La dysphagie cervicale est une cause rare de difficultés à avaler, souvent négligée lors des évaluations de routine. Ce rapport décrit un patient dont les symptômes persistants ont été attribués à une spondylose cervicale avec une calcification étendue des ligaments longitudinaux antérieurs. Une reconnaissance précoce et une prise en charge conservatrice complète ont conduit à un soulagement efficace des symptômes, soulignant l’importance de prendre en compte les étiologies liées à la colonne cervicale.
Rapport de cas
Diagnostic et prise en main conservatrice de la dysphagie cervicale secondaire à la dégénérescence de la colonne cervicale : un flux de travail basé sur les cas
* These authors contributed equally
Dans cet article
Résumé
Résumé
La dysphagie cervicale est une cause peu commune mais cliniquement significative de difficultés chroniques de déglutition, souvent négligée lors des évaluations otolaryngologiques et gastro-génitales de routine. Les affections dégénératives de la colonne cervicale, telles que la spondylose cervicale et la calcification des ligaments longitudinals antérieurs, peuvent comprimer l’œsophage et altuer la fonction de déglutition. L’objectif principal de ce protocole est de fournir un flux de travail standardisé, diagnostique et de gestion pour identifier la dysphagie cervicale et la différencier des causes gastro-intestinales ou neurogènes plus courantes. Ce protocole présente une approche globale qui intègre une évaluation clinique détaillée, l’imagerie ciblée de la colonne cervicale par radiographie et tomodensitométrie, un diagnostic différentiel structuré et des stratégies de traitement conservateur fondées sur des preuves. L’accent est mis sur la reconnaissance des caractéristiques radiologiques caractéristiques, la corrélation des résultats d’imagerie avec les symptômes cliniques, et l’exclusion des étiologies alternatives par une évaluation multidisciplinaire. Le protocole définit également des critères de gestion conservatrice, notamment la thérapie pharmacologique, la modification alimentaire et la rééducation de la déglutition, ainsi que des indications pour une prise en compte chirurgicale lorsque le traitement non opératoire échoue. En standardisant la voie diagnostique et le processus de prise de décision thérapeutique, ce protocole vise à améliorer la précision diagnostique, à réduire les retards dans une prise en charge appropriée et à optimiser les résultats cliniques pour les patients atteints de dysphagie liée à la colonne vertébrale cervicale.
Introduction
La dysphagie désigne la difficulté à avaler résultant d’un dysfonctionnement à n’importe quel stade de l’appareilde déglutition 1. Les complications associées à la dysphagie incluent l’empertion musculaire, l’asphyxie, les spasmes bronchiques, la déshydratation, la perte de poids et la malnutrition persistante. Des ostéophytes cervicales ont été détectées chez 10,6 % des patients dysphagies. Les troubles liés à la colonne cervicale, notamment la spondylose cervicale, la protrusion discale et la calcification du ligament longitudinal antérieur, sont des causes majeures de la dysphagiecervicale 2. Ces affections peuvent modifier l’anatomie cervicale, altéré la fonction pharyngée et entraîner des difficultés de déglutition. La dysphagie cervicale touche principalement les hommes plus âgés, avec un ratio hommes/femmes rapporté d’environ 6:1 et un âge moyen au début allant de 66 à69 ans 3. La dysphagie cervicale est le résultat d’une maladie dégénérative de la colonne cervicale. Avec le vieillissement de la population, l’incidence de la dysphagie cervicale devrait augmenter, soulignant l’importance d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge appropriée.
Malgré une reconnaissance croissante de la dysphagie liée à la colonne cervicale, un vide méthodologique clair subsiste dans la pratique clinique actuelle. Plus précisément, il n’existe pas d’approche diagnostique standardisée et progressive qui intègre systématiquement l’évaluation clinique des symptômes avec l’imagerie ciblée de la colonne cervicale afin d’identifier la dysphagie cervicale et de la différencier des causes gastro-intestinales ou neurogènes plus courantes. Dans les flux de travail existants, la pathologie de la colonne cervicale n’est souvent prise en compte qu’après des évaluations négatives répétées par les services d’oto-rhino-laryngologie et de gastroentérologie, ce qui entraîne un retard diagnostique et des soinsfragmentés 4.
En revanche, l’approche diagnostique décrite dans ce travail introduit une intégration précoce et structurée de l’évaluation de la colonne cervicale dans l’évaluation des patients atteints de dysphagie chronique ou inexpliquée. En combinant une caractérisation ciblée des symptômes avec une imagerie ciblée de la colonne cervicale et l’exclusion prédéfinie d’étiologies alternatives, ce flux de travail diffère des pratiques conventionnelles qui ne traitent les causes cervicales qu’après un échec diagnostique prolongé. Cette stratégie permet d’identifier plus tôt la compression œsophagienne mécanique liée à la dégénérescence cervicale, réduit les examens redondants et facilite une orientation rapide vers des spécialistes orthopédistes ou de la colonnevertébrale 4.
Plusieurs stratégies diagnostiques alternatives sont couramment employées dans l’évaluation de la dysphagie, chacune présentant des forces et des limites distinctes. Les études vidéo fluoroscopique de la déglutition (VFSS) et l’évaluation endoscopique par fibre optique de la déglutition (FEES) sont largement utilisées pour évaluer la biomécanique de la déglutition, le transit des bolus et le risque d’aspiration, fournissant des informations fonctionnelles précieuses sur la coordination oropharyngée et le contrôleneuromusculaire 5,6. Le VFSS est un examen radiographique dynamique dans lequel le patient avale des matériaux contenant du baryum tandis que la fluoroscopie continue enregistre en temps réel les phases orale et pharyngienne de la déglutition, permettant d’évaluer le transit du bolus, l’élévation laryngée, l’inversion épiglottique, l’ouverture du sphincter œsophagien supérieur et le risqued’aspiration 7,8. En revanche, l’évaluation endoscopique par fibre optique de la déglutition (FEES) consiste à placer transnasale un endoscope flexible pour visualiser directement le pharynx et le larynx lors de la déglutition d’aliments colorés ou de liquides, permettant d’évaluer la protection des voies respiratoires, les résidus pharyngés, la gestion de la sécrétion et les anomalies structurelles sans exposition auxradiations 9,10. Alors que le VFSS offre une évaluation fonctionnelle dynamique complète et le FEES une visualisation directe de la muqueuse, les deux évaluent principalement les anomalies intraluminales et fonctionnelles et peuvent avoir une capacité limitée à identifier la compression mécanique extrinsèque à partir de la pathologiecervicale 10. Cependant, ces techniques évaluent principalement les anomalies intraluminales et fonctionnelles et peuvent ne pas identifier la compression mécanique extrinsèque causée par les ostéophytes cervicales antérieures ou l’ossification du ligament longitudinal antérieur. La manométrie œsophagienne et les études de déglutition barytée sont utiles pour détecter les troubles de la motilité œsophagienne ou les anomalies structurelles intrinsèques, mais présentent une sensibilité limitée pour diagnostiquer les causes de dysphagie 11 liées à la colonne cervicale11. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est efficace pour évaluer la compression de la moelle épinière et la pathologie des tissus mous ; cependant, elle est moins sensible que la tomodensitométrie (CT) pour une visualisation détaillée de l’anatomie osseuse et des ostéophytes cervicalesantérieures 12.
En revanche, la radiographie cervicale et la tomodensitométrie permettent une évaluation rapide, largement accessible et à haute résolution des structures osseuses cervicales. L’imagerie CT, en particulier, permet de délimiter précisément la formation antérieure des ostéophytes et l’ossification du ligament longitudinal antérieur, permettant une corrélation directe entre les anomalies anatomiques et les symptômes dedéglutition 13. L’intégration de l’imagerie cervicale dans le flux de travail diagnostique permet ainsi de contourner les limites des études fonctionnelles et endoscopiques et offre une approche plus fiable pour identifier la dysphagie cervicale secondaire à la dégénérescence cervicale.
L’objectif de ce travail est de combler cette lacune diagnostique en présentant un flux de travail diagnostique structuré et basé sur les cas, pour la dysphagie cervicale secondaire à la dégénérescence cervicale. Cette approche fournit des conseils pratiques sur le moment où l’imagerie de la colonne cervicale doit être intégrée, comment les résultats radiologiques doivent être interprétés par rapport aux symptômes cliniques, et comment la dysphagie cervicale peut être distinguée d’étiologies alternatives de manière reproductible.
Présentation de cas :
Une femme de 60 ans s’est présentée avec des antécédents de dysphagie en aggravation progressive depuis cinq ans. Les symptômes se manifestaient initialement par des difficultés intermittentes à avaler des aliments solides, en particulier des aliments allongés ou denses comme la viande et les légumes. Au cours des deux années précédentes, la dysphagie a augmenté en fréquence et en intensité, conduisant le patient à adopter un régime principalement mou et semi-liquide. Elle a signalé une sensation de nourriture collée dans la gorge lors de la dévalation, mais a nié avoir eu des difficultés précoces avec les liquides. Il n’y avait aucun antécédent d’épisodes d’étouffement, de pneumonie d’aspiration, d’odynophagie, d’hématémese, de régurgitation ou de perte de poids significative. Le patient a signalé une raideur chronique intermittente du cou mais a nié douleurs au bras radiculaire, engourdissements des mains, instabilité de la marche, dysfonctionnement du sphincter ou autres symptômes neurologiques. Son passé médical était sans particularité, sans antécédents de maladie cérébrovasculaire, de troubles neuromusculaires, de maladie thyroïdienne, de malignité ou de chirurgie antérieure de la colonne cervicale. Elle n’a pas déclaré une prise de médicaments à long terme. Les antécédents familiaux n’ont pas contribué. Elle ne fumait pas et consommait de l’alcool de temps en temps.
Les évaluations antérieures par les services d’oto-rhino-laryngologie et de gastro-entérologie comprenaient l’examen oral et la laryngoscopie, qui n’ont révélé ni lésions muqueuses, ni masses, ni maladie inflammatoire. La consultation en gastroentérologie n’a pas identifié de signes d’alarme nécessitant une intervention urgente. Lors de l’examen physique à la présentation, le patient était dans un état général stable. L’inspection de la cavité buccale n’a révélé aucune anomalie structurelle visible. L’examen des nerfs crâniens a montré un mouvement normal de la langue, une élévation palatale symétrique et une phonation intacte. Aucun signe de déficit nerveux crânien n’a été observé. L’examen de la colonne cervicale a révélé une légère raideur mais aucune sensibilité. L’examen neurologique a montré une force motrice normale, une sensation intacte dans les membres supérieurs et inférieurs, des réflexes normaux, et aucune preuve de myélopathie. Les radiographies cervicales (Figure 1) ont montré une présence antérieure proéminente d’ostéophytes. Des images CT cervicales ultérieures (Figure 2) ont davantage délimité la calcification multi-niveaux des ligaments longitudinaux antérieurs. La reconstruction tridimensionnelle (Figure 3) a illustré l’orientation spatiale des ostéophytes.
Diagnostic, évaluation et plan :
Le patient a d’abord subi une évaluation otolaryngologique et gastro-entérologique, incluant l’examen buccal et la laryngoscopie, afin d’exclure les causes courantes de dysphagie telles que des lésions muqueuses, une malignité ou une maladie inflammatoire. Ces investigations ont été réalisées car la dysphagie des aliments solides chez les personnes âgées suscite fréquemment des inquiétudes concernant une pathologie structurelle ou néoplasique de l’oropharynx ou de l’œsophage. Comme ces évaluations étaient sans remarque et que les symptômes persistaient pendant plusieurs années, des recherches supplémentaires ont été nécessaires pour détecter des anomalies structurelles en dehors de la lumière gastro-intestinale.
Des radiographies cervicales ont été réalisées pour évaluer les modifications dégénératives potentielles contribuant à la compression mécanique extrinsèque. Les radiographies ont révélé une présence importante d’ostéophytes antérieurs, ce qui a conduit à une tomodensitométrie cervicale (CT) pour une évaluation anatomique détaillée. L’imagerie CT a confirmé la formation d’ostéophytes antérieurs à plusieurs niveaux et la calcification des ligaments longitudinals antérieurs de C3 à C7. Le diagnostic de dysphagie cervicale secondaire à la dégénérescence cervicale a été établi sur la base de la présence progressive de dysphagie des aliments solides, de l’absence de pathologie muqueuse ou neurologique, et de preuves d’imagerie d’ostéophytes cervicales antérieures anatomiquement correspondant à la région hypopharyngée. L’examen neurologique n’a révélé aucun signe de radiculopathie ou de myélopathie, aidant à exclure les causes neurogènes.
Les diagnostics différentiels considérés comprenaient la malignité œsophagienne, l’œsophagite, les troubles de la motilité, la dysphagie neurogène et le trouble psychogène de la déglutition. Ces cas ont été exclus par évaluation endoscopique préalable, absence de déficits neurologiques, absence de symptômes systémiques tels que perte de poids ou dysphagie liquide progressive, et absence de preuves d’imagerie de compression de la moelle épinière. Compte tenu des symptômes chroniques mais stables sans aspiration, compromission des voies respiratoires ou détérioration neurologique, une prise en main conservatrice a été prise. Le plan de traitement comprenait un médicament anti-inflammatoire non stéroïdien pour réduire l’inflammation locale et l’irritation des tissus mous, un relaxant musculaire à action centrale pour soulager les spasmes cervicaux, ainsi qu’une modification structurée de l’alimentation et un entraînement à la déglutition pour améliorer l’adaptation fonctionnelle. La justification de la thérapie conservatrice était que le patient ne présentait pas de malnutrition sévère, d’altération neurologique progressive ou de risque aigu des voies respiratoires nécessitant une intervention chirurgicale immédiate.
Les complications potentielles du traitement pharmacologique incluent une irritation ou une ulcération gastro-intestinale associée aux anti-inflammatoires non stéroïdiens ainsi que la sédation ou vertiges liés aux relaxants musculaires. La résection chirurgicale des ostéophytes cervicales antérieures a été envisagée comme option secondaire si la thérapie conservatrice échouait, avec des risques potentiels incluant une lésion récurrente du nerf laryngé, un hématome postopératoire, une perforation œsophagienne, un œdème des tissus mous, une infection et une aggravation transitoire ou persistante de la dysphagie.
Protocole
Cette étude a été menée conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki. L’approbation éthique a été obtenue du Conseil d’Éthique de l’Hôpital Populaire Jinyun (n° d’approbation JYLL202510). Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour participer à l’étude et pour la publication des détails cliniques et des données d’imagerie.
1. Évaluation du patient et évaluation clinique initiale
- Obtenir l’historique clinique : Un historique clinique complet a été obtenu, incluant l’apparition, la durée et la progression de la dysphagie, avec une attention particulière à la difficulté du patient à avaler les solides, les liquides ou les deux.
- Clarifier les évaluations antérieures : Clarification des évaluations antérieures par oto-rhino-laryngologie ou gastroentérologie pour déterminer si des causes courantes telles que l’œsophagite, le cancer de l’œsophage ou les lésions pharyngées avaient déjà été exclues.
- Examen physique : Un examen physique ciblé a été réalisé, incluant l’inspection de la cavité buccale, l’évaluation du pharynx et du larynx, l’évaluation du réflexe nauséeux et le dépistage des déficits nerveux crâniens. J’ai inspecté la cavité buccale en visualisant directement avec une source lumineuse.
- Le pharynx et le larynx ont été évalués en observant la symétrie du réflexe nauséeux et la phonation. On a dépisté la fonction des nerfs crâniens en évaluant le mouvement de la langue, la qualité de la voix et l’élévation du palatel. Cette sous-section est essentielle pour exclure une maladie structurelle oropharyngée ou œsophagienne avant de procéder aux causes liées à la colonne cervicale.
- Caractéristiques cliniques : La dysphagie persistante a été définie opérationnellement comme une difficulté à avaler durant ≥4 semaines, affectant principalement les aliments solides, accompagnée d’une modification progressive de l’alimentation ou d’une sensation récurrente de collement alimentaire au niveau cervical, malgré une évaluation otolaryngologique ou gastro-entérine initiale peu remarquable.
- En l’absence de déficits neurologiques aigus ou de caractéristiques alarmantes telles que une perte de poids significative ou une hématémèse, ces critères déclenchaient une imagerie précoce de la colonne cervicale. Des symptômes documentés tels que des difficultés à avaler des aliments allongés, une modification de son régime alimentaire vers des aliments mous ou liquides, ou une aggravation progressive de la fonction de déglutition.
- Lorsque la dysphagie persistait malgré des évaluations ORL et gastro-intestinaux normales, on a procédé à une évaluation par imagerie de la colonne cervicale.
2. Évaluation radiographique de la colonne cervicale
- Acquisition de radiographies cervicales : Une imagerie radiographique de la colonne cervicale a été réalisée, incluant des vues postéroantérieures (PA) et latérales ainsi qu’une vue latérale véritable (LAT), utilisant un équipement radiographique standard (Table of Materials), assurant ainsi que les vertèbres cervicales de C1 à C7 sont pleinement visualisées.
- Le patient était positionné debout ou assis neutre, avec le menton légèrement surélevé pour éviter le chevauchement mandibulaire. L’alignement central de la poutre a été confirmé au niveau C4-C5. Les images ont été évaluées pour les ostéophytes antérieurs, la perte de courbure cervicale et la calcification du ligament longitudinal antérieur.
- Acquisition d’imagerie CT cervicale : Après une évaluation radiographique, un scanner cervical a été réalisé à l’aide d’une acquisition hélicoïdale fine (0,5-1,0 mm) (Table of Materials). Des images axiales ont d’abord été acquises, suivies de reconstructions multiplanaires (MPR) dans les plans sagittal et coronal, et des reconstructions volumétriques 3D ont été réalisées pour évaluer l’orientation et l’étendue des ostéophytes.
- La largeur des fenêtres et les réglages de niveau ont été ajustés pour optimiser la visualisation afin de délimiter clairement les structures osseuses. L’imagerie CT a été utilisée pour évaluer la taille des ostéophytes, l’atteinte des niveaux C3-C7, le degré d’ossification du ligament longitudinal antérieur ainsi que leur relation anatomique avec la paroi pharyngée postérieure.
- Il a été confirmé si la sténose du canal, le rétrécissement foraminal ou la compression de la moelle épinière étaient présents.
- Points de contrôle procéduraux et visuels : Des points de contrôle procéduraux prédéfinis ont été intégrés à la fois dans l’acquisition d’imagerie et les interventions thérapeutiques afin d’assurer une exécution correcte avant interprétation ou progression.
- Lors de l’acquisition d’imagerie cervicale, la position du patient a été confirmée dans une posture neutre assise ou debout avant l’exposition, la visualisation complète des niveaux cervical C1-C7 sur les radiographies latérales a été vérifiée immédiatement après l’acquisition, et des images axiales CT ont été examinées sur les réglages de fenêtres osseuses pour confirmer une couverture adéquate des niveaux C3-C7 avant la reconstruction multiplanaire ou tridimensionnelle ; documenter la complétion de chaque sous-section de confirmation avant l’interprétation de l’image.
- Lors de l’entraînement à la déglutition, des points de contrôle intermédiaires de progression ont été appliqués en vérifiant que le patient peut maintenir une posture droite pendant les repas, exécuter correctement la manœuvre de repliement du menton, contrôler la taille du bolus et effectuer une déglutition lente sans toux ni s’étouffer.
- Ces points de contrôle ont été réévalués et documentés à chaque visite de suivi avant d’avancer, de modifier ou d’interrompre le programme d’entraînement. L’intégration de ces points de contrôle visuels et procéduraux garantit que les sous-sections intermédiaires sont correctement réalisées et vérifiées avant l’évaluation des résultats ou la prise de décision clinique.
3. Évaluation différentielle du diagnostic
- Examen des enquêtes antérieures : Les résultats d’imagerie ont été interprétés dans le contexte d’enquêtes antérieures. Si une endoscopie ou une laryngoscopie antérieure de l’GI supérieur avait été réalisée, la documentation a été examinée pour confirmer l’absence de lésions muqueuses, de tumeurs ou de maladies inflammatoires.
- Évaluation complémentaire complète si nécessaire : si ces évaluations n’avaient pas été réalisées, une endoscopie digestive haute a été réalisée ou demandée pour exclure une œsophagite, un cancer de l’œsophage, des sténoses structurelles ou des troubles de la motilité.
- Excluez les étiologies alternatives : les causes neurogènes potentielles ont été évaluées par dépistage des symptômes neurologiques, des antécédents d’AVC, des troubles neuromusculaires ou des anomalies des nerfs crâniens.
- La dysphagie psychogène était envisagée lorsque les symptômes manquaient de corrélation anatomique. Des étiologies alternatives ont été exclues en confirmant l’absence de lésions muqueuses, de néoplasies ou de déficits neurologiques sur la base d’évaluations antérieures et de dépistage clinique.
4. Traitement conservateur
- Initier la thérapie pharmacologique : Un anti-inflammatoire non stéroïdien a été administré par voie orale (Table of Materials) (formulation en comprimé ou capsule, confirmation de la dosage avant l’administration) deux fois par jour pour réduire l’inflammation.
- Un relaxant musculaire à action centrale était administré par voie orale (formulation en comprimé, confirmation de la dose avant l’administration) une fois par jour pour soulager le spasme du muscle cervical. La thérapie pharmacologique a été poursuivie pendant 2 à 4 semaines, avec ajustement ou arrêt selon la réponse aux symptômes et la tolérance.
- Mettre en œuvre des stratégies de déglutition : À chaque visite de suivi, la sévérité de la dysphagie, des douleurs au cou ou des spasmes musculaires, ainsi que les effets indésirables potentiels (par exemple, inconfort gastro-intestinal, vertiges ou sédation) étaient surveillés.
- Le traitement a été interrompu ou modifié si des événements indésirables cliniquement significatifs survenaient. Le patient a reçu pour instruction d’effectuer une déglutition lente avec un contrôle délibéré du bolus.
- La manœuvre de repliement du menton était appliquée pendant la déglutition pour faciliter le dégagement pharyngé. Le patient a été instruit de rester assis et droit pendant les repas et de limiter la taille du bolus à de petits volumes gérables.
- Modifier l’alimentation et surveiller la réponse au traitement : Des modifications alimentaires ont été recommandées, incluant des aliments mous et humides, l’évitement des solides allongés ou denses, et la répartition des repas en portions plus petites et plus fréquentes. Des instructions ont été fournies pour des exercices de rééducation de base de la déglutition qui renforcent les muscles oropharyngés, améliorent la mobilité épiglotte et renforcent les mécanismes compensatoires.
- Le patient a été réévalué après 6 à 12 semaines de traitement conservateur. La capacité à avaler a été documentée, notamment la tolérance aux aliments solides, la nécessité de modifier l’alimentation en continu, ainsi que la persistance ou l’amélioration des symptômes de dysphagie.
- L’adhésion au traitement a été enregistrée, tout comme les effets indésirables. Il a été déterminé si les critères prédéfinis pour l’escalade vers l’évaluation chirurgicale étaient remplis.
5. Critères pour la prise en compte chirurgicale
- Réévaluer après un traitement conservateur : Le patient a été réévalué après 6 semaines de traitement conservateur en documentant la fonction de déglutition, en particulier la tolérance aux aliments solides, la nécessité de modifier l’alimentation en continu, ainsi que la présence d’étouffement ou de toux pendant les repas.
- Déterminer l’échec ou la poursuite du traitement : Si la fonction de déglutition a montré une amélioration claire lors de la réévaluation à 6 semaines, la prise en main conservatrice a été poursuivie pendant 6 semaines supplémentaires (durée totale du traitement de 12 semaines).
- En cas d’amélioration ou d’aggravation de la dysphagie lors de la réévaluation des 6 semaines, le traitement conservateur a été considéré comme infructueux, et le patient a procédé à une orientation chirurgicale.
- Le traitement conservateur a été considéré comme infructueux si la dysphagie continuait à limiter la consommation orale d’aliments solides après 12 semaines de prise en charge conservatrice conforme. Dans les deux cas, une orientation a été initiée pour une évaluation chirurgicale sans plus de délai.
- Évaluation chirurgicale : Les options chirurgicales ont été discutées, le plus souvent une résection antérieure de l’ostéophyte cervicale, et les considérations périopératoires ont été présentées, notamment l’exposition cervicale, la technique d’ablation des ostéophytes et la surveillance postopératoire des voies respiratoires.
- Les risques opératoires potentiels ont été expliqués, tels que l’hématome postopératoire, la lésion récurrente du nerf laryngé entraînant une dysphonie, l’œdème des tissus mous causant une atteinte des voies respiratoires, la perforation œsophagienne et l’infection du site chirurgical.
- Les conditions comorbides des patients ont été optimisées avant l’opération, assurant une fonction cardiopulmonaire stable et un état nutritionnel adéquat, car la dysphagie chronique conduit souvent à une perte de poids involontaire ou à une malnutrition.
6. Documentation et contrôle qualité
- Enregistrer les résultats cliniques et d’imagerie : Des résultats d’imagerie détaillés ont été enregistrés, incluant les niveaux vertébraux concernés, le degré de calcification du ligament longitudinal antérieur, la morphologie ostéophyte et tout déplacement œsophagien.
- Maintenir une documentation systématique : Une documentation systématique a été tenue des symptômes cliniques, de la réponse aux médicaments, des résultats de rééducation de la déglutition, des réactions indésirables aux médicaments et de la tolérance alimentaire, y compris les détails de la formulation du médicament (forme posologique et intensité), la durée du traitement et les résultats de suivi à chaque rendez-vous.
- Assurer une coordination multidisciplinaire et une documentation reproductible : La communication entre spécialités a été établie entre orthopédie, oto-rhino-laryngologie, gastroentérologie et rééducation afin d’assurer une gestion coordonnée.
- Une documentation cohérente et reproductible est essentielle pour identifier la réponse au traitement, orienter la prise de décision concernant l’intervention chirurgicale et permettre un suivi précis chez les patients atteints de dysphagie cervicale.
Résultats
Le flux de travail diagnostique structuré a identifié la dégénérescence cervicale comme la cause probable de la dysphagie persistante chez ce patient. L’historique clinique a montré une progression de 5 ans de difficultés à avaler, affectant d’abord les aliments solides et nécessitant ensuite une transition vers un régime principalement mou et semi-liquide. Les symptômes comprenaient une sensation persistante de nourriture collée dans la gorge sans aspiration, une odynophagie, une hématémèse ou une perte de poids marquée. Les évaluations otolaryngologiques et gastro-entérologiques antérieures, incluant l’examen oral et la laryngoscopie, étaient sans remarquables, et aucune lésion muqueuse, inflammatoire ou néoplasique n’a été détectée.
L’imagerie cervicale ciblée a révélé des anomalies structurelles concordantes. Les radiographies cervicales standard ont montré une spondylose cervicale marquée avec des ostéophytes antérieurs proéminents, suscitant des soupçons de compression mécanique extrinsèque de l’espace rétropharyngé (Figure 1). Le scanner cervical a également défini une formation extensive d’ostéophytes antérieures à plusieurs niveaux et la calcification du ligament longitudinal antérieur allant de C3 à C7, avec une proximité claire de la paroi œsophagienne et une compression mécanique associée (Figure 2). La reconstruction par scanner tridimensionnel a permis de visualiser davantage l’orientation spatiale et la gravité des protubérances osseuses antérieures, soutenant une base mécanique de la dysphagie du patient (Figure 3).
L’examen neurologique est resté normal, sans signe de radiculopathie, de myélopathie, de dysfonction des nerfs crâniens ou de compression de la moelle épinière. Avec l’absence d’explications gastro-intestinales ou neurogènes alternatives, ces résultats ont confirmé le diagnostic d’une dysphagie cervicale secondaire à la dégénérescence de la colonne cervicale. Après un traitement conservateur avec anti-inflammatoires, relaxation musculaire, modification alimentaire et entraînement à la déglutition, le patient a constaté une amélioration des symptômes fonctionnels et une amélioration de la qualité de vie, bien que la résolution radiographique complète n’ait pas été attendue.
Figure 1 : Radiographies de la colonne cervicale (PA et vues latérales). Des radiographies cervicales postéroantérieures (PA) et latérales standard ont été obtenues lors de l’évaluation initiale. Les images montrent une spondylose cervicale marquée avec des ostéophytes antérieurs proéminents contribuant à un rétrécissement mécanique de l’espace rétropharyngé. Ces résultats ont suscité des soupçons de dysphagie cervicale et ont conduit à des examens d’imagerie plus avancés. Abréviations ; PA = postéroantérieure. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.
Figure 2 : Tomographie cervicale (TC) imagerie. Les tranches CT axiales et sagittales révèlent une calcification étendue des ligaments longitudinals antérieurs et de grands ostéophytes antérieurs allant de C3 à C7. Les images à haute résolution de fenêtres osseuses délimitent clairement la taille, le contour et l’étendue de la croissance ostéophytique, confirmant sa proximité et sa compression de la paroi œsophagienne. Ces résultats de la tomodensitométrie fournissent des preuves structurelles définitives. Abréviations ; CT = tomodensitométrie cervicale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.
Figure 3 : Reconstruction tridimensionnelle du scanner cervical. Une reconstitution 3D du scanner cervical illustre l’orientation spatiale et la gravité des ostéophytes cervicales à plusieurs niveaux. Cette représentation volumétrique améliore la visualisation des protubérances osseuses antérieures et de leurs relations anatomiques avec les structures adjacentes, validant davantage l’étiologie mécanique de la dysphagie du patient. Abréviations ; CT = tomodensitométrie cervicale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.
Discussion
La dysphagie associée à la dégénérescence cervicale est principalement attribuée à un rétrécissement mécanique de l’espace rétropharyngé et à la compression de l’hypopharynx, plutôt qu’à une obstruction intraluminale directe de l’œsophage. Les ostéophytes cervicales antérieures aux niveaux C3-C7 peuvent empiéter sur la paroi pharyngée postérieure, interférer avec l’excursion épiglottique normale et entraver le transit du bolus pendant la phase pharyngée de déglutition. Cette interaction mécanique peut entraîner une irritation locale des tissus mous, une inflammation et un œdème, aggravant ainsi un dysfonctionnement de ladéglutition 14. Le cas présent souligne l’importance de reconnaître la pathologie de la colonne cervicale comme un facteur potentiel chez les patients souffrant de dysphagie persistante ou inexpliquée. Bien que les premières évaluations aient été non concluantes, l’aggravation progressive des symptômes a eu un impact significatif sur la qualité de vie du patient. Les résultats endoscopiques dans la dysphagie liée à l’ostéophyte cervicale sont variables. Une étude a rapporté que jusqu’à 28 % des cas symptomatiques présentent une dysphagie attribuable à une compression mécanique directe, souvent accompagnée d’un bombement de la paroi pharyngée postérieure ou d’un rétrécissement luminal lors del’endoscopie 15. Néanmoins, tous les patients ne présentent pas une protubérance endoscopique évidente, en particulier lorsque l’examen est effectué au repos plutôt qu’au moment de la déglutitiondynamique 16. Ainsi, l’absence d’anomalies endoscopiques évidentes n’exclut pas une contribution mécanique liée à la colonne cervicale, notamment lorsque l’imagerie montre une formation significative d’ostéophytes antérieurs.
Le résultat clinique observé dans ce cas reflète directement la séquence structurée définie dans le protocole. Plus précisément, la sous-section 1.1 (historique clinique complet) a identifié une dysphagie persistante des aliments solides malgré des évaluations ORL et gastro-intestinales normales antérieures, ce qui a déclenché une progression vers la sous-section 2 (évaluation radiographique de la colonne cervicale) plutôt que la répétition des études endoscopiques. La mise en œuvre des sous-sections 2.1 et 2.2 a permis une visualisation précise des ostéophytes antérieurs à plusieurs niveaux et de la calcification des ligaments longitudinals antérieurs, fournissant une confirmation anatomique de la compression mécanique extrinsèque. Il est important de noter que la section 3 (bilan différentiel du diagnostic) excluait systématiquement les étiologies muqueuses, néoplasiques et neurogènes avant d’attribuer les symptômes à la pathologie cervicale, empêchant ainsi une fermeture diagnostique prématurée. La réponse thérapeutique valide davantage la voie de prise en charge prédéfinie. Un traitement conservateur a été initié selon les sous-sections 4.1-4.3, intégrant thérapie pharmacologique, modification de la déglutition et adaptation alimentaire. Le suivi des résultats a suivi la sous-section 4.4, avec une réévaluation à intervalles définis plutôt qu’à l’impression clinique subjective. Bien qu’une intervention chirurgicale ait été recommandée selon les critères de la sous-section 5.1, le patient a refusé le traitement opératoire. Une gestion conservatrice continue a conduit à une amélioration fonctionnelle et à une amélioration de la qualité de vie, démontrant que des seuils structurés de réévaluation peuvent guider les décisions d’escalade tout en permettant un choix individualisé du patient. En suivant explicitement le cadre séquentiel décrit dans le protocole, ce cas illustre comment les déclencheurs diagnostiques prédéfinis, les points de contrôle d’imagerie et les règles de décision de traitement améliorent la reproductibilité par rapport aux approches conventionnelles d’évaluation de la dysphagie moins structurées.
Un diagnostic précis de la dysphagie cervicale nécessite une évaluation attentive des symptômes combinée à une évaluation clinique et radiologique complète, incluant la durée de la dysphagie, les habitudes alimentaires et les symptômesassociés 17. Les examens de routine ultérieurs, tels que les examens buccaux et la laryngoscopie, aident à écarter d’autres causes potentielles dedysphagie 17. Pour une dysphagie cervicale suspectée, un scanner cervical ou une IRM sont des compléments essentiels, fournissant des preuves fiables de lésions de la colonne cervicale. Les radiographies et les scanners permettent de visualiser en détail la taille, la morphologie et la localisation des ostéophytes, ainsi que l’ossification associée du ligament longitudinal antérieur. La dysphagie devient plus probable lorsque l’épaisseur dépasse ~10 mm, et une obstruction pharyngée cliniquement pertinente est souvent rapportée à ~12-15 mm18. Bien que la tomodensitométrie offre une excellente délimitation des structures osseuses et de leur proximité anatomique avec la paroi pharyngée postérieure, elle ne peut pas évaluer pleinement les troubles dynamiques de la déglutition ou la déformation intraluminale, ce qui peut nécessiter des études de déglutition par contraste ou une évaluation vidéofluoroscopique 14. Le VFSS ou le FEES ont été envisagés mais non réalisés car les résultats du scanner montraient une concordance claire symptôme-anatomie, et il n’y avait pas d’aspiration ni de signes neurologiques. Les essais dynamiques peuvent être utilisés de manière sélective dans des cas équivoques. L’IRM peut être utilisée pour évaluer la compression de la moelleépinière 3. Dans le diagnostic différentiel, il est nécessaire d’exclure d’autres affections pouvant provoquer la dysphagie, telles que l’œsophagite, le cancer de l’œsophage ou la gastrite. Ces affections sont généralement confirmées ou écartées par des examens endoscopiques ou desradiographies 19.
De plus, la différenciation entre la dysphagie cervicale et la dysphagie neurogène, ou les causes psychogènes des difficultés à avaler, est essentielle. Comparé aux voies d’évaluation conventionnelles de la dysphagie, ce protocole visait à introduire plus tôt une évaluation de la colonne cervicale chez certains patients présentant une dysphagie persistante des aliments solides, après une évaluation initiale non révélée des otolaryngologiques et gastro-intestins. Les recommandations cliniques actuelles pour la dysphagie œsophagienne mettent principalement l’accent sur l’évaluation endoscopique, les études au baryum et les tests de motilité comme premières recherches 1,2. De même, le VFSS et le FEES sont largement utilisés pour évaluer la biomécanique de la déglutition et le risque d’aspiration, mais se concentrent principalement sur les anomalies intraluminales ouneuromusculaires 5,6. Bien que ces modalités fournissent des informations fonctionnelles cruciales, elles ne détectent pas de manière fiable la compression mécanique extrinsèque causée par les ostéophytes cervicales antérieures ou l’ossification du ligament longitudinalantérieur 13. De plus, les rapports existants décrivant la dysphagie liée à l’ostéophyte cervicale consistent en grande partie en séries de cas rétrospectives ou en études de résultats chirurgicaux, avec des directives limitées concernant le séquençage diagnostiquestandardisé 3,13. En conséquence, l’imagerie cervicale est souvent réalisée tard dans le processus diagnostique, ce qui favorise une évaluation fragmentée et une reconnaissanceretardée 4. En revanche, le flux de travail proposé dans ce protocole définit des points de décision explicites pour la radiographie cervicale précoce et l’acquisition du scanner lorsque la dysphagie persiste malgré des résultats ORL et gastro-intestinaux normaux. En intégrant des points de contrôle d’imagerie prédéfinis, des critères d’exclusion structurés et des règles d’éligibilité conservatrices par étapes, ce protocole permet d’opérationnaliser l’évaluation de la dysphagie cervicale en une voie reproductible plutôt qu’un diagnostic d’exclusion. Il est important de noter que, bien que la résection chirurgicale des ostéophytes antérieurs ait montré une amélioration symptomatique chez certainspatients 3, la prise en charge chirurgicale comporte des risques, notamment une lésion récurrente du nerf laryngé, un hématome et une exacerbation de la dysphagie20. Par conséquent, établir un algorithme de gestion conservateur clairement défini avant la consultation chirurgicale représente une stratégie cliniquement rationnelle et équilibrée en termes de risque. En définissant explicitement les délais de réévaluation et les critères d’échec, ce protocole améliore la transparence de l’escalade des traitements par rapport aux approches de gestion non standardisées décrites précédemment.
Des modalités non chirurgicales telles que la modification de l’alimentation et les anti-inflammatoires sont couramment utilisées comme traitement de première ligne, bien que le traitement définitif soit souvent chirurgical lorsque ces mesureséchouent. Les stratégies de prise en charge de la dysphagie cervicale incluent la thérapie pharmacologique, la rééducation physique et la modification comportementale. Le traitement pharmacologique vise principalement l’inflammation et le soulagement de la douleur, utilisant couramment des relaxants musculaires et des anti-inflammatoires non stéroïdiens22. La kinésithérapie comprend le massage et la traction cervicales, visant à soulager la tension des muscles cervicaux et à améliorer les lésions de la colonne cervicale. Les interventions comportementales impliquent des ajustements alimentaires et un entraînement à la déglutition pour aider les patients à s’adapter aux difficultésde déglutition 23. De plus, pendant le traitement, l’accent mis sur les habitudes alimentaires du patient, la posture du cou et une surveillance étroite des changements de symptômes et de signes sont essentiels pour améliorer les résultats du traitement. Un traitement chirurgical peut être nécessaire lorsque le traitement conservateur ne soulage pas les symptômes24. L’ablation antérieure de l’ostéophyte cervicale peut améliorer la fonction de déglutition chez la plupart des patients souffrant de dysphagie provoquée par une sténoseœsophagienne 3. En résumé, le diagnostic et le traitement de la dysphagie cervicale nécessitent la prise en compte de la présentation clinique, des résultats des tests auxiliaires et de la réponse au traitement. Un diagnostic précoce et une intervention proactive sont essentiels pour améliorer la qualité de vie du patient, et dans les cas de dysphagie chronique, la prise en compte des lésions de la colonne vertébrale cervicale est essentielle pour un traitement rapide.
Ce rapport est limité par sa conception à cas unique et sa dépendance à l’imagerie statique pour déduire une causalité mécanique. Les études de déglutition dynamique n’ont pas été réalisées de manière uniforme, et les échelles de qualité de vie validées n’ont pas été appliquées de manière systématique. De plus, le biais de l’observateur dans l’interprétation de l’imagerie ne peut être exclu, car les résultats radiographiques et CT ont été évalués dans un flux de travail structuré qui a augmenté la suspicion préalable au test pour la pathologie cervicale, et aucune revue indépendante d’image aveugle ni évaluation formelle d’accord inter-observateur n’a été réalisée. De plus, les seuils radiologiques pour une compression cliniquement significative nécessitent une standardisation supplémentaire. Des études comparatives prospectives sont nécessaires pour évaluer si les flux de travail précoces intégrés à la colonne cervicale réduisent le temps de diagnostic, la répétition endoscopique inutile et les coûts globaux de santé par rapport aux voies conventionnelles centrées sur ORL/gastro-intestin. Les futures études de validation devraient intégrer des systèmes standardisés de notation de la dysphagie ainsi que des évaluations objectives d’imagerie et de fonctionnement afin de mieux quantifier les résultats du traitement.
Déclarations de divulgation
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts.
Remerciements
Pas applicable.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Comprimés d’ibuprofène (0,3 g/comprimé) | CSPC Pharmaceutical Group Co., Ltd., Shijiazhuang, Chine | H13021402 | Anti-inflammatoire oral non stéroïdien utilisé pour le traitement anti-inflammatoire |
| Comprimés d’Épírisone Chlorhydrate (50 mg/comprimé) | Eisai Co., Ltd., Tokyo, Japon | 4520 | Relaxant musculaire à action centrale pour le spasme du muscle cervical |
| Système de radiographie numérique (Ysio Max) | Siemens Healthineers, Erlangen, Allemagne | 10987654 | Utilisé pour les radiographies postéroantérieures et latérales de la colonne cervicale |
| Scanner CT multidétecteur (Définition SOMATOM AS, 128 tranches) | Siemens Healthineers, Erlangen, Allemagne | 10234567 | Acquisition par scanner hélicoïdal (0,5 & ndash ; 1,0 mm) pour imagerie cervicale |
| Logiciel d’imagerie Syngo.via (Version VB30A) | Siemens Healthineers, Erlangen, Allemagne | N/A | Reconstruction multiplanaire (MPR) et rendu volumétrique 3D |
| Système d’imagerie PACS (Carestream Vue PACS) | Carestream Health, Rochester, NY, États-Unis | Version 12.1 | Plateforme de stockage, de revue et de mesure d’images |
| Visualiseur DICOM RadiAnt (Version 2023.1) | Medixant, Poznan, Pologne | N/A | Visualisation d’images CT et analyse de mesures |
| Lumière d’examen LED (Dr. Mach LED 130) | Dr. Mach GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Allemagne | 130F | Utilisé pour l’inspection buccale et pharyngée |
| Abaisse-langues-languettes jetables en bois | Jiangsu Hualun Medical Instruments Co., Ltd., Jiangsu, Chine | HL-TD-100 | Utilisé pour l’examen pharyngé |
| Formulaire d’évaluation de l’échelle analogique visuelle (VAS) | Norme institutionnelle, Jinyun People Hôpital S, Zhejiang, Chine | N/A | Utilisé pour l’évaluation subjective de la gravité de la dysphagie |
| Forme de notation de l’échelle fonctionnelle d’apport oral (FOIS) | Outil clinique standardisé | N/A | Utilisé pour la gradation de la fonction d’absorption |
| Fiche d’instructions standardisée pour la rééducation de la déglutition | Standard institutionnel, Jinyun People' Hôpital s | N/A | Utilisé pour guider la manœuvre de repliement du menton et l’entraînement au contrôle du bolus |
| Ligne directrice pour l’alimentation modifiée en texture | Société chinoise de nutrition, Pékin, Chine | N/A | Utilisé pour standardiser les recommandations de modification alimentaire |
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