Cette revue évalue les tests de dépistage du cancer colorectal à partir des selles et du sang et explique comment la performance des tests, l'adhésion, la capacité de suivi et l'équité doivent guider leur mise en œuvre.
Article de revue
Dépistage non invasif du cancer colorectal à l'aide de tests basés sur les selles et le sang : preuves, faisabilité et considérations d'équité
Dans cet article
Résumé
Résumé
Le cancer colorectal (CCR) demeure une cause majeure d'incidence et de mortalité par cancer dans le monde entier. Comme la coloscopie est exigeante en ressources et que la participation reste incomplète, les tests de dépistage non invasifs sont essentiels à la prévention à l'échelle de la population. Cette revue synthétise les données récentes sur le test immuno-chimique fécal (TICF), l'ADN fécal multi-omique combiné au TICF (ADN-sF multi-omique-TICF), l'ARN fécal multi-omique combiné au TICF (ARN-sF multi-omique-TICF), ainsi que les dosages sanguins, en mettant l'accent sur le dépistage des personnes asymptomatiques à risque moyen, la distinction entre la détection du cancer et celle des lésions précancéreuses avancées, et les exigences opérationnelles nécessaires pour transformer la performance des tests en bénéfice pour la santé publique. Le TICF demeure l'option de première ligne la plus évolutive dans de nombreux programmes, car il est peu coûteux, répétable et appuyé par des données probantes issues de programmes organisés de dépistage. Sa performance dépend du seuil d'hémoglobine, des méthodes d'échantillonnage et de manipulation, de la biologie des lésions, de l'adhésion répétée et de la réalisation d'une coloscopie après un résultat positif. Les tests moléculaires sur selles améliorent généralement la sensibilité en une seule application pour le CCR et les lésions précancéreuses avancées, mais réduisent la spécificité, augmentent les coûts et la demande de coloscopies. Les dosages sanguins pourraient améliorer l'acceptabilité chez les personnes qui refusent le test fécal ou la coloscopie ; toutefois, les données actuelles indiquent une détection réduite des lésions précancéreuses avancées, limitant ainsi leur valeur préventive lorsqu'ils sont utilisés comme substituts directs des stratégies basées sur les selles. Des obstacles à la mise en œuvre existent tout au long du parcours de dépistage, notamment l'invitation, l'accès au test, le retour de l'échantillon, le traitement en laboratoire, la communication des résultats, la coloscopie diagnostique, l'analyse histopathologique, l'accès au traitement et le suivi par registre. Les progrès futurs devraient privilégier un dépistage adapté au risque, des biomarqueurs moléculaires et multi-omiques validés, le triage assisté par intelligence artificielle et une conception équitable des programmes. La stratégie la plus justifiable n'est pas l'adoption universelle d'un seul dosage, mais un parcours différencié selon les ressources, qui adapte la modalité de dépistage au risque de la population, à l'acceptabilité par le patient et à la capacité du système.
Introduction
Le cancer colorectal (CCR) est l'un des principaux cancers les plus évitables, car de nombreux cas se développent selon une séquence adénome-carcinome ou néoplasie serrée détectable s'étendant sur plusieurs années. Les estimations mondiales de surveillance du cancer indiquent qu'en 2022, plus de 1,9 million de nouveaux cas de CCR et plus de 900 000 décès dus au CCR ont été enregistrés, plaçant le CCR parmi les principales causes de morbidité et de mortalité liées au cancer dans le monde entier1. Les projections suggèrent que le fardeau absolu continuera d'augmenter en raison de la croissance démographique, du vieillissement de la population, des changements de mode de vie, de l'obésité, des facteurs alimentaires et de l'accès inégal aux services de prévention1,2. Ces tendances revêtent une importance particulière pour les systèmes de santé disposant d'une capacité limitée en endoscopie, d'une prise en charge primaire fragmentée ou d'une faible participation aux programmes de dépistage organisés.
Le dépistage n’a une valeur clinique que s’il fonctionne comme un parcours complet. Un test doit permettre d’identifier les personnes atteintes d’un cancer colorectal (CCR) ou de lésions précurseurs cliniquement importantes, de communiquer efficacement les résultats et de conduire à une coloscopie diagnostique, une histopathologie, un traitement et un suivi longitudinal dans un registre, tous réalisés en temps opportun. La coloscopie reste la procédure diagnostique et thérapeutique de référence, car elle permet d’identifier, de biopsier et d’ablationner de nombreuses lésions précurseurs. Toutefois, elle est invasive, coûteuse, dépendante de personnel qualifié et d’une préparation colique de haute qualité, et moins bien acceptée par certaines personnes. En conséquence, les programmes de dépistage de population s’appuient de plus en plus sur des tests non invasifs, basés sur les selles ou le sang, afin d’élargir la couverture, en particulier chez les adultes à risque moyen qui ne sont pas à jour dans leur dépistage3,4,5.
Cette revue porte principalement sur le dépistage de la population asymptomatique à risque moyen. Le tri diagnostique des patients symptomatiques, la surveillance après polypectomie et le dépistage dans les affections héréditaires ou à haut risque ne sont abordés que lorsque cela est nécessaire pour clarifier l'interprétation. Cette distinction est essentielle car les performances des tests et leurs implications cliniques varient selon les contextes. Un seuil de test immuno-chimique fecal (FIT) utilisé pour prioriser les patients symptomatiques en vue d'une coloscopie urgente ne peut pas être interprété de la même manière qu'une stratégie basée sur des FIT répétés dans le cadre d'un programme organisé de dépistage asymptomatique. De même, un dosage moléculaire évalué dans une cohorte à risque moyen ne doit pas être généralisé aux populations de surveillance, à moins que la population cible n'ait été validée séparément3,6,7.
Les technologies de dépistage non invasif du CCR se sont rapidement développées. Le TIS détecte l'hémoglobine humaine dans les selles. Les tests moléculaires sur selles combinent l'hémoglobine fécale à de l'ADN, de l'ARN, des marqueurs de méthylation ou d'autres signaux associés aux néoplasies. Les dosages sanguins évaluent l'ADN circulant libre, les profils de méthylation, les caractéristiques fragmentomiques ou d'autres signaux dérivés de la tumeur. Ces plateformes diffèrent par leurs cibles biologiques, leurs vulnérabilités préanalytiques, leur coût, leur spécificité, leurs hypothèses d'intervalle et leurs effets sur la demande de coloscopie. Une comparaison scientifiquement pertinente doit donc distinguer la détection du CCR de celle des lésions précancéreuses avancées, et évaluer à la fois la précision diagnostique et la faisabilité de la mise en œuvre8,9,10,11,12,13,14,15,16,17.
Revue et perspective
Sources de preuves et approche de la revue
Une revue narrative des preuves a été réalisée afin de résumer la littérature cliniquement pertinente sur les tests de dépistage non invasifs du cancer colorectal validés et émergents. Les bases de données PubMed, Embase, Scopus, Web of Science, les documents réglementaires, les principales déclarations de lignes directrices et les articles de synthèse à fort impact ont été consultés pour les publications parues principalement entre 2017 et juin 2026, tandis que les études fondatrices antérieures ont été conservées lorsqu'elles établissaient des preuves essentielles sur la performance diagnostique ou fournissaient un contexte aux recommandations. Les concepts de recherche incluaient le dépistage du cancer colorectal, le test immuno-chimique fécal, l'ADN fécal, l'ARN fécal, l'ADN tumoral circulant, le SEPT9 méthylé, l'ADN libre circulant, le dépistage sanguin, l'adénome avancé, la lésion précancéreuse avancée, l'adhésion au dépistage, le suivi par coloscopie, l'équité, le rapport coût-efficacité, le score de risque polygénique, le microbiome, la multi-omique et l'intelligence artificielle. Figure 1 résume le parcours de dépistage et le cadre d'interprétation utilisés tout au long de cette revue. Un cadre probatoire spécifique à chaque modalité est fourni dans Tableau 1.
Les données ont été interprétées selon le type d'étude plutôt que regroupées à partir de protocoles hétérogènes. Les études sur la précision diagnostique, les évaluations de programmes de dépistage, les essais randomisés d'invitation au dépistage, les modèles de rentabilité, les études d'adhésion, les synthèses réglementaires et les rapports de mise en œuvre répondent à des questions différentes. Les études de précision décrivent la performance du test par rapport à la coloscopie ou à une autre référence standard ; les études de programme estiment l'efficacité en conditions réelles uniquement lorsque le test est réalisé et qu'une coloscopie de suivi est effectuée ; les modèles économiques dépendent fortement des hypothèses concernant les intervalles, l'adhésion, la perspective du payeur et les coûts de la coloscopie. En raison de cette hétérogénéité, l'article évite les estimations regroupées et présente uniquement des résultats représentatifs de performance lorsqu'ils sont associés à un test spécifique, à une population donnée et à une référence standard précise5,13,18,19,20,21,22.
Les études sur les parcours diagnostiques chez les patients symptomatiques n'ont pas été combinées avec celles portant sur le dépistage chez les sujets à risque moyen. Les cohortes symptomatiques présentent une probabilité prétest plus élevée, des seuils de référence différents et des conséquences ultérieures distinctes. De même, les études menées chez les populations à haut risque ou faisant l'objet d'une surveillance ont été traitées séparément, car la présence antérieure d'adénomes, d'une maladie inflammatoire de l'intestin, de syndromes héréditaires ou d'un fort antécédent familial modifie à la fois le risque de base et la stratégie de suivi acceptable. L'interprétation pratique adoptée tout au long de cette revue est que les performances d'un test doivent être liées à son utilisation prévue, à l'intervalle de dépistage, à l'observance et à la capacité de réaliser une coloscopie après un résultat positif.
Charge mondiale et contexte de santé publique
La justification de santé publique pour le dépistage du CCR est la plus forte lorsque la charge de morbidité évitable est élevée et lorsque le parcours de dépistage peut être mis en œuvre de manière fiable. Les estimations de l'Observatoire mondial du cancer et les rapports mondiaux sur le cancer montrent une incidence et une mortalité substantielles du CCR dans différentes régions, mais la charge épidémiologique seule ne détermine pas le meilleur test de dépistage. Un pays à forte charge épidémiologique mais disposant de capacités limitées en coloscopie pourrait tirer un plus grand bénéfice pour la santé publique d'une campagne de dépistage par test immunologique sur selles (FIT) avec un taux d'adhésion élevé, plutôt que d'un test moléculaire coûteux générant plus de résultats positifs que le système ne peut en évaluer. Inversement, dans les contextes où la collecte d'échantillons fécaux constitue un obstacle majeur à la participation et où les capacités en coloscopie sont suffisantes, proposer des options supplémentaires validées pourrait augmenter le taux d'achèvement du dépistage3,4,5.
L'organisation du programme est tout aussi importante que le choix du test. Les données provenant du référentiel mondial des programmes de dépistage du cancer indiquent que les données sur ces programmes sont incomplètes dans de nombreux pays, en particulier pour les indicateurs de parcours tels que la couverture des invitations, la participation, le taux de positivité, le suivi diagnostique et la liaison au traitement23. Ces lacunes limitent la possibilité de comparer les stratégies de tests entre les régions. La politique de dépistage devrait donc s'appuyer sur les goulots d'étranglement du parcours : identifier les adultes éligibles, administrer le test, retourner ou acheminer l'échantillon, communiquer les résultats, assurer une coloscopie après un résultat positif et suivre les résultats. En l'absence de ces étapes, même des tests très sensibles peuvent ne pas réduire l'incidence ou la mortalité du CCR.
Des données aléatoisées et programmatiques renforcent la distinction entre l'efficacité du test et l'efficacité du programme. L'essai randomisé de dépistage du cancer colorectal a montré qu'une invitation à un dépistage répété par test immuno-chimique fecal (FIT) obtenait une participation plus élevée qu'une invitation à une coloscopie unique, et qu'il était non inférieur en termes de mortalité par CCR à 10 ans dans une analyse en intention-de-dépister, tandis que les résultats selon le protocole favorisaient la coloscopie réalisée5. Des données observationnelles provenant de programmes organisés de dépistage associent également les programmes basés sur le FIT à une réduction de la mortalité par CCR et à un décalage vers des stades plus précoces de la maladie24,25,26. Ces résultats soutiennent l'utilisation du FIT comme stratégie pratique au niveau de la population, tout en soulignant que la participation répétée et la coloscopie de suivi sont indispensables.
Test immunochimique des selles
Le test immuno-chimique (FIT) constitue la base de la plupart des programmes de dépistage du CCR non invasifs et évolutifs. Il utilise des anticorps spécifiques de la globine humaine et évite ainsi les restrictions alimentaires nécessaires avec les anciens tests de recherche de sang occulte dans les selles basés sur le gaïac. Le FIT est peu coûteux, peut être envoyé par courrier aux participants, quantifié et répété chaque année ou tous les deux ans. Sa principale limitation est d'ordre biologique : les lésions néoplasiques saignent de manière intermittente, et les adénomes avancés peuvent saigner moins régulièrement que les cancers avérés. Par conséquent, le FIT donne généralement de meilleurs résultats pour le CCR que pour les lésions précancéreuses avancées8,9,26.
Les performances du test immunologique fécal varient pour plusieurs raisons. Premièrement, les seuils de positivité déterminent l'équilibre entre la sensibilité et la nécessité de recourir à la coloscopie. Des seuils plus bas de concentration fécale en hémoglobine permettent de détecter davantage de cas de maladie, mais augmentent les faux positifs et exigent plus de coloscopies diagnostiques. Des seuils plus élevés préservent la capacité en coloscopie, mais laissent échapper davantage de lésions. Deuxièmement, la stabilité et la manipulation de l'échantillon influencent la mesure de l'hémoglobine, en particulier lorsque le transport est retardé ou lorsque les températures sont élevées. Troisièmement, les stratégies à un prélèvement ou à deux prélèvements diffèrent en termes de taux de positivité et de détection. Quatrièmement, la localisation des lésions, le stade, le sexe, l'âge, la prise de médicaments et le risque de base influencent la concentration fécale en hémoglobine et, par conséquent, la sensibilité8,9,10,26.
Sur le plan analytique, le TIS dépend de la préservation de la globine humaine dans le tampon de collecte. Le retour tardif, l'exposition à la chaleur, un prélèvement inadéquat et l'hétérogénéité des selles peuvent réduire l'hémoglobine mesurable, tandis qu'un saignement gastro-intestinal inférieur non néoplasique peut entraîner des résultats positifs au TIS en l'absence de CCR ou de lésions précancéreuses avancées. Ces limites expliquent pourquoi les seuils, les instructions du kit, les délais de transport et le contrôle qualité en laboratoire sont des facteurs déterminants de la performance du dépistage, et non des détails techniques mineurs8,9.
La distinction entre dépistage et triage symptomatique est fondamentale. Dans le cadre du dépistage chez les personnes à risque moyen, le test immuno-chimique fecal (FIT) constitue une intervention répétée au niveau de la population, conçue pour réduire l'incidence future et la mortalité du CCR par la détection précoce et l'ablation des lésions précancéreuses. Dans les parcours symptomatiques, le FIT sert d'outil de triage permettant de prioriser la coloscopie chez les patients présentant des symptômes possibles de CCR. Les lignes directrices relatives à l'utilisation du FIT chez les patients symptomatiques définissent des seuils spécifiques et des mesures de référence, mais ces seuils ne doivent pas être appliqués directement aux programmes de dépistage chez les personnes asymptomatiques7.
L'efficacité du TIF dépend également du comportement des patients et de la conception du système. Le dépistage annuel ou biennal ne prévient la maladie que si les individus effectuent régulièrement les tests et si les résultats positifs sont suivis d'une coloscopie. Le fait de ne pas réaliser une coloscopie après un résultat positif au TIF augmente considérablement le risque de décès par CCR10. Des programmes de TIF efficaces nécessitent donc des registres précis, une distribution de trousses par courrier ou en clinique, des instructions claires, des rappels, un contrôle qualité en laboratoire, une communication rapide des résultats, un accompagnement pour les résultats anormaux et une capacité suffisante en coloscopie. Dans les contextes à ressources limitées, il peut être nécessaire d'ajuster le seuil de positivité afin d'adapter la détection aux services d'endoscopie disponibles, plutôt que de submerger le système.
Le TIS reste attractif pour les pays à ressources limitées ou intermédiaires car il est relativement peu coûteux et opérationnellement souple. Toutefois, un test peu coûteux peut tout de même échouer si la filière manque de services postaux, d'infrastructure de laboratoire, de rappel électronique, d'accompagnement des patients ou de coloscopie abordable. Le TIS doit donc être considéré non pas simplement comme un test, mais comme une composante de programme dont la valeur dépend d'une adhésion répétée et d'une complétion diagnostique.
ADN fécal multi-omique-FIT, ARN fécal ciblé multiple-FIT et autres tests moléculaires des selles
Les tests moléculaires des selles visent à améliorer la détection en mesurant des biomarqueurs libérés par les cellules néoplasiques dans les selles. La plateforme initiale mt-sDNA-FIT combinait l'hémoglobine fécale à des marqueurs de méthylation de l'ADN, des mutations du gène KRAS et d'autres composants du test. Dans son étude pivot portant sur le dépistage chez des personnes à risque moyen, le test mt-sDNA-FIT a atteint une sensibilité supérieure à celle du test immunochimique fécal (FIT) pour le cancer colorectal (CRC) et les lésions précancéreuses avancées, bien que sa spécificité ait été plus faible12. Un test mt-sDNA-FIT de nouvelle génération a rapporté une sensibilité de 93,9 % pour le CRC, une sensibilité de 43,4 % pour les lésions précancéreuses avancées et une spécificité de 90,6 % pour les néoplasies avancées dans une grande population à risque moyen ; dans la même étude, le FIT a montré une sensibilité inférieure pour le CRC et les lésions précancéreuses avancées au seuil évalué13.
Les tests moléculaires multiblancs d'ARN fécal et de FIT représentent une autre stratégie moléculaire. Dans une grande étude portant sur une population à risque moyen, un test mt-sARN-FIT a montré une sensibilité élevée pour le CCR aux stades I à III et une sensibilité modérée pour les adénomes avancés, avec une spécificité inférieure à celle du FIT14. Les marqueurs basés sur l'ARN pourraient refléter des processus cellulaires actifs et compléter les mesures d'hémoglobine, mais ils nécessitent une stabilisation, une extraction et une reproductibilité du test rigoureuses, ainsi qu'une prise en compte du flux de travail en laboratoire. Ces exigences distinguent les tests fécaux moléculaires des tests FIT effectués au point d'intervention ou dans des laboratoires de base, et influencent leur mise en œuvre dans les contextes à ressources limitées.
Pour les tests fondés sur l'ADN et l'ARN fécaux, le défi analytique réside non seulement dans le choix des marqueurs, mais aussi dans la préservation et la récupération du matériel d'origine tumorale à partir d'un échantillon fécal hétérogène. L'ADN ou l'ARN néoplasique est mélangé à des acides nucléiques bactériens, des produits digestifs, de l'ADN épithélial non néoplasique et de l'hémoglobine ; la dégradation des marqueurs, l'excrétion hétérogène, l'efficacité variable de l'extraction et les seuils algorithmiques peuvent donc influencer la positivité. Des résultats faussement positifs peuvent survenir lorsque l'hémoglobine ou les signaux moléculaires reflètent des lésions non avancées, des saignements bénins, des modifications inflammatoires, une méthylation de fond ou une variation analytique proche du seuil de détection. Une utilisation reproductible exige des dispositifs de collecte standardisés, une chimie de stabilisation, des protocoles d'extraction, des classificateurs figés, un contrôle qualité en laboratoire, ainsi qu'une validation externe, plutôt qu'une extrapolation d'une plateforme à une autre12,13,14,15,16,17,21.
Le compromis principal lié aux tests moléculaires des selles est qu'une sensibilité améliorée n'est pas automatiquement supérieure au niveau de la population. Une spécificité plus faible augmente le nombre de personnes orientées vers une coloscopie. Dans un contexte à ressources élevées, cela peut être acceptable si le système permet une évaluation diagnostique rapide. Dans un contexte où les capacités d'endoscopie sont limitées, une spécificité plus faible peut retarder la coloscopie pour les personnes présentant le risque le plus élevé et accroître les coûts d'opportunité. Par conséquent, le rapport coût-efficacité dépend de l'intervalle de dépistage, des hypothèses d'adhésion, du prix du test, du coût de la coloscopie, des taux de complications, de la prévalence, des seuils de disposition à payer et de la capacité du système de santé à gérer les résultats positifs18,19,27.
Les tests moléculaires des selles sont particulièrement indiqués lorsque les patients préfèrent un dépistage non invasif, lorsque l'observance de tests immunochimiques répétés est médiocre, ou lorsque la sensibilité plus élevée d'une application unique justifie le coût supplémentaire et la demande accrue de coloscopies. Ils sont moins appropriés comme tests universels de première intention lorsque les budgets sont limités, lorsque les délais d'attente pour la coloscopie sont importants, ou lorsque l'infrastructure de laboratoire fait défaut. Étant donné que les plateformes d'analyse diffèrent par la composition des biomarqueurs, les trousses de prélèvement, les algorithmes, les seuils de positivité et les recommandations d'intervalle, les données probantes doivent être interprétées selon chaque test spécifique plutôt que généralisées à l'ensemble des tests moléculaires des selles12,13,14,21.
Dosages sanguins
Les tests de dépistage du CCR basés sur le sang sont attrayants car la collecte sanguine peut être réalisée lors de consultations cliniques de routine et pourrait être plus acceptable pour les personnes qui refusent la collecte d'échantillons fécaux ou la coloscopie. Les plateformes actuelles évaluent l'ADN circulant, les signaux de méthylation, les altérations génomiques d'origine tumorale et les caractéristiques fragmentomiques. Leur intérêt pour la santé publique réside dans une participation accrue des personnes non dépistées ; la principale préoccupation concerne la capacité des taux d'achèvement améliorés à compenser la détection moindre des lésions précancéreuses avancées22,28,29,30.
L'étude prospective de dépistage du cancer colorectal à risque moyen basée sur un test sanguin d'ADN circulant, menée chez une population de dépistage à risque moyen, a rapporté une sensibilité de 83,1 % pour le cancer colorectal, une spécificité de 89,6 % pour les néoplasies avancées et une sensibilité de 13,2 % pour les lésions précancéreuses avancées22. Le résumé exécutif de la FDA souligne que les résultats positifs nécessitent une coloscopie et qu'un test sanguin négatif n'exclut pas la présence d'un cancer colorectal ou de lésions précancéreuses avancées28. Ces chiffres illustrent la limitation principale : les tests sanguins actuels permettent de détecter de nombreux cancers avérés, mais identifient beaucoup moins de lésions précancéreuses éliminables que les tests moléculaires fécaux orientés vers la prévention ou la coloscopie.
La limitation biologique du dépistage sanguin est particulièrement évidente pour les lésions précancéreuses avancées. Ces lésions sont généralement plus petites, restent souvent confinées à la muqueuse et peuvent libérer de très faibles quantités d'ADN altéré dans le plasma par rapport aux cancers invasifs. Tout signal faible provenant d'un précurseur est dilué par une grande quantité d'ADN libre circulant d'origine non néoplasique, et des seuils conçus pour préserver la spécificité peuvent encore réduire la sensibilité pour les précurseurs. Par conséquent, une sensibilité acceptable au cancer dans un test sanguin ne doit pas être interprétée comme une preuve d'un potentiel de prévention équivalent, car la prévention dépend fortement de la détection et de l'élimination des lésions précancéreuses avancées avant l'invasion17,22,27,28,31.
La détection de la méthylation de SEPT9 et d'autres approches basées sur la méthylation plasmatique ont fourni une première preuve de concept pour le dépistage du CCR à partir d'un prélèvement sanguin, mais leur performance pour les lésions précancéreuses et leur impact en matière de dépistage ont été limités29,30. De nouvelles approches fondées sur le sang pourraient améliorer la détection en combinant la méthylation, la fragmentation de l'ADN circulant, des marqueurs protéiques et des classificateurs basés sur l'apprentissage automatique. Toutefois, une mise en œuvre à grande échelle devrait reposer sur des études prospectives menées dans la population cible, des données longitudinales sur les cancers intervalles, l'achèvement des coloscopies de suivi et une évaluation de la rentabilité selon des hypothèses réalistes d'adhésion18,19,31.
Les analyses sanguines doivent donc être considérées comme des compléments ou des alternatives pour les personnes qui resteraient autrement non dépistées, plutôt que comme des substituts directs au TIF, au TIF-ADNmt, au TIF-RNAmmt ou à la coloscopie. Leur rôle le plus justifiable intervient dans le cadre d'une prise de décision partagée, lorsque les patients refusent ou n'achèvent pas les options préférentielles de dépistage par selles ou par examen visuel. Comme pour les tests fécaux, un test sanguin positif n'est pas diagnostique ; il doit déclencher une coloscopie afin de compléter le processus de dépistage3,4.
Équité et mise en œuvre tout au long du parcours de dépistage
L'équité doit être analysée tout au long du parcours complet de dépistage, plutôt que d'être décrite uniquement selon la catégorie de revenu du pays. Des obstacles peuvent survenir lors de l'identification des critères d'éligibilité, de l'invitation, de la communication adaptée au niveau d'alphabétisation en santé, de la distribution du test, de la collecte et du retour des échantillons fécaux, de l'accès à la phlébotomie, du traitement en laboratoire, de la notification des résultats, de la coloscopie de suivi, de l'analyse anatomopathologique, du traitement et de la surveillance. Chaque obstacle nécessite des solutions différentes. Une faible couverture des invitations peut exiger la mise en place de registres et de démarchages en soins primaires. Un faible taux de retour d'échantillons peut nécessiter des trousses simplifiées, des rappels, l'intervention d'agents de santé communautaires ou un accompagnement personnalisé. Un faible taux d'achèvement des coloscopies peut exiger un soutien pour le transport, une aide au planification des rendez-vous, une couverture d'assurance et une planification des capacités10,23,32,33,34,35,36. Tableau 2 résume les obstacles du parcours, les types de preuves à l'appui et les implications pratiques pour le choix du test.
Les recommandations au niveau régional et des ressources doivent s'appuyer sur le diagnostic des goulots d'étranglement. Lorsque la capacité de réalisation de coloscopies constitue le facteur limitant, des stratégies à haute spécificité, le calibrage du seuil du test immunochimique fecal (FIT) et la stratification du risque peuvent être plus importantes que la maximisation de la sensibilité du test unique. Lorsque la participation est le facteur limitant, proposer des tests plus acceptables, effectuer des relances par courrier, adapter les messages culturellement et mettre en place un accompagnement personnalisé peuvent permettre des gains plus importants que la simple modification du test. Lorsque la capacité du laboratoire est le facteur limitant, le FIT peut être plus réalisable que les tests moléculaires sur selles ou sur sang. Lorsque l'accès au traitement est limité, l'extension du dépistage doit être coordonnée avec les capacités en oncologie, chirurgie, anatomie pathologique et soins palliatifs.
De récentes études sur la mise en œuvre illustrent l'hétérogénéité des obstacles. Les populations rurales et les jeunes adultes peuvent présenter un taux d'achèvement plus faible du test immunologique fécal (FIT), sauf si les programmes simplifient la distribution et le retour32. Des études réalisées sur des personnes positives au FIT et des études de population à Bahreïn, à Hainan et à Taïwan montrent en outre que les caractéristiques démographiques, la concentration d'hémoglobine fécale, les antécédents de dépistage et l'organisation du programme influencent la positivité, le suivi et la détection33,34,35. Pendant les perturbations du système de santé, telles que la pandémie de COVID-19, l'achèvement d'une coloscopie diagnostique après un test non invasif positif peut diminuer, menaçant ainsi l'efficacité du dépistage même lorsque l'accès au test reste disponible36.
Le choix du test doit également tenir compte de son accessibilité financière et de son coût d'opportunité. Un test coûteux peut être cliniquement intéressant pour certains patients, mais il peut réduire la couverture globale s'il consomme des ressources qui pourraient sinon financer une diffusion plus large du test immunologique fecal (FIT), accroître la capacité de colonoscopie ou améliorer l'accompagnement des patients. En revanche, un test moins coûteux peut s'avérer insuffisant si la participation reste faible. La question centrale en matière d'équité n'est donc pas de savoir quel test présente la sensibilité la plus élevée pour une utilisation unique, mais plutôt quel parcours permet d'obtenir le plus grand nombre d'épisodes de dépistage complets, opportuns et équitables par unité de ressource disponible.
Le dépistage futur du CCR deviendra probablement plus adapté au risque. Un dépistage adapté au risque peut combiner l'âge, le sexe, les antécédents familiaux, les antécédents de dépistage, les facteurs de mode de vie, la concentration d'hémoglobine dans les selles, les comorbidités et les scores de risque polygénique (PRS) afin de déterminer l'âge de dépistage, l'intervalle, la modalité du test et le seuil de référence. Les PRS ont montré un potentiel pour identifier les individus dont le risque de CCR diffère sensiblement des moyennes basées sur l'âge dans la population générale, mais leur mise en œuvre nécessite une calibration entre les groupes d'ascendance, une communication transparente, des garanties de confidentialité et des preuves que la stratification du risque améliore les résultats plutôt que d'aggraver les inégalités37,38,39.
Les approches basées sur le microbiome et les méthodes multi-omiques pourraient améliorer la détection non invasive en intégrant des espèces microbiennes, des métabolites microbiens, des marqueurs d'ADN méthylés d'origine hôte, des transcrits d'ARN, des protéines et de l'hémoglobine fécale. Les modifications du microbiome associées au CCR sont détectables dans les selles et pourraient aider à distinguer les adénomes ou les cancers précoces des résultats normaux à la coloscopie, mais la reproductibilité à travers les régimes alimentaires, les régions géographiques, l'exposition aux antibiotiques, le traitement des échantillons et les pipelines de séquençage reste un défi majeur37,40,41. Les algorithmes multi-omiques devraient être évalués par rapport à des critères cliniquement pertinents, en particulier les lésions précancéreuses avancées et les cancers survenus à intervalle, plutôt qu'uniquement par rapport aux cancers avérés.
L'intelligence artificielle peut intervenir à plusieurs étapes du parcours. Des modèles prédictifs pourraient hiérarchiser les actions de sensibilisation, identifier les personnes peu susceptibles de retourner les trousses, personnaliser les rappels, interpréter des scores de risque multivariés ou encore aider à l'assurance qualité de la coloscopie. Des travaux préliminaires utilisant des données courantes d'hémogramme et l'apprentissage automatique suggèrent que la stratification du risque pourrait détecter certains cas de CCR, mais ces modèles ne remplacent pas les tests de dépistage validés et nécessitent une validation externe prospective avant leur mise en œuvre dans un programme37,42. Les outils d'intelligence artificielle doivent être évalués en fonction de leur calibration, de leurs biais, de leur explicabilité, de leur utilité clinique et de leurs effets sur l'achèvement du dépistage, et pas uniquement selon des métriques de discrimination.
Les lacunes les plus importantes en matière de preuves sont longitudinales et axées sur la mise en œuvre. Les nouveaux tests devraient indiquer non seulement la sensibilité et la spécificité transversales, mais aussi l'adhésion répétée sur plusieurs cycles, les taux de cancers intervalles, la détection des lésions précancéreuses avancées, la demande de coloscopie, le fardeau des faux positifs, les résultats des faux négatifs, l'acceptabilité par les patients, le coût, les effets sur l'équité et la faisabilité dans les contextes à ressources limitées. Les études sur l'efficacité comparative devraient modéliser une adhésion réaliste, car un test modérément sensible que beaucoup de personnes réalisent pourrait surpasser un test plus sensible mais peu utilisé. L'approbation réglementaire et la disponibilité sur le marché ne constituent pas une preuve suffisante de bénéfice au niveau de la population.
Conclusions
Le dépistage non invasif du CCR doit être évalué à la fois selon sa performance biologique et la faisabilité du parcours de soins. Le test immunologique fécal (FIT) reste l'option la plus facilement généralisable dans de nombreux programmes organisés, car il est peu coûteux, reproductible et appuyé par des données probantes reliant la participation au programme à une réduction de la mortalité par CCR. Les tests moléculaires sur selles améliorent la détection en une seule application du CCR et des lésions précancéreuses avancées, mais leur spécificité plus faible, leur coût plus élevé et leur demande accrue en coloscopies doivent être pesés en fonction des ressources locales. Les tests sanguins pourraient élargir la participation chez les personnes qui refusent le test fécal ou la coloscopie, mais les dosages actuels présentent une sensibilité limitée pour les lésions précancéreuses avancées et doivent être considérés comme des compléments ou des alternatives destinés aux personnes non dépistées, plutôt que comme des substituts directs à des stratégies plus orientées vers la prévention.
L'approche de mise en œuvre la plus solide consiste en un parcours stratifié par ressources. Les programmes doivent d'abord identifier l'obstacle principal : une faible couverture des invitations, un faible taux de réalisation des tests, un traitement insuffisant en laboratoire, un accès limité à la coloscopie, une communication inefficace des résultats ou un raccordement insuffisant aux traitements. Le choix du test doit ensuite être adapté à cet obstacle, à la population cible et à la capacité du système de santé à assurer le suivi. Les futures données devraient privilégier des parcours validés adaptés au risque, des populations diversifiées, des hypothèses de coûts transparentes et des résultats couvrant l'ensemble du continuum de dépistage.
Figure 1 : Cadre de mise en œuvre du dépistage non invasif du cancer colorectal. Cette figure résume comment l’éligibilité de la population, le choix du test, le suivi après un résultat positif, le suivi des résultats, la performance biologique, les limites analytiques, la capacité du système et l’équité déterminent conjointement si le dépistage non invasif procure un bénéfice pour la santé publique. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
| Category de test | Type d'essai représentatif | Population cible / utilisation prévue | Norme de référence ou type de preuve | Preuves de détection du CCR | Preuves de lésion précancéreuse avancée | Considérations sur la spécificité / faux positifs | Interprétation de la mise en œuvre | Références représentatives |
| FIT | Immunoessai quantitatif d'hémoglobine fécale | Dépistage de population asymptomatique à risque moyen ; utilisation répétée annuelle ou bisannuelle | Coloscopie dans les études de précision ; résultats de programmes organisés dans les études de population | Généralement plus forte pour le CCR établi que pour les lésions précancéreuses ; varie selon le seuil, le stade, la localisation, le sexe, l'âge et l'adhésion répétée | Limited et dépendant du seuil ; les adénomes avancés peuvent saigner de manière intermittente | Des seuils plus élevés réduisent la demande de coloscopie ; des seuils plus bas augmentent la sensibilité mais aussi les positifs | Option de première ligne la plus évolutive lorsque le registre, la distribution des trousses, le traitement en laboratoire et le suivi par coloscopie sont disponibles | (3,4,6,8,9,10,24,25,26) |
| FIT dans le triage des symptômes | FIT quantitatif avec seuil de référence | Patients présentant des symptômes ou signes suggérant un CCR ; non équivalent au dépistage de population | Guides diagnostiques pour les patients symptomatiques et bilan par coloscopie | Utile pour prioriser l'investigation lorsque la probabilité pré-test diffère de celle des populations de dépistage | Non conçu comme un test de prévention autonome | Les seuils sont choisis pour le triage et la référence urgente, pas pour le dépistage à intervalle au niveau de la population | Interpréter séparément du dépistage à risque moyen ; ne pas combiner avec la précision du dépistage asymptomatique | 7 |
| mt-sDNA-FIT d'origine | Marqueurs ADN fécal plus hémoglobine fécale | Adultes à risque moyen qui préfèrent un dépistage non invasif basé sur les selles | Étude pivotale contrôlée par coloscopie chez des sujets à risque moyen | Sensibilité au CCR supérieure à celle du FIT avec une seule application dans les preuves pivotales | Sensibilité supérieure aux lésions précancéreuses avancées par rapport au FIT, mais encore incomplète | Spécificité inférieure au FIT, augmentant les faux positifs et les références à la coloscopie | Utile lorsque la sensibilité accrue et les préférences des patients justifient un coût plus élevé et une demande accrue de coloscopie | (12,19) |
| mt-sDNA-FIT de nouvelle génération | Panier mis à jour de marqueurs ADN/méthylation fécal plus FIT | Dépistage à risque moyen ; interprétation spécifique à l'essai requise | Essai contrôlé par coloscopie BLUE-C | Sensibilité au CCR rapportée à 93,9 % dans la population évaluable | Sensibilité rapportée à 43,4 % pour les lésions précancéreuses avancées | Spécificité pour les néoplasies avancées rapportée à 90,6 % ; les faux positifs restent importants dans le dépistage à faible prévalence | Amélioration prometteuse par rapport au FIT pour la détection en une seule application, mais le coût, l'intervalle et la capacité de coloscopie déterminent la faisabilité | (4,13,18,20,27) |
| mt-sRNA-FIT | Transcrits ARN fécal plus FIT et variables algorithmiques | Adultes à risque moyen ; conçu comme un dépistage moléculaire non invasif basé sur les selles | Étude pivotale contrôlée par coloscopie CRC-PREVENT | Haute sensibilité pour le CCR stade I-III dans l'étude pivotale | Sensibilité modérée pour les adénomes avancés ; supérieure au FIT dans la même étude | Spécificité inférieure au FIT ; nécessite une stabilisation et un traitement de l'ARN en laboratoire | Utile comme option moléculaire fécale émergente ; des données sur l'adhésion à long terme sur plusieurs cycles et sur les cancers à intervalle sont encore nécessaires | (4,14) |
| Essai sanguin d'ADN circulant | ADN circulant, signaux de méthylation et de fragmentomique | Adultes à risque moyen qui refusent ou n'achèvent pas les options préférées (selles/visuelles) | Résumés de l'essai ECLIPSE et de la FDA/réglementaires | ECLIPSE a rapporté une sensibilité de 83 % pour le CCR | ECLIPSE a rapporté une sensibilité de 13 % pour les lésions précancéreuses avancées | Spécificité pour les néoplasies avancées rapportée à 90 % ; les résultats positifs nécessitent une coloscopie | Pourrait augmenter la participation chez les personnes non dépistées, mais ne doit pas être présenté comme équivalent aux tests fécaux orientés vers la prévention | (4,22,28) |
| Essais de méthylation sanguine | SEPT9 méthylé et autres panneaux de méthylation plasmatique | Dépistage opportuniste ou détection adjointe basée sur le sang | Études prospectives et de validation avec populations variables | Peut détecter une proportion de cas de CCR établis | Généralement faible pour les adénomes avancés/lésions précancéreuses | Les faux négatifs pour les lésions précancéreuses limitent l'impact préventif | Mieux considérés comme des adjuvants ou alternatives lorsque les tests préférés sont refusés, en attendant des preuves plus solides sur les critères de prévention | (29,30,31) |
| Parcours FIT adaptés au risque | FIT combiné à un questionnaire, aux antécédents de dépistage ou à un score de risque | Programmes de population devant prioriser la capacité de coloscopie | Preuves issues de cohortes de population et de modélisation | Peut améliorer la sélection des participants pour la coloscopie par rapport au FIT seul dans certains contextes | Potentiel d'amélioration du rendement en néoplasies avancées lorsqu'il est calibré localement | Dépend de la calibration du modèle et de la prévalence locale | Utile là où la coloscopie est un goulot d'étranglement ; nécessite une validation à travers différents groupes démographiques | (11,38,39) |
| Modèles émergents multi-omiques et basés sur l'IA | Microbiote, métabolomique, méthylation, fragmentomique, score de risque polygénique (PRS) ou modèles de risque assistés par IA | Cadres futurs de dépistage et de triage ; pas des remplacements universels pour les tests validés | Études de validation préliminaires, revues et cohortes de prédiction de risque | Potentiel d'amélioration de la stratification du risque ou de la détection multimodale | Doivent être comparés à la détection des lésions précancéreuses avancées et aux cancers à intervalle | Risque élevé de surajustement, de biais et de faible transportabilité sans validation prospective | Doivent être évalués selon leur utilité clinique, leurs effets sur l'équité et l'achèvement du dépistage, et non seulement selon les métriques de discrimination | (15,16,17,37,40,41,42) |
| Abréviations : APL, lésion précancéreuse avancée ; cfDNA, ADN circulant ; CRC, cancer colorectal ; FIT, test immuno-chimique fécal ; mt-sDNA, ADN fécal multicanal ; mt-sRNA, ARN fécal multicanal ; PRS, score de risque polygénique. Les valeurs sont des résultats représentatifs spécifiques à l'essai ou à l'étude et ne constituent pas des estimations groupées ; les numéros de citation correspondent à la liste de références du manuscrit. | ||||||||
Tableau 1 : Cadre probant pour les tests de dépistage non invasifs du cancer colorectal basés sur les selles et le sang. Ce tableau résume la modalité du test, la cible du biomarqueur, la population cible, la référence standard, le résultat principal, des données représentatives de performance et l'interprétation en termes de mise en œuvre. Les valeurs sont extraites d'études représentatives ou de résumés réglementaires et ne sont pas regroupées, car les preuves incluses varient selon le test, le seuil, l'intervalle de dépistage et la population étudiée. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.
| Étape du parcours de dépistage | Obstacle fréquent | Facteur lié aux ressources ou au contexte régional | Type de données ou preuves | Mesure d'atténuation pratique | Interprétation pour le choix du test | Références représentatives |
| Identification des personnes éligibles | Absence de registre fiable des adultes à risque moyen ; âge ou critères de risque d'éligibilité peu clairs | Fréquent dans les systèmes opportunistes ou fragmentés | Données déclaratives des programmes et indicateurs de type CanScreen5 | Mettre en place des registres, des listes en soins primaires et des systèmes de rappel | Aucun test individuel ne peut compenser l'incapacité à identifier les personnes éligibles | 23 |
| Invitation et sensibilisation | Faible niveau de sensibilisation, barrières linguistiques, peur, stigmatisation, faible perception du risque | Populations rurales, défavorisées, jeunes adultes et minorités | Études sur la mise en œuvre et interventions communautaires | Invitations adaptées culturellement, rappels, accompagnement, agents de santé communautaires | Les tests acceptables doivent être associés à des actions de sensibilisation plutôt qu'offerts passivement | (32,33) |
| Accès au test | Coût, couverture par l'assurance, accès aux pharmacies ou cliniques, logistique d'envoi par courrier | Contextes à ressources limitées et populations non assurées | Preuves issues des lignes directrices et de la mise en œuvre | Tests subventionnés, trousses de test immuno-chimique fécal (FIT) envoyées par courrier, distribution en point de soins, intégration aux soins primaires | Un test FIT peu coûteux peut surpasser des tests moléculaires coûteux lorsque la couverture constitue l'obstacle principal | (3,4,6) |
| Prélèvement d'échantillon ou prise de sang | Répugnance pour les selles, complexité du kit, difficultés à suivre les instructions, retards de transport | Varie selon l'âge, la culture, le niveau d'alphabétisation et le milieu rural | Études sur le taux d'achèvement et exigences spécifiques au test pour le prélèvement | Kits simplifiés, instructions illustrées, supports multilingues, flux de travail assisté en clinique | Les tests sanguins peuvent aider les personnes refusant le prélèvement fécal, mais détectent moins bien les lésions précancéreuses | (14,22,28,32) |
| Renvoi et traitement de l'échantillon | Renvoi tardif, exposition à des températures élevées, fiabilité postale insuffisante, contraintes en laboratoire | Plus critique pour les tests fécaux FIT et moléculaires dans les régions chaudes ou éloignées | Preuves préanalytiques et en laboratoire | Utilisation de tampons stabilisants, délais définis pour le retour, points de collecte locaux, contrôle qualité en laboratoire | La stabilité du test et les infrastructures doivent influencer le choix du test | (9,14,21) |
| Communication des résultats | Résultats positifs mal compris, notification retardée, systèmes électroniques insuffisants | Tous les contextes, particulièrement en cas de prise en charge fragmentée | Preuves issues de la mise en œuvre des programmes | Rapports centralisés, accompagnement des patients, alertes électroniques, explication claire des résultats anormaux | Un test non invasif positif ne constitue pas un dépistage complet tant qu'une coloscopie n'a pas été réalisée | (10,23,36) |
| Coloscopie de suivi | Capacité limitée en endoscopie, délais d'attente, coûts, transports, crainte de l'examen | Obstacle majeur dans de nombreux PIM et contextes à revenu élevé mais sous-dotés | Études de programmes et preuves sur l'achèvement de la coloscopie | Accompagnement, réservation de créneaux de coloscopie pour les tests positifs, calibration des seuils, planification des capacités | Des tests à faible spécificité peuvent saturer les services de coloscopie si les capacités sont limitées | (10,13,22) |
| Liaison avec la prise en charge pathologique et thérapeutique | Services insuffisants en anatomie pathologique, chirurgie, oncologie ou surveillance | Contextes avec infrastructure limitée pour la prise en charge du cancer | Preuves en santé publique et en organisation des systèmes de santé | Coordonner l'extension du dépistage avec les capacités diagnostiques et thérapeutiques | L'extension du dépistage ne doit pas dépasser les capacités diagnostiques et thérapeutiques disponibles en aval | (1,2,23) |
| Suivi par registre | Impossibilité de suivre la participation, la positivité, le suivi, les cancers survenant entre deux dépistages et les résultats | Fréquent en dehors des programmes organisés matures | Indicateurs CanScreen5 et de qualité des programmes | Registres de population, liaison des données, tableaux de bord d'audit | L'efficacité d'un programme ne peut être démontrée sans suivi des résultats | 23 |
| Abordabilité et coût d'opportunité | Les coûts élevés des tests moléculaires peuvent réduire la couverture globale de la population | Tous les systèmes à budgets contraints | Modélisation de rentabilité et analyse des politiques | Analyse d'impact budgétaire, modélisation des intervalles, parcours différenciés selon les ressources | Choisir le parcours permettant le plus grand nombre d'épisodes de dépistage équitables réalisés par unité de ressource | (18,19,20,27) |
| Perturbation du système de santé | Suivi des tests positifs interrompu par une pandémie ou des perturbations des services | Observé pendant la COVID-19 et d'autres crises | Études réelles sur l'observance | Plans de continuité, suivi des arriérés, priorisation des tests positifs | Assurer la réalisation de la coloscopie après un test positif est essentiel pour préserver l'efficacité du dépistage | 36 |
| Abréviations : CRC, cancer colorectal ; FIT, test immuno-chimique fécal ; PIM, pays à revenu intermédiaire. Ce tableau recense les obstacles à la mise en œuvre soutenus par des preuves tout au long du parcours de dépistage ; les lignes résument les types de preuves et les implications pratiques, et non des estimations regroupées du taux d'adhésion ; les numéros de citation correspondent à la liste des références du manuscrit. | ||||||
Tableau 2 : Obstacles à la mise en œuvre et données sur l'adhésion selon les parcours de dépistage. Ce tableau recense les obstacles rencontrés depuis l'invitation jusqu'à la coloscopie de suivi et la prise en charge thérapeutique, distingue les données déclarées sur l'adhésion et la conformité selon les contextes où les valeurs ont été ou non systématiquement rapportées, et résume les implications pratiques pour une mise en œuvre adaptée aux ressources disponibles. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.
Déclarations de divulgation
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun intérêt concurrent.
Remerciements
Déclaration relative au financement : Ce travail a été soutenu par la Fondation des sciences naturelles de la province du Sichuan (numéro de subvention 2024NSFSC0718).
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