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Article de méthode

Protocole de prise en charge pluridisciplinaire périopératoire pour les patients subissant une résection d’un cancer du poumon : mise en œuvre et analyse des résultats

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DOI :

10.3791/70505

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11 août 2026

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1Department of Cardiothoracic Surgery, Affiliated Kunshan Hospital of Jiangsu University, 2Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Taicang Affiliated Hospital of Soochow University, The First People's Hospital of Taicang

Dans cet article

Résumé

Ce protocole détaille un parcours périopératoire multidisciplinaire pour la chirurgie du cancer du poumon, intégrant la préhabilitation, les stratégies de protection pulmonaire et une rééducation structurée afin de réduire les complications, améliorer la qualité de la récupération aiguë et améliorer significativement la survie à 90 jours.

Résumé

Des soins périopératoires efficaces sont essentiels pour optimiser les résultats après une chirurgie du cancer du poumon. Ce protocole détaille la mise en œuvre d’un ensemble de gestion périopératoire structuré et multidisciplinaire, conçu pour améliorer la récupération et réduire les complications. Le protocole comprend trois phases : préopératoire (incluant l’évaluation des risques, la rééducation pulmonaire, le soutien psychologique et l’optimisation nutritionnelle), l’intraopératoire (avec des stratégies de ventilation pulmonaire protectrice) et la postopératoire (mettant l’accent sur la mobilisation précoce, l’analgésie multimodale et la coordination continue des équipes multidisciplinaires). Pour évaluer la faisabilité et l’impact potentiel de ce protocole, il a été appliqué à une cohorte de patients subissant une résection par cancer du poumon. Les résultats cliniques, incluant les complications postopératoires, la durée de l’hospitalisation, la qualité de la récupération périopératoire et la survie à court terme, ont été analysés et comparés à ceux recevant des soins périopératoires conventionnels. Les résultats ont indiqué qu’une forte adhésion à ce protocole complet était associée à une réduction significative des complications postopératoires globales (10,0 % contre 29,1 %, P < 0,001) et de la pneumonie postopératoire (3,3 % contre 11,0 %, P = 0,022). Bien que la durée du séjour à l’hôpital ait été statistiquement comparable entre les groupes (7,16 ± 3,32 jours contre 7,02 ± 3,66 jours, P = 0,731), le groupe complet du protocole a démontré une efficacité de récupération nettement supérieure, caractérisée par une réduction substantielle des scores maximaux de douleur aiguë (3,47 ± 1,01 ± 1,45, P < 0,001) et une augmentation majeure de la satisfaction des patients (91,82 ± 3,67 contre 83,06 ± 6,13, P < 0,001) sans compromettre la sécurité de réadmission de 30 jours. Plus important encore, le protocole a servi de facteur protecteur indépendant qui a nettement amélioré la survie à 90 jours (mortalité de 10,0 % contre 29,9 % dans le groupe de soins conventionnels, P < 0,001). Cet article propose un guide étape par étape pour mettre en œuvre ce protocole de gestion multidisciplinaire, soutenu par des données de résultats cliniques rigoureusement auditées, servant de cadre opérationnel pratique pour d’autres institutions souhaitant standardiser et améliorer les voies de soins périopératoires ainsi que le suivi de la survie à court terme en chirurgie thoracique.

Introduction

Le cancer du poumon reste l’une des malignités les plus répandues et mortelles au monde, la résection chirurgicale constituant une pierre angulaire du traitement curatif des maladies à un stadeprécoce 1,2,3. Cependant, la période périopératoire présente des risques importants, notamment un déclin fonctionnel et une mortalité précoce, ce qui peut compromettre le succèschirurgical 4,5. Les complications postopératoires, en particulier les infections pulmonaires, et l’état de base compromis sont des obstacles clés à cette voie cliniqueidéale 6,7.

Bien que les avancées dans les techniques mini-invasives, telles que la lobectomie thoracoscopique et la segmentectomie, aient amélioré les résultats en réduisant les traumatismes chirurgicaux et en accélérant la récupérationinitiale 8,9, la technique chirurgicale n’est qu’un des facteurs déterminants du parcours longitudinal du patient. Atteindre un « résultat manuel » optimal, une mesure composite englobant la résection complète, l’absence de complications majeures et une sortie rapide, reste un défi, les taux de réussite réels soulignant la nécessité d’une amélioration systématiquedes soins 10.

Les soins périopératoires multidisciplinaires et axés sur des protocoles, illustrés par les principes de la Récupération Améliorée après la Chirurgie (ERAS), sont apparus comme une stratégie essentielle pour atténuer ces risques et standardiser des soins de hautequalité 11,12. Dans ce cadre, les professionnels infirmiers jouent un rôle clé dans la garantie de la continuité, la direction de l’éducation des patients et la coordination du suivi et de la mobilisationpostopératoires 13,14. Cependant, l’efficacité clinique de tels protocoles dépend fortement de la fidélité de la mise en œuvre ; Une faible conformité aux composants clés du protocole diminue souvent les bénéfices cliniques escomptés, un écart de mise en œuvre critique souvent sous-rapporté dans la littérature sur la chirurgiethoracique 15.

Malgré ces bénéfices reconnus, un déficit important subsiste dans la disponibilité de protocoles détaillés, standardisés et facilement applicables spécifiques à la chirurgie du cancer du poumon, car une grande partie des preuves existantes évalue des interventions isolées plutôt que de fournir une feuille de route clinique intégrée, étape parétape 16,17. De plus, bien que la plupart des audits de qualité chirurgicale reposent strictement sur la mortalité à 30 jours, les preuves accumulées suggèrent que les indicateurs à 30 jours sous-estiment significativement les véritables taux de risque périopératoire et d’échec à sauvetage en oncologie thoracique, soulignant la nécessité clinique d’étendre les évaluations de survie à court terme à 90 jours18.

Pour combler ces lacunes, cet article méthodologique présente un protocole détaillé et structuré pour la prise en charge périopératoire multidisciplinaire de la résection du cancer du poumon. Plutôt que de rapporter un résultat d’étude rétrospective, ce travail vise à fournir un cadre opérationnel reproductible. Le protocole synthétise des éléments fondés sur des preuves, incluant l’évaluation des risques et la préhabilitation préopératoires, les stratégies de protection pulmonaire intraopératoire et la rééducation multimodale postopératoire, en une voie clinique cohérente. Les procédures spécifiques, les rôles de l’équipe et le calendrier nécessaires à la mise en œuvre ont été détaillés. De manière cruciale, des critères binaires explicites sont établis pour quantifier la conformité aux protocoles sur plusieurs phases. L’analyse rétrospective de cohorte accompagnante, citée dans les travauxantérieurs 19, démontre les résultats cliniques potentiels et les bénéfices à court terme jusqu’à 90 jours liés à l’application du protocole, en soutenant la validité et motivant l’adoption formelle ainsi que l’évaluation prospective.

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Protocole

Cette étude a été réalisée conformément à la Déclaration d’Helsinki et a été approuvée par le Comité d’éthique de l’Hôpital Kunshan affilié de l’Université du Jiangsu et du Premier Hôpital Populaire de Taicang (Approbation n° 2022-06-031). Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les participants avant leur inclusion dans l’étude. Le parcours global du protocole est résumé à la Figure 1.

REMARQUE : Ce protocole décrit le paquet standardisé de gestion périopératoire. Les étapes suivantes décrivent sa mise en œuvre pour un patient qui est programmé pour une résection d’un cancer du poumon.

1. Phase préopératoire (initiée au moment de la décision chirurgicale, optimisée lors de l’hospitalisation)

  1. Évaluation de base complète et planification MDT
    1. Réunir l’équipe multidisciplinaire (MDT)
      1. Convoquez un briefing structuré du TDM dans les 72 heures suivant l’admission du patient. Assurez-vous de la présence obligatoire d’un chirurgien thoracique, d’un anesthésiste, d’un infirmier clinicien spécialiste, d’un kinésithérapeute et d’un diététicien.
      2. Utilisez un modèle standardisé de documentation MDT pour enregistrer les évaluations de base et générer des plans de gestion spécifiques à chaque patient, basés sur un consensus interdisciplinaire.
    2. Exécuter une évaluation standardisée des risques
      1. Évaluation cardiopulmonaire : Enregistrer le volume expiratoire forcé de base en 1 s (VEM 1), la capacité de diffusion des poumons pour le monoxyde de carbone (DLCO) et les paramètres d’échocardiographie. Appliquer un seuil d’intervention où tout patient présentant un FEVde 1 < 60 % ou unDL CO < 60 % de la valeur prédite est automatiquement signalé comme à risque respiratoire élevé, déclenchant ainsi une sous-voie préréhabilitatoire intensifiée. Appliquer le Thoracoscore ou modèle de risque Eurolung pour la stratification formelle du risque.
      2. Dépistage nutritionnel : Évaluer l’état nutritionnel à l’aide de l’évaluation globale subjective générée par le patient (PG-SGA). Imposez une valeur de seuil prédéfinie où un score PG-SGA 4 ou un indice de masse corporelle (IMC) < 18,5 kg/m 2 exige une optimisation nutritionnelle orale immédiate. Enregistrez l’IMC de base et les niveaux sériques d’albumine/préalbumine.
      3. Dépistage psychologique : Administrez l’échelle hospitalière d’anxiété et de dépression (HADS) ou une échelle visuelle analogique à 10 points (VAS) pour l’anxiété. Appliquez un seuil diagnostique où un score sous-échelle de 8 pour l’anxiété ou la dépression déclenche des mécanismes formels de soutien psychologique.
    3. Mettre en place une éducation structurée pour les patients : Fournir un programme éducatif standardisé, comprenant des brochures et des vidéos pédagogiques, couvrant le parcours chirurgical, les modalités de gestion de la douleur, les techniques de spirométrie incitative et les objectifs de mobilisation précoce. Effectuez la méthode « teach-back » pour confirmer la compréhension du patient.
  2. Programme structuré de pré-réhabilitation (minimum 2 semaines pré-opératoire, intensif pendant l’admission)
    1. Réaliser une rééducation pulmonaire supervisée : Faire respecter deux séances par jour dirigées par un kinésithérapeute de 20 à 30 minutes. Incluez la respiration diaphragmatique, la respiration à lèvres pincées et des techniques efficaces de toux. Fixer l’objectif supervisé de formation à la spirométrie incitative à 50 % à 70 % de la capacité inspiratoire mesurée par le patient.
      REMARQUE : Définissez la conformité à la pré-réhabilitation comme l’achèvement vérifié de 80 % de toutes les séances programmées avant le matin de l’opération.
    2. Standardisez la condition physique : Imposez des séances de marche quotidiennes avec un objectif progressif de 30 minutes de marche continue. Demandez au patient de maintenir un rythme de marche modéré correspondant à un score de 3 à 4 (effort modéré à intense) sur l’échelle de Borg CR10 validée. Notez la durée quotidienne atteinte et les scores Borg correspondants dans un journal structuré des patients.
    3. Administrez l’optimisation nutritionnelle
      1. Prescrire des compléments alimentaires oraux riches en protéines fournissant 400 à 600 kcal et 30 à 40 g de protéines par jour aux patients répondant aux critères de risque nutritionnel (score PG-SGA 4). Mettez en place des formules immunonutritionnelles contenant de l’arginine et des acides gras oméga-3 pendant 5 à 7 jours avant l’opération pour les patients gravement malnutris. Suivez l’adhésion via des tableaux alimentaires quotidiens, en définissant l’adhésion comme consommant 85 % du volume prescrit.
      2. Charge en glucides : Administrez 400 mL d’une boisson claire riche en glucides (concentration de 12,5 % contenant 50 g de glucides) exactement 2 heures avant l’induction prévue de l’anesthésie, en respectant strictement les directives institutionnelles de jeûne.
  3. Préparation psychologique et logistique
    1. Fournir un soutien psychologique : Planifiez deux séances de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) de 45 minutes, dispensées exclusivement par un psychologue clinicien certifié ou un infirmier oncologique spécialiste ayant des qualifications spécialisées en conseil psychologique. Concentrez les séances sur des techniques cognitivo-comportementales pour la gestion de l’anxiété et la définition d’attentes réalistes en matière de rétablissement.
    2. Liste de contrôle préopératoire complète : Vérifiez une liste standardisée 24 heures avant l’opération pour confirmer l’arrêt du tabagisme >4 semaines, la fin de la préréhabilitation, la compléance nutritionnelle et une compréhension claire des objectifs de récupération postopératoire.

2. Phase intraopératoire

  1. Mettre en place une ventilation de protection pulmonaire
    1. Maintenir une ventilation contrôlée par volume ou pression pendant la ventilation à un poumon (VLO) avec un volume de marée limité à 6 à 8 mL/kg de poids corporel prévu. Appliquez une pression expiratoire positive (PEEP) de 5 à 8 cmH2O.
    2. Exécutez des manœuvres manuelles de recrutement alvéolaire (30 cmH 2O pendant 10 s) immédiatement après toute déconnexion du circuit de ventilation ou aspiration des voies respiratoires.
      REMARQUE : Auditez rigoureusement la conformité à la ventilation intraopératoire, en la définissant comme un respect ininterrompu de tous les paramètres de ventilation poumonaire pendant toute la durée de l’OLV.
  2. Gérer les fluides intraveineux : Exécutez une thérapie fluide orientée vers les objectifs (GDFT) en utilisant la surveillance hémodynamique dynamique. Maintenir des seuils hémodynamiques cibles définis par une pression artérielle moyenne (MAP) de 65 mmHg et une variation du volume d’AVC (SVV) <12 %. Privilégiez l’infusion continue de vasopresseurs (noradrénaline 0,02–0,1 μg/kg/min) aux bolus cristalloïds à grand volume pour corriger l’hypotension transitoire et viser un bilan fluide proche de zéro.
  3. Initier l’analgésie multimodale
    1. Administrez une dose de charge d’analgésiques intraveineux non opioïdes (paracétamol 1 g) ou de flurbiprofène axtel 50 mg) avant l’incision chirurgicale.
    2. Établir des critères régionaux de sélection de l’analgésie basés sur l’approche chirurgicale : pour la chirurgie thoracique assistée par vidéo multi-ports (VATS) ou la toracotomie ouverte, insérer un cathéter péridural thoracique (TEA) à l’interespace T5–T7 et initier une infusion continue de 0,2 % de ropivacaïne combinée à du sufentanil 0,5 μg/mL à un taux de 4–6 mL/h ; pour le VATS à port unique, effectuer un bloc paravertébral guidé par échographie (PVB) en utilisant 20 mL de ropivacaïne à 0,375 %.
  4. Principes chirurgicaux
    1. Approche mini-invasive : Privilégiez la chirurgie thoracique assistée par vidéo (VATS) ou la chirurgie assistée par robot lorsque cela est approprié sur le plan oncologique.
    2. Évitement du drainage de routine : Envisagez l’utilisation d’un seul drain thoracique de petit calibre (20–24 °F) ou d’un système de drainage numérique avec des protocoles de déplacement précoce.

3. Phase postopératoire (récupération guidée par protocole dans le service)

  1. Parcours structuré de récupération précoce (unité post-anesthésie à service)
    1. Soins respiratoires et procédure de mobilisation
      1. Immédiatement après l’opération : Reprenez la spirométrie incitative toutes les 1 à 2 heures pendant l’éveil. Toux assistée par l’infirmière et exercices de respiration.
      2. Mobilisation : Avec l’aide d’un kinésithérapeute ou d’une infirmière, assurez-vous que les patients se lèvent du lit le soir de l’opération et se déplacent sur 20 m au premier jour postopératoire.
        REMARQUE : Target marche 3 fois par jour, augmentant progressivement la distance. Le respect de la mobilisation précoce dès le premier jour n’était obtenu que si le patient remplissait avec succès les deux exigences (se lever du lit le soir de l’opération et effectuer au moins 20 m de marche le premier jour postopératoire).
    2. Traitement d’analgésie multimodale
      1. Médicaments prescrits : Appliquer une administration régulière et programmée de paracétamol (1 g par voie intraveineuse ou orale toutes les 6 heures) combinée à un inhibiteur sélectif de la COX-2 (célectoxib 200 mg par voie orale toutes les 12 heures) sauf indication contraire.
      2. Titration de l’analgésie : Maintenir la perfusion régionale de TEA ou de cathéter PVB. Passez aux opioïdes oraux (tramadol 50 mg ou oxycodone 5 mg) uniquement lorsque le score de douleur est constamment contrôlé (VAS < 4).
      3. Surveillance de la douleur : Évaluez la gravité de la douleur à l’aide d’une échelle numérique de notation (NRS) à 10 points au repos et pendant les mouvements toutes les 4 heures. Maintenir un seuil d’intervention active où un score NRS 4 incite à l’administration immédiate d’analgésique de sauvetage (par exemple, sufentanil intraveineux 5 μg) pour faciliter la mobilisation active.
        REMARQUE : Évaluer systématiquement la satisfaction globale des patients à la sortie en utilisant une échelle analogique visuelle (VAS) standardisée de 100 points.
  2. Suivi multidisciplinaire et planification des décharges
    1. « Rassemblement » quotidien MDT : Assurez-vous d’une visite quotidienne de 15 minutes au chevet impliquant le chirurgien, l’infirmière, le kinésithérapeute et l’équipe douleur pour évaluer les progrès, lever les obstacles à la mobilisation et ajuster le plan quotidien.
    2. Critères standardisés de sortie : Assurez-vous que le patient respecte tous les critères suivants : une analgésie adéquate avec médicaments oraux, une déplacement autonome jusqu’aux toilettes, une afébrile avec des signes vitaux stables, un drain thoracique retiré (le cas possible) sans fuite ou drainage d’air significative, et un patient ou soignant confiant dans les instructions de sortie.
    3. Coordination du suivi : Planifiez un suivi téléphonique entre 48 et 72 heures après la sortie par un infirmier clinicien spécialiste pour évaluer la récupération et une visite en clinique après 30 jours. Prévoyez un accès clair pour les préoccupations.

4. Collecte de données pour la validation des résultats (cadre d’analyse rétrospective)

  1. Pour valider l’efficacité du protocole, collectez systématiquement des données à partir des dossiers médicaux électroniques pour la cohorte d’intervention et les cohortes de référence historiques à travers les critères principaux (complications à 14 jours selon les définitions standardisées, durée du séjour), les résultats secondaires (mortalité toutes causes confondues à 30 et 90 jours, réadmissions non planifiées à 30 jours, scores maximaux de douleur aiguë NRS, satisfaction globale à la sortie), et les indicateurs de processus (taux de conformité calculés selon les critères binaires définis dans étapes précédentes).

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Résultats

Pour évaluer les effets d’application de ce protocole de prise en charge, cette étude a collecté et analysé des données cliniques de patients subissant une résection par cancer du poumon. La cohorte comprenait des patients pris en charge selon ce protocole, ainsi qu’un groupe témoin comparable recevant des soins périopératoires conventionnels.

Mise en œuvre du protocole et caractéristiques de référence

Les caractéri...

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Discussion

Cet article méthodologique présente un protocole structuré et multidisciplinaire de gestion périopératoire pour la résection du cancer du poumon, détaillant ses composants et le flux de travail de mise en œuvre. Les résultats représentatifs de l’application de ce protocole dans une cohorte clinique démontrent son association avec une amélioration des résultats postopératoires, notamment une réduction des complications, une diminution de la douleur, une plus grande satisfaction des patien...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts dans cette étude.

Remerciements

Ce travail a été soutenu par le projet spécial municipal de science et technologie de Kunshan (Grant No. KS2213) et le Plan de développement scientifique et technologique de Suzhou (Subvention n° SKY2023031). Nous tenons à exprimer notre gratitude aux infirmières du service pour leur aide dans ce projet. Tous les auteurs ont lu et accepté la version finale de l’article.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Argyle Small-Bore Thoracic CatheterCardinal Health8888571200Straight single-use polyvinyl chloride chest tube (20-24 Fr) for optimized pleural drainage following VATS.
Celecoxib CapsulesPfizerhttps://www.pfizer.comBaseline scheduled selective COX-2 inhibitor oral analgesic administered postoperatively (200 mg q12h).
da Vinci Xi Surgical SystemIntuitive SurgicalIS4000Advanced robotic surgical system utilized for minimally invasive anatomical lung resections.
Endo GIA Ultra Universal Stapler and ReloadsMedtronicEGIAUSTNDEndoscopic linear cutting staplers utilized for secure division of pulmonary vessels, bronchi, and fissures.
GraphPad PrismGraphPad Softwarehttps://www.graphpad.com/Statistical graphing software used for generating postoperative complication distribution bar charts.
High-End Anesthesia Workstation PrimusDraeger MedicalSystem ConfigurationAdvanced anesthesia platform for administering intraoperative lung-protective ventilation parameters during one-lung ventilation.
High-Protein Oral Nutritional SupplementNutriciahttps://www.nutricia.comHigh-protein oral formula prescribed for nutritionally at-risk patients (PG-SGA score $\ge$ 4) prior to resection.
Hospital Anxiety and Depression ScaleWestern Psychological Serviceshttps://www.wpspublish.comClinical psychometric questionnaire administered by the nurse specialist for preoperative psychological risk screening.
Numeric Rating Scale Assessment ToolStandard Clinical FormClinical Standard Scale10-point scale utilized every 4 hours for dynamic postoperative pain monitoring and targeted rescue analgesia titration.
Paracetamol InjectionLocal Pharmaceutical ProviderStandard PharmaceuticalCore component of the non-opioid multimodal analgesia regimen (1g IV/PO q6h).
PASS Power Analysis SoftwareNCSS, LLChttps://www.ncss.com/software/pass/Power analysis and sample size software utilized during the initial study design phase.
Patient-Controlled Analgesia PumpBaxter7130PInfusion pump system for delivering postoperative continuous regional or systemic analgesia.
Preoperative Carbohydrate Loading DrinkLocal Clinical ProviderClinical Nutrition ProtocolClear 12.5% carbohydrate drink administered as a 400 mL oral dose 2 hours prior to anesthesia induction.
R SoftwareR Foundation for Statistical Computinghttps://www.r-project.org/Statistical programming environment used for data baseline balancing, multivariable regression, and survival analysis.
SPSS StatisticsIBMhttps://www.ibm.com/spssStatistical software utilized for baseline population clinical characteristics description and univariate filtering.
Thopaz+ Digital Chest Drainage and Monitoring SystemMedela AG77Electronic digital chest drainage system providing continuous objective air leak tracking (mL/min) to accelerate tube removal.
Thoracic Epidural Analgesia Catheter KitArrow InternationalAR-05500Epidural catheter kit used for continuous intraoperative and postoperative regional analgesia delivery.
VATS Endoscopic Camera and Tower SystemKarl StorzIMAGE1 SHigh-definition thoracoscopic visualization stack utilized for standard video-assisted thoracic surgery approaches.
Volumetric Incentive Spirometer Voldyne 5000Teleflex175502Volumetric breathing training device utilized for supervised preoperative and postoperative pulmonary rehabilitation.

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