Réparation laparoscopique du maillage rétromusculaire pour la prise en charge de multiples hernies de la paroi abdominale

Résumé

La technique de réparation laparoscopique du maillage rétromusculaire (LRMR) offre une vue claire de l’anatomie de la paroi abdominale et peut être efficacement combinée à la libération du métêtre transverse de l’abdomen (TAR), permettant une réparation sans tension et le placement de grands maillages dépassant les lignes semi-lunaires, en particulier chez les patients atteints de multiples hernies de la paroi abdominale.

Résumé

La réparation laparoscopique du maillage rétromusculaire (LRMR) est une approche peu invasive et efficace pour traiter plusieurs hernies de la paroi abdominale. L’objectif de ce protocole est de fournir une technique chirurgicale reproductible pour la prise en charge des multiples hernies de la paroi abdominale à l’ère de la chirurgie mini-invasive. Ici, nous présentons un protocole pour décrire la réparation laparoscopique du maillage rétromusculaire pour la prise en charge de multiples hernies de la paroi abdominale, permettant une reconstruction sans tension et un placement adéquat du maillage par une approche mini-invasive. Les étapes procédurales clés incluent : (1) la création de l’espace rétro-rectus ; (2) expansion de l’espace rétro-rectus avec exposition des défauts de la hernie ; (3) traverser la ligne médiane pour développer l’espace rétro-rectus controlatéral ; (4) libération du transverse de l’abdomen pour étendre davantage le plan rétromusculaire lorsque nécessaire ; (5) fermeture des défauts de hernie par reconstruction de la gaine postérieure du rectus ; et (6) pose du maillage rétromusculaire avec un chevauchement suffisant pour assurer une réparation durable. Cette technique offre une alternative pratique et efficace pour la réparation des multiples hernies incisionnelles et facilite la reconstruction anatomique sans tension. Dans un cas représentatif impliquant plusieurs hernies de la paroi abdominale, la procédure a été menée à bien sans complications et a été associée à une récupération postopératoire favorable, démontrant la polyvalence et la faisabilité de l’approche et soulignant son potentiel d’application dans des scénarios cliniques complexes.

Introduction

De grandes études basées sur la population ont rapporté que des hernies ventrales primaires surviennent chez environ 20 % des adultes, tandis que les hernies incisionnelles — un sous-type postopératoire de la hernie ventrale — se développent dans jusqu’à 30 % des incisions abdominales^{médiennes 1}. La LRMR a été appliquée en pratique clinique pour le traitement des hernies^{ventrales 2,3}. Le concept clé sous-jacent à cette technique est de perturber les frontières anatomiques, de connecter les plans rétromusculaires et de créer un espace suffisant pour la pose du^{maillage 4}. Cette approche préserve les principes de la reconstruction rétromusculaire tout en évitant les limitations liées à la pose du maillage intrapéritonéal et à la dissection ouverte étendue.

Les approches chirurgicales actuelles pour les multiples hernies de la paroi abdominale incluent la réparation prépéritonéale ouverte (Stoppa), la technique du maillage onlay intrapéritonéal (IPOM) et l’approche de la gaine du droit sous-cutané antérieur, chacune avec des limitations^{spécifiques 5,6,7}. La réparation prépéritonéale ouverte offre des couches anatomiques claires mais est associée à des taux plus élevés d’infection du site chirurgical et à une récupération plus longue comparée à l’approche^{mini-invasive 8,9,10}. Bien que minimement invasive, la technique IPOM nécessite la pose d’un maillage intrapéritonéal, ce qui est associé à des préoccupations concernant les adhérences postopératoires, les complications viscérales et la nécessité de maillages enduits^coûteux 11,12,13. L’approche sous-cutanée antérieure nécessite une dissection étendue entre le tissu sous-cutané et la gaine du rectus, augmentant le risque de formation de sérome et de complications de la^{plaie 14}. En revanche, la LRMR permet la mise en maille rétromusculaire, facilite la reconstruction anatomique sans tension et évite le contact direct entre la maille et les viscères abdominaux.

Ces dernières années, les approches rétromusculaires mini-invasives, incluant la réparation totalement extrapéritonéale à vue améliorée (eTEP), la réparation rétromusculaire transabdominale (TARM) et les techniques de reconstruction à base de TAR, ont attiré une attention croissante dans la chirurgie de la paroi^{abdominale 4,15,16}. La LRMR partage les mêmes principes anatomiques que la dissection extrapéritonéale et le placement du maillage rétromusculaire tout en offrant une alternative laparoscopique à la reconstruction complexe de la paroi abdominale. Cette technique peut être particulièrement adaptée aux patients atteints de multiples hernies de paroi abdominale nécessitant une large dissection rétromusculaire, un chevauchement adéquat des mailles et une reconstruction anatomique sans tension par une approche peu invasive.

Actuellement, les rapports sur la prise en main chirurgicale des patients atteints de multiples hernies de la paroi abdominale sont limités ; une seule étude a décrit l’utilisation de la technique IPOM pour le traitement d’une hernie inguinale droite, d’une hernie spigélienne gauche, d’une hernie ombilicale et d’une hernie^{obturatrice 17}. Dans cet article, nous présentons un cas de réparation laparoscopique de multiples hernies incisionnelles combinées à une hernie fémorale utilisant une réparation du maillage rétromusculaire, en mettant l’accent sur le flux de travail technique, les considérations anatomiques et l’applicabilité clinique de la procédure. Sur la base de ce cas et d’une revue de la littérature pertinente, cet article présente une technique reproductible de LRMR pour la prise en charge de multiples hernies de la paroi abdominale.

Protocole

Le protocole suit les directives du Comité d’éthique de la recherche humaine de l’Hôpital central de Nanchong du North Sichuan Medical College (Université). Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour la procédure et l’utilisation des données.

1. Préparation préopératoire (Figure 1, Figure 2)

1. Mesurez la taille des défauts de hernie par tomodensitométrie préopératoire (CT) en centimètres (cm). Notez aussi la quantité de hernie.
2. Tenez une discussion détaillée avec le patient et sa famille pour obtenir un consentement éclairé.
3. Effectuer une préparation cutanée de routine, un cathétérisme urinaire et l’établissement d’un accès intraveineux selon les besoins.
4. Choisissez une maille de taille appropriée pour garantir une couverture adéquate des défauts de la hernie. Si l’espace rétromusculaire n’était pas assez large pour accueillir un maillage, prolonger la dissection jusqu’à l’espace prépéritonéal avec TAR, une technique de séparation des composants postérieurs (CST).

2. Création de l’espace rétro-rectus (Figure 3, Figure 4)

1. Sous anesthésie générale, placez le patient en position couchée.
2. Réaliser une incision de 10 mm dans la région sous-costale gauche (quadrant supérieur gauche). Effectuer la dissection à travers le tissu sous-cutané jusqu’à la gaine du rectus antérieur. Incisez la gaine du rectus antérieur et rétractez le muscle droit latéralement pour exposer la gaine postérieure.
3. Pénétrez l’espace rétro-rectus sans détour, et insérez un trocar de 10 mm pour établir l’espace à une pression de 12 mmHg.
4. Introduisez un laparoscope et élargissez l’espace rétro-rectus en utilisant une technique de poussée. Placez deux trocars de 5 mm dans la paroi abdominale gauche pour permettre un accès supplémentaire à l’espace rétro-rectus.

3. Dissection et expansion de l’espace rétro-rectus et exposition du sac herniaire (Figure 5)

1. Sous vision directe, disséquer le tissu conjonctif lâche dans l’espace rétro-rectus à l’aide d’une dissection contondante et nette, avec électrocautérisation pour l’hémostasie.
2. Procéder à la dissection dans l’espace de Retzius, exposant la symphyse pubienne et le ligament de Cooper.
3. Poursuivre la dissection latéralement le long des vaisseaux épigastriques inférieurs jusqu’à l’espace de Bogros, atteignant la colonne iliaque antérieuro-supérieure et exposant le tractus iliopubien.
4. Identifiez l’anneau interne de la hernie fémorale et disséquez soigneusement le sac herniaire.
5. Liguez le ligament rond droit de l’utérus et divisez-le avec des pinces, puis disséquez complètement l’espace latéral.

4. Traverser la ligne médiane et étendre l’espace controlatéral (Figure 4)

1. Inciser la gaine postérieure du droit droit d’environ 5 mm latéralement par rapport à la ligne blanche. Incisez la gaine rectale postérieure controlatérale pour accéder à l’espace rétro-rectus controlatéral.
2. Placez un trocar de 10 mm et deux trocars de 5 mm sur le côté droit, puis répétez la dissection comme décrit précédemment.
3. Inciser la gaine postérieure autour de l’anneau interne, et étendre la dissection crânialement jusqu’au processus xiphoïde et caudalement jusqu’à la symphyse pubienne, créant ainsi un large espace bilatéral rétro-rectus.

5. Libération transverse de l’abdomen (TAR) (Figure 5)

REMARQUE : La RAT était nécessaire pour obtenir une dissection latérale suffisante, assurer un bon placement du maillage avec une couverture adéquate, et restaurer l’intégrité de la paroi abdominale sans tension excessive.

1. À l’aide d’une dissection nette et émoussée avec électrocautérisation, identifiez le muscle transverse de l’abdomen et incisez-le longitudinalement à environ 0,5 à 1 cm médial à la ligne semi-lunaris, permettant ainsi l’entrée dans le plan rétromusculaire latéral.
2. Identifier et préserver soigneusement les faisceaux neurovasculaires segmentaires. Faites doucement glisser ces faisceaux neurovasculaires vers l’arrière avec le muscle.
3. Poursuivre la dissection latéralement dans le plan entre le muscle transverse de l’abdomen et le fascia transversal/péritoine sous-jacent, créant suffisamment d’espace pour la pose du maillage avec un chevauchement minimum de 5 cm au-delà des bords du défaut bilatéralement.
4. Répétez la procédure du côté controlatéral pour créer un espace rétromusculaire symétrique et étendu, incorporant à la fois les plans de libération rétro-rectus et transverse de l’abdomen pour le placement du maillage.

6. Fermeture du défaut de la hernie et reconstruction de la gaine postérieure du droit droit (Figure 6, Figure 7)

1. Reconstruisez la ligne alba et fermez les défauts de hernie à l’aide de points de suture non absorbables interrompus à 0.
   REMARQUE : Des sutures continues peuvent également être réalisées.
2. Reconstruire la gaine postérieure du rectus avec une suture continue 2-0 non absorbable afin de restaurer l’intégrité anatomique.

7. Placement du maillage (Figure 8)

1. Placez deux mailles titanisées de 20 cm × 15 cm (poids : léger 35 g/m2) pour couvrir les défauts de hernie incisionnelle et une maille préformée en polypropylène tricoté de 10,8 cm × 16 cm (un maillage anatomique 3D en polypropylène de poids standard a été utilisé) pour la hernie fémorale droite via le port de 10 mm.
2. Assurez-vous que chaque maille s’étend d’au moins 5 cm au-delà des bords des défauts de hernie respectifs afin d’assurer un chevauchement adéquat.
   REMARQUE : Un grand maillage peut aussi être choisi pour les hernies incisionnelles.
3. Positionnez les mailles à plat dans l’espace rétromusculaire, avec des bords s’étendant d’au moins 5 cm au-delà des défauts herniaux.

8. Fixation du maillage et fermeture de la plaie (Figure 9)

1. Sécuriser les mailles à l’aide de sutures non absorbables interrompues, avec environ 4 à 6 points de fixation par maille, selon la taille et l’emplacement du défaut.
2. Pour la réparation de la hernie incisionnelle, ancrer les mailles à la gaine postérieure du droit droit et aux structures fasciales adjacentes dans l’espace rétromusculaire afin d’assurer une position stable.
3. Pour la réparation de la hernie fémorale, fixez la grille par voie médiale au ligament de Cooper, en veillant à éviter toute blessure des structures neurovasculaires.
4. Obtenir une stabilisation supplémentaire grâce à une pression intra-abdominale et à l’apposition tissulaire dans le plan rétromusculaire.
5. Placez un tuyau de drainage à pression négative.
6. Libérez l’inufflation extrapéritonéale et fermez tous les sites trocars en couches.

9. Prise en main postopératoire et suivi (Tableau 1)

1. Surveillez de près le volume de drainage, la couleur et la qualité. Retirez le tube de drainage à pression négative au jour 5 postopératoire.
2. Surveillez les patients pour détecter des complications postopératoires, y compris saignements, infections et douleurs chroniques.
3. Effectuer un suivi postopératoire pour évaluer la récupération et les résultats à long terme.

Résultats

Dans ce cas représentatif, un scanner préopératoire et une évaluation intraopératoire ont identifié les défauts de hernie suivants : la hernie incisionnelle épigastrique de la ligne médiane (3,5 cm × 4,0 cm), la hernie hypogastrique de la ligne médiane (2,5 cm × 3,0 cm), la hernie incisionnelle du site de drainage (1,5 cm × 1,5 cm) et la hernie du fémur droit (diamètre de l’anneau interne 2,0 cm) (Figure 1). Le temps opératoire était de 320 minutes, avec une...

Discussion

Cette étude met en lumière les aspects techniques de la LRMR pour la prise en charge des multiples hernies incisionnelles combinées à une hernie fémorale. La contribution principale de ce protocole réside dans l’illustration d’une approche standardisée et reproductible pour créer et étendre l’espace rétromusculaire, permettant une couverture adéquate du maillage sous visualisation endoscopique directe.

Plusieurs considérations techniques se sont révélées essen...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Tube de drainage chirurgical jetable	Shandong Branden Medical Devices Co., Ltd.	Type de tube rond, Fr14
Système laparoscopique haute définition	Karl Storz	TC201
Maille préformée en polypropylène tricoté	C.R. Bard	115311	10,8 cm × 16 cm
Pince laparoscopique	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.052	5 mm × 330 mm
Insufflateur laparoscopique à haut débit	Karl Storz	UI400
Pince laparoscopique pour aiguilles	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.032A	5 mm × 330 mm
Ciseaux laparoscopiques	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.022	5 mm × 330 mm
Trocart à usage unique pour laparoscopie	Surgaid	NGVM-100-1-5; NGVM-100-1-10
Aiguilles de suture chirurgicale avec fil	Ningbo Chenghe Microapparatus Factory		1-0, 80 cm
Aiguilles de suture chirurgicale avec fil	Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd.		2-0, 75 cm
Mailles titânisées	Pfm Medical Gmbh	6000609, 6000674	20 cm × 15 cm