhérent aux changements réguliers d'interface pourrait préserver la perfusion tissulaire locale et prévenir la cascade de lésions d'ischémie-reperfusion qui contribuent à la nécrose de pression21. De plus, les schémas de répartition de pression différents entre les masques et les embouts nasaux pourraient offrir un soutien respiratoire complémentaire, optimisant ainsi la capacité résiduelle fonctionnelle par des mécanismes mécaniques distincts22.
Les taux comparables d'échec de la ventilation non invasive entre les trois stratégies rassurent quant au fait que les bénéfices cliniques de la rotation sont obtenus sans compromettre l'efficacité du soutien respiratoire. La réussite de cette technique repose sur plusieurs étapes essentielles détaillées dans le protocole. Plus précisément, la mise en œuvre d'une période de relâchement de pression de 5 min et le maintien d'un débit continu pendant les transitions d'interface sont indispensables pour éviter la déstabilisation du nourrisson. En outre, le respect strict des points de contrôle visuels permet la détection rapide des premiers changements cutanés, un facteur déterminant essentiel pour une prévention efficace des lésions23.
Les résultats confirment et étendent à la fois les découvertes issues de récentes revues systématiques et méta-analyses examinant les interfaces de ventilation non invasive (VNI) chez les nouveau-nés. Le taux de lésions nasales de base de 68,3 % avec les embouts continus est proche des taux rapportés par Pascual et al. (20 % à 91,6 %) et met en évidence le défi persistant que représente la morbidité liée à l'interface9. Toutefois, les taux de lésions avec les masques continus (57,4 %) étaient plus élevés que ceux rapportés dans certaines études, ce qui pourrait s'expliquer par l'inclusion de nourrissons plus âgés et plus lourds, susceptibles de générer des pressions plus importantes au niveau de l'interface en raison de mouvements accrus et d'une durée de VNI plus longue24.
L'ampleur du bénéfice tiré de la rotation des interfaces dépasse celle rapportée dans les essais précédents. Alors que Biazus et al. ont signalé une réduction moyenne du risque de 35 % pour toute lésion nasale avec les masques par rapport aux prongs, une réduction de 44 % a été observée lors de la comparaison de la rotation avec les prongs continus14. Cet effet accru reflète probablement les avantages synergiques de la combinaison des deux interfaces plutôt que le remplacement de l'une par l'autre. Les résultats de Bashir et al. ont montré des réductions similaires des lésions avec des protocoles de rotation de 4 heures, bien que leur étude ait été limitée aux nourrissons <32 semaines de gestation15.
Les données sur les résultats physiologiques fournissent des informations nouvelles qui n'avaient pas été bien caractérisées dans les précédentes études de comparaison d'interfaces. Les améliorations plus rapides des échanges gazeux observées avec la rotation suggèrent qu'une stimulation mécanique alternée pourrait améliorer le recrutement alvéolaire ou réduire le déséquilibre ventilation-perfusion. Ces résultats complètent les travaux antérieurs démontrant des effets différents des interfaces sur la capacité résiduelle fonctionnelle et le travail respiratoire25.
Les résultats supérieurs associés à la rotation de l'interface reflètent probablement plusieurs mécanismes interconnectés. Sur le plan biomécanique, la redistribution périodique de la pression empêche une déformation tissulaire prolongée qui déclenche des cascades inflammatoires et une altération microvasculaire26. L'observation d'une réduction des taux de CRP dans le groupe soumis à la rotation, bien que non significative sur le plan statistique, suggère des effets anti-inflammatoires systémiques potentiels nécessitant des investigations supplémentaires avec des échantillons plus larges et des profils de biomarqueurs plus complets.
La réponse améliorée en oxygénation observée chez les nourrissons plus lourds, quel que soit le type d'interface, fournit des informations sur l'interaction entre les caractéristiques du patient et l'efficacité de la ventilation non invasive (VNI). Les nourrissons de plus grande taille pourraient présenter des interfaces alvéolo-capillaires plus matures et une force musculaire respiratoire plus importante, leur permettant une utilisation plus efficace du soutien par pression positive25. Cette observation soutient la nécessité de stratégies de VNI individualisées selon le phénotype du patient, plutôt qu'une application uniforme de protocoles.
L'absence de documentation de la FiO₂ tout au long du traitement constitue une limitation importante de l'étude. Sans ces données, l'interprétation de l'exposition cumulative à l'oxygène et de la gravité respiratoire initiale est limitée, car la FiO₂ nécessaire pour obtenir les améliorations observées de la PaO₂ reste inconnue. Cette limitation empêche le calcul d'indices tels que l'indice de saturation en oxygène et réduit la précision des comparaisons d'efficacité de la ventilation non invasive entre les groupes utilisant différents interfaces. Les futures études prospectives devraient privilégier une documentation continue de la FiO₂ afin de permettre une évaluation plus fine des besoins en assistance respiratoire27.
L'évaluation de ce protocole en tant que méthode standard nécessite de prendre en compte ses implications en termes de charge de travail et de ressources. La nécessité de modifier les interfaces ajoute environ 5 à 10 minutes de temps de soins infirmiers actif toutes les 2 à 4 heures28. Des programmes d'éducation structurés sont donc nécessaires pour garantir la compétence du personnel dans la réalisation de ces changements. Bien que le protocole exige la disponibilité d'interfaces à masque et à embouts nasaux afin d'augmenter l'utilisation initiale du matériel, cela doit être pesé contre les gains opérationnels. La réduction observée de la durée totale de CPAP (différence médiane : 5 h) représente un bénéfice d'efficacité significatif, susceptible de compenser la charge de travail et les exigences supplémentaires en ressources.
Lors de la mise en œuvre du protocole, plusieurs difficultés peuvent survenir. Une érythème persistante peut nécessiter un raccourcissement de l'intervalle de rotation et une vérification de l'application adéquate du pansement protecteur. L'instabilité chez le nourrisson pendant les transitions peut être atténuée en optimisant le positionnement de la canule et en s'assurant du débit d'oxygène avant le retrait de l'interface. Une fuite gazeuse excessive avec les masques doit inciter à réévaluer la taille de l'interface plutôt qu'à augmenter la pression de fixation, car une tension excessive accroît le risque de lésion.
Les facteurs culturels au sein des unités néonatales peuvent influencer l'adoption de stratégies de rotation des interfaces. Les unités ayant des préférences établies pour des interfaces spécifiques peuvent résister au changement, malgré des preuves à l'appui. Une mise en œuvre réussie nécessite l'engagement de la direction, des protocoles clairs et une surveillance continue des résultats afin de démontrer les bénéfices locaux29.
Plusieurs limites doivent être prises en compte lors de l'interprétation de ces résultats. La conception rétrospective et non randomisée introduit un risque de biais de sélection, l'attribution de l'interface ayant été déterminée selon les préférences des cliniciens. Cela a pu entraîner un biais de confusion lié à la gravité de la maladie et un biais temporel lié à l'évolution des protocoles cliniques au cours de la période d'étude. Bien que des ajustements multivariés aient été appliqués, un biais de confusion résiduel ne peut être exclu.
L'absence de données, en particulier pour les marqueurs inflammatoires (50 %), limite davantage la généralisabilité des résultats secondaires. Étant donné que les mesures de CRP ont été effectuées selon une indication clinique, le mécanisme de données manquantes est probablement « manquant au hasard ». Les tendances observées vers une réduction de l'inflammation avec la rotation de l'interface doivent donc être interprétées comme exploratoires.
La variabilité du moment de la rotation (2 à 4 h) reflète la pratique clinique en conditions réelles, mais limite la reproductibilité et la validité interne. Étant donné que le moment était individualisé, des rotations plus fréquentes ont pu être appliquées aux nourrissons à plus haut risque, introduisant un biais potentiel. De futures études devraient évaluer des horaires de rotation fixes afin de déterminer le moment optimal pour équilibrer la protection cutanée et le stress lié aux manipulations.
L'étude est également limitée par son accent mis sur les résultats à court terme durant le séjour en unité de soins intensifs néonatals. Les effets à long terme sur la structure nasale, la santé respiratoire et le développement neurologique n'ont pas été évalués. De plus, la conception monocentrique pourrait limiter la validité externe. Des études multicentriques avec des protocoles standardisés sont nécessaires pour confirmer la généralisabilité.
Les recherches futures devraient privilégier l'élaboration de modèles prédictifs pour la sélection des interfaces, l'exploration de nouvelles conceptions d'interfaces et l'étude de systèmes de rotation automatisés afin de normaliser les pratiques et réduire la charge de travail. Des études longitudinales évaluant les résultats à long terme seront essentielles pour déterminer l'impact durable des stratégies d'interface.
Conclusion
La rotation des interfaces combinant sondes nasales et masques représente une approche fondée sur des données probantes pour optimiser l'administration de la ventilation non invasive chez le nouveau-né, réduisant ainsi les lésions iatrogènes tout en maintenant l'efficacité du soutien respiratoire. La mise en œuvre de protocoles de rotation de 2 à 4 heures devrait être envisagée dans la pratique clinique pour les nourrissons prématures et à terme nécessitant un soutien respiratoire non invasif. Malgré des difficultés pratiques, les bénéfices cliniques, particulièrement chez les nourrissons de très faible poids à la naissance, appuient une adoption plus large de cette stratégie.
Déclarations de divulgation
Les auteurs n'ont pas d'intérêts financiers ou non financiers pertinents à divulguer.
Remerciements
Les auteurs n'ont aucune reconnaissance à déclarer. Ce travail n'a reçu aucun soutien financier.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| DuoDERM Extra Thin | Convatec | NA | Barrière hydrocolloïde pour la protection cutanée |
| fabian Therapy Evolution | Vyaire Medical | NA | Respirateur néonatal utilisé pour l'administration de ventilation non invasive |
| MR850 Heated Humidifier | Fisher & Paykel | NA | Préserve la température et l'humidité des gaz |
| R version 4.2.1 | R Foundation for Statistical Computing | NA | Logiciel d'analyse statistique |
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