Cette étude évalue l’incidence et les facteurs de risque de l’insuffisance rénale aiguë (AKI) induite par la polymyxine B chez les patients souffrant de choc septique par observation clinique, suivi en laboratoire et intervention infirmière.
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Article de méthode
Incidence actuelle et facteurs de risque de l’insuffisance rénale aiguë associée à la polymyxine B chez les patients souffrant de choc septique
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Résumé
Résumé
Cette étude évalue l’incidence et les facteurs de risque de la lésió rénale aiguë (AKI) associée à la polymyxine B chez les patients souffrant de choc septique, une population à haut risque de néphrotoxicité en raison d’une maladie critique et d’une exposition aux antibiotiques de dernière ligne. Une cohorte prospective de 200 patients adultes ayant des infections à gram-négatif multirésistantes confirmées microbiologiquement a été analysée. Tous les patients ont reçu une polymyxine B intraveineuse avec dosage standardisé et suivi rénal selon les critères Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). L’IRA est survenue chez 25 % des patients, avec un début médian de 4 jours après le début du traitement. Les facteurs de risque significatifs comprenaient un indice de masse corporel de base plus élevé, une augmentation de l’urée et de la créatinine sériques, une réduction du taux de filtration glomérulaire, la présence de comorbidités et l’utilisation concomitante d’agents néphrotoxiques. Des interventions infirmières structurées et une surveillance standardisée ont permis de détecter précocement la dysfonction rénale et d’ajuster la dose en temps opportun. Ces résultats soulignent l’importance d’une surveillance rénale systématique et de stratégies thérapeutiques individualisées, y compris la surveillance thérapeutique des médicaments, afin de minimiser la néphrotoxicité chez les patients souffrant de choc septique recevant la polymyxine B.
Introduction
Il est à noter qu’il y a eu plusieurs changements dans le concept d’insuffisance rénale aiguë (IRA) récemment. Traditionnellement, on accordait plus d’attention au premier type de changement aigu du niveau d’insuffisance rénale, indiquant une azotaémie marquée et souvent une oligo- ou anurie. Cependant, des données récentes montrent que même des lésions rénales mineures ou des dysfonctions caractérisées par de faibles hausses de sCr et/ou d’UO peuvent être des marqueurs potentiels de conséquences cliniques significatives. L’insuffisance rénale aiguë a récemment été remplacée par le terme insuffisance rénale aiguë (AKI). L’IRA se définit par une réduction brutale (dans h ) de la fonction rénale qui englobe à la fois des changements structurels etfonctionnels 1,2. Ce syndrome n’a souvent pas de cause conceptuellement singulière et claire, et est fréquemment accompagné d’oligurie ou d’anurie. Cependant, les preuves émergentes indiquent que même des lésions ou dysfonctions rénales relativement mineures, comme en témoignent de légères modifications des niveaux de créatinine sérique (sCr) et/ou de la production urinaire (UO), peuvent constituer des indicateurs de répercussions cliniques significatives. Le terme AKI a récemment supplanté ARF. L’IRA se caractérise par un déclin rapide (survenant dans h) de la fonction rénale, qui inclut à la fois des lésions structurelles et des troublesfonctionnels 1,2. Ce syndrome ne possède généralement pas de physiopathologie unique et bien définie. La plupart des personnes atteintes d’IRA ont des facteurs liés aux interactions avec la septicémie, l’ischémie et la néphrotoxicité pour une étiologie unique, ce qui rend le diagnostic et la gestion un défi majeur. De plus, ce syndrome ne se limite pas aux patients atteints de maladie grave ; Ainsi, pour d’autres cliniciens, en particulier ceux qui ne sont pas directement liés à la maladie rénale, cette affection peut être facilementidentifiée 3,4,5. Malgré l’utilisation clinique croissante de la polymyxine B, il subsiste un manque d’études standardisées et reproductibles pour évaluer systématiquement le risque d’insuffisance rénale aiguë (AK) chez les patients en état critique, en particulier ceux souffrant de choc septique. Les études existantes rapportent principalement l’incidence et les facteurs de risque rétrospectivement, avec une variabilité dans les définitions de l’AKI, la fréquence de suivi et la prise en charge clinique, limitant ainsi la reproductibilité et les comparaisons croisées 5,6,7,8,9,10.
La polymyxine B est associée à la néphrotoxicité principalement en raison de son accumulation dans les cellules épithéliales tubulaires rénales, où elle induit un stress oxydatif, un dysfonctionnement mitochondrial et une apoptose. Le médicament interagit avec les phospholipides de la membrane cellulaire, ce qui entraîne une perméabilité accrue et des lésions cellulaires. Ces mécanismes sont particulièrement marqués chez les patients en état critique souffrant de choc septique, où des troubles hémodynamiques altérés, une inflammation systémique et des expositions néphrotoxiques concomitantes amplifient encore davantage la vulnérabilité rénale. Les récents rapports mondiaux sur la résistance aux antimicrobiens continuent de mettre en avant les agents pathogènes à gram négatifs résistants aux carbapénèmes comme une menace majeure, renforçant la dépendance aux polymyxines malgré leur profil de toxicité connu.
La présente étude vise à fournir un cadre méthodologique standardisé pour l’évaluation prospective de l’AKI associée à la polymyxine B, en utilisant des critères diagnostiques harmonisés, une surveillance rénale structurée, ainsi que des interventions cliniques et infirmièresprédéfinies 11. Cette étude permet une évaluation cohérente du risque et de la progression de l’AKI en utilisant les critères Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), ainsi que l’intégration de variables cliniques, biochimiques etthérapeutiques 12,13.
Comparée aux approches observationnelles précédentes, cette étude améliore la cohérence méthodologique en définissant la fonction rénale de base, en standardisant les intervalles de suivi et en intégrant la collecte de données structurées et l’ajustement des confondants. Cela améliore la reproductibilité et permet une meilleure identification des facteurs de risquemodifiables 14,15.
Cette méthode est particulièrement adaptée aux soins intensifs (USI), en particulier chez les patients souffrant de choc septique recevant de la polymyxine B pour des infections à gram négatif multi-résistantes. Elle est applicable aussi bien en recherche clinique qu’en milieu hospitalier réel, où l’identification précoce et la prévention de la néphrotoxicité sont essentielles.
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Protocole
Matériel et méthodes
Un total de 260 patients ont été dépistés, dont 200 remplissaient les critères d’inclusion et ont été inscrits. Soixante patients ont été exclus en raison de la durée ≤ 72 h de polymyxine B ou de données incomplètes. Le seuil d’exclusion à 72 h a été sélectionné sur la base de preuves indiquant que la néphrotoxicité associée à la polymyxine B cliniquement significative se développe généralement après une exposition soutenue au médicament au-delà de 48–72 heures, minimisant ainsi une mauvaise classification des fluctuations rénales transitoires précoces sans lien avec la toxicité du médicament.
Il s’agissait d’une étude de cohorte prospective et centrique unique dans un grand hôpital universitaire de soins tertiaires visant à évaluer l’incidence et les prédicteurs de l’AKI induite par polymyxine B chez les patients souffrant de choc septique. Tous les participants ou leurs tuteurs légaux ont répondu à un processus de consentement éclairé, et l’étude a été approuvée par le comité d’examen institutionnel.
Conception de l’étude et population
Il s’agissait d’une étude de cohorte entièrement prospective avec l’inscription des patients avant l’initiation de la thérapie polymyxine B. L’ALT et l’AST ont été incluses comme indicateurs de référence de la fonction hépatique et de la condition systémique globale, mais n’étaient pas directement associées à la néphrotoxicité de la polymyxine B.
Cadre d’étude
L’étude a été menée dans un hôpital universitaire de soins tertiaires avec environ 1500 lits, dont une unité de soins intensifs multidisciplinaires de 50 lits. L’USI admet des patients gravement malades, notamment des cas de choc septique, d’insuffisance respiratoire et de dysfonctionnement multi-organique. L’institution suit une étude de gestion des antimicrobiens guidée par des spécialistes des maladies infectieuses, incluant l’utilisation restreinte de la polymyxine B pour les infections multirésistantes confirmées.
Figure 1 : Étudier le diagramme du flux de travail Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Diagramme de flux illustrant le dépistage des patients, l’exclusion et l’inclusion finale. Un total de 260 patients ont été évalués, dont 60 ont été exclus en raison de la durée de la polymyxine B ≤72 heures ou de données manquantes, ce qui a permis d’inclure 200 patients pour analyse. Tous les patients inclus ont reçu la polymyxine B et ont été surveillés pour les résultats de l’IRA selon les critères du KDIGO.
200 patients ayant reçu un diagnostic de choc septique ont été sélectionnés dans l’étude et admis entre janvier 2022 et décembre 2023. L’infection a été définie sur la base d’une culture microbiologique positive ainsi que des signes cliniques d’infection ; La colonisation sans symptômes a été exclue. Parmi celles-ci, la nature et la gravité des participants étaient limitées par les critères suivants : un âge supérieur à 18 ans ; aucun antécédent d’insuffisance rénale chronique ou d’insuffisance rénale aiguë antérieure ; et des infections à Gram négatif multirésistantes microbiologiquement confirmées et acquises en hôpital. Le choc septique a été défini selon les critères de Sepsis-3 comme la nécessité de vasopresseurs pour maintenir la pression artérielle moyenne ≥ 65 mmHg et le lactate sérique > 2 mmol· L-1 malgré une réanimation fluide adéquate. Tous les participants ont reçu une administration intraveineuse de polymyxine B dans le cadre de la thérapie antimicrobienne car ils ont été colonisés ou infectés par des organismes MDR, principalement incluant CR-gNB. La durée entre le début de la polymyxine B et les premiers résultats de culture variait de 3 à 72 heures chez les 115 patients restants, avec trois données manquantes les jours d’administration de la polymyxine B. Les patients recevant la polymyxine B pendant ≤ 72 heures ont été exclus rétrospectivement après évaluation de la durée du traitement afin d’assurer une exposition adéquate pour l’évaluation de l’ACA et de réduire le biais de mauvaise classification.
Calcul de la taille de l’échantillon
La taille de l’échantillon de 200 patients a été calculée, en supposant une incidence attendue de 25 % de l’AKI, avec une puissance de 80 % et une erreur alpha de 0,05 pour détecter des prédicteurs significatifs dans l’analyse de régression multivariée.
Intervention et dosage
Le patient a reçu la polymyxine B par voie intraveineuse sous forme de dose initiale de charge de 2,5 mg·kg-1 , suivie d’une dose d’entretien de 1,5 mg·kg·1-1 en doses fractionnées toutes les 12 heures. Cela a été réalisé en fonction de la tolérance du patient et des tests précoces de fonction rénale selon les doses requises. La thérapie polymyxine B était administrée jusqu’à la disparition de l’infection, soit jusqu’à deux semaines maximum, sauf indication clinique et microscopique contraire.
Mesures infirmières
Mesures infirmières : Le personnel infirmier a joué un rôle essentiel dans les soins aux patients, notamment en surveillant régulièrement les niveaux sériques de créatinine, d’urée et de DFG, l’enregistrement précis de l’apport et de la sortie de liquides, l’identification précoce et le signalement précoce des symptômes de néphrotoxicité, l’administration des médicaments à temps et aux dosages appropriés, ainsi que l’éducation des patients et de leurs familles au risque d’AKI et aux symptômes néphrotoxiques.
Les interventions infirmières ont été standardisées sur tous les services de soins intensifs à l’aide d’études cliniques prédéfinies basées sur les recommandations du KDIGO pour le suivi de l’AKI et les meilleures pratiques en soins intensifs. Cela comprenait des modèles de documentation uniformes, une surveillance horaire des sorties urinaires via des cathéters urinaires à domicile, et des évaluations biochimiques programmées toutes les 24 heures. Tout le personnel infirmier a été formé avant le début de l’étude afin d’assurer la cohérence dans le suivi et le rapport. Les interventions sélectionnées sont soutenues par des recommandations cliniques établies mettant l’accent sur la détection précoce et la prévention de la néphrotoxicité induite par les médicaments.
Collecte de données
Au moment de l’admission, les paramètres démographiques et biochimiques de base des participants ont été enregistrés au départ, tels que l’âge, le sexe, l’IMC, le SCR d’admission, l’urée, le GFL électronique et les tests biochimiques hépatiques, incluant à la fois AST et ALT, ainsi que les scores APACHE-II. Le pourcentage de saturation et la capacité globale en oxygène, les numérations sanguines complètes, le volume cellulaire compacté et les indices de globules rouges ont également été mesurés au départ afin de déterminer l’état physiologique général des patients ainsi que leurs niveaux d’albumine sérique et leurs paramètres biochimiques complets. Les patients ont été interrogés sur la présence de comorbidités telles que l’hypertension, le diabète ou les maladies cardiaques ischémiques, ainsi que sur l’exposition à la néphrotoxine, définie comme l’utilisation de médicaments tels que la vancomycine, les diurétiques en ancelle ou d’autres médicaments néphrotoxiques à ce moment-là. Les données ont été enregistrées à l’aide de formulaires standardisés de rapport de cas par le personnel formé en soins intensifs.
Critères d’ajustement de la dose
La réduction de la dose a été réalisée si la créatinine sérique augmentait de ≥ 0,3 mg·dL-1 en 48 heures ou ≥ 1,5 fois la ligne de base. La thérapie a été interrompue lors de l’AKI de stade 3 de KDIGO ou au début d’une thérapie de remplacement rénal.
Durée du traitement
Le traitement a été interrompu après élimination microbiologique (culture négative) ou résolution clinique de l’infection (normalisation de la température, stabilité hémodynamique), ou après un maximum de 14 jours.
Exposition aux drogues néphrotoxiques
Les médicaments néphrotoxiques comprenaient les aminoglycosides, la vancomycine, les diurétiques en anneaux, les AINS, les agents de contraste radiographiques et l’amphotéricine B.
Définition de base de la créatinine
La créatinine de base a été définie comme la valeur sérique la plus basse de créatinine dans les 7 jours précédant le début du traitement par polymyxine B.
Surveillance de la fonction rénale
La fonction rénale était suivie de près du début du traitement à la polymyxine B jusqu’à sept jours après le traitement. La production urinaire était mesurée toutes les heures à l’aide de cathéters urinaires permanents et enregistrée dans des tableaux de surveillance standardisés en réanimation, garantissant une classification précise selon les critères de production urinaire du KDIGO. Quatre paramètres : la fonction rénale : créatinine sérique, urée, DFG pour chaque patient, et la production urinaire des patients ont été mesurés pendant sept jours consécutifs. L’AKI a été classée selon les critères KDIGO AKI en fonction des modifications sériques de la créatinine et de la production urinaire. La MRC a été diagnostiquée selon la classification KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes Results) de l’AKI en trois catégories, basée sur la créatinine sérique et la production urinaire durant les 48 heures précédentes. Le stade 1 était défini par une augmentation de la créatinine sérique de 1,5 à 1,9 fois, ou une augmentation de ≥ 0,3 mg·dL-1 ; Le stade 2 était une augmentation de la créatinine sérique de 2,0 à 2,9 fois ; tandis que le stade 3 était soit une augmentation ≥ par trois de la créatinine sérique et/ou un taux de ≥ de 4 mg·dL-1 qui a commencé la TRR.
Analyse statistique
Les données ont été analysées à l’aide du logiciel statistique SPSS. Les données quantitatives des variables programmées telles que l’âge, l’IMC, la SCR, l’urée et le GFR ont été présentées par des mesures des tendances centrales sous forme de moyenne ± de DC. Concernant les données catégorielles, le genre et la présence de comorbidités ont été présentés en pourcentage. Le test de Kolmogorov-Smirnov a été utilisé afin de comparer la normalité des données. Pour comparer les résultats de résultats entre patients avec et sans AKI via la comparaison des proportions de population ; Le test du chi carré de Pearson, ou test exact de Fisher, était utilisé lorsque cela était approprié parmi les variables catégorielles, tandis qu’un test U de Mann-Whitney était utilisé lorsque cela était approprié parmi les variables continues ne répondant pas au test de normalité. Les variables avec p < 0,1 dans l’analyse univariée ont été incluses dans la régression logistique multivariée. Des facteurs de confusion tels que le score APACHE-II et les comorbidités ont été ajustés. Une analyse de régression logistique multivariée a été utilisée pour déterminer des prédicteurs indépendants de l’AKI associée à la polymyxine B, avec la RO et l’IC à 95 % déterminant la force de l’association. La signification statistique des comparaisons est prise en compte à p < 0,05. Les variables continues sont présentées comme moyenne ± écart-type (DE), et tous les tests statistiques utilisés pour la détermination de la signification sont explicitement décrits dans la section Méthodes, garantissant la reproductibilité et la transparence de l’analyse.
Résultats de l’étude
Le critère principal était le taux d’AKI lors de l’administration de polymyxine B ou dans la semaine suivant l’utilisation de polymyxine B, et il a été classé selon les critères KDIGO. Les critères secondaires consistaient à déterminer le schéma des facteurs de risque liés à la néphrotoxicité polymyxine B en utilisant des variables démographiques, biochimiques et cliniques, ainsi que l’effet possible d’autres médicaments néphrotoxiques. L’IRA a été évaluée pendant le traitement et jusqu’à 7 jours après la thérapie.
Considérations éthiques
L’étude a veillé à ce qu’elle soit menée uniquement conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki. Toutes les données étaient conservées anonymes, incluses dans les bases de données, et les informations des patients restaient confidentielles en permanence. Le comité d’éthique du Premier Hôpital de Nankin et de l’Université médicale de Nankin a approuvé le protocole et le formulaire de consentement avant qu’ils ne soient lus et compris par tous les participants ou leur famille dans le cas des patients du service. L’approbation éthique a été obtenue (Approbation n° : KY20211210-03).
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Résultats
Incidence de l’AKI
Un total de 200 patients ont été évalués. L’âge moyen des patients était de 68,3 ans, dont 59 % étaient des hommes. L’IMC moyen était de 24,9 Kg· (m 2)-1. L’incidence actuelle de l’IRA était de 25 %. Moyenne de l’urée (mg·dL-1), créatinine (mg·dL-1), AST (U· L-1), ALT (U· L-1) et les niveaux de DFG étaient respectivement de 89,2, 1,1, 26,2, 27,1 et 89,5. Il a été constaté que des IMC plus élev...
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Discussion
Les résultats montrent que l’IRA est survenue chez 25 % des patients, avec des associations significatives observées pour un indice de masse corporel de base plus élevé, des niveaux élevés d’urée et de créatinine, une réduction du taux de filtration glomérulaire, la présence de comorbidités et une exposition concomitante aux médicaments néphrotoxiques.
Les défis courants incluent la variabilité de la mesure des projections urinaires et une documentation incomp...
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Déclarations de divulgation
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas de conflits d’intérêts financiers.
Disponibilité des données : Toutes les données brutes générées et analysées lors de cette étude ont été déposées dans un dépôt institutionnel et peuvent être librement disponibles sur demande. (https://doi.org/10.5281/zenodo.20390854)
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Logiciel de notation APACHE-II | IBM SPSS Statistics v25.0 | — | Utilisé pour la notation de la gravité des patients et l'analyse statistique |
| Analyseur biochimique automatisé | Beckman Coulter AU5800 (USA) | N/A | Pour les tests de fonction biochimique et hépatique |
| Analyseur de numération globulaire complète | Sysmex XN-1000 (Japon) | N/A | Pour l'analyse hématologique (Hb, WBC, indices RBC) |
| Critères cliniques KDIGO 2012 | Kidney Disease: Improving Global Outcomes | — | Utilisé pour la classification de l'IRA (Stades 1–3) |
| Système de surveillance des patients | Mindray BeneView T8 (Shenzhen, Chine) | N/A | Surveillance hémodynamique continue et débit urinaire |
| Sulfate de polymyxine B pour injection | Xian Janssen Pharmaceutical Co., Ltd. (Chine) | N/A | Administré par voie intraveineuse en dose de charge de 2,5 mg/kg et en dose d'entretien de 1,5 mg/kg/jour |
| Kits de créatinine sérique et d'urée | Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Allemagne | 11875599 / 11875583 | Utilisé pour la surveillance de la fonction rénale |
| Logiciel SPSS | IBM, Armonk, NY, USA | Version 25.0 | Pour les analyses statistiques, y compris la régression logistique |
| Agents vasopresseurs (norépinéphrine, dopamine) | Jiangsu Nhwa Pharmaceutical Co., Ltd. | N/A | Utilisé pour maintenir la MAP ≥ 65 mmHg dans la gestion du choc septique |
Références
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