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Article de méthode

Membrane et greffe cutanée induite par le ciment osseux chargé d’antibiotiques chez des patients âgés présentant des plaies réfractaires des membres inférieurs

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DOI :

10.3791/70361

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24 février 2026

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1Department of Spine, Hand and Foot Surgery, The People’s Hospital of Yuhuan, 2Department of Pathology, The People’s Hospital of Yuhuan

Dans cet article

Résumé

Ce protocole décrit une technique en deux étapes utilisant du ciment osseux chargé d’antibiotiques et une greffe cutanée pour les patients âgés présentant des plaies complexes des membres inférieurs.

Résumé

Les plaies réfractaires des membres inférieurs chez la population âgée représentent un défi clinique important et croissant, souvent compliqué par des facteurs tels que l’infection chronique, une mauvaise vascularisation tissulaire et de multiples comorbidités. Ces plaies entraînent fréquemment des temps de guérison prolongés, des coûts de santé accrus et une diminution de la qualité de vie des patients concernés. Cet article de protocole décrit une technique chirurgicale détaillée en deux étapes utilisant un ciment osseux de polyméthyl méthacrylate (PMMA) chargé d’antibiotiques pour induire une membrane vascularisée, suivie d’une greffe cutanée secondaire. La procédure est systématiquement définie, en commençant par les critères de sélection du patient et en progressant par le débridement radical de la plaie, la préparation intraopératoire et l’implantation de l’espaceur de ciment chargé de vancomycine, les soins postopératoires, puis le retrait ultérieur de l’espaceur avec l’application d’une greffe cutanée à épaisseur fractionnée sur la membrane induite nouvellement formée. Nous fournissons un cadre comparatif direct avec la technique conventionnelle de drainage sous vide (VSD). Dans cette étude de cohorte rétrospective, des résultats représentatifs démontrent que cette méthode contribue au contrôle local de l’infection, les deux groupes ayant montré une réduction de la positivité des cultures postopératoirement. De plus, elle favorise une réponse angiogénique plus robuste au sein de la membrane induite. Bien que le taux de cicatrisation final à 70 jours ait été comparable entre les groupes, la méthode PMMA a démontré un temps de guérison nettement plus court que la DSV. Le protocole présente également des bénéfices potentiels pour réduire la charge économique et psychologique globale pesant sur les patients. Ce guide complet permet de reproduire une stratégie chirurgicale prometteuse pour la prise en charge des plaies complexes des membres inférieurs chez les patients âgés.

Introduction

L’augmentation de la population âgée mondiale a entraîné une augmentation significative de l’incidence des plaies chroniques réfractaires des membres inférieurs, posant un défi cliniquemajeur 1,2. Ces plaies, caractérisées par leur incapacité à cicatrir par des thérapies conventionnelles, sont fréquemment compliquées par des infections, des structures profondes exposées comme l’os et les tendons, et une perfusion compromise due à des pathologies vasculaires prévalentes chez les personnesâgées 3,4. Une gestion efficace reste difficile.

Une norme de soins courante implique un débridement radical suivi d’un drainage sous vide (VSD) pour la préparation du litde plaie 5. Bien que la DSV favorise la formation de tissu de granulation en retirant l’exsudat et en réduisantl’œdème 6, elle présente des limites critiques. Il n’a pas d’activité antimicrobienne directe contre les biofilms tenaces présents dans jusqu’à 90 % des plaieschroniques 7,8. De plus, la nécessité de changements fréquents de pansements prolonge souvent les hospitalisations, augmentant ainsi les charges économiques et psychologiques pourles patients 9,10. Bien que la chirurgie du lambeau soit idéale pour une couverture définitive, les maladies vasculaires sévères des membres inférieurs chez les personnes âgées excluent souvent cette option en raison du risqueélevé 4,11.

La technique de la membrane induite, pionnière développée par Masquelet pour la reconstruction de malformations osseuses, propose un principe alternatifprometteur 12,13. Cette méthode en deux étapes consiste à implanter un espaceur de ciment en polyméthyl méthacrylate (PMMA), qui induit une membrane pseudo-synoviale vascularisée. Lorsqu’il est chargé d’antibiotiques, l’espaceur sert également de système local de délivrancede médicaments 14,15. Des applications récentes ont étendu ce concept aux plaies complexes des tissus mous, telles que les ulcères du pieddiabétique 16,17. La membrane induite agit comme un lit de greffe supérieur, biologiquement actif, riche en facteurs de croissance et en vasculature, tandis que les antibiotiques élués combattent l’infection locale.

Cependant, un protocole standardisé pour appliquer cette technique spécifiquement aux diverses étiologies des blessures réfractaires des membres inférieurs chez les personnes âgées, associé à une analyse comparative contre le DSV, fait défaut dans la littérature. L’objectif global de cette méthode est de fournir un protocole détaillé, étape par étape, pour utiliser le ciment osseux PMMA chargé en antibiotiques afin d’induire la formation de membranes, suivie d’une greffe cutanée secondaire, dans cette population de patients difficile.

Pour aider les chercheurs et les cliniciens à évaluer la pertinence de cette méthode, nous mettons l’accent dès le départ sur les principales considérations d’applicabilité : une mise en œuvre réussie nécessite de confirmer une perfusion distale suffisante pour soutenir la membrane induite et de sélectionner des antibiotiques thermo-stables capables de résister à la polymérisation exothermique du ciment. La logique est de surmonter les principales limites du DSV en fournissant une thérapie anti-infectieuse locale soutenue et en générant activement un lit de receveur hautement vascularisé afin d’améliorer le succès des greffons. Les principaux avantages sont le potentiel d’administration localisée d’antibiotiques et la génération active d’un lit de receveur fortement vascularisé, une amélioration du potentiel de guérison et une réduction de la charge thérapeutique. Ce protocole détaille la procédure afin de permettre aux chercheurs et cliniciens de déterminer son adéquation à leur pratique clinique et de faciliter une validation ultérieure.

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Protocole

Cette étude a été réalisée conformément aux directives du Comité d’éthique médicale de l’Hôpital du Peuple Yuhuan (Approbation n° : Yuyi Lun Shen 2024 (046)). Le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants. Les réactifs et l’équipement utilisés sont listés dans le tableau des matériaux.

1. Sélection des patients et préparation préopératoire

  1. Filtrez les candidats potentiels en utilisant les critères d’inclusion et d’exclusion détaillés dans le Tableau 1.
    1. Assurez-vous que le patient a 60 ans ou plus.
    2. Documentez un historique de plaie d’un mois ou plus.
    3. Vérifiez la présence d’une pathologie vasculaire du membre inférieur par imagerie (par exemple, CTA ou Doppler) qui empêche une chirurgie complexe du lambeau. Excluez les patients présentant une ischémie critique du membre (par exemple, ABI < 0,5).
  2. Obtenez le consentement éclairé du patient après avoir expliqué en détail la nature en deux étapes de la procédure, les risques potentiels et les bénéfices.
  3. Effectuez un bilan préopératoire.
    1. Prélever un échantillon de tissu profond ou un prélèvement de la plaie pour une culture microbiologique et des tests de sensibilité.
    2. Effectuer des analyses sanguines de routine et des examens d’imagerie afin d’évaluer l’aptitude globale du patient à l’anesthésie et à la chirurgie.

2. Chirurgie de première étape : débridement radical et implantation d’espaceurs de ciment

  1. Administrez une anesthésie appropriée, telle qu’une anesthésie rachidaine ou un bloc nerveux du membre inférieur (selon les protocoles approuvés par l’institution).
  2. Préparez le site chirurgical en utilisant des techniques aseptiques standard.
  3. Effectuez un débridement radical de la blessure.
    1. Éciser tous les tissus non viables, nécrotiques et infectés jusqu’à obtenir un lit de plaie viable avec saignement ponctué (le « signe du paprika »).
    2. Irriguez abondamment la cavité de la plaie avec 500 mL de peroxyde d’hydrogène à 3 %, suivis de 500 mL de solution iodophore à 0,5 % (povidone-iode), et enfin 1 L de solution saline normale stérile.
    3. Prélève un second échantillon de prélèvement sur le lit de la plaie pour la culture après le débridement.
  4. Préparez le ciment osseux chargé d’antibiotiques à température ambiante (22-25 °C).
    REMARQUE : Assurez-vous que l’antibiotique choisi est stable à la chaleur (par exemple, vancomycine, gentamicine). Ajustez la sélection des antibiotiques pour inclure la couverture des bactéries Gram négatives si cela est indiqué par des antibiogrammes locaux.
    ATTENTION : Le monomère de PMMA est volatil et toxique. Assurez-vous d’une ventilation adéquate dans le bloc opératoire et portez des EPI appropriés lors du mélange.
    1. Mesurez la poudre de vancomycine et la poudre de ciment osseux de PMMA à un rapport de masse de 1:20.
    2. Mélangez soigneusement les poudres dans un bol sec.
    3. Ajoutez le monomère liquide au mélange en poudre et remuez jusqu’à obtenir une consistance homogène, semblable à une pâte.
  5. Implantez l’entretoise à ciment.
    1. Moulez la pâte cimentaire pour qu’elle corresponde au contour de la cavité débridée.
    2. Placez l’entretoise en ciment dans la plaie. Assurez-vous qu’elle n’exerce pas de pression excessive sur les bords de la plaie.
    3. ÉTAPE CRITIQUE : Pendant la phase de polymérisation, irriguez continuellement le ciment et les tissus mous environnants avec du sérum stérile glacé. Cela prévient les dommages thermiques au lit de la plaie causés par la réaction exothermique du PMMA (qui peut atteindre >70 °C).
    4. Créez plusieurs petites perforations dans la surface de l’espaceur pour faciliter le drainage.
    5. Utilisez des points pré-placés pour fixer lâchement l’entretoise si nécessaire afin d’éviter le déplacement.
    6. Laissez le ciment polymériser et durcir complètement (environ 10-15 minutes).
  6. Couvrez la plaie avec un pansement stérile non adhérent.

3. Prise en charge postopératoire après une chirurgie de premier stade

  1. Surveillez le patient pour détecter tout signe d’infection systémique ou de complications locales.
  2. Administrez des antibiotiques systémiques basés sur les résultats de sensibilité en culture pendant 2 semaines (ou selon l’indication clinique).
  3. Prélever des échantillons de drainage ou de prélèvement pour culture les jours 3 et 7 postopératoires.
  4. Faites sortir le patient lorsque l’état de la plaie est stable, généralement environ une semaine après l’opération, avec des instructions pour des soins ambulatoires simples de la plaie.
  5. Programmez la réadmission du patient et la procédure de deuxième étape 3 à 6 semaines après la chirurgie initiale.
    REMARQUE : Le moment optimal pour la deuxième phase peut varier en fonction de l’état général du patient et de l’apparence de la membrane induite, mais il ne doit généralement pas dépasser 6 semaines.

4. Chirurgie de deuxième étape : ablation du ciment et greffe cutanée

  1. Administrez l’anesthésie si nécessaire.
  2. Retirez soigneusement l’entretoise à ciment PMMA.
  3. Inspectez le lit de la plaie pour détecter la présence d’une membrane bien formée, rose et vascularisée.
  4. Débridez doucement la surface de la membrane si nécessaire, en veillant à ne pas en abîmer l’intégrité.
  5. Prélèvez une greffe de peau à double épaisseur sur un site donneur approprié, comme la cuisse.
  6. Enfilez la greffe de peau selon la pratique chirurgicale standard.
  7. Appliquez et fixez la greffe cutanée sur le lit de plaie préparé recouvert par la membrane induite.
  8. Appliquez un pansement non adhésif et connectez un système de drainage sous vide (VSD) sur la greffe pour assurer un bon contact et une bonne stabilité.
    1. Réglez la pression négative de la VSD à -125 mmHg en mode continu.

5. Soins postopératoires et suivi après une chirurgie de deuxième stade

  1. Surveillez la greffe de peau pour détecter la prise et tout signe d’infection ou d’hématome.
  2. Effectuer le premier changement de pansement environ 5 à 7 jours après la greffe.
  3. Planifiez des visites de suivi régulières pour évaluer la cicatrisation des plaies à 21, 35 et 70 jours après l’opération.
  4. Documentez les taux de guérison, les complications et les résultats rapportés par les patients.

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Résultats

Les résultats suivants illustrent les résultats typiques observés lors de l’application du protocole décrit pour la formation de membranes induite par le ciment osseux chargé d’antibiotiques chez des patients âgés présentant des plaies réfractaires des membres inférieurs, comparé au traitement conventionnel de la DSV.

Un objectif clé du protocole est un contrôle efficace des infections au niveau de la plaie. Des données microbiologiques représentatives d’une c...

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Discussion

Ce protocole détaille une approche structurée pour gérer les plaies réfractaires des membres inférieurs chez les patients âgés en adaptant la technique de la membrane induite, traditionnellement utilisée en orthopédie, pour la reconstruction complexe des tissus mous. Le succès de cette méthode repose sur plusieurs étapes cruciales. Premièrement, un débridement initial radical et complet est primordial, car il établit les bases d’un lit de plaie viable et est crucial pour gérer toute plai...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs ne déclarent aucun intérêt financier ou non financier concurrent.

Remerciements

Les auteurs remercient le personnel infirmier et les collègues du Département de Chirurgie de la Colonne Vertébrale, de la Main et du Pied, de l’Hôpital du Peuple de Yuhuan, pour leur soutien dans la prise en charge des patients et la collecte de données. Ce travail a été soutenu par le projet de plan scientifique et technologique de Taizhou (Subvention n° 23ywb148).

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Anticorps & Analyses
Anticorps primaire anti-CD31Abcam (Cambridge, Royaume-Uni)ab28364Polyclonal de lapin ; Dilution 1:50
Anticorps primaire anti-CD34Abcam (Cambridge, Royaume-Uni)ab81289Monoclonal de lapin [EP373Y] ; Dilution 1:100
Anticorps primaire anti-ERGAbcam (Cambridge, Royaume-Uni)ab92513Monoclonal [EPR3864] de lapin ; Dilution 1:250
Anticorps primaire anti-VEGFAbcam (Cambridge, Royaume-Uni)ab46154Polyclonal de lapin ; Dilution 1:100
Scanner de diapositives numériquesLeica Biosystems (Nussloch, Allemagne)Aperio AT2Pour l’imagerie sur lame entière (optionnel)
Dermatome électriqueZimmer Biomet (Indiana, États-Unis)01 janv.Pour la récolte de greffes de peau à épaisseur fendue
Équipement & Instruments
Solution de formol (10 %)Fournisseur médical génériqueApprovisionnement en pharmacie hospitalièreFormol neutre tamponné pour la fixation tissulaire
Peroxyde d’hydrogène (3 %)Fournisseur médical génériqueApprovisionnement en pharmacie hospitalièrePour l’irrigation des plaies pendant le débridement
Kit de détection IHCAgilent Dako (Californie, États-Unis)K5007EnVision+ System-HRP (DAB)
Solution iodophore (0,5 %)Fournisseur médical génériqueApprovisionnement en pharmacie hospitalièreAntiseptique à l’iode povidone pour l’irrigation
Microscope optiqueOlympus Corporation (Tokyo, Japon)BX43Équipé d’un appareil photo DP73 pour la capture d’image
Prélevés de culture microbiologiqueBD (Becton, Dickinson et Co.)BBL CultureSwabPour la collecte bactérienne aérobie/anaérobie
Microscopie & Microscopie & Logiciels
Unité de thérapie par pression négativeGuangzhou Runhong Medical Technology Co., Ltd. (Guangzhou, Chine)Unité NPWT de WelsucUnité portable fournissant une pression continue de -125 mmHg
Pansements non adhérentsSmith & Nephew (Londres, Royaume-Uni)JelonetPansement à gaze paraffine pour protéger la greffe/espaceur
Ciment osseux PMMAHeraeus Medical GmbH (Wehrheim, Allemagne)PALACOS Rciment osseux à haute viscosité ; 40g/pack
Réactifs & Drogues
Solution saline normale stérile (0,9 %)Fournisseur médical génériqueApprovisionnement en pharmacie hospitalièrePour l’irrigation et le refroidissement lors de la polymérisation
Sutures chirurgicalesEthicon, Johnson & Johnson (NJ, États-Unis)Ethilon 3-0Sutures en nylon pour fixation d’espaceur/fermeture de plaie
Pinces et ciseaux tissulairesFournisseur chirurgical génériqueEnsemble chirurgical standardPour le débridement et la préparation des greffes
Vancomycine chlorhydrateZhejiang Medicine Co., Ltd. (Zhejiang, Chine)0,5 g / FiolePoudre pour solution ; mélangé avec du PMMA au ratio 1:20
Kit de pansement en mousse VSDGuangzhou Runhong Medical Technology Co., Ltd. (Guangzhou, Chine)Welsuc VSD KitMousse polyvinylique avec tuyau de drainage
Fournitures pour soins des plaies
Logiciels statistiquesIBM Corp. (Armonk, NY, États-Unis)SPSS v26.0Pour toutes les analyses statistiques

Références

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