L’échographie offre une méthode sûre, sans radiation, au chevet pour la vérification en temps réel des trompes nasogastrices. Ce protocole infirmier fondé sur des preuves standardise les indications, l’acquisition, l’interprétation et la prise de décision, soutenant un accès gastrique rapide et démontrant la capacité des infirmières à atteindre une grande précision diagnostique.
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Article de méthode
Pose et vérification de la sonde nasogastrique guidée par échographie : un protocole infirmier standardisé
Dans cet article
Résumé
Résumé
Ce protocole présente une approche infirmière standardisée et fondée sur des preuves pour la pose et la vérification de la sonde nasogastrique guidée par échographie (NGT) chez les patients adultes. La méthode a été développée à partir d’une revue de cascope de 29 études examinant les indications cliniques, les procédures techniques et les stratégies décisionnelles pour l’échographie au point de soins (PoCUS) lors de la confirmation de NGT. Dans toute la littérature, l’échographie s’est constamment imposée comme un outil sûr, rapide et sans radiation pour la visualisation en temps réel du tube à l’intérieur de l’œsophage et de l’estomac. Bien que la radiographie thoracique reste la référence conventionnelle, les preuves cumulatives démontrent que l’échographie réduit les retards dans la confirmation de la pose et l’initiation de la nutrition entérale — un résultat particulièrement pertinent chez les populations gravement malades ou sensibles à la nutrition. Le protocole décrit les principaux éléments techniques, notamment le positionnement optimal du patient, la sélection des fenêtres échographiques cervicales et épigastriques, ainsi que l’utilisation de transducteurs linéaires et convexes pour une visualisation précise. Il intègre également des techniques de vérification directe et indirecte, telles que l’identification par tube hyperéchoïque et le brouillard dynamique. Dans l’ensemble, ce protocole vise à renforcer la sécurité des patients, à standardiser la pratique clinique, à élargir l’autonomie des soins infirmiers et à soutenir une adoption plus large de PoCUS pour la vérification de l’accès gastrique.
Introduction
L’insertion de la sonde nasogastrique (NGT) est une procédure infirmière à haute fréquence et reste l’une des sources les plus courantes d’effets indésirables évitables liés à la thérapie entérale chez les patientsadultes 1,2. Un mauvais placement du tube dans les voies respiratoires ou un positionnement gastrique inadéquat peut entraîner de graves complications, notamment un pneumothorax, une pneumonie par aspiration et un début tardif ou dangereux de la nutrition entérale 1,2,3. Pour cette raison, une vérification précise et rapide de la position du tube est un élément essentiel de la sécurité des patients et de la prise de décision clinique en milieuhospitalier 2,3.
La radiographie thoracique est largement reconnue comme la référence conventionnelle pour confirmer la pose deNGT 2,3. Cependant, la dépendance à la confirmation radiographique est associée à des limites importantes, notamment l’exposition aux radiations ionisantes, des retards dans l’initiation de l’alimentation, une charge de travail accrue et une dépendance à la disponibilité logistique des servicesd’imagerie 3,4. Ces limitations sont particulièrement pertinentes chez les patients en état critique, les populations sensibles à la nutrition, et les contextes où des poses ou vérifications répétées de la trompe sontrequises 3,4. Par conséquent, l’intérêt pour les méthodes non radiologiques au chevet du patient qui peuvent soutenir des processus de vérification plus sûrs et plusefficaces 5,6,7,8 a augmenté.
L’échographie au point de soins (PoCUS) s’est imposée comme une technique prometteuse pour le guidage et la vérification du placement desNGT 5,6,7,8,9,10. L’objectif global de cette méthode est de fournir une visualisation en temps réel au chevet de la trajectoire de la trompe à travers l’œsophage et de sa position dans l’estomac, réduisant ainsi le risque de déplacement respiratoire et minimisant les retards dans les soinscliniques 5,6. L’échographie permet une évaluation anatomique directe plutôt que de s’appuyer sur des indices physiologiques indirects, en accord avec les recommandations contemporaines de sécurité des patients qui découragent l’auscultation et les tests d’infiltration d’air aveugles en raison de leur faible précisiondiagnostique 3.
La justification du développement et de l’utilisation de l’échographie dans ce contexte est soutenue par un nombre croissant de preuves démontrant sa faisabilité, sa sécurité et sa précision diagnostique dans différents environnements cliniques, y compris les unités de soins intensifs, les services d’urgence et les servicesgénéraux 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14. Il est important de noter que plusieurs études ont montré que les infirmiers, après une formation structurée, peuvent effectuer des PoCUS pour la vérification des NGT avec une précision comparable à celle desmédecins 14, 15, 16. Cela soutient l’intégration de l’échographie dans la pratique infirmière avancée et renforce son rôle d’extension de l’évaluation clinique systématique plutôt que de remplacement du jugement professionnel 5,14.
Comparée aux techniques alternatives au chevet, l’échographie présente plusieurs avantages 3,17,18. Contrairement à l’auscultation ou au test du pH par aspiration gastrique, l’échographie permet de visualiser la trompe à l’intérieur de l’œsophage et de l’antrum gastrique, réduisant ainsi les fausses assurances associées aux méthodesindirectes 3,17,18. Contrairement à la radiographie, PoCUS est sans radiation, reproductible et immédiatement disponible au chevet du patient, facilitant une prise plus précoce de la nutrition entérale et des décisions cliniques plusrapides 6,8,18. Des revues systématiques et des essais randomisés ont rapporté des temps de vérification plus courts et une sensibilité élevée à la pose gastrique lors de l’utilisation de l’échographie, en particulier lorsque les fenêtres cervicales et épigastriques sontcombinées 12, 18, 19.
Dans l’ensemble de la littérature, l’application de PoCUS pour la vérification des NGT s’inscrit dans le contexte de l’utilisation croissante de l’échographie pour l’évaluation au chevet et les conseils procéduraux en soins infirmiers etmultidisciplinaires 5,6. Des cadres tels que le modèle Indication–Acquisition–Interprétation–Prise de décision (I-AIM) offrent une approche structurée pour intégrer PoCUS dans les flux de travail cliniques et ont été appliqués avec succès à l’échographie gastrique et à d’autres applications de pointde soins. Néanmoins, la littérature met également en lumière une hétérogénéité significative dans les techniques de balayage, la sélection des sondes, les critères d’interprétation et les seuils de décision, ce qui limite la reproductibilité et la mise en œuvre pluslarge 19,21.
Pour combler ces lacunes, le présent travail propose un protocole standardisé, dirigé par une infirmière, pour la pose et la vérification des NGT guidées par échographie. Ce protocole traduit les preuves disponibles en étapesopérationnelles 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, détaillant les indications, l’acquisition d’images, l’interprétation des signes échographiques et la prise de décision clinique. Elle est destinée aux patients adultes nécessitant une vérification au chevet et peut être particulièrement appropriée dans des contextes où la confirmation radiographique est retardée, où une vérification répétée est anticipée ou où l’exposition aux radiations doit être minimisée. Cependant, la méthode peut être moins adaptée chez les patients souffrant d’obésité sévère, de modifications anatomiques postopératoires importantes ou d’excès de gaz intestinal, où les fenêtres d’échographie sont sous-optimales, et des méthodes de confirmation supplémentaires peuvent êtrenécessaires 22,23.
En définissant clairement son champ d’application, ses indications, ses avantages et ses limites, ce protocole vise à aider les cliniciens et les institutions à déterminer si l’échographie est appropriée à leur application clinique spécifique, tout en renforçant la sécurité des patients et la pratique infirmière fondée surdes preuves 2,5.
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Protocole
Cette étude a été examinée et approuvée par le Conseil d’Éthique Institutionnelle du Collège des Sciences Infirmières de Ribeirão Preto, Université de São Paulo (CAAE n° 78296623.2.0000.5393). Le Conseil d’examen institutionnel a approuvé l’utilisation des données d’images échographies à des fins de recherche et a dispensé l’exigence d’approbation supplémentaire liée à l’imagerie diagnostique, car aucune donnée de scanner n’a été utilisée dans cette étude. Le consentement éclairé a été obtenu de tous les individus, et toutes les images incluses dans ce travail ont été acquises et utilisées avec l’autorisation explicite des participants.
1. Aperçu du cadre opérationnel
- Critères d’éligibilité
- Utilisez ce protocole pour les patients adultes nécessitant une vérification au chevet de la pose du NGT.
- Sélectionner des patients cliniquement stables pour lesquels des fenêtres d’échographie sont censées être accessibles.
- Évitez cette méthode ou faites preuve de prudence chez les patients présentant des contre-indications relatives telles que des altérations chirurgicales cervicales importantes, de grandes masses cervicales, un emphysème sous-cutané massif et une instabilité hémodynamique nécessitant une confirmation radiographique immédiate.
- Critères pour la confirmation positive
- Confirmer la position gastrique seulement après avoir clairement visualisé au moins un signe échographie direct dans les deux régions anatomiques : (1) Visualiser la trompe à l’intérieur de l’œsophage cervical lors de l’insertion en temps réel, et (2) identifier une structure hyperéchoïque linéaire ou à double ligne au sein de l’antrum gastrique.
REMARQUE : La présence d’un brouillard dynamique après un rinçage d’air de 10 à 20 mL peut être utilisée comme un signe de confirmation de soutien mais non isolé.
- Confirmer la position gastrique seulement après avoir clairement visualisé au moins un signe échographie direct dans les deux régions anatomiques : (1) Visualiser la trompe à l’intérieur de l’œsophage cervical lors de l’insertion en temps réel, et (2) identifier une structure hyperéchoïque linéaire ou à double ligne au sein de l’antrum gastrique.
- Critères pour un examen non concluant
- Classez l’examen comme non concluant si l’une des conditions suivantes se produit :
- La trompe n’est pas clairement visualisée ni dans la fenêtre cervicale ni dans la fenêtre épigastrique.
- Seuls des signes indirects sont présents sans visualisation directe du tube.
- La qualité d’image reste sous-optimale malgré les manœuvres d’optimisation technique.
- Si une seule fenêtre d’échographie est positive (cervicale ou épigastrique) tandis que la seconde fenêtre est négative ou non concluante, l’examen doit être considéré comme incomplet. Dans cette situation, répétez le balayage après optimisation technique et réévaluation du positionnement des sondes.
REMARQUE : Si des résultats discordants persistent, une confirmation radiographique doit être obtenue avant d’initier l’alimentation entérale.
- Critères d’escalade vers la confirmation radiographique
- Passer à une confirmation radiographique immédiate si a) les résultats de l’échographie sont non concluants ; b) les résultats cliniques sont en contradiction avec les images par échographie ; c) Le patient présente un risque élevé de déplacement pulmonaire (par exemple, réflexes altérés, ventilation mécanique), et des fenêtres acoustiques adéquates ne peuvent pas être obtenues après des manœuvres de dépannage.
- Compétence et cadre de l’opérateur
REMARQUE : Le protocole suppose une formation structurée antérieure au PoCUS et une familiarité avec l’échographie cervicale et gastrique. Le protocole utilise une adaptation opérationnelle du cadre Indication–Acquisition–Interprétation–Prise de décision (I-AIM) pour PoCUS20.- Assurez-vous de valider les compétences avant de mettre en œuvre une utilisation clinique indépendante dans les établissements.
- Appliquer le cadre I-AIM exclusivement comme structure organisationnelle et traduire chaque composante en instructions explicites, étape par étape, pour garantir la reproductibilité en pratique clinique.
2. Préparation du système d’échographie
- Allumez l’appareil d’échographie et sélectionnez les préréglages appropriés :
- Sélectionnez le préréglage des tissus mous ou du cou et utilisez un transducteur linéaire à haute fréquence (généralement 6–13 MHz) pour l’imagerie œsophagienne cervicale.
- Sélectionnez le préréglage abdominal et utilisez un transducteur convexe à basse fréquence (généralement 2–5 MHz) pour le balayage épigastrique de l’antrum gastrique.
- Assurez-vous que l’appareil est connecté à une alimentation fiable ou dispose d’une charge de batterie adéquate.
- Positionner la machine sur le côté droit du patient, en accord avec l’ergonomie de balayage typique utilisée dans la littérature, afin de faciliter les déplacements de l’opérateur.
3. Préparation du patient et de l’environnement
- Placez le patient en position couchée.
- Pour la scintigraphie cervicale, assurez-vous que la tête est dans une posture neutre ou légèrement allongée afin d’allonger l’antérieur du cou et d’optimiser la visualisation œsophagienne.
- Pour l’examen épigastrique, assurez-vous que le haut de l’abdomen est exposé depuis le processus xiphoïde jusqu’à la marge costale gauche.
- Ajustez la lumière ambiante en atténuant l’éclairage au plafond pour améliorer la visibilité de l’écran.
- Placez le moniteur à ultrasons directement dans la ligne de vision de l’opérateur pour maintenir une coordination en temps réel lors de l’insertion et de la balayage de la NGT.
- Déterminer la profondeur d’insertion estimée de la NGT à l’aide d’une méthode de mesure externe standardisée, conforme à la politique institutionnelle avant la confirmation par échographie.
- Utilisez la technique nez–oreille–xiphoïde (NEX) ou nez–oreille–milieu de l’ombilic (NEMU) selon les indications ; cependant, adopter préférentiellement des formules corrigées validées (par exemple, des calculs modifiés basés sur Hanson) lorsqu’elles sont disponibles, compte tenu des limites documentées de l’approche NEX standard.
- Marquez la mesure sélectionnée sur la sonde avant l’insertion pour guider l’avancement vers la position gastrique estimée. Effectuer une échographie lors de l’avancement de la trompe et/ou immédiatement après avoir atteint la profondeur d’insertion prédéterminée.
REMARQUE : N’utilisez pas la confirmation par échographie comme substitut à une estimation initiale appropriée de la longueur. Utilisez l’échographie comme méthode en temps réel pour vérifier les voies œsophagiennes et le positionnement final intragastrique. - Considérations de sécurité et de contrôle des infections
- Suivez les précautions standard de prévention des infections tout au long de la procédure. Effectuer une hygiène des mains avant et après le contact avec le patient et utiliser un équipement de protection individuelle (EPI) approprié conformément aux protocoles institutionnels et d’isolement.
- Nettoyez et désinfectez le transducteur à ultrasons avant et après chaque utilisation, conformément aux recommandations du fabricant et aux politiques institutionnelles de contrôle des infections. Utilisez un cache-sonde à usage unique lors de l’examen des patients sous précaution de contact ou de gouttelettes.
- Maintenir une surveillance continue de l’état respiratoire et de la stabilité hémodynamique lors de la pose de la sonde et de l’échographie.
- Ajustez la position couchée si le patient présente une intolérance, une atteinte respiratoire ou un risque accru d’aspiration. Chez les patients à haut risque, il faut envisager une position semi-couchée (élévation de la tête de 30 à 45°) lorsque c’est cliniquement possible.
- Jetez tous les consommables à usage unique (par exemple, gants, seringues, gaze et housse de sonde) après l’achèvement de la procédure conformément aux politiques institutionnelles de gestion des déchets et de biosécurité.
- Manipulez les contenants de gel à ultrasons conformément aux directives locales de prévention des infections, et ne partagez pas les contenants multidoses entre les salles d’isolement.
4. Effectuer un scan œsophagien cervical (sonde linéaire haute fréquence, 6–13 MHz)
- Appliquez une quantité suffisante de gel ultrasonore sur le transducteur linéaire pour éviter les interférences de l’air et assurer un couplage acoustique approprié.
- Placez la sonde transversalement sur le cou, juste au-dessus de l’encoche suprasternale et latéralement à la trachée, au niveau du cartilage cricoïde.
- Assurez-vous que le marqueur de la sonde correspond au côté gauche de l’écran d’échographie.
- Identifiez les repères anatomiques suivants (Figure 1) :
- Trachée : paroi antérieure hyperéchoïque avec ombre acoustique postérieure.
- Œsophage : Typiquement situé en postérieur et légèrement à gauche de la trachée, compressible, et peut sembler hypoéchoïque sauf distension.
- Artère carotide et veine jugulaire interne : points de référence latéraux pour confirmer l’orientation.
- Ajuster les réglages pour améliorer la visualisation de la lumière œsophagienne : a) Régler la profondeur à 3–5 cm pour les structures cervicales ; b) Régler le gain à un niveau modéré pour éviter la saturation qui masque les motifs de tubes hyperéchoïques ; c) Optimiser la mise au point pour améliorer la netteté de l’image.
- Lors de l’insertion de la NGT, maintenir une visualisation en temps réel du tube en progression. Observez l’apparition d’une structure linéaire hyperéchoïque dans l’œsophage (Figure 3 et vidéo supplémentaire S1).
- Instruire un patient coopératif à avaler pendant l’avancement de la trompe afin d’améliorer le péristaltisme œsophagien et de faciliter l’identification de l’artefact caractéristique de « flash » ultrasonographique associé au passage œsophagien.
5. Effectuer un scan épigastrique/gastrique des antrums gastriques (sonde convexe basse fréquence, 2–5 MHz)
- Positionner la sonde convexe
- Sélectionnez le transducteur convexe et appliquez un gel adéquat.
- Positionnez la sonde en orientation longitudinale au-dessus de la région épigastrique ou subxiphoïde, avec le marqueur de la sonde dirigé vers la tête du patient.
- Identifier les repères anatomiques (Figure 2)
- Identifier le lobe gauche du foie comme la fenêtre acoustique antérieure.
- Identifier l’antrum gastrique postérieur au foie.
- Confirmez la présence de l’aorte et de l’artère mésentérique supérieure comme structures postérieures par rapport à l’antrum gastrique.
- Ajustez les paramètres d’imagerie suivants : a) Réglez la profondeur à 3–4 cm pour une visualisation optimale de l’antrum gastrique ; b) Optimiser le gain pour une visualisation claire de la paroi estomacale et du contenu luminal ; c) Positionner la focalisation à la profondeur ou légèrement en dessous de la profondeur de l’antrum gastrique.
- Confirmez la position gastrique
- Une fois que la NGT atteint sa profondeur cible, observez l’apparition d’une structure hyperéchoïque linéaire ou à double ligne au sein de l’antrum gastrique (vidéos complémentaires S2 et S3).
- En option, injectez rapidement 10 à 20 mL d’air à travers le tube à l’aide d’une seringue tout en maintenant une visualisation en temps réel de l’antrum gastrique par échographie. Observez la lumière gastrique pour détecter une échogénicité turbulente transitoire ou « embrouillage dynamique », caractérisée par un bref nuage hyperéchoïque ou un artefact tourbillonnant apparaissant immédiatement après l’injection d’air. Si aucune turbulence n’est observée, réévaluez la position de la sonde et répétez la manœuvre une fois. Si le signe reste absent ou si la visualisation est incertaine, n’utilisez pas cette constatation comme confirmation, et comptez sur la visualisation directe sur tube ou passez à des méthodes de vérification supplémentaires. (Vidéo supplémentaire S4).
6. Optimiser la qualité d’image (Knobology)
- Ajustez en continu les contrôles suivants pour garantir une acquisition d’image de haute qualité :
- Profondeur : Ajustez pour encadrer l’œsophage ou l’antrum gastrique au centre.
- Gain : Équilibrez pour éviter une sous-illumination ou une sur-illumination de l’image.
- Compensation du gain temporel (TGC) : Ajustez pour normaliser la luminosité sur toute l’image.
- Zone focale : Alignez-vous avec la structure la plus profonde d’intérêt, généralement l’antrum gastrique.
- Capture d’images et documentation
- Une fois la visualisation optimale atteinte, appuyez sur Freeze et capturez des images représentatives : a) Tube à l’intérieur de l’œsophage (vues transversales et/ou longitudinales). b) Tube à l’intérieur de l’antrum gastrique (vue longitudinale).
- Étiquetez les images selon les normes institutionnelles et de recherche (par exemple, « NGT visualisé dans l’œsophage cervical et l’antrum gastrique »).
- Enregistrez les images capturées dans le dossier du patient.
7. Dépannage lors de l’acquisition
- Si l’œsophage n’est pas visible, inclinez ou faites glisser la sonde latéralement pour ajuster sa position et faites légèrement tourner la sonde pour différencier l’œsophage des structures vasculaires. Si le patient coopère, demandez-lui d’avaler et d’observer l’artefact flash dans l’œsophage.
- Si la visualisation de l’antrum gastrique est altérée, appliquez une légère pression épigastrique pour améliorer la visualisation. Rescanner depuis le quadrant supérieur gauche si nécessaire. Réduisez les artefacts de gaz intestinaux par un repositionnement rapide du patient.
- Pour les patients obésés, avec des changements anatomiques postopératoires ou une mobilité cervicale réduite, anticipez des fenêtres techniquement difficiles. Utilisez à la fois les vues cervicale et épigastrique et envisagez d’utiliser un complément non radiologique, comme la mesure du pH aspiré gastrique, pour appuyer la vérification.
REMARQUE : Si la visualisation directe de la trompe ne peut être réalisée après des manœuvres d’optimisation dans les fenêtres cervicales et épigastriques, l’examen doit être classé comme techniquement difficile et considéré comme insuffisant pour une confirmation indépendante.
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Résultats
Lors d’examens réussis, la fenêtre œsophagienne cervicale permettait une visualisation claire de la NGT sous forme d’une structure hyperéchoïque linéaire ou à double ligne au sein de la lumière œsophagienne, généralement postérieure et légèrement latérale à la trachée (Vidéo supplémentaire S1). Lors de l’insertion en temps réel, l’observation dynamique de l’avancement du tube à travers l’œsophage cervical a confirmé le passage œsophagien correct et exclu un mauvais place...
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Discussion
Le protocole actuel propose une approche structurée et reproductible pour la pose et la vérification des NGT guidées par échographie, traduisant les principes échographiques établis en étapes concrètes pour la pratique au chevet. L’une des étapes les plus cruciales du protocole est l’acquisition systématique des fenêtres cervicales et épigastriques, car la dépendance à une seule fenêtre anatomique peut conduire à une fausse assurance ou à une évaluation incomplète. Une visualisation cont...
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Déclarations de divulgation
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.
Remerciements
Les auteurs remercient la Coordination pour l’Amélioration du Personnel de l’Enseignement Supérieur (CAPES), Brésil, ainsi que l’Accord CAPES/COFEn (Appel n° 24/2028) pour leur soutien à ce projet.
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Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Système d'échographie (portable ou de chevet) | VINNO Technology (Suzhou) Co., Ltd | 8000166 | Système capable d'imagerie abdominale et superficielle |
| Sonde d'échographie linéaire (6–13 MHz) | VINNO Technology (Suzhou) Co., Ltd | 8000166 | Utilisée pour la visualisation de la fenêtre cervicale |
| Sonde d'échographie curviligne (2–5 MHz) | VINNO Technology (Suzhou) Co., Ltd | N/A | Utilisée pour la fenêtre épigastrique/gastrique |
| Sonde nasogastrique (adulte) | Medicone | 80020550040 | Tube d'alimentation entérale standard |
| Seringue de 20 mL | Général | N/A | Utilisée pour le geste facultatif de rinçage à l'air |
| Gel pour échographie | Général | N/A | Couplage acoustique pour l'examen par échographie |
| Gants médicaux | Général | 3600714832 | Précautions standard de contrôle des infections |
| Gel lubrifiant | Général | N/A | Facilite l'insertion de la sonde nasogastrique |
| Ruban adhésif ou dispositif de fixation du tube | Général | N/A | Fixe le tube après le placement |
| Lit de patient ou chariot d'examen | Général | N/A | Patient positionné en semi-assis |
Références
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