Cette revue évalue l’irrigation canalaire assistée par sialendoscopie comme un traitement adjuvant dirigé par glandes pour la xérostomie et la sialadénite récurrente dans le syndrome de Sjögren primaire. Comparée aux soins conservateurs, cette technique mini-invasive vise l’obstruction canalaire et l’inflammation, améliorant potentiellement le flux salivaire, soulageant les symptômes et restaurant la fonction glandulaire tout en maintenant un profil de sécurité acceptable.
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Article de revue
Irrigation canalaire assistée par sialendoscopie versus soins standards dans le syndrome de Sjögren primaire
Dans cet article
Résumé
Résumé
Le syndrome de Sjögren primaire (pSS) est une maladie auto-immune systémique caractérisée par une infiltration lymphocytaire et un dysfonctionnement progressif des glandes exocrines, entraînant xérostomie, xérophtalmie et sialadénite récurrente. La prise en charge conventionnelle se concentre sur le soulagement symptomatique par substituts de salive, l’hygiène buccale, les sécrétagogues et l’immunomodulation systémique des maladies extraglandulaires. Cependant, ces approches ne traitent pas directement l’obstruction canale, l’inflammation périductale ou les sténoses intraductales qui contribuent à un dysfonctionnement glandulaire persistant. Cette revue évalue de manière critique le rôle de l’irrigation canalaire assistée par sialendoscopie par rapport aux soins standards chez les patients atteints de pSS, en mettant l’accent sur l’efficacité clinique, la sécurité et les besoins futurs en recherche. Les essais contrôlés randomisés, les cohortes prospectives et les revues systématiques ont été priorisés. Des sources représentatives de haute qualité ont été examinées en intégralité, les données étant synthétisées en tables comparatives. Les preuves issues d’essais contrôlés et de cohortes prospectives indiquent que la sialendoscopie avec dilatation et irrigation canales, souvent avec une instillation de corticostéroïdes, améliore le flux salivaire non stimulé, réduit le gonflement glandulaire et soulage la xérostomie subjective plus efficacement que la thérapie conservatrice seule. Les données de sécurité suggèrent que la procédure est bien tolérée, les inconforts glandulaires transitoires et le gonflement étant les effets indésirables les plus courants. Comparée aux soins standards, la sialendoscopie présente des avantages uniques en ciblant directement la pathologie canale, bien que la variabilité des techniques, la petite taille d’échantillons et le manque de données à long terme limitent les conclusions définitives. L’irrigation canalaire assistée par sialendoscopie représente une thérapie complémentaire prometteuse pour gérer le dysfonctionnement des glandes salivaires dans le SSP p, abordant les mécanismes physiopathologiques au-delà du soulagement symptomatique. Bien que l’efficacité et la sécurité à court terme semblent favorables, des essais randomisés multicentriques plus importants, des protocoles standardisés et des études à long terme sont nécessaires pour établir son rôle au sein des algorithmes de traitement fondés sur des preuves.
Introduction
Le syndrome de Sjögren primaire (pSS) est une maladie auto-immune systémique qui touche principalement les femmes et se caractérise par une infiltration lymphocytaire chronique des glandes exocrines, en particulier les glandes salivaires etlacrymales 1. Les manifestations cliniques caractéristiques sont la xérostomie (bouche sèche) et la xérophtalmie (yeux secs) s’accompagnent d’une série de complications secondaires telles que des troubles de la santé bucco-dentaire, de la dysphagie, de la dysarthrie, de la carie dentaire, des infections muqueuses (notamment la candidose) et une altération importante de la qualité devie 2. Au-delà de l’atteinte glandulaire, un sous-groupe de patients souffre d’une maladie systémique extraglandulaire, avec des manifestations potentielles dans les systèmes musculosquelettique, pulmonaire, rénal et neurologique, ce qui complique encore la gestion dela maladie 3. Les stratégies de prise en charge conventionnelles du SSP se concentrent principalement sur le soulagement des symptômes et l’atténuation des maladies systémiques. Les mesures locales telles que les substituts de salive, les pratiques d’hygiène bucco-dentaire méticuleuses et les soins dentaires préventifs restent des piliers de la thérapie. Les sécrétagogues pharmacologiques, y compris les agonistes muscariniques comme la pilocarpine et la céviméline, sont souvent prescrits pour stimuler la fonction résiduelle des glandessalivaires 4. En cas d’atteinte systémique, des agents immunomodulateurs tels que l’hydroxychloroquine, les immunosuppresseurs conventionnels ou les thérapies biologiques (par exemple, rituximab, abatacept) peuvent être utilisés conformément à l’EULAR et à d’autres directivesinternationales 5. Cependant, ces approches ne traitent pas spécifiquement les anomalies localisées glandulaires et canalaires, telles que l’obstruction canalaire, le bouchon du mucus, les sténoses et l’inflammation périductale, qui contribuent significativement à la xérostomie réfractaire et à la sialadénite récurrente chez un sous-groupe depatients 6.
Au cours de la dernière décennie, la sialendoscopie est devenue une technique endoscopique mini-invasive permettant une visualisation directe et une intervention au sein du système canalaire salivaire. Initialement développée pour la sialadénite obstructive causée par la sialolithiase, la sialendoscopie a depuis été adaptée pour des affections inflammatoires non lithiasiques, y compris la pSS7. La procédure comprend généralement une exploration canalaire endoscopique, une dilatation mécanique, une irrigation par solution saline pour éliminer les débris, ainsi qu’une infertilisation intraductale de médicaments anti-inflammatoires tels que lescorticostéroïdes 8. En abordant les changements structurels et inflammatoires du système canal, l’irrigation canalaire assistée par sialendoscopie a le potentiel de restaurer la pétatude des glandes, de réduire l’inflammation locale et d’améliorer à la fois les mesures objectives et subjectives de la fonction des glandessalivaires 9. Plusieurs études observationnelles, cohortes prospectives et petits essais contrôlés randomisés ont évalué la sialendoscopie dans la prise en charge de la pSS au cours des 10 à 12 dernièresannées 5. Ces études suggèrent des améliorations des scores de xérostomie, des débits salivaires et de la récidive des épisodes de sialadénite, avec un profil de sécurité favorablede 10. Néanmoins, la base de preuves reste fragmentée, avec une hétérogénéité dans la conception de l’étude, la sélection des patients, les protocoles procéduraux (par exemple, l’utilisation de solution saline seule versus l’irrigation aux corticostéroïdes) et les critères de jugement. De plus, les comparaisons avec les interventions de soins standards établies restent limitées, rendant difficile le positionnement de la sialendoscopie dans les algorithmes thérapeutiquesexistants.
Une synthèse complète et une évaluation critique de la littérature actuelle sur l’irrigation canalaire assistée par sialendoscopie dans le syndrome de Sjögren primaire (pSS) est opportune et nécessaire. Premièrement, la reconnaissance croissante de la pathologie canalaire comme contribuant au dysfonctionnement salivaire souligne la nécessité d’envisager des interventions ciblant les glandes en parallèle avec l’immunomodulationsystémique 12. Deuxièmement, l’adoption clinique croissante de la sialendoscopie nécessite un cadre de preuves clair pour guider la sélection des patients, la standardisation des procédures et l’intégration avec les stratégies thérapeutiquesexistantes 13. Enfin, compte tenu de la nature chronique et invalidante de la xérostomie dans la SSP, identifier des thérapies durables basées sur des mécanismes qui vont au-delà de la palliation symptomatique est une prioritéclinique urgente 14. Cette revue vise donc à exposer la justification physiopathologique de la sialendoscopie dans la pSS, à évaluer de manière critique les preuves cliniques disponibles quant à son efficacité et sa sécurité, à comparer les résultats avec les stratégies de soins standard, et à mettre en évidence les lacunes dans les connaissances et les orientations futures de la recherche. En pratique clinique courante, la sialendoscopie dans le syndrome de Sjögren primaire est le plus souvent réalisée pour la prise en charge de la sialadénite récurrente, du gonflement glandulaire et de la douleur, plutôt que comme traitement principal pour la xérostomie. Bien que l’amélioration de l’écoulement salivaire et de la sécheresse subjective ait été rapportée, les résultats de la xérostomie sont généralement considérés comme secondaires et peuvent varier selon la fonction résiduelleglandulaire 10,11,12,13. Cette distinction est importante lors de l’interprétation de la littérature et du positionnement des interventions dirigées par les glandes dans les voies thérapeutiques établies. En examinant systématiquement cette approche thérapeutique en évolution, la revue vise à éclairer à la fois la prise de décision clinique et la conception de futurs essais susceptibles d’établir le rôle de l’irrigation canalaire assistée par sialendoscopie dans la gestion multidisciplinaire du syndrome de Sjögren primaire.
Au cours de la dernière décennie, une attention croissante a été portée aux thérapies dirigées par les glandes pour la gestion du dysfonctionnement des glandes salivaires dans le syndrome de Sjögren primaire (pSS), en particulier l’irrigation canalaire assistée par la sialendoscopie. L’intérêt précoce pour cette technique est né de son succès dans le traitement de la sialadénite obstructive due à la sialolithiase, qui a démontré que des interventions endoscopiques canalaires mini-invasives pouvaient rétablir le flux salivaire et réduire l’inflammation desglandes 1. Ces principes ont ensuite été appliqués aux maladies inflammatoires salivaires non lithiasiques, y compris le pSS2.
Plusieurs études observationnelles et cohortes prospectives ont évalué la sialendoscopie chez des patients atteints de pSS présentant xérostomie réfractaire et sialadénite récurrente. Les séries de cas initiales ont rapporté une amélioration du gonflement des glandes salivaires, de la douleur et de la sécheresse subjective après dilatation canalaire et irrigationsaline 3⁻5. Ces études ont également mis en lumière la présence fréquente de sténose canale, de bouchons mucus et de modifications inflammatoires lors de l’examen endoscopique, soutenant une logique mécaniste pour une interventionintraductale 6.
L’ajout de l’irrigation intraductale au corticostéroïde a été un axe majeur des recherches ultérieures. Les corticostéroïdes tels que l’acétonide triamcinolone sont généralement dilués dans du sérum physiologique et injectés directement dans le système ductal pour réduire l’inflammation périductale tout en évitant toute expositionsystémique 7. Des études prospectives ont démontré que l’irrigation assistée par stéroïdes entraîne des améliorations plus importantes et plus durables des scores de xérostomie et des débits salivaires comparés à l’irrigation salineseule 8-10. Des améliorations du flux salivaire complet non stimulé et de la sécheresse rapportée par les patients ont été observées dans les semaines suivant le traitement et, dans certains cas, maintenues jusqu’à 6 à 12 mois9.
Les essais contrôlés randomisés (ECR), bien que limités en nombre et en taille d’échantillon, fournissent des preuves de meilleure qualité soutenant cette approche. L’essai randomisé mené par Karagozoglu et al. a montré des améliorations statistiquement significatives tant de la xérostomie subjective que du flux salivaire objectif chez les patients atteints de SSP traités par sialendoscopie et irrigation intraductale aux stéroïdes, comparés aux groupes témoins recevant une thérapieconservatrice 5. Des résultats similaires ont été rapportés dans d’autres études contrôlées et quasi-randomisées, renforçant la cohérence du bénéfice thérapeutique10.
Plus récemment, l’attention s’est portée vers des alternatives moins invasives, telles que l’irrigation canalisée en cabinet sans visualisation endoscopique. Plusieurs études de cohorte suggèrent que l’irrigation intraductale aux stéroïdes seule peut produire un soulagement symptomatique comparable à celui obtenu par une sialendoscopie complète chez certainspatients 11. Ces résultats soulèvent la possibilité que l’effet pharmacologique de l’administration localisée de corticostéroïdes puisse être un moteur principal de bénéfice, en particulier chez les patients sans sténoses ductairescomplexes 12. Cependant, la sialendoscopie conserve une valeur diagnostique en permettant la visualisation de la pathologie canalaire et en facilitant la dilatation mécanique lorsque des sténoses ou une sténose importante sontprésentes 13.
Les revues systématiques et les synthèses narratives concluent systématiquement que l’irrigation canalaire assistée par sialendoscopie est sûre et associée à des améliorations cliniquement significatives de la xérostomie, du flux salivaire et des symptômes glandulaires dans pSS514. Les événements indésirables signalés sont généralement légers et transitoires, le plus souvent un gonflement ou un inconfort temporaire des glandes, avec des complications gravesrares 3. Néanmoins, ces revues mettent l’accent sur l’hétérogénéité des plans d’études, des protocoles procéduraux, des mesures de résultats et des durées de suivi, ce qui limite la force des conclusionsregroupées 15.
D’un point de vue clinique, la littérature actuelle soutient l’utilisation de l’irrigation canalaire assistée par sialendoscopie comme thérapie complémentaire plutôt que comme remplacement des soins standards. La plupart des études évaluent cette intervention chez des patients présentant des symptômes persistants malgré des substituts de salive, des sécrétagogues et des soins bucco-dentairesoptimaux 1 6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18 . Il est important de noter que les recommandations professionnelles telles que celles de l’EULAR continuent de recommander des thérapies symptomatiques comme prise en charge de première ligne, tout en reconnaissant le rôle potentiel des interventions ciblant les glandes dans certains cas réfractaires17.
Malgré des résultats prometteurs, des lacunes clés subsistent. Il manque de grands ECR multicentriques comparant directement l’irrigation assistée par sialendoscopie à une thérapie systémique optimisée ou à une irrigation en cabinet seule18. De plus, les prédicteurs de la réponse thérapeutique — tels que la durée de la maladie, les résultats d’imagerie ou la fonction résiduelle des glandes — n’ont pas été clairementdéfinis 19. La standardisation des protocoles d’irrigation, du dosage de corticostéroïdes et des outils d’évaluation des résultats est urgemment nécessaire pour améliorer la comparabilité entre les études9. Les recherches futures devraient se concentrer sur l’intégration des procédures dirigées par glandes dans les algorithmes de traitement par étapes, l’identification des sous-groupes de patients les plus susceptibles d’en bénéficier, et l’évaluation des résultats à long terme, notamment la durabilité du soulagement des symptômes, la préservation des glandes et larentabilité-efficacité 20. Avec un affinement méthodologique supplémentaire et des preuves de haute qualité, l’irrigation canalisée assistée par sialendoscopie a le potentiel de devenir un élément important des stratégies de gestion personnalisées et basées sur des mécanismes pour le syndrome de Sjögren primaire.
Stratégie de recherche de littérature
Pour rassembler les preuves de cette revue narrative, nous avons mené des recherches ciblées dans les bases de données de la littérature biomédicale, en nous concentrant sur les publications pertinentes à la sialendoscopie, à l’irrigation intraductale et à la gestion de la xérostomie dans le syndrome de Sjögren primaire (pSS). La base de données principale recherchée était PubMed, MEDLINE et Google Scholar. Pour recueillir d’autres études non indexées dans PubMed, nous avons également examiné les principales plateformes d’éditions (Elsevier, Springer et Taylor & Francis) ainsi que des revues spécialisées en rhumatologie, oto-rhino-laryngologie, médecine orale et troubles des glandes salivaires. D’autres sources ont été obtenues à partir des listes de références des articles inclus et des revues systématiques récentes. Les termes de recherche comprenaient une combinaison de vocabulaire contrôlé (MeSH) et de mots-clés en texte libre, appliqués individuellement et en combinaisons booléennes. Les termes principaux étaient : sialendoscopie, irrigation par conduits salivaires OU irrigation intraductale ; irrigation aux stéroïdes OU corticostéroïdes intraductals ; syndrome de Sjögren OU syndrome primaire ; Xérostomie ; sialadénite ; Essai contrôlé randomisé OU cohorte prospective. La recherche a couvert des publications de janvier 2000 à mars 2025, reflétant la période durant laquelle la sialendoscopie est devenue largement disponible et adaptée aux maladies inflammatoires des glandes salivaires.
Sélection des études
Les titres et résumés ont été examinés pour leur pertinence par deux critiques de manière indépendante. Les textes intégraux ont été consultés lorsque les résumés suggéraient l’inclusion. La priorité a été donnée à : essais contrôlés randomisés (ECR) et études prospectives contrôlées évaluant la sialendoscopie ou l’irrigation intraductale dans le pSS. Suivi de revues systématiques et de méta-analyses synthétisant ces études. Suivies de cohortes prospectives et rétrospectives avec des résultats détaillés (scores de xérostomie, écoulement salivaire, récidive de la sialadénite). Suivi de documents de directives (notamment EULAR et recommandations de sociétés professionnelles associées). Enfin, des études mécaniques ou pilotes clés clarifient les techniques procédurales, la sécurité ou la justification physiopathologique.
Les critères d’exclusion incluent desétudes non en anglais, des rapports de cas avec moins de 5 patients, des revues ou commentaires sans données originales, des études impliquant la sialendoscopie uniquement pour la maladie lithiasique (sialolithiase), sauf s’ils fournissent des informations pertinentes sur la technique ou les résultats applicables au pSS.
Extraction et collecte de données
De chaque étude éligible, nous avons extrait les informations suivantes : plan d’étude (ECR, cohorte, rétrospective, série de cas) ; caractéristiques de la population (critères diagnostiques pour le pSS, taille de l’échantillon, démographie) ; détails de l’intervention (procédure de sialendoscopie, type d’irrigation [sérum physiologique, corticostéroïdes], nombre de séances) ; comparateur(s) (soins standards : substituts de salive, sécrétagogues, immunomodulation systémique).
Les critères de jugement suivants ont été évalués : scores subjectifs de xérostomie (VAS, ESSPRI, résultats rapportés par les patients) ; débits salivaires objectifs (salive entière non stimulée et stimulée) ; récidive/fréquence de la sialadénite ; modifications d’imagerie glandulaire (échographie, scintigraphie) ; les événements indésirables et les données de sécurité ; durée du suivi.
Principales conclusions et limites
Pour renforcer la validité, des preuves de meilleure qualité (ECR multicentriques, revues systématiques) ont été utilisées comme ancres d’interprétation, tandis que des études observationnelles et non contrôlées ont été employées pour élargir le contexte et fournir des perspectives concrètes. Lorsque disponibles, des données comparatives entre l’irrigation assistée par sialendoscopie et les soins standards ont été mises en avant. Cette revue ne tente pas de réaliser une méta-analyse formelle ; au contraire, elle synthétise les preuves cliniques et translationnelles disponibles pour fournir une évaluation critique de l’irrigation canalaire assistée par sialendoscopie dans la prise en charge de la xérostomie et du dysfonctionnement des glandes salivaires dans le syndrome de Sjögren primaire (pSS). L’accent est mis sur l’efficacité thérapeutique, la sécurité des procédures, la comparaison avec les soins conventionnels, ainsi que les implications pour la pratique clinique et les recherches futures.
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Revue et perspective
Justification physiopathologique de l’irrigation dirigée par glandes dans le pSS
La pathogenèse de la pSS implique la destruction immunitaire du tissu glandulaire, une inflammation périductale chronique, des lésions épithéliales, ainsi qu’une atrophie acinaire progressive ainsi que lafibrose 5. Les modifications canalales, sténose, sténoses, bouchons de mucus peuvent encore entraver le flux salivaire et prédisposer à la stagnation ainsi qu’à des poussées bactériennes ou inflammatoires récurrentes (sialadénite). L’intervention mécanique et pharmacologique directe du système ductal vise à éliminer physiquement le mucus, les sécrétions inspissées et les débris qui limitent l’écoulement ; dilater les sténoses pour rétablir la permanence luminale et faciliter le drainage de la sécrétion ; administrer de fortes concentrations locales d’agents anti-inflammatoires (généralement des corticostéroïdes) directement sur les tissus périductaux affectés sans exposition systémique, réduisant potentiellement l’inflammation locale et interrompant les cercles vicieux d’obstruction et d’inflammation ; et restaurer ou améliorer la fonction des glandes en favorisant le drainage, en réduisant la pression intraglandulaire, et éventuellement en modulant les réponses immunitaires locales3.
L’interaction entre la destruction glandulaire médiée par le système immunitaire, l’inflammation périductale et l’obstruction mécanique sous-tend la xérostomie persistante observée dans la pSS. Bien que les immunomodulateurs systémiques s’attaquent à la composante inflammatoire, ils ne soulagent pas directement la pathologie intraductale. La Figure 1 résume les mécanismes proposés de la maladie et met en lumière comment l’irrigation canalaire assistée par sialendoscopie peut intervenir à plusieurs niveaux de dégagement mécanique des débris, la dilatation canalaire, l’administration localisée de stéroïdes et la modulation des voies inflammatoires.
Figure 1 : Physiopathologie de la dysfonction des glandes salivaires dans le syndrome de Sjögren primaire et les cibles thérapeutiques de l’irrigation assistée par sialendoscopie. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.
Cette justification soutient à la fois la sialendoscopie (visualisation endoscopique directe avec manœuvres interventionnelles) et l’irrigation canalaire moins invasive en cabinet (irrigation par cathéter rétrograde sans endoscopie), comme le montre le tableau 1. Les données mécanistiques sont limitées, mais les réponses cliniques précoces et les améliorations objectives du flux salivaire rapportées dans les essais sont cohérentes avec ce modèle 10,11,12,13,14,15,16,17,18.
| S.No. | Mécanisme | Sources des preuves | Corrélat clinique | Lacunes de connaissances | Références |
| 1 | Dégagement mécanique des bouchons/débris de mucus | Visualisation endoscopique, études pilotes | Épisodes réduits de sialadénite douloureuse | Données quantitatives sur la charge et le dégagement des débris manquants | [15] |
| 2 | Dilatation canalale et restauration de la patence | Séries de cas interventionnelles | Meilleur débit salivaire, réduction des obstructions canalisées | La durabilité de la dilatation est incertaine ; Risque de resténose | [16] |
| 3 | Administration locale de corticostéroïdes | ECR (Karagozoglu 2021, Frontiers Immunology 2022) | Scores xérostomia améliorés, ESSPRI | Type, dose, fréquence optimaux de stéroïdes non standardisés | [8] |
| 4 | Modulation de l’inflammation périductale | Études mécanistiques limitées (cytokines salivaires avant/après irrigation) | Soulagement des symptômes persistant au-delà de l’irrigation aiguë | Pas de signature claire de biomarqueur ; besoin d’études translationnelles | [17] |
| 5 | Rinçage par pression du milieu inflammatoire | Données d’irrigation et de pilotage en bureau | Soulagement temporaire des symptômes même avec du sol sérum | Confirmation mécanistique insuffisante | [18] |
Tableau 1 : Mécanismes proposés de bénéfice de l’irrigation assistée par sialendoscopie dans Pss.
Approches procédurales : techniques et variations
Deux grandes stratégies procédurales sont discutées dans la littérature
Sialendoscopie diagnostique/interventionnelle avec irrigation intraductale : Réalisé sous anesthésie locale ou générale selon le confort et l’environnement du patient. Un petit endoscope (0,8–1,6 mm) est inséré dans le canal de Stensen ou de Wharton, permettant la visualisation de la pathologie canalaire (bouchons muqueus, sténoses, érythème muqueus). Les outils d’intervention permettent la dilatation, l’enlèvement des pierres et une irrigationciblée 9. Les solutions d’irrigation varient en solution saline normale, en solutions corticostéroïdes (par exemple, triamcinolone acétonide diluée dans du sérum physiologique) ou en solution saline avec des agents adjuvants (antibiotiques, hyaluronidase dans certains rapports). L’ininstallation de corticostéroïdes est l’adjuvant pharmacologique le plusrapporté 19. Pour les besoins de cette revue, les soins conservateurs standards ont été définis comme des stratégies de gestion symptomatique et pharmacologique, incluant les substituts de la salive, les soins bucco-dentaires topiques, les agonistes muscariniques (pilocarpine, céviméline), les mesures dentaires préventives et la thérapie immunomodulatrice systémique lorsque cliniquement indiqués. Les interventions dirigées par les glandes comprenaient l’irrigation canale en cabinet et la dilatation et irrigation assistées par sialendoscopie, avec ou sans instillation de corticostéroïdes intraductals.
Irrigation canalisée en cabinet (non endoscopique) : Une canule ou un cathéter est introduit dans l’orifice du conduit, et une irrigation rétrograde est réalisée en clinique sans visualisation endoscopique. Cette approche est plus simple, plus économique et reproductible, mais ne permet pas une visualisation directe ni une dilatation mécanique au-delà de celle obtenue par le passage du cathéter. Plusieurs essais récents et études observationnelles ont utilisé l’irrigation en cabinet avec des solutions salines ou stéroïdes9.
Variables techniques qui diffèrent selon les études : Choix entre solution saline et stéroïde, concentration et volume de stéroïdes, si les glandes parotides et sous-mandibulaires ont été traitées, nombre et fréquence des séances d’irrigation (une seule séance vs plusieurs séances sur plusieurs semaines), et utilisation de dilatations ou d’extractionscomplémentaires 20. Ces hétérogénéités procédurales compliquent l’interprétation groupée. Plusieurs études prospectives et randomisées ont évalué l’irrigation canalaire assistée par sialendoscopie chez des patients atteints du syndrome de Sjögren primaire, montrant des améliorations du flux salivaire et de la sécheresse subjective (Tableau 2).
| S.No. | Conception de l’étude | Intervention | Comparateur | Taille de l’échantillon | Résultats | Principales conclusions | Suite | Références |
| 1 | Essai contrôlé randomisé (simple aveugle) | Sialendoscopie avec solution saline ou saline + irrigation triamcinolone | Pas d’irrigation (contrôle) | 45 | UWS, SWS, scores xerostomia | Le débit salivaire et la sécheresse se sont améliorés dans les groupes d’irrigation ; certains effets ont persisté jusqu’à 60 semaines | 60 semaines | [16] |
| 2 | Essai contrôlé randomisé | Irrigation canalale en cabinet avec solution saline vs stéroïde (TA) | Contrôle de base | 40 | Écoulement salivaire, sécheresse rapportée par le patient | Le sérum physiologique et les stéroïdes ont tous deux amélioré la sécrétion ; Aucun problème majeur de sécurité | 24 semaines | [21] |
| 3 | Cohorte prospective | Sialendoscopie + cycles d’irrigation ductale aux stéroïdes | Aucun (avant-après) | 20 | Épisodes de sialadénite, scores xérostomiques | Diminution de la récidive douloureuse de la sialadénite ; Sécheresse améliorée | 6 à 12 mois | [22] |
| 4 | Cohorte | Sialendoscopie avec irrigation aux stéroïdes | Soins standards (contrôle historique) | 30 | Écoulement salivaire, xerostomie VAS | Amélioration des symptômes et augmentation modérée du débit ; Faibles taux de complications | 6 mois | [23] |
| 5 | Systématique/narratif | Mixte : sialendoscopie ± irrigation | Soins standards | Études multiples | Fonction salivaire, qualité de vie | Consensus : prometteur mais hétérogène ; besoin de RCT plus grands | Variable | [22] |
Tableau 2 : Des études cliniques clés évaluant l’irrigation canalaire assistée par sialendoscopie dans le syndrome de Sjögren primaire.
Face aux soins standards conservateurs (substituts de la salive, pilocarpine/cévimèline), l’irrigation assistée par sialendoscopie propose une approche ciblée par les glandes qui traite directement l’obstruction canalaire et l’inflammation périductale. Bien que les sécrétagogues pharmacologiques améliorent le flux salivaire chez les patients présentant une fonction glanduelle résiduelle, leurs effets secondaires systémiques et leur impact limité sur la pathologie canalaire restreignent leur efficacité dans les cas réfractaires. En revanche, la sialendoscopie et l’irrigation canalale en cabinet peuvent restaurer la patabilité, éliminer les bouchons de mucus et délivrer localement des corticostéroïdes avec moins d’effets systémiques. Ce cadre comparatif est résumé à la Figure 2, qui contraste visuellement les mécanismes, les résultats et la sécurité des soins standards par rapport à l’irrigation canalisée assistée par sialendoscopie.
Figure 2 : Aperçu comparatif des soins standards et de l’irrigation canalaire assistée par sialendoscopie dans le syndrome de Sjögren primaire, mettant en lumière les mécanismes, les résultats et les considérations de sécurité. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.
En revanche, comparée à la prise en charge conservatrice conventionnelle, la sialendoscopie offre un dégagement direct des canals et une administration intraductale du médicament, offrant des avantages et des limites uniques résumés dans le tableau 3.
| S.No. | Aspect | Soins standards (substituts de salive, sécrétagogues, thérapie systémique) | Irrigation canalisée assistée par sialendoscopie | Références |
| 1 | Mécanisme de cible | Soulagement symptomatique (hydratation, stimulation muscarinique systémique) ; Immunomodulation systémique pour la maladie extraglandulaire | Dégagement conductal local, dilatation de la sténose, administration intraductale de corticostéroïdes | [24] |
| 2 | Effet sur l’écoulement salivaire | Variable ; la pilocarpine/céviméline augmentent le débit si la réserve de glandes subsiste ; Les substituts ne rétablissent pas l’écoulement | Les ECR et cohortes montrent des augmentations modestes mais significatives de l’UWS/SWS | [25] |
| 3 | Effet sur la xérostomie | Souvent partiellement, de nombreux patients restent symptomatiques | Améliorations des scores de sécheresse, CODS, ESSPRI dans plusieurs essais | [26] |
| 4 | Effet sur la sialadénite récurrente | Pas directement ciblé | Diminution de la récidive dans plusieurs études prospectives | [27] |
| 5 | Sécurité | Effets secondaires systémiques (par exemple, transpiration, rougeur, troubles gastro-intestinaux, effets cardiovasculaires) liés aux sécrétagogues ; Sécurité à long terme connue | Des événements indésirables locaux rares (traumatisme ductal transitoire, gonflement) ; Exposition aux stéroïdes systémiques minimale | [13] |
| 6 | Base de preuves | De grands procès pour des secretagogues ; Recommandation approuvée par la ligne directrice EULAR | Les données émergentes sur les ECR et les cohortes, ainsi que les revues systématiques soutiennent un potentiel mais insistent sur l’hétérogénéité et la limitation des données de durabilité | [5] |
| 7 | Durabilité de l’effet | Nécessite une thérapie systémique continue ; Effets réversibles après arrêt | Les bénéfices peuvent persister des semaines à des mois, mais nécessitent souvent une irrigation répétée ; Durabilité à long terme >1 an incertaine | [28] |
| 8 | Accessibilité | Médicaments oraux largement disponibles, faible demande procédurale | Nécessite un opérateur formé, du matériel ; Plus coûteux, disponibilité limitée en dehors des centres spécialisés | [29] |
Tableau 3 : Aperçu comparatif : irrigation assistée par sialendoscopie vs soins standards en SSP.
Contre les soins standards conservateurs (substituts de salive, pilocarpine/céviméline) : Les sécrétagogues pharmacologiques standards (pilocarpine, céviméline) et les mesures symptomatiques sont recommandées comme thérapies de première intention par les organismes professionnels (EULAR, lignes directrices nationales). Ces médicaments augmentent le flux salivaire chez de nombreux patients mais ont des effets secondaires systémiques (transpiration, troubles gastro-intestinaux) et peuvent être moins efficaces dans les glandes présentant des lésions structurelles sévères. La sialendoscopie cible directement l’obstruction/inflammation canalaire et pourrait être complémentaire : dans certains ECR, l’irrigation assistée par sialendoscopie a produit des augmentations objectives du débit salivaire sur la base et une amélioration symptomatique cliniquementsignificative 30. Cependant, les comparaisons randomisées directes avec les sécrétagogues systémiques font défaut ; Ainsi, les preuves actuelles soutiennent la sialendoscopie comme une option complémentaire dirigée par les glandes pour les patients présentant des symptômes réfractaires ou des événements obstructifs récurrents.
Irrigation seule vs sialendoscopie : Certaines études indiquent que l’irrigation intraductale aux stéroïdes seule (irrigation en cabinet) pourrait obtenir des résultats similaires à la sialendoscopie plus l’instillation de stéroïdes, ce qui suggère que l’irrigation pharmacologique pourrait être un facteur majeur debénéfice 31,32. Certaines données observationnelles soulignent que l’irrigation canalale par stéroïdes seule a montré des améliorations symptômes comparables dans certainescohortes 33,34. Cela soulève la question de savoir si une sialendoscopie complète (avec visualisation/dilatation) est toujours nécessaire ou si une irrigation plus simple en cabinet peut d’abord être tentée. Cependant, la visualisation permet de diagnostiquer des sténoses ou d’autres pathologies ainsi que d’une intervention mécanique ciblée que l’irrigation en cabinet ne peut pas fournir32.
Résultats : mesures objectives et mesures-documents rapportés par les patients
Débits objectifs : Les preuves de l’ECR montrent des augmentations modestes mais statistiquement significatives de la salive entière non stimulée et stimulée (UWS, SWS) dans les groupes d’irrigation par rapport à la référence et le contrôle dans certainsessais 19,32,33. L’ampleur du bénéfice varie selon l’étude et selon l’utilisation de stéroïdes dans la solutiond’irrigation 19.
Xérostomie rapportée par les patients et qualité de vie : Les essais cliniques et les cohortes rapportent des améliorations dans les inventaires validés de xérostomies (XI), le Clinical Oral Dryness Score (CODS) et les indices de symptômes spécifiques à la maladie (ESSPRI), avec quelques améliorations soutenues au suivi à moyen terme. Les réductions rapportées par les patients des épisodes douloureux de sialadénite et de sécheresse subjective sont des constatscourants 8.
Durée de la prestation : Les durées d’effet rapportées varient ; Les précédents ont rapporté des améliorations durables allant jusqu’à 12–60 semaines, mais la durabilité à plus long terme au-delà d’un an est moins bien caractérisée. Des symptômes peuvent réapparaître, et des cycles d’irrigation répétés sont couramment utilisés enpratique 32.
Sécurité : La sialendoscopie et l’irrigation canalisée en cabinet sont généralement bien tolérées. Les effets indésirables signalés incluent un inconfort ductaire léger et transitoire, un gonflement, un traumatisme ou une perforation canalaire (rare), ainsi qu’une irritation transitoire du nerf facial lors des interventions parotidiennes (rare). Aucun effet indésirable systémâtre majeur n’a été rapporté de manière constante avec l’irrigation locale aux corticostéroïdes, bien que des précautions standard concernant le risque d’infection et les effets des stéroïdes s’appliquent33. Dans l’ensemble, les profils de sécurité dans les séries rapportées sont favorables par rapport aux options chirurgicales invasives. Dans l’ensemble, l’irrigation canalaire assistée par sialendoscopie a été bien tolérée, avec des effets indésirables généralement légers et transitoires, le plus souvent un gonflement ou un inconfort glandulaire (Tableau 4).
| S.No. | Événement indésirable | Fréquence (rapportée) | Gravité | Notes | Références |
| 1 | Gonflement/inconfort ductal transitoire | 10 à 20 % des cas | Doux, auto-limitant | En général, ça se résout en 24 à 48 heures | [34] |
| 2 | Traumatisme/perforation canalaire | <5 % | Léger à modéré | Rare ; Dépendant de l’opérateur | [34] |
| 3 | Irritation du nerf facial (interventions parotidiennes) | Rares (<2 %) | Doux | Faiblesse transitoire, se récupère spontanément | [35] |
| 4 | Infection/exacerbation de la sialadénite | Rare (<3 %) | Modéré | Antibiotiques prophylactiques parfois utilisés | [24] |
| 5 | Effets indésirables systémiques liés aux stéroïdes | Très rare | Doux | Minimal en raison d’une administration localisée | [36] |
| 6 | Nécessité de répéter la procédure | Courant (30–50 %) | Pas défavorable en soi | Reflète une durabilité d’effet limitée | [36] |
Tableau 4 : Profil de sécurité de l’irrigation assistée par sialendoscopie.
Dans l’ensemble, les complications rapportées sont mineures et limitées, les gonflements transitoires et l’inconfort étant les plus fréquents. La perforation canalaire est rare, et l’incidence globale des événements indésirables reste faible (3 % à 5 %). Ces résultats sont résumés dans le tableau 4 et représentés visuellement dans la figure 3, qui illustre le spectre et la fréquence relative des complications associées à la sialendoscopie dans la pSS.
Figure 3 : Sécurité et complications de l’irrigation canalaire assistée par sialendoscopie dans le syndrome de Sjögren primaire, montrant la fréquence relative des événements indésirables mineurs, transitoires et rares. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.
Évaluation critique des preuves
Points forts dans la littérature : L’émergence de données contrôlées randomisées fournit des preuves de meilleure qualité que les rapports de cas antérieurs. Les signaux convergents issus des ECR, des études pilotes et des cohortes indiquent des améliorations du flux salivaire objectif et de la sécheresse rapportée par les patients. Les procédures sont peu invasives et présentent des profils de sécurité acceptables dans la série37 rapportée.
Limites et sources de biais : Hétérodégénéité des techniques et des solutions - Les études diffèrent quant à l’utilisation de sialendoscopie ou d’irrigation en cabinet, si des corticostéroïdes ont été ajoutés, sur les formulations et doses spécifiques de stéroïdes, sur les volumes injectés, et sur le traitement des deux principales glandes. Cela entrave la méta-analyse regroupée et lagénéralisabilité 38. Petits échantillons et conceptions à centre unique – De nombreux rapports sont petits, sous-puissants et vulnérables au biais de sélection. Les essais multicentriques plus grands font défaut. Mécanisme de bénéfice incertain - Certaines preuves suggèrent que l’irrigation par stéroïdes est la composante active, avec des résultats comparables entre la sialendoscopie et l’irrigation ductale aux stéroïdes seules dans des études observationnelles. Si tel est le cas, une irrigation plus simple en cabinet pourrait convenir à de nombreux patients, mais les preuves sont actuellement insuffisantes pour définir quels patients nécessitent une sialendoscopiecomplète 39. Suivi court à moyen - Les données au-delà d’un an sont rares ; L’efficacité à long terme et les effets sur la progression structurelle glandulaire sont peu connus. Absence de comparaisons directes avec des sécrétagogues systémiques - Aucun ECR bien conçu ne compare directement la sialendoscopie/irrigation à la thérapie systémique optimisée par sécrétagogue (pilocarpine/cévimèline) ou à des combinaisons de celles-ci. Ainsi, la place relative dans la thérapie reste basée sur des comparaisons indirectes et un raisonnement clinique40. Sélection des patients incertaine - Il n’est pas bien établi quels phénotypes (par exemple, maladie précoce avec tissu acinaire préservé vs glandes fibrotiques avancées, présence de sténoses canalaires à l’imagerie) bénéficient le plus. Les prédicteurs de réponse de biomarqueurs ou d’imagerie sontabsents de 37.
Considérations pratiques pour les cliniciens
Sélection des patients : Les candidats à l’irrigation assistée par sialendoscopie incluent généralement des patients atteints de SSP présentant une xérostomie symptomatique persistante malgré des thérapies locales et systémiques optimisées ; épisodes récurrents de sialadénite douloureuse ou suspicion clinique d’obstruction/sténose canalaire ; Pathologie canalaire localisée suggérée à l’imagerie (sialographie/échographie) ou à l’examenclinique 41. Les patients souffrant d’une destruction glandulaire irréversible sévère (atrophie/fibrose avancée) sont moins susceptibles de bénéficier d’une restauration du flux ; inversement, les maladies plus précoces ou celles présentant une pathologie à prédominance des canaux peuvent présenter des gains plus importants. Une évaluation individualisée utilisant l’imagerie des glandes et la discussion des bénéfices attendus estessentielle 42.
Choix de procédure : irrigation en cabinet vs sialendoscopie : Une approche pragmatique et progressive est raisonnable : considérer l’irrigation canalaire rétrograde en cabinet (solution saline ± stéroïde) comme une intervention initiale à faible coût en ressources et à faible charge pour les patients sans preuve claire de pathologie canalaire complexe. Réservez la sialendoscopie lorsque la visualisation diagnostique, la dilatation de la sténosité ou des interventions mécaniques (extraction de calculs, sténoplastie) peuvent être nécessaires, ou lorsque l’irrigation initiale échoue. Cet algorithme reflète des observations comparatives émergentes mais nécessite une validationprospective 41.
Solution d’irrigation et fréquence : La plupart des données soutiennent une irrigation par solution salée avec ou sans corticostéroïde intraductal (triamcinolone, couramment utilisée). Les concentrations spécifiques, les volumes et les intervalles de répétition varient selon les études ; De nombreux praticiens réalisent une série de séances d’irrigation (par exemple, 1 à 3 séances sur plusieurs semaines) puis administrent des traitements répétés si nécessaire. Les protocoles locaux doivent peser les bénéfices potentiels face à la charge de la procédure et à la préférence du patient. Jusqu’à ce que des protocoles standardisés soient disponibles, les cliniciens devraient documenter les techniques et les résultats afin de contribuer à la génération de preuves43.
Soins complémentaires : Continuez les mesures symptomatiques standard (substituts de salive, hygiène bucco-dentaire méticuleuse) et envisagez les sécrétagogues systémiques si nécessaire. Assurer une coordination multidisciplinaire avec la rhumatologie et ladentisterie 44.
Sécurité et conseil : Conseillez aux patients que la sialendoscopie et l’irrigation canalaire sont peu invasives avec de faibles taux de complications rapportés, mais que l’amélioration des symptômes varie, que des procédures répétées peuvent être nécessaires, et que la durabilité à long terme est incertaine. Discutez des alternatives (sécrétagogues systémiques, mesures conservatrices) et du manque de preuves définitives positionnant ces procédures comme modificatrices de la maladie pour la pSS45. L’évaluation des résultats de xérostomie à travers les essais a été hétérogène, avec des études utilisant des échelles analogiques visuelles (VAS), l’inventaire de xérostomie (XI), le score de sécheresse orale clinique (CODS) et l’indice ESSPRI, entre autres, dans le tableau 5. Cette variabilité complique la méta-analyse et souligne la nécessité de jeux de résultats de base standardisés dans les futurs essais.
| S.No. | Instrument | Description | Points forts | Limitations | Références |
| 1 | VAS Xerostomie | Échelle visuelle analogique (0–10) | Simple, adapté aux patients | Pas spécifique à la maladie | [46] |
| 2 | Inventaire de la Xerostomie (XI) | Questionnaire de 11 items | Validé, multidimensionnel | Longue durée de la clinique | [45] |
| 3 | CODS | Score clinique de sécheresse orale (basé sur un examen) | Signes objectifs de sécheresse | Nécessite un examinateur formé | [19] |
| 4 | ESSPRI (Indice des patients rapportés EULAR Syndrome de Sjögren) | Couvre la sécheresse, la douleur, la fatigue | Spécifique à la maladie, validé | Plus général, pas spécifique à la xérostomie | [5] |
Tableau 5 : Instruments de résultats rapportés par les patients dans les études de sialendoscopie.
Lacunes en recherche et orientations futures
Grands essais contrôlés randomisés multicentriques : Les essais devraient comparer (a) la sialendoscopie + irrigation par stéroïdes vs l’irrigation stéroïde en cabinet vs la simulation/absence d’irrigation, et (b) les thérapies dirigées par les glandes versus la thérapie systémique par sécrétagogue optimisée (ou approches combinées). Des mesures de résultats standardisées (UWS/SWS, CODS, XI, ESSPRI) et un suivi plus long (≥12–24 mois) sont nécessaires. Le Karagozoglu RCT fournit un modèle, mais est sous-puissant pour les sous-groupes et la durabilitéà long terme 5.
Standardisation des techniques : Un consensus sur les solutions d’irrigation (type et dose de stéroïdes), les volumes, la fréquence des séances et les définitions du succès technique améliorerait la comparabilité entre les études. Les listes de contrôle procédurales et les normes de reporting (comme les extensions CONSORT pour les interventions procédurales) devraient êtreadoptées 47.
Prédicteurs de réponse et biomarqueurs : L’imagerie (échographie, sialographie), la protéomique salivaire ou les marqueurs histologiques/sérologiques peuvent identifier les patients les plus susceptibles d’en bénéficier. Des études mécanistes examinant le milieu immunologique local avant et après l’irrigation (cytokines, activité lymphocytaire) pourraient clarifier si l’administration locale d’anti-inflammatoires a un potentiel modificateurde la maladie 48.
Économie de la santé et mise en œuvre : L’efficacité économique comparant l’irrigation en cabinet, la sialendoscopie et les soins standards (y compris les années de vie ajustées en qualité pour le soulagement de la xérostomie) éclairera les politiques et l’accès, en particulier dans les environnements aux ressourceslimitées 49.
Surveillance de la sécurité à long terme : Bien que la sécurité à court terme semble acceptable, les effets à long terme, y compris les cicatrices canalaires potentielles dues à des instruments répétés ou des complications locales liées aux stéroïdes, nécessitent une surveillanceprospective 50. Ces résultats sont résumés dans la Figure 4.
Figure 4 : Soins du tandard Sversus voies d’irrigation assistée par sialendoscopie dans le syndrome de Sjögren primaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.
Malgré des résultats prometteurs à court terme, les résultats à long terme, les protocoles standardisés et l’intégration avec la thérapie systémique restent sous-explorés ; Les essais cliniques en cours et les lacunes identifiées sont résumés dans le tableau 6.
| S.No. | Domaine | Situation actuelle | Priorité de recherche | Références |
| 1 | Efficacité comparative | Quelques petits ECR (solution saline vs stéroïde ; irrigation vs absence d’irrigation) | Grands ECR multicentriques comparant la sialendoscopie, l’irrigation en cabinet et les sécrétagogues systémiques | [51] |
| 2 | Standardisation de la technique | Large hétérogénéité dans les solutions d’irrigation, fréquence, type de stéroïdes | Protocoles de consensus pour le liquide d’irrigation, dosage, numéros de séance | [52] |
| 3 | Sélection des patients par biomarqueurs | Aucun prédicteur validé de la réponse | Développer des marqueurs d’imagerie (score par ultrasons), la protéomique salivaire ou les marqueurs cytokinés | [53] |
| 4 | Durabilité à long terme | Données jusqu’à 60 semaines dans un essai ; La plupart ≤12 mois | ≥ 2 à 3 ans de suivi, registres, durabilité de la persévérance canalaire | [54] |
| 5 | Économie de la santé | Aucune analyse formelle de rapport coût-efficacité | Comparaisons de modèles de coûts, gain QALY : médicaments systémiques vs irrigation vs combiné | [55] |
| 6 | Intégration avec la thérapie systémique | Pas de confrontation directe avec la pilocarpine/cévimèline | ECR testant des approches combinées (sécrétagogues + irrigation) | [56] |
Tableau 6 : Priorités et lacunes clés en recherche.
Recommandations pour les cliniciens et chercheurs
En plus des critères cliniques, certaines études ont exploré l’échographie des glandes salivaires, la scintigraphie et la sialographie IRM, ainsi que des analyses de cytokines et de protéomie, pour surveiller la réponse thérapeutique 55,56,57,58,59. Ces résultats restent exploratoires, avec une validation limitée dans de grandes cohortes du tableau 7.
| S.No. | Biomarqueur | Utilité dans pSS | Utilisation en irrigation/sialendoscopie | Limitations | Références |
| 1 | Échographie des glandes salivaires | Détecte des foyers hypoéchoïques, dilatation canalale | Certains essais utilisaient des essais avant/post-imagerie | Dépendant de l’opérateur, non standardisé | [60] |
| 2 | Scintigraphie | Imagerie fonctionnelle de la sécrétion | Utilisation dans les premières études pilotes | Faible résolution, radiation | [61] |
| 3 | Siamographie IRM | Cartographie canale haute résolution | Usage rare en recherche | Cher, pas largement disponible | [62] |
| 4 | Cytokines salivaires (IL-6, TNF-α) | Suivre l’activité inflammatoire | Petites études mécanistes | Manque de validation | [63] |
| 5 | Profilage protéomique | Détecte les changements des protéines sécrétoires | Études en phase précoce | Pas encore disponible cliniquement | [64] |
Tableau 7 : Imagerie et biomarqueurs utilisés pour le suivi de la réponse.
Résultats avec le traitement conservateur standard
La prise en charge standard de la xérostomie dans le syndrome de Sjögren primaire implique principalement des mesures symptomatiques et pharmacologiques. Les substituts de salive et les lubrifiants topiques améliorent le confort buccal mais ne restaurent pas la fonction secrèteure glandulaire. Les agonistes muscariniques tels que la pilocarpine et la céviméline ont démontré leur efficacité pour augmenter le flux salivaire et réduire les symptômes de sécheresse chez les patients présentant une activité glandulaire résiduelle ; Cependant, leur utilité clinique peut être limitée par des effets indésirables systémiques, notamment la transpiration, l’inconfort gastro-intestinal, la fréquence urinaire et l’arrêt du traitement. Il est important de noter que les thérapies conservatrices ne traitent pas directement l’obstruction canalaire, le bouchon du mucus ou les modifications inflammatoires des canaux pouvant contribuer à la réapparition du gonflement glandulaire et de la douleur.
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Conclusions
L’irrigation canalaire assistée par sialendoscopie est devenue une intervention nouvelle et de plus en plus reconnue pour la gestion du dysfonctionnement des glandes salivaires dans le pSS. Contrairement aux mesures conservatrices standard telles que les substituts saliveux, les lubrifiants oraux, les agonistes muscariniques et les immunomodulateurs systémiques, la sialendoscopie traite directement la physiopathologie intraductale de la maladie. En permettant la visualisation de l’arbre ...
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Déclarations de divulgation
Les auteurs affirment qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêts financier.
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