Rapport de cas

Rapport de cas sur des complications neuronales controlatérales après un OLIF

DOI :

10.3791/70421

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15 mai 2026

 ,  ,  , 
1Spine Surgery Center, Ningbo No.6 Hospital, 2Ningbo Clinical Research Center for Orthopedics, Sports Medicine & Rehabilitation

Dans cet article

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Nous rapportons un cas rare de compression contralatérale de la racine nerveuse L4 suite à une fusion intersonaire lombaire oblique (OLIF). L’imagerie a confirmé que le conflit était causé par une mauvaise position de la cage et une fracture d’ostéophyte. La révision urgente de la fusion intersomaire lombaire transforaminale (TLIF) a réussi à décompresser le nerf, entraînant une récupération neurologique complète.

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La fusion intersonatique lombaire oblique (OLIF) est une technique mini-invasive largement utilisée pour les maladies dégénératives lombaires. Bien que les complications neurologiques soient reconnues, elles affectent principalement le plexus lombaire ipsilatéral. La compression contralatérale de la racine nerveuse L4 est une complication exceptionnellement rare et souvent négligée, avec une compréhension limitée de ses mécanismes biomécaniques et des preuves radiologiques rares reliant les symptômes à des causes spécifiques. Une femme de 61 ans a subi des OLIF L3/4 et L4/5 via une approche rétropéritonéale gauche pour une spondylolisthésis dégénérative et une sténose spinale. Après l’opération, elle a développé une douleur au membre inférieur droit et une faiblesse au quadriceps. L’imagerie a révélé une cage intersonaire mal positionnée et un fragment d’ostéophyte L4 fracturé comprimant la racine nerveuse L4 controlatérale. La chirurgie de révision via une fusion intersomaire lombaire transforaminale (TLIF) a réussi à retirer le fragment et à décompresser le nerf, conduisant à une résolution complète des symptômes au bout de 5 mois. Ce cas fournit une confirmation radiologique et intraopératoire directe de la compression de la racine nerveuse L4 controlatérale due à une mauvaise position de la cage et à une fracture ostéophyte — un mécanisme rarement documenté. Les facteurs contributifs incluaient probablement un placement asymétrique de la cage et des imprécisions potentielles de positionnement des patients. Le rapport souligne l’importance de techniques chirurgicales précises, incluant une vérification fluoroscopique rigoureuse, un positionnement optimal du patient et la prise en compte de la navigation intraopératoire pour prévenir de telles complications. Une imagerie postopératoire rapide et une intervention rapide sont essentielles pour gérer les déficits neurologiques inattendus. Ce cas démontre que la chirurgie de révision rapide a permis de résoudre avec succès les déficits neurologiques controlatéraux, aboutissant à une récupération fonctionnelle complète au bout de 5 mois de suivi. Une meilleure sensibilisation et une meilleure adhésion aux stratégies préventives peuvent réduire significativement l’incidence de cette complication grave, mais évitable, lors de la chirurgie lombaire à accès latéral.

Introduction

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La fusion intersompique lombaire oblique (OLIF) est une approche mini-invasive reconnue pour la prise en charge des maladies dégénérativeslombaires 1. Les avantages de cette approche, tels que la diminution des pertes sanguines intraopératoires, la préservation de la musculature postérieure et une récupération accélérée, ont conduit à sa popularité croissante 2,3,4. Les complications neurologiques restent une préoccupation majeure liée à cette approche 5,6. La plupart des cas rapportés concernent le plexus lombaire ipsilatéral et sont généralement transitoires, résultant d’une rétraction du psoas, d’une instrumentation ou d’une neurapraxie liée àl’étirement 7,8. L’atteinte de la racine nerveuse L4 controlatérale est particulièrement rare et souvent négligée en pratique clinique et dans lalittérature 9.

Les recherches antérieures se sont principalement concentrées sur les neuropathies ipsilatérales, mettant en lumière des mécanismes établis tels que la manipulation prolongée du psoas et une pression de rétraction excessive10,11. Les rapports de compression controlatérale de la racine nerveuse L4 sont limités, et les mécanismes biomécaniques impliqués sont peu compris12. Les facteurs hypothétiques contributifs, notamment le placement asymétrique ou oblique de la cage, un positionnement inapproprié du patient et un alignement fluoroscopique inexact, sont rarement étayés par des preuves radiologiques directes les reliant à la compressionnerveuse 13. La lacune existante dans la littérature a limité la sensibilisation et entravé l’élaboration de stratégies préventivesciblées 4.

Ce rapport présente un cas rare de compression radiologiquement confirmée de la racine nerveuse L4 controlatérale après l’OLIF, établissant une relation causale directe par la corrélation clinique, imagerie et intraopératoire. Cette étude clarifie les mécanismes mécaniques impliqués et expose des stratégies préventives essentielles, en se concentrant sur le positionnement précis du patient, la surveillance fluoroscopique rigoureuse et l’application de la navigation intraopératoire. De plus, nous examinons les principes de la prise en charge postopératoire, en insistant sur l’importance d’un diagnostic et d’une intervention rapides. Cette expérience est partagée pour accroître la sensibilisation à cette complication évitable et pour souligner la nécessité de précision et de vigilance à toutes les phases de la fusion spinale mini-invasive.

Présentation de cas :
Une femme de 61 ans s’est présentée avec des antécédents de douleurs lombaires récurrentes accompagnées de douleurs bilatérales au mollet, qui s’étaient soudainement aggravées au cours des trois derniers mois sans cause apparente. Les évaluations fonctionnelles préopératoires ont révélé un score Visual Analog Scale (VAS) de 7/10 pour les douleurs dorsales et 6/10 pour les douleurs aux jambes, avec un indice d’invalidité Oswestry (ODI) de 62 %. L’examen physique a révélé une sensibilité évidente et une sensation de marche au niveau L4-5. L’examen neurologique avant l’opération n’a pas été remarquable, avec une force motrice complète (5/5) dans les membres inférieurs bilatéraux, une sensation intacte au toucher léger et à la piqûre, et des réflexes tendineux profonds normaux. Des radiographies simples de la colonne lombaire ont révélé un léger glissement vers l’avant de L4, qui s’est manifesté par une instabilité de la position dynamique lombaire, une scoliose et une modification dégénérative avec l’ostéoporose. L’IRM lombaire a montré une spondylolisthésis de degré I de L4 et une sténose du canal spinal aux niveaux L3/4 et L4/5 (Figure 1). Le diagnostic était une instabilité lombaire accompagnée d’une spondylolisthésis dégénérative L4 (degré I) et d’une sténose du canal rachidien. Un traitement conservateur strict pendant plus de 3 mois a échoué, et une fusion intersomaire lombaire latérale oblique a été nécessaire. Elle a subi une fusion intercorporelle latérale (L3/4 et L4/5) via une approche rétropéritonéale gauche sous anesthésie générale (Figure 2A,B). Immédiatement après l’opération, elle a progressivement commencé à se plaindre de douleurs au membre inférieur droit accompagnées d’une faiblesse du muscle quadriceps droit. Le scanner a montré la fracture de l’ostéophyte L4 et un petit fragment osseux situé dans le foramen neural droit au niveau L4/5 (astérisques ; Figure 2F). Le patient est retourné en salle d’opération 3 jours après la première opération et a subi un TLIF à droite à L4/5 et une fixation postérieure (Figure 3A,B). Plus précisément, l’ostéophyte fracturé a été constatée comme comprimant la racine nerveuse L4 et a été retirée sans incident (Figure 3C). Après l’opération, la douleur lancinante a disparu, et l’engourdissement s’est amélioré, lui permettant de marcher sans douleur. Au suivi des 5 mois, ses douleurs dorsales et son engourdissement au mollet droit avaient complètement disparu. Cette amélioration clinique s’est reflétée dans ses scores fonctionnels : le score VAS pour les douleurs dorsales est descendu à 1/10, celui VAS pour les douleurs aux jambes est tombé à 1/10, et l’ODI s’est nettement amélioré à 12 %.

Diagnostic, évaluation et plan :
Sur la base de la présentation clinique, des résultats de l’examen physique et des examens d’imagerie, le patient a été diagnostiqué avec une instabilité lombaire accompagnée d’une spondylolisthésis dégénérative en L4 (grade I) et d’une sténose du canal rachidien multi-niveaux à L3-4 et L4/5. La raison d’être de l’imagerie comprenait l’évaluation de l’instabilité structurelle, du degré de compression neuronale et de la planification chirurgicale.

Les considérations diagnostiques différentielles comprenaient une sténose spinale isolée sans instabilité, une maladie dégénérative des disques sans spondylolisthése, et une arthropathie de l’articulation facettaire. Cependant, la combinaison d’instabilité dynamique lors des radiographies de flexion-extension, d’une sténose significative du canal lors de l’IRM, et d’une corrélation clinique des symptômes a confirmé le diagnostic principal.

Le plan de traitement consistait en une fusion intersonaire lombaire oblique latérale (OLIF) aux niveaux L3/4 et L4/5 via une approche rétropéritonéale gauche. La raison d’être de cette approche incluait la possibilité d’obtenir une décompression indirecte par restauration de la hauteur du disque, la mise en place de cages intersoitaires à grandes empreintes pour la stabilité, et l’évitement de la dissection des muscles postérieurs. Le patient a été conseillé concernant les complications potentielles, notamment des lésions vasculaires, des déficits neurologiques et la possibilité d’une chirurgie de révision. Le consentement éclairé écrit a été obtenu après une discussion approfondie des risques, bénéfices et alternatives, y compris la fusion intersonaire lombaire postérieure (PILI) ou la fusion intersomaire lombaire transforaminale (FIL).

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Protocole

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1. Préparation préopératoire

  1. Le patient a été admis un jour avant l’opération pour une évaluation et une préparation préopératoires. Obtenir des analyses de laboratoire, incluant la ligne sanguine complète, le profil de coagulation et le bilan métabolique de base. Confirmez que toutes les valeurs sont dans les limites normales. Demandez au patient de jeûner pendant 8 heures avant l’intervention. Des antibiotiques prophylactiques (céfazoline 2 g par voie intraveineuse) ont été administrés 30 minutes avant l’incision cutanée.

2. Prise en main intraopératoire

  1. Positionnement et installation du patient
    1. Induire une anesthésie générale via une intubation endotrachéale. Le patient a été positionné en position décubitus latérale droite sur une table d’opération radiolucide, le côté gauche vers le haut pour permettre l’accès au corridor rétropéritonéal. Un rouleau axillaire a été placé sous l’axillaire dépendant pour prévenir une lésion du plexus brachial.
    2. Les hanches et les genoux étaient fléchis pour détendre le muscle psoas. Le patient était fixé à la table à l’aide de ruban adhésif et de rembourrage pour empêcher les mouvements pendant l’intervention. Il a été veillé à ce que le bassin soit perpendiculaire à la table et que la colonne vertébrale soit parallèle au sol afin de maintenir un alignement anatomique correct (Figure 4).
    3. Une imagerie fluoroscopique intraopératoire par C-arm a été réalisée dans les projections antéropostérieures (AP) et latérales afin de confirmer le positionnement approprié et d’identifier les espaces discaux cibles à L3-4 et L4-5. La peau a été marquée aux sites d’incision anticipés selon des indications fluoroscopiques.
  2. Approche chirurgicale et préparation de l’espace discale
    1. Une incision longitudinale cutanée d’environ 4 à 5 cm de long a été réalisée centrée sur le corps vertébral L4 à l’aide d’une lame chirurgicale standard #10. La dissection a été réalisée à travers les tissus sous-cutanés ainsi que les muscles oblique externe, oblique interne et transverse de l’abdomen, à l’aide d’une combinaison de dissection émoussée et tranchante. L’espace rétropéritonéal a été atteint par une dissection contondante soigneuse, et le péritoine a été délicatement mobilisé vers l’avant et protégé à l’aide de rétracteurs chirurgicaux pour exposer la partie latérale de la colonne lombaire.
    2. Sous visualisation directe après le dégagement de la graisse rétropéritonéale sur-jacente, le muscle psoas a été identifié et rétracté vers l’arrière à l’aide de dilatateurs séquentiels, suivi de la pose d’un système rétracteur. Une fluoroscopie intraopératoire a été utilisée pour confirmer le bon positionnement du rétracteur à l’espace discale L3-4. Les vaisseaux segmentaires ont été soigneusement exposés et identifiés par dissection contondante des tissus mous prévertébraux, et ont été protégés tout au long de la procédure
    3. L’annulus fibrose a été incisé, et la discectomie a été réalisée à l’aide d’une combinaison de rongeurs pithypophysaires, de curettes et de rasoirs pour retirer le noyau pulpeux et les plaques terminales cartilagineuses. Des soins ont été pris pour préserver le ligament longitudinal antérieur et l’annulus controlatéral. Pour préparer l’espace du disque à la fusion, des curettes et des râpes angulaires étaient utilisées pour gratter méticuleusement les plaques terminales cartilagineuses restantes jusqu’à ce que l’os sous-chondral saignant soit exposé, en veillant à ne pas violer les plaques terminales osseuses.
  3. Insertion de la cage aux niveaux L3-4 et L4-5
    1. Pour garantir un placement reproductible de la cage, des espaceurs lisses d’essai de hauteurs successivement croissantes ont d’abord été introduits dans l’espace du disque sous fluoroscopie jusqu’à ce qu’une tension annulaire adéquate et une restauration satisfaisante de la hauteur du disque soient confirmées. Par la suite, une cage de taille appropriée (45 mm de long et 12 mm de hauteur) a été fortement bourrée avec de l’os local autologue et du matériau d’allogreffe.
    2. La cage préparée était ensuite introduite orthogonalement dans l’espace discale L3-4 et avancée sur la ligne médiane à l’aide de légers coups de maillet. Enfin, la position optimale a été vérifiée par antéropostérieur (AP) et fluoroscopie latérale, garantissant que la cage s’étendait symétriquement sur les rebords corticales bilatéraux en vue AP pour éviter les affaissements, et qu’elle était située dans le tiers antérieur-moyen de l’espace discale sur la vue latérale pour maximiser la lordose lombaire.
    3. La même procédure a été répétée au niveau L4-5. Des dilatateurs séquentiels ont été repositionnés, l’espace discale L4-5 a été accédé, préparé, et une cage intersoque a été insérée selon la même technique. Des images fluoroscopiques finales ont été obtenues pour documenter la position des cages aux deux niveaux.
  4. Fermeture de la plaie
    1. Le système de rétracteur a été retiré, et l’hémostasie a été atteinte. L’espace rétropéritonéal a été abondamment irrigué avec une solution de vancomycine (1 g de poudre de vancomycine dissoute dans 500 mL) pour prévenir l’infection du site chirurgical. La plaie a été fermée en couches à l’aide de points de suture absorbables 2-0 pour les couches musculaire et fasciale, suivie d’une fermeture sous-cutanée de la peau à l’aide de sutures absorbables 3-0. Des pansements stériles ont été appliqués.

3. Évaluation postopératoire

  1. Évolution postopératoire et complications
    1. Le patient a été transféré en salle de réveil dans un état stable. Cependant, dès son réveil de l’anesthésie dans l’unité de soins post-anesthésique (USPA), elle a commencé à se plaindre d’une douleur sévère au membre inférieur droit qui irradiait le long de la cuisse antérieure, accompagnée d’une faiblesse des muscles psoas droit et quadriceps (force motrice 3/5). Cela représentait un déficit neurologique controlatéral, car l’approche chirurgicale avait été prise du côté gauche.
  2. Imagerie postopératoire et diagnostic
    1. En raison de symptômes neurologiques inattendus, un scanner postopératoire urgent a été réalisé. Le scanner a révélé une mauvaise position de la cage intersopalatique L4-5, avec la marge postérieure située à l’intérieur de la marge postérieure du corps vertébral plutôt que flanquée contre celle-ci (Figure 2A-B). Plus important encore, l’imagerie a révélé un fragment d’ostéophyte L4 fracturé qui avait migré dans le foramen neural droit au niveau L4-5, provoquant une compression de la racine nerveuse L4 droite (Figure 2F, astérisques). L’IRM postopératoire a confirmé la compression de la racine nerveuse L4 droite (Figure 2C-D).

4. Chirurgie de révision

  1. Compte tenu de la confirmation radiologique d’une compression nerveuse mécanique et d’un déficit neurologique progressif, la décision a été prise de procéder à une chirurgie de révision urgente. Le patient est retourné en salle d’opération 3 jours après la procédure initiale.
  2. Une approche de la ligne médiane postérieure a été utilisée pour la révision. Le patient était positionné allongé sur une table Jackson. Une incision standard de la ligne médiane a été réalisée, et une dissection sous-périostée a exposé l’articulation facettaire droite L4-5 ainsi que le foramen neural. Une approche de fusion intersomaire lombaire transforaminale du côté droit (TLIF) a été réalisée avec facetectomie partielle et laminotomie pour accéder au foramen neural.
  3. Le fragment d’ostéophyte fracturé a été identifié en comprimant la racine nerveuse L4 droite et a été soigneusement retiré à l’aide de micro-instruments sous visualisation microscopique (Figure 3). La décompression complète de la racine nerveuse a été confirmée par une visualisation directe et un sondage doux. Des instruments à vis pédiculaires postérieurs étaient placés aux niveaux L3, L4 et L5 bilatéralement pour offrir une stabilité supplémentaire. Les images fluoroscopiques finales ont confirmé un positionnement matériel approprié et une décompression neuronale (Figure 3A-B).

5. Récupération postopératoire

  1. Immédiatement après la chirurgie de révision, le patient a signalé une amélioration significative de la douleur au membre inférieur droit. La force motrice du quadriceps droit s’est progressivement améliorée au fil des jours suivants. Elle a été mobilisée avec assistance en kinésithérapie le premier jour postopératoire après la révision. Le patient a été autorisé à sortir le jour 5 post-opératoire avec des instructions pour une progression progressive de l’activité et une kinésithérapie ambulatoire.

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Résultats

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Après l’exécution correcte de la procédure de décompression de révision, le patient a constaté une résolution complète des symptômes neurologiques controlatéraux. L’évaluation postopératoire immédiate a révélé une réduction significative de la douleur à l’avant de la cuisse droite. La force motrice du quadriceps droit est passée de 3/5 préopératoire à 4/5 à la sortie de l’hôpital, puis a continué à s’améliorer à 5/5 (normale) lors de la visite de suivi des 6 semaines.

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Discussion

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L’OLIF est une technique reconnue comme mini-invasive pour traiter les maladies dégénératives lombaires, offrant des bénéfices notables tels que la réduction de la perte de sang, le maintien de la musculature postérieure et une récupérationaccélérée 1,4. Les avantages proviennent de l’approche latérale de la procédure, qui préserve le ligament longitudinal antérieur et minimise les lésions des tissus mous, diminuant ainsi la doul...

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Déclarations de divulgation

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Les auteurs n’ont rien à divulguer. Aucun conflit d’intérêts n’existe pour aucun des auteurs concernant le contenu de ce manuscrit.

Remerciements

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Ce travail a été soutenu par le Programme national clé de recherche et développement de Chine (numéro de subvention 2023YFC3604401) et le Centre de recherche clinique de Ningbo pour l’orthopédie, la médecine du sport et le sport Réhabilitation (numéro de subvention 2024L004). Les bailleurs de fonds n’ont eu aucun rôle dans la conception de l’étude, la collecte et l’analyse des données, la préparation du manuscrit ou la décision de publication. Les auteurs remercient le patient d’avoir donné son consentement à la publication de ce rapport de cas.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Sutures absorbablesEthicon (Johnson & ; Johnson)VCP316HFermeture de plaie (muscles et couches fasciales)
Matériau de greffe osseuseMedtronic93-5000Cage intersoque remplie
Système de fluoroscopie à bras CSiemens HealthineersCios AlphaImagerie intraopératoire
CéfazolineShandong Luokang PharmaceuticalH20023691Antibiotique prophylactique
Tomotométrie numérique (scanner CT)GE HealthcareRévolution CTImagerie pré- et postopératoire
Système de cage intercobayeDispositif médical Shanghai San YouCoRoentFusion intercobaye OLIF
Scanner d’imagerie par résonance magnétique (IRM)Siemens HealthineersMAGNETOM VidaImagerie pré- et postopératoire
Système de vis pédiculaireDispositif médical Shanghai San YouSystème Adena-ZinaFixation postérieure
Système de rétracteurMedtronic963-001Rétraction et exposition du psoas
Instruments chirurgicaux de la colonne vertébrale (curettes, rongeurs, rasoirs, rétracteurs)Dispositif médical Shanghai San YouCoRoentDiscectomie et décompression
Lame de scalpel chirurgicalSwann-Morton, Sheffield, Royaume-UniTaille #10 (Acier au carbone)Incision cutanée et dissection des tissus mous
Vancomycine Chlorhydrate pour injection, USP (1 g/flacon)Hospira, Inc. (Pfizer)NDC 0409-6531-02Reconstitué dans 500 mL de solution saline normale (2 mg/mL) pour une irrigation rétropéritonéale intraopératoire afin de prévenir l’infection du site chirurgical.
Système d’imagerie aux rayons XPhilips HealthcareDigitalDiagnost C90Radiographies simples pré- et postopératoires

Références

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Fusion intersomatique lombaire obliquecompression nerveuse contralat raleracine nerveuse L4malposition de la cagefracture d ost ophytel sion du plexus lombairechirurgie de r visionfusion lombaire transforaminaleimagerie postop ratoirecomplications neurologiques

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