Effets de la formation à la vie quotidienne guidée par l’IM sur les résultats fonctionnels et émotionnels dans la dépression post-AVC : une étude de cohorte rétrospective

Résumé

Ce protocole décrit une méthode intégrant l’entretien motivationnel avec les activités au chevet de la formation quotidienne afin de soutenir la rééducation des patients souffrant de dépression post-AVC, en mettant l’accent sur l’amélioration de l’autonomie fonctionnelle et de l’engagement psychologique.

Résumé

La dépression post-AVC (DSP) entrave la récupération et est souvent insuffisamment prise en charge par la rééducation conventionnelle. Cette étude de cohorte rétrospective présente un protocole structuré pour intégrer l’entretien motivationnel (MI) avec la formation aux activités au chevet de la vie quotidienne (AVQ), incluant des procédures standardisées de rééducation au chevet et des évaluations fonctionnelles et psychologiques répétées chez les patients atteints de PSD. Dans une cohorte rétrospective de 174 patients, les participants ont été répartis soit dans un groupe de formation en AVQ guidé par l’IM, soit dans un groupe de rééducation conventionnelle. L’indépendance fonctionnelle, l’état émotionnel et les niveaux sériques de neurotransmetteurs monoamine ont été évalués à plusieurs moments à l’aide d’échelles standardisées et d’analyses biochimiques. Les résultats ont montré que le groupe MI-AVQ était associé à une amélioration des résultats fonctionnels et émotionnels par rapport au groupe de rééducation conventionnel, accompagnés d’une augmentation des niveaux de neurotransmetteurs monoaminiques clés : 5-hydroxytryptamine (5-HT), noradrénaline (NE) et dopamine (DA). Ce protocole propose une approche structurée et reproductible de rééducation au chevet pour combiner motivation psychologique et rééducation fonctionnelle. Cependant, comme il s’agissait d’une étude de cohorte rétrospective, ces résultats sont générateurs d’hypothèses, et d’autres études prospectives sont nécessaires pour confirmer les relations causales.

Introduction

La dépression post-AVC (PSD) est la complication neuropsychiatrique la plus fréquente chez les patients victimes d’AVC, touchant environ un tiers des survivants^{d’AVC 1,2}. Ses manifestations cliniques sont complexes. Outre les symptômes dépressifs typiques, elle implique souvent un déclin cognitif, des troubles du sommeil et d’autres manifestations complexes, qui affectent gravement l’enthousiasme des patients pour la récupération, retardent la récupération neurologique et augmentent les fardeaux familiaux et sociaux ^3,4,5. Pour relever ces défis, ce protocole décrit une méthode intégrant l’entretien motivationnel (IM) avec les activités au chevet de la vie quotidienne (ADL), avec pour objectif global d’améliorer l’indépendance fonctionnelle et les résultats émotionnels chez les patients atteints de PSD.

De nombreuses études ont suggéré une association statistiquement significative entre les symptômes dépressifs post-AVC et les limitations des activités de base ou instrumentales de la vie^{quotidienne 6,7,8}.

Actuellement, la prise en charge clinique de la PSD repose principalement sur la thérapie médicamenteuse et la formation en rééducation^{conventionnelle 9}. Cependant, les antidépresseurs ont une efficacité variable et des effets secondaires potentiels, tandis que la rééducation conventionnelle peut améliorer la fonction physique mais offre souvent un soutien limité à la motivation psychologique. Comparée au traitement uniquement par médicaments, à la thérapie psychologique seule ou à la rééducation standard sans soutien intégré en santé mentale, cette méthode combinée vise simultanément l’humeur et la fonction quotidienne^10,11.

L’IM est une méthode de conseil psychologique centrée sur le patient qui utilise des stratégies de communication spécifiques pour aider les patients à résoudre des émotions conflictuelles lors des changements comportementaux et à renforcer leur motivation^{intrinsèque 12}. L’objectif principal de ce protocole est la méthode de formation au chevet de la vie quotidienne guidée par l’IM, dispensée dans un cadre structuré de rééducation clinique. La combinaison de cette formation à la vie quotidienne au chevet des patients peut produire un effet synergique, améliorant la fonction physique et augmentant l’engagement psychologique. Cependant, l’efficacité et le mécanisme de cette approche intégrée doivent encore être^{vérifiés 13,14}.

Sur la base de l’hypothèse des neurotransmetteurs monoaminés de la dépression, le dysfonctionnement des systèmes 5-HT, NE et DA constitue une base physiologique clé de la dépression^15,16. Pour explorer si la LQ guidée par l’IM est associée à des modifications de ces systèmes via les voies psychologiques et neuronales, cette étude a comparé les résultats entre le protocole guidé par l’IM et la rééducation conventionnelle. La méthode intègre l’entretien motivationnel dans la formation aux AVQ au chevet et inclut la surveillance multi-points temporels des neurotransmetteurs afin d’évaluer les mécanismes potentiels.

Cette étude a utilisé un plan de cohorte rétrospectif pour comparer le protocole d’entraînement à la LQ guidé par IM avec la rééducation conventionnelle chez les patients souffrant de dépression post-AVC (PSD). L’hypothèse principale était que le groupe MI-AVQ serait associé à une amélioration plus importante de l’indépendance fonctionnelle (mesurée par l’indice de Barthel modifié), des symptômes dépressifs (mesurés par l’échelle d’évaluation de la dépression de Hamilton et de l’auto-évaluation de la dépression) et des niveaux sériques de neurotransmetteurs monoaminériques (5-HT, NE, DA) par rapport au groupe de rééducation conventionnel, et que ces différences seraient maintenues au suivi de 6 mois. L’hypothèse secondaire était que le protocole MI-ADL démontrerait une sécurité et une faisabilité acceptables. Cette étude devrait fournir des preuves cliniques et mécanistes en faveur de l’approche intégrée et orienter les recherches prospectives futures.

Ce protocole intègre une évaluation multi-temporelle de la performance fonctionnelle, de l’état émotionnel et des niveaux de neurotransmetteurs sériques afin d’évaluer l’efficacité de l’approche intégrée. Cette méthode est conçue pour les cliniciens, les spécialistes en rééducation et les chercheurs cliniques qui prennent en charge les patients atteints de dépression post-AVC (PSD). Il offre une stratégie structurée et reproductible qui intègre la rééducation psychologique et fonctionnelle.

Le potentiel de cette méthode inclut l’amélioration de la motivation et de l’adhésion des patients, l’amélioration des activités quotidiennes et la possibilité d’une évaluation basée sur les mécanismes grâce à la surveillance des neurotransmetteurs. En abordant à la fois les aspects physiques et psychologiques de la récupération, elle soutient des soins plus complets et individualisés que la rééducation conventionnelle.

Protocole

Déclaration éthique :
Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique de l’Hôpital de rééducation affilié à l’Université de médecine traditionnelle chinoise du Fujian (Approbation n° : 2023KY-046-002). Toutes les procédures respectaient strictement les principes de la Déclaration d’Helsinki. Comme cette étude ne portait qu’une analyse rétrospective de données désidentifiées extraites des dossiers médicaux électroniques de routine, le Comité d’éthique a accordé une dérogation au consentement éclairé individuel à des fins de recherche. Tous les patients avaient fourni un consentement écrit général pour l’utilisation de leurs dossiers médicaux à des fins de recherche clinique au moment de leur admission à l’hôpital, comme l’exigeait la politique institutionnelle. La vie privée des patients et la sécurité des données étaient protégées en stockant toutes les informations personnelles à l’aide de méthodes de codage anonymes, et l’accès aux données de recherche n’était accordé qu’aux chercheurs autorisés. Les données de recherche seront conservées pendant 5 ans après l’achèvement de l’étude, puis détruites conformément aux règlements institutionnels.

1. Sujets de recherche et conception des études

1. Identifier la population éligible à l’étude
   1. Réalisez une étude de cohorte rétrospective.
      REMARQUE : Cette étude était purement observationnelle et rétrospective. Aucune allocation prospective ni assignation expérimentale de modalités de réhabilitation n’a été réalisée. Toutes les procédures de rééducation ont été menées dans le cadre des soins cliniques de routine, et l’exposition au traitement a été identifiée rétrospectivement à partir des dossiers médicaux électroniques.
   2. Accédez au système de dossier médical électronique de l’Hôpital de rééducation affilié à l’Université de médecine traditionnelle chinoise du Fujian. Récupérez tous les dossiers médicaux des patients diagnostiqués avec une dépression post-AVC (PSD) hospitalisés entre juillet 2023 et décembre 2025.
   3. Appliquer les critères d’inclusion et d’exclusion prédéfinis pour filtrer tous les dossiers récupérés. Identifier et sélectionner tous les cas répondant aux critères d’éligibilité pour une analyse approfondie.
   4. Examinez les méthodes de rééducation documentées dans le dossier médical de chaque patient. 1.1.5. Assigner les patients ayant reçu une formation d’entretien motivationnel (IM) combinée à une formation sur les activités quotidiennes (AVQ) au groupe MI-ADL.
   5. Attribuer les patients ayant reçu uniquement un traitement de rééducation conventionnel au groupe de rééducation conventionnelle.
   6. Confirmez la taille de l’échantillon et le groupement. Assurez-vous que chaque groupe compte 87 patients. Confirmez qu’un total de 174 patients éligibles sont inclus dans l’analyse finale. Voir la Figure 1 pour le regroupement des études et le flux de travail de sélection des patients.
2. Sélection des participants et formation du groupe
   1. Examinez tous les dossiers médicaux électroniques (DME) des patients diagnostiqués avec une dépression post-AVC (PSD) qui ont été hospitalisés à l’Hôpital de Rééducation Affilié à l’Université de Médecine Traditionnelle Chinoise du Fujian entre juillet 2023 et décembre 2025.
   2. Examinez un total de 286 dossiers de patients. Appliquez les critères d’inclusion et d’exclusion à tous les dossiers filtrés. Excluez 112 dossiers après l’évaluation d’éligibilité.
   3. Excluez 78 dossiers qui ne répondent pas aux critères d’inclusion, y compris l’âge en dehors de 40 à 75 ans, l’absence de confirmation de neuroimagerie, ou la durée d’hospitalisation inférieure à 6 semaines.
   4. Excluez 24 patients qui ont refusé la participation selon les dossiers cliniques. Excluez 10 dossiers avec des dossiers médicaux incomplets ou des données clés d’évaluation manquantes. Inclure les 174 patients éligibles restants pour analyse.
   5. Examinez rétroactivement l’exposition à la rééducation documentée dans le dossier médical électronique de chaque patient.
      REMARQUE : Classez rétroactivement les patients éligibles en deux cohortes naturelles selon le protocole de rééducation documenté dans les dossiers médicaux électroniques lors de l’hospitalisation.
   6. Assigner les patients ayant reçu une formation au chevet de la vie quotidienne (AVQ) guidée par un entretien motivationnel au groupe AVQ (n = 94).
   7. Assigner les patients ayant reçu une formation AVQ conventionnelle sans aucune composante d’entretien motivationnel au groupe de rééducation conventionnelle (n = 156).
   8. Effectuez un correspondance de scores de propension 1:1 (PSM) en utilisant une valeur de caliper de 0,02 pour réduire la confusion, minimiser le biais de sélection et améliorer la comparabilité de base entre les deux cohortes rétrospectives.
      REMARQUE : La modalité de rééducation reçue par chaque patient a été déterminée lors des soins cliniques de routine et n’a pas été attribuée par les enquêteurs.
   9. Inclure l’âge, le sexe, le type d’AVC (ischémique/hémorragique), le temps entre le début de l’AVC et l’inscription (jours), le score de base de l’Hamilton Depression Rating Scale-17 (HAMD-17), et le score de base de l’Indice de Barthel modifié (MBI) comme covariables correspondantes.
   10. Générez 87 paires appariées après l’appariement du score de propension.
       La cohorte finale appariée selon le score de propension comprenait 87 patients du groupe AVQ et 87 patients du groupe de rééducation conventionnelle (total N = 174).
   11. Incluez les patients dont le diagnostic d’AVC a été confirmé par neuroimagerie. Inclure les patients répondant aux critères diagnostiques de la dépression post-AVC (PSD). Sélectionner des patients âgés de 40 à 75 ans avec une période d’hospitalisation d’au moins 6 semaines et des dossiers médicaux^{complets 17,18}.
       REMARQUE : Utilisez la tranche d’âge 40–75 ans pour soutenir la représentativité clinique tout en réduisant la confusion due aux étiologies d’AVC rares chez les jeunes patients ainsi que les comorbidités, le déclin cognitif ou la diminution de la capacité de communication chez les patients âgés.
   12. Excluez les patients présentant un trouble cognitif sévère ou une aphasie qui affecte une communication efficace. Excluez les patients atteints d’autres maladies physiques graves. Excluez les patients dont les dossiers médicaux sont incomplets ou dont il manque des données clés^19,20.
   13. Extraire toutes les caractéristiques cliniques de base, les plans d’intervention et les données d’évaluation des cas inclus du système de dossier médical électronique.
   14. Vérifiez la complétude de toutes les données extraites.
   15. Consultez le diagramme de flux des participants (Figure 1) pour un résumé visuel du filtrage, de l’exclusion, de la correspondance et de la dérivation finale de l’échantillon.
3. Traitement : Groupe de rééducation conventionnel
   1. Administrez un plan de rééducation standardisé de 6 semaines selon la voie clinique établie par l’hôpital pour la dépression post-AVC (PSD). Fournir une kinésithérapie axée sur la fonction motrice, l’équilibre et l’entraînement au transfert²¹.
   2. Appliquer des techniques de thérapie neurodéveloppementale pour réguler un tonus musculaire anormal. Faites un entraînement à l’amplitude de mouvement articulaire pour prévenir les contractures.
   3. Pratiquez un entraînement à l’équilibre assis à debout ainsi qu’à la marche intérieure selon le niveau fonctionnel de chaque patient. Assurez une rééducation physique de 30 minutes par séance, une fois par jour, 5 fois par^{semaine 22}.
   4. Proposer une ergothérapie pour améliorer les activités de la vie quotidienne (AVQ). Incluez une formation aux activités de soin personnel et aux activités simulées du foyer et de la communauté.
   5. Dispensez une ergothérapie pendant 30 minutes par séance, une fois par jour, 5 fois par semaine. Fournir un soutien psychologique régulier en parallèle de la kinésithérapie et de l’ergothérapie.
   6. Apportez un soutien psychologique par un accompagnement psychologique de base, des encouragements en rééducation et une éducation à la santé. Couvrir l’explication de la maladie, le renforcement de la confiance et le soutien émotionnel pendant le soutien psychologique.
   7. Adoptez un style de communication soutenant et éducatif tout au long du soutien psychologique régulier. N’utilisez pas un modèle psychothérapeutique structuré pour cette composante de soutien.
4. Traitement : Groupe MI-AVQ
   1. Proposer une formation personnalisée à la LAT au chevet (LQ) guidée par des interviews motivationnelles (MI) en plus de la rééducation conventionnelle.
   2. Assurez-vous que tous les thérapeutes effectuant l’intervention MI-AVQ ont réussi des évaluations standardisées vérifiant l’application précise et cohérente des techniques de MI.
   3. Administrez l’intervention MI-ADL pendant 6 semaines, avec 3 séances par semaine et 45 minutes par séance. Structurez chaque session MI-ADL en quatre étapes consécutives.
   4. Établissez une alliance thérapeutique avec le patient pendant la phase d’engagement pendant 5 à 10 minutes en utilisant une communication empathique. Utilisez la technique d’équilibre décisionnel pendant la phase d’exploration ciblée pendant 10 à 15 minutes pour aider le patient à clarifier des objectifs spécifiques et réalisables de la LVD.
   5. Guidez le patient pendant la phase d’exploration ciblée pour explorer les aspects psychologiques ambivalents du changement de comportement. Utilisez le questionnement stratégique pendant la phase d’évocation pendant 10 à 15 minutes pour évoquer et renforcer la motivation interne du patient au changement.
   6. Renforcez le sentiment d’auto-efficacité du patient pendant la phase d’évocation. Élaborer en collaboration un plan d’entraînement à la vie quotidienne (AVQ) étape par étape avec le patient pendant la phase de planification pendant 10 à 15 minutes.
   7. Lancer immédiatement la mise en œuvre pratique du plan de formation ADL pour transformer la motivation en actions^concrètes 23,24,25.
5. Indicateurs de détection
   1. Évaluation de l’indépendance fonctionnelle
      1. Utilisez l’Indice de Barthel modifié (MBI) comme outil standardisé d’évaluation pour évaluer les activités de la vie quotidienne²⁶.
      2. Évaluer l’alimentation, le bain, le toilettage, l’habillage, le contrôle intestinal, le contrôle de la vessie, l’utilisation des toilettes, le transfert de chaise/lit, la déplacement sur une surface plane et la montée d’escaliers. Notez chaque élément en fonction du degré d’aide nécessaire pour accomplir la tâche.
      3. Calculez le score total MBI de 0 à 100 points. Classez un score de 100 comme soins complets de soi, 75–95 comme déficience fonctionnelle légère, 50–70 comme déficience fonctionnelle modérée, 25–45 comme altération fonctionnelle sévère, et 0–20 comme dépendance totale.
      4. Assignez des thérapeutes en rééducation formés pour réaliser l’évaluation. Réalisez l’évaluation par des entretiens avec les patients et les aidants, combinés à une observation directe de la performance du patient.
   2. Indicateurs d’évaluation de l’état émotionnel : Hamilton Depression Scale (HAMD)^{27 :}
      1. Utilisez l’échelle de notation de la dépression de Hamilton (HAMD) en 17 items pour évaluer la gravité des symptômes dépressifs.
      2. Évaluez les domaines symptômes suivants : humeur dépressive, sentiments de culpabilité, suicide, insomnie initiale, insomnie moyenne, insomnie tardive, travail et centres d’intérêt, retard, agitation, anxiété psychique, anxiété somatique, symptômes gastro-intestinaux, symptômes somatiques généraux, symptômes génitals, hypocondrie, perte de poids et perception.
      3. Appliquer un système de score à 5 points (0–4) pour la plupart des items HAMD. Attribuez un score de 0 pour les symptômes absents, 1 pour les symptômes légers, 2 pour les symptômes modérés, 3 pour les symptômes sévères et 4 pour les symptômes très sévères.
      4. Appliquer un système de notation à 3 points (0–2) pour les items HAMD conçu pour l’évaluation à 3 points. Attribuez un score de 0 pour les symptômes absents, 1 pour les symptômes légers à modérés, et 2 pour les symptômes sévères pour les items à 3 points.
      5. Calculez le score total HAMD pour chaque patient après l’achevement de toutes les évaluations des items.
      6. Interprétez les scores totaux du HAMD selon les critères suivants : interprétez les scores >35 comme indiquant potentiellement une dépression sévère, les scores >20 comme indiquant une dépression légère à modérée, et les scores <8 comme indiquant l’absence de symptômes dépressifs.
      7. Assignez des psychiatres ou psychothérapeutes ayant reçu une formation standardisée et cohérente pour administrer l’évaluation HAMD.
      8. Réaliser toutes les évaluations HAMD à l’aide d’entretiens structurés afin d’assurer l’objectivité, la cohérence et la précision de l’évaluation.
   3. Indicateurs d’évaluation de l’état émotionnel : Zung Self-assessment Depression Scale (SDS⁾²⁸
      1. Utilisez l’Échelle d’Auto-évaluation de la Dépression Zung (SDS) pour évaluer les symptômes dépressifs subjectifs des patients ayant ressenti la semaine précédente. Utilisez le SDS pour évaluer l’expérience émotionnelle subjective des patients liée à la dépression.
      2. Administrez le questionnaire SDS de 20 items couvrant quatre domaines symptômes : troubles affectifs omniprésents, troubles physiologiques, troubles psychomoteurs et troubles psychologiques.
      3. Notez chaque élément SDS à l’aide d’une échelle de 4 points allant de 1 à 4. Notez inversément les 10 items SDS désignés à l’inverse avant de calculer le score total.
      4. Calculez le score brut de la SDS en additionnant les scores des 20 éléments. Multipliez le score total brut SDS par 1,25 pour obtenir le score standard. Arrondir le score standard calculé au nombre entier le plus proche.
      5. Interprétez le score standard de la SDS selon les critères de la norme chinoise.
      6. Définissez la valeur de seuil SDS pour le dépistage de la dépression à 53 points. Classez les scores standards SDS entre 53 et 62 comme dépression légère, entre 63 et 72 comme dépression modérée, et scores supérieurs à 72 comme dépression sévère.
      7. Demandez aux patients de remplir le questionnaire SDS de manière autonome dans un environnement calme. Lisez chaque élément du SDS à voix haute lorsque les patients ne peuvent pas remplir le questionnaire de manière autonome en raison de limitations physiques.
      8. Consignez avec précision les réponses verbales des patients lorsque l’administration de SDS assistée par évaluateur est requise.
   4. Indicateurs d’observation neurochimiques
      1. Prélever tous les échantillons de sang entre 7h00 et 9h00 du matin, après que les patients ont jeûné pendant 12 heures. Utilisez des procédures standardisées de collecte matinale à jeun pour minimiser les interférences potentielles dues à la variation du rythme circadien et aux facteurs alimentaires.
      2. Prélève un échantillon de sang veineux de 5 mL dans la veine antérocubitale du patient. Transférez l’échantillon de sang collecté dans un tube de collecte sous vide séparant le sérum sans anticoagulant.
      3. Laissez l’échantillon de sang reposer à température ambiante pendant 30 minutes pour permettre une coagulation naturelle. Centrifugez l’échantillon de sang coagulé à 1510 × g pendant 15 minutes à 4 °C.
      4. Séparez la couche supérieure du sérum immédiatement après la centrifugation. Aliquote le sérum séparé dans des tubes microcentrifuge de 1,5 mL marqués (descripteur générique ; les informations spécifiques sur le produit sont fournies dans le tableau des matériaux).
      5. Conservez toutes les aliquotes sériques dans un congélateur à très basse température à −80 °C jusqu’aux tests et analyses en batch.
         Point de pause : On peut faire une pause ici pendant ce processus.
      6. Quantifiez les niveaux sériques de 5-hydroxytryptamine (5-HT), noradrénaline (NE) et dopamine (DA) à l’aide d’une chromatographie liquide haute performance couplée à un système de détection électrochimique (HPLC-ECD). Effectuer toutes les procédures analytiques conformément aux procédures opérationnelles standard établies par le laboratoire.
      7. Effectuer la séparation chromatographique à l’aide d’une colonne C18 à phase inversée (4,6 mm × 250 mm, taille de particule de 5 μm).
      8. Maintenez la température chromatographique de la colonne à 35 °C tout au long de l’analyse.
      9. Préparez la phase mobile avec 100 mmol· L-1 acétate de sodium, 85 mmol· Acide citrique L-1, 0,4 mmol· ^L-1 di-n-butylamine, 1,5 mmol· ^L-1 octanesulfonate de sodium, 0,2 mmol· ^L-1 d’acide éthylénédiaminetétraacétique (EDTA), et 18 % (v/v) de méthanol.
      10. Ajustez le pH de la phase mobile à 4,5 avec de l’acide phosphorique. Filtrez la phase mobile fraîchement préparée à travers une membrane de 0,22 μm avant utilisation.
      11. Dégazer la phase mobile filtrée par ultrasonicisation avant analyse chromatographique. Réglez le débit chromatographique à 0,9 mL·^min-1.
      12. Utilisez un volume d’injection de 20 μL pour chaque échantillon. Réglez le temps chromatographique total à 30 minutes par échantillon.
      13. Utilisez un détecteur électrochimique ampérométrique (DECADE II, Antec Scientific, Zoeterwoude, Pays-Bas) équipé d’une électrode de travail au carbone vitreux et d’une électrode de référence Ag/AgCl.
      14. Réglez le potentiel du détecteur à +0,65 V. Réglez la sensibilité du détecteur à 1 μA à l’échelle réelle. Utilisez la 3,4-dihydroxybenzylamine (DHBA, 100 ng·^mL-1) comme norme interne. Injectez une concentration fixe de DHBA sur chaque échantillon de sérum avant l’injection pour corriger la récupération et les effets matriciels.
      15. Inclure des échantillons de contrôle qualité contenant des concentrations faibles, moyennes et élevées de 5-HT, NE et DA au début, au milieu et à la fin de chaque essai. Utilisez les échantillons de contrôle qualité pour garantir la précision, la précision et la comparabilité entre les essais à l’essai.
      16. Limites d’utilisation de détection (LOD) de 0,5 nmol· ^L-1 pour 5-HT, 0,3 nmol· ^L-1 pour NE, et 0,3 nmol· ^L-1 pour le procureur. Limites d’utilisation de quantification (LOQ) de 2,0 nmol· ^L-1 pour 5-HT, 1,0 nmol· ^L-1 pour NE, et 1,0 nmol· ^L-1 pour le procureur.
   5. Calendrier d’étude et procédure d’aveuglement
      1. Effectuer toutes les évaluations de l’échelle, y compris l’Indice de Barthel modifié (MBI), l’Échelle de notation de la dépression de Hamilton (HAMD) et l’Échelle d’auto-évaluation de la dépression Zung (SDS), à quatre moments d’évaluation prédéterminés.
      2. Complétez l’évaluation initiale de base avant le début de la période d’intervention.
      3. Effectuez la première évaluation post-intervention 4 semaines après le début de l’intervention.
      4. Réalisez la deuxième évaluation post-intervention 6 semaines après le début de l’intervention et utilisez cette évaluation comme évaluation du point final pour la période d’intervention.
      5. Effectuez l’évaluation de suivi à long terme 6 mois après le début de l’intervention.
      6. Prélever des échantillons de sérum à trois moments prédéterminés pour une analyse neurochimique.
      7. Prélever le premier échantillon sérique avant le début de la période d’intervention comme échantillon de référence.
      8. Prélève le deuxième échantillon de sérum 4 semaines après le début de l’intervention.
      9. Prélever le dernier échantillon sérique 6 semaines après le début de l’intervention et utiliser cette collecte comme évaluation finale de l’échantillon.
      10. Aveugler tous les évaluateurs responsables de l’extraction des données et de l’analyse des résultats sur l’allocation des groupes de patients afin de minimiser les biais d’évaluation. Retirez tous les identifiants de groupes de rééducation, y compris « MI-ADL » et « rééducation conventionnelle », de l’ensemble de données des dossiers médicaux électroniques lors de l’extraction des données.
      11. Remplacer tous les identifiants de groupe originaux par des labels codés, y compris « Groupe A » et « Groupe B », avant l’analyse des données. Assigner un chercheur distinct, qui n’est pas impliqué dans l’extraction de données ou l’analyse statistique, pour maintenir la clé de liaison groupe-code.
      12. Fournir au statisticien uniquement l’ensemble de données codé pour toutes les analyses statistiques, y compris l’analyse de variance par mesures répétées (ANOVA).
      13. Effectuer toutes les analyses statistiques sans divulguer l’identité réelle des groupes de patients au statisticien. Maintenir la procédure d’aveuglement jusqu’à la fin de toutes les analyses statistiques.
6. Collecte de données de suivi
   1. Sources de données
      1. Collectez toutes les données de suivi du système de dossier médical électronique de l’hôpital et des fichiers de gestion post-sortie.
      2. Obtenez des informations de suivi à partir des dossiers d’évaluation réalisés lors de l’hospitalisation, des rendez-vous de révision ambulatoire et des suivis téléphoniques effectués après la sortie.
   2. Points temporels et fenêtres de suivi
      1. Collectez des données de suivi à quatre moments prédéterminés afin d’évaluer la durabilité et la sécurité des interventions. Complétez l’évaluation de référence (T0) dans la semaine précédant le début de l’intervention.
      2. Effectuez la première évaluation de suivi à court terme (T1) à 4 semaines ± 3 jours après le début de l’intervention.
      3. Effectuer la deuxième évaluation de suivi à court terme et l’évaluation des critères d’évaluation (T2) à 6 semaines ± 3 jours après le début de l’intervention.
      4. Effectuez l’évaluation de suivi à long terme (T3) à 6 mois ± 7 jours après le début de l’intervention.
   3. Indicateurs de suivi
      1. Enregistrez les changements dynamiques d’indépendance fonctionnelle, d’état émotionnel et de qualité de vie à chaque suivi. Consignez les événements indésirables et les événements de récidive tout au long de la période de suivi.
7. Calcul de la taille de l’échantillon
   1. Effectuer une analyse de puissance post-hoc à l’aide du logiciel G*Power pour évaluer la puissance statistique de la taille d’échantillon observée.
   2. Utilisez un rapport de cotes (OR) de 3,5 pour l’association entre dépression et résultats d’AVC basé sur une étude épidémiologique prospective^{antérieure 29}.
   3. Appliquez un niveau de signification bilatéral (α) de 0,05 pour l’analyse de puissance.
   4. Inclure l’échantillon final apparié composé de 87 patients par groupe (total N = 174) dans l’analyse.
   5. Confirmez que le calcul de puissance post hoc fournit > 95 % de puissance pour détecter un effet de cette ampleur.
   6. Vérifiez que la taille de l’échantillon est adéquate pour les analyses des critères de jugement primaires.
8. Méthodes statistiques
   1. Effectuez toutes les analyses statistiques à l’aide du logiciel SPSS. Fixer le niveau de signification à deux côtés à α = 0,05. Considérons des différences statistiquement significatives lorsque p < 0,05.
   2. Testez la normalité des variables continues, y compris le MBM, le HAMD, les scores SDS et les niveaux de neurotransmetteurs, en utilisant le test de Shapiro-Wilk.
   3. Rapportez les données de mesure normalement distribuées comme moyenne ± écart-type. Indiquez les données de comptage comme un nombre (pourcentage).
   4. Utilisez des tests t à deux échantillons pour comparer entre groupes des variables continues normalement distribuées, incluant l’âge, le score MBI de base et le temps allant de l’apparition de l’AVC à l’admission.
   5. Utilisez le test du chi-carré ou le test exact de Fisher, selon le cas, pour les variables catégorielles, notamment la proportion d’apparition du PSD, l’hypertension, le diabète, le type d’AVC, le côté de la lésion, l’utilisation d’antidépresseurs et les réactions indésirables.
   6. Appliquer l’analyse de variance par mesures répétées (ANOVA) pour évaluer l’effet temporel, l’effet de groupe et l’effet d’interaction temps × groupe pour le critère principal (MBI), les neurotransmetteurs sériques, le HAMD et les scores SDS mesurés à répétition aux T0, T1, T2 et T3.
   7. Effectuer une analyse d’effet simple lorsqu’un effet d’interaction × temps de groupe significatif est détecté.
   8. Ajustez les valeurs P à l’aide de la correction de Bonferroni lors de l’analyse simple de l’effet.
   9. Effectuer des comparaisons entre groupes à chaque moment en utilisant des tests t à deux échantillons lorsque les hypothèses de normalité et d’homogénéité de la variance sont respectées, incluant T0–T3 pour les échelles cliniques et T0–T2 pour les neurotransmetteurs sériques.
      REMARQUE : Effectuer des comparaisons entre groupes à T0–T3 pour les échelles cliniques et à T0–T2 pour les neurotransmetteurs sériques.
   10. Catégorisez l’efficacité clinique selon le taux de réduction des scores HAMD-17 de la base à la semaine 6.
   11. Définissez un effet significatif comme une réduction du score HAMD-17 ≥ 50 %.
   12. Définissez un résultat effectif comme une réduction du score HAMD-17 de 25 % à 49 %.
   13. Définissez un résultat invalide comme une réduction du score HAMD-17 < 25 %.
   14. Utilisez le test du chi-carré pour comparer la répartition des catégories d’efficacité entre les groupes.
   15. Déclarer les tailles d’effet pour l’ANOVA à mesures répétées comme partielles η².
   16. Interprétez les valeurs partielles η² ≥ 0,01 comme petits effets, ≥ 0,06 comme effets moyens, et ≥ 0,14 comme effets grands.

Figure 1 : Organigramme des moments de sélection, de regroupement et d’évaluation des patients.Organigramme montrant le dépistage des patients, l’exclusion, l’inscription, l’allocation des groupes, la période d’intervention et les évaluations de suivi. Au total, 286 patients souffrant de dépression post-AVC ont été dépistés, et 174 patients éligibles ont été assignés soit au groupe de rééducation des activités guidades par l’IM de la vie quotidienne (MI-ADL), soit au groupe de rééducation conventionnelle. Les évaluations des résultats ont été réalisées au départ (T0), 4 semaines (T1), 6 semaines (T2) et 6 mois (T3). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Résultats

Flux des participants et comparabilité de référence
Un total de 286 dossiers médicaux de patients atteints de PSD ont été dépistés. Après application des critères d’inclusion et d’exclusion, 112 dossiers ont été exclus (78 ne remplissaient pas les critères d’inclusion, 24 ont décliné les participations selon les dossiers cliniques, et 10 avaient des données incomplètes). Les 174 patients restants ont été inscrits et ont bénéficié d’un correspondance de propension 1:1, ce qui a donné 87 patients dans le groupe MI-AVQ et 87 patients dans le groupe de rééducation conventionnelle. Tous les patients ont complété la période d’intervention de 4 semaines et le suivi de 6 mois, sans abandon ni données manquantes. Le diagramme de flux des participants est montré à la Figure 1. Les caractéristiques de base étaient bien équilibrées entre les groupes après appariement ( voir Tableau 1), sans différences significatives d’âge, de sexe, de type d’AVC, de HAMD-17 au départ, de MBI au départ ou d’utilisation d’antidépresseurs.

Comme le montre le tableau 1, en termes de démographie et de conditions de santé de base, l’âge, le sexe, l’IMC et le niveau d’éducation n’ont montré aucune différence entre les deux groupes (p > 0,05), excluant la possibilité d’un biais dans l’effet de rééducation dû à des différences d’état nutritionnel ou de capacité de compréhension cognitive. Il n’y avait aucune différence dans le type d’AVC, la durée, le côté de la lésion et les statistiques des deux groupes de l’échelle des National Institutes of Health sur l’AVC (p > 0,05), et l’absence de différences dans les scores NIHSS a prouvé que la gravité des déficits neurologiques au moment de l’inscription était comparable entre les deux groupes. La répartition des côtés de la lésion était équilibrée, excluant les effets différenciés sur les émotions et la récupération fonctionnelle dus à des facteurs tels que l’hémisphère dominant endommagé. La proportion d’apparition du trouble de la PSD, de l’hypertension, des complications du diabète et la proportion de patients prenant des antidépresseurs constituaient des données de base cruciales. Cela suggère que les conditions de référence des deux groupes étaient comparables et soutient l’interprétation selon laquelle les différences de résultats ultérieures étaient associées à des différences dans les approches de rééducation.

Référence		Groupe MI-ADL (n = 87)	Groupe de réhabilitation conventionnelle (n = 87)	Test	IC à 95 %		Taille de l’effet	t	Valeur p
					Lower	Upper
Âge		62,51 ± 8,69	63.13 ± 9.19	Test T	-3.298	2.056	0.01	-0.458	0.648
Genre (n, %)	Homme	48 (55.17)	45 (51.72)	Chi carré			0.208		0.648
	Féminin	39 (44.83)	42 (48.28)
Indice de masse corporelle (kg/m², x̄ ± s)		23.82 ± 3.14	24.11 ± 2.94		-1.19	0.628	0.462	-0.61	0.543
NIHSS (partition, x̄ ± s)		8,52 ± 2,30	8.71 ± 2.14		-0.855	0.475	0.82	-0.564	0.574
Le temps allant du début de l’AVC à l’inscription (jours, x̄ ± s)		35.21 ± 10.52	33,80 ± 11:10		-1.834	4.638	0.434	0.855	0.394
Le côté affecté	Côté gauche	38 (43.68)	36 (41.38)	Chi carré			0.101		0.951
	Côté droit	42 (48.28)	44 (50.57)
	Bilatéral	7 (8.05)	7 (8.05)
Niveau d’éducation (n, %)	Niveau lycée ou plus	41 (47.13)	38 (43.68)	Chi carré			0.209		0.648
	Lycée et en dessous	46 (52.87)	49 (56.32)
Type d’AVC (n, %)	Infarctus cérébral	65 (74.71)	68 (78.16)	Chi carré			0.287		0.592
	Hémorragie cérébrale	22 (25.29)	19 (21.84)
Premier patient diagnostiqué avec un PSD (n, %)	Non	8 (9.20)	6 (6.90)	Chi carré			0.311		0.577
	Oui	79 (90.80)	81 (93.10)
Combiné à l’hypertension (n, %)	Non	22 (25.29)	25 (28.74)	Chi carré			0.262		0.609
	Oui	65 (74.71)	62 (71.26)
Prise en charge du diabète sucré (n , %)	Non	59 (67.82)	56 (64.37)	Chi carré			0.231		0.631
	Oui	28 (32.18)	31 (35.63)
Prendre des antidépresseurs (n , %)	Non	42 (48.28)	39 (44.83)	Chi carré			0.208		0.648
	Oui	45 (51.72)	48 (55.17)

Tableau 1 : Caractéristiques de base des deux groupes.
Caractéristiques démographiques et cliniques de base des patients dans le groupe de rééducation des activités de vie quotidienne guidées par l’IM (LMA) et le groupe de rééducation conventionnelle avant intervention. Les variables incluent l’âge, le sexe, le type d’AVC, la durée de la maladie, l’état fonctionnel de base et les scores de dépression de base. Les données sont présentées en moyenne ± écart-type (DE) ou en nombre ( %). Aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les groupes au départ (p > 0,05).

Au départ, il n’y avait pas de différence significative dans les scores MBI entre les groupes MI-AVQ et les groupes de rééducation conventionnelle (45,21 ± 10,11 contre 44,82 ± 9,81, p > 0,05), indiquant des niveaux d’indépendance fonctionnelle comparables entre les deux groupes. Les deux groupes ont montré une amélioration au fil du temps, avec une amélioration plus importante observée dans le groupe MI-AVQ. À la 4e semaine, le groupe MI-AVQ (65,31 ± 9,52) avait un score nettement plus élevé que le groupe de rééducation conventionnelle (58,14 ± 10,25 ; p < 0,05).

L’analyse de variance par mesures répétées a révélé une interaction significative entre le temps × groupe (F = 6,304, p < 0,001), indiquant des trajectoires d’amélioration différentes entre les deux groupes. Comme indiqué dans le tableau 2, les valeurs du groupe η² au sein du groupe au fil du temps étaient de 0,772 pour le groupe MI-AVQ et de 0,666 pour le groupe de réhabilitation conventionnelle. Selon les benchmarks conventionnels (η² ≥ 0,14 indique un effet important), les deux représentent des tailles d’effet importantes pour l’amélioration de l’indépendance fonctionnelle au sein de chaque groupe.

Le suivi sur 6 mois a montré que le groupe MI-AVQ maintenait un score de 75,83 ± 7,21, proche du niveau d’altération fonctionnelle légère, et restait significativement supérieur à celui du groupe de rééducation conventionnelle (68,41 ± 8,51, p < 0,05), suggérant un bénéfice durable associé à l’intervention. Des tests post-hoc ont confirmé que l’amélioration du groupe MI-AVQ à chaque moment était significativement supérieure à celle du groupe de rééducation conventionnelle. Voir le tableau 2.

Paramètres		T0	T1	T2	T3	η2	Taille de l’effet	Valeur p
MBI	Groupe MI-ADL (n = 87)	45.21 ±10.11	65,31 ± 9,52#	72,51 ± 5,63#	75,83 ± 7,21#	0.772	191.674	<.001
	Groupe de réhabilitation conventionnelle (n = 87)	44,82 ± 9,81	58,14 ± 10,25*#	65,32 ± 9,27*#	68,41 ± 8,51*#	0.666	112.842	<.001
	F	0.066	22.858	38.231	38.537
	P	0.797	<.001	<.001	<.001
F temps = 312,164,Ptemps = <,001,Fgroupe = 72,823,P groupe = <,001,F temps*groupe = 6,304,P temps*groupe = <,001.

Tableau 2 : L’Indice de Barthel modifié (MBI) est noté à chaque moment (± s).
Comparaison des scores de l’Indice de Barthel modifié (MBI) entre le groupe de rééducation des activités de la vie quotidienne guidées par l’IM (LMC) et le groupe de rééducation conventionnelle au départ (T0), 4 semaines (T1), 6 semaines (T2) et 6 mois (T3), * P < 0,05 contre le groupe de rééducation conventionnelle au même moment. T0 : la ligne de base ; T1 : 4 semaines ; T2 : 6 semaines ; T3 : 6 mois. Les données sont présentées en moyenne ± écart-type (DS). Des scores MBI plus élevés indiquent une meilleure performance dans la vie quotidienne.

Avant la période de référence, le score HAMD du groupe MI-AVQ était de 24,61 ± 4,23, tandis que celui du groupe de rééducation conventionnelle était de 25,10 ± 4,03. Il n’y avait pas de différence statistique entre les deux groupes (p > 0,05), indiquant que la gravité de la dépression avant l’intervention était comparable. À la 6e semaine après l’intervention, le score du groupe MI-AVQ est tombé à 12,40 ± 3,53 points, tandis que celui du groupe de réhabilitation conventionnelle était de 16,82 ± 4,13 points. La différence entre les deux groupes était statistiquement significative (p < 0,01). Lors de l’évaluation de suivi 6 mois après l’intervention, le score du groupe MI-AVQ est resté à 10,85 ± 2,97 points, proche de la fourchette normale, tandis que le score du groupe de rééducation conventionnelle était de 15,14 ± 3,69 points. Il y avait encore une différence significative entre les deux groupes (p < 0,05). L’analyse de variance par mesures répétées a montré une interaction significative entre le temps et le groupe (F = 26,034, p < 0,001, partielle η² = 0,132), indiquant que les trajectoires d’amélioration des symptômes dépressifs différaient entre les deux groupes. Selon les directives conventionnelles (η partiel² ≥ 0,14 indique un effet important), cela représente une taille d’effet modérée à grande. Les tests post-hoc ont montré que le score HAMD du groupe MI-AVQ était significativement inférieur à celui du groupe de rééducation conventionnel à chaque étape de suivi (tous les P < 0,05), comme le montre le tableau 3.

Paramètres		T0	T1	T2	T3	η2	Taille de l’effet	Valeur p
HAMD	Groupe MI-ADL (n = 87)	24,61 ± 4,23	16,52 ± 3,82#	12,40 ± 3,53#	10,85 ± 2,97#	0.791	213.932		<.001
	Groupe de réhabilitation conventionnelle (n = 87)	25.10 ± 4.03	19.21 ± 4.14*#	16.82 ± 4.13*#	15.14 ± 3.69*#	0.653	106.872		<.001
	F	0.629	19.793	57.503	71.318
	P	0.429	<.001	<.001	<.001
F temps = 913,669,Ptemps = <,001,Fgroupe = 111,773,P groupe = <,001,F temps*groupe = 26,034,P temps*groupe = <,001.

Tableau 3 : Scores de l’Échelle de Notation de la Dépression de Hamilton (HAMD) à chaque moment (± s)
Comparaison des scores de l’Échelle d’évaluation de la dépression de Hamilton (HAMD) entre le groupe de rééducation des activités guidées par les MI de la vie quotidienne (MI-ADL) et le groupe de rééducation conventionnelle au départ (T0), 4 semaines (T1), 6 semaines (T2) et 6 mois (T3). Les données sont présentées en moyenne ± écart-type (DS). Des scores HAMD plus faibles indiquent une sévérité réduite des symptômes dépressifs.* P < 0,05 par rapport au groupe de rééducation conventionnel au même moment. T0 : la ligne de base ; T1 : 4 semaines ; T2 : 6 semaines ; T3 : 6 mois.

Avant l’intervention, le score SDS dans le groupe MI-AVQ était de 58,71 ± 7,52, tandis que celui du groupe de réhabilitation conventionnelle était de 59,01 ± 7,12. Il n’y avait pas de différence statistique entre les deux groupes (P > 0,05), ce qui indique que l’auto-évaluation du niveau de dépression des patients avant l’intervention était comparable. À la 6e semaine après l’intervention, le score du groupe MI-AVQ a encore diminué à 45,60 ± 6,23 points, tandis que celui du groupe de rééducation conventionnelle est resté à 52,30 ± 7,04 points. La différence entre les deux groupes était statistiquement significative (P < 0,01). Lors de l’évaluation de suivi 6 mois après la fin de l’intervention, le score du groupe MI-AVQ est resté de 43,09 ± 5,51 points, tandis que celui du groupe de rééducation conventionnelle était de 50,72 ± 6,28 points. Il y avait encore une différence significative entre les deux groupes (P < 0,05). L’analyse par mesures répétées de la variance a montré une interaction significative entre le temps et le groupe (F = 10,142, P < 0,001), indiquant que la tendance à l’amélioration des symptômes dépressifs auto-évalués différait entre les deux groupes. Les résultats du test post-hoc ont confirmé que le score SDS du groupe MI-ADL était significativement inférieur à celui du groupe de rééducation conventionnel à chaque étape de suivi (tous P < 0,05), suggérant que le groupe MI-ADL était associé à une amélioration plus importante des sentiments subjectifs dépressifs chez les patients, une association qui a persisté jusqu’au suivi de 6 mois, comme indiqué dans le tableau 4. Comme présenté dans le tableau 4, les valeurs de η² du groupe intérieur pour l’évolution des scores SDS au fil du temps étaient de 0,628 pour le groupe MI-AVQ et 0,332 pour le groupe de rééducation conventionnelle. Selon les repères conventionnels (η² ≥ 0,14 indique un effet important), les deux représentent des tailles d’effet importantes pour l’amélioration des symptômes dépressifs auto-évalués au sein de chaque groupe.

Paramètres		T0	T1	T2	T3	η2	Taille de l’effet	Valeur p
SDS	Groupe MI-ADL (n = 87)	58,71 ± 7,52	49,83 ± 6,83#	45,60 ± 6,23#	43,09 ± 5,51#	0.628	95.849	<.001
	Groupe de réhabilitation conventionnelle (n = 87)	59.01 ± 7.12	54,19 ± 6,98*#	52.30 ± 7.04*#	50,72± 6,28*#	0.332	28.137	<.001
	F	0.283	17.349	44.153	72.467
	P	0.595	<.001	<.001	<.001
F temps = 115,705,P temps = <,001,F groupe = 74,900, Pgroupe = <,001,F temps*groupe = 10,142, Ptemps*groupe = <,001.

Tableau 4 : L’Échelle d’Auto-évaluation de la Dépression (SDS) se note à chaque moment (± s).
Comparaison des scores de l’Échelle d’Auto-évaluation de la Dépression (SDS) entre le groupe de rééducation des activités de vie quotidienne guidées par l’IM (MI-ADL) et le groupe de rééducation conventionnelle au départ (T0), 4 semaines (T1), 6 semaines (T2) et 6 mois (T3). Les données sont présentées en moyenne ± écart-type (DS). Des scores SDS plus faibles indiquent une diminution des symptômes dépressifs auto-déclarés.* P < 0,05 par rapport au groupe de rééducation conventionnel au même moment. T0 : la ligne de base ; T1 : 4 semaines ; T2 : 6 semaines ; T3 : 6 mois.

Le tableau 5 montre que les niveaux des trois neurotransmetteurs (5-HT, NE, DA) dans le groupe MI-ADL ont augmenté progressivement au fil du temps. À la 4e semaine après l’intervention, les niveaux de divers neurotransmetteurs dans le groupe MI-AVQ avaient significativement augmenté par rapport à avant l’intervention et étaient nettement supérieurs à ceux du groupe de rééducation conventionnelle durant la même période (P < 0,001). À la 6e semaine, cet effet d’amélioration s’est encore élargi, et l’écart entre le groupe MI-AVD et le groupe de rééducation conventionnelle est devenu plus évident (P < 0,001).

Paramètres		T0	T1	T2	η2	Taille de l’effet	Valeur p
5-HT	Groupe MI-ADL (n = 87)	125,63 ± 25,31	158,91 ± 28,43#	185,42 ± 30,72#	0.543	101.645	<.001
	Groupe de réhabilitation conventionnelle (n = 87)	128.13 ± 24.81	142,08 ± 26,50*#	155,23 ± 28,51*#	0.194	20.627	<.001
	F	0.431	16.318	45.148
	P	0.513	<.001	<.001
F temps = 106,370, Ptemps = <,001,F groupe = 40,270, Pgroupe = <,001,F temps*groupe = 15,182, Ptemps*groupe = <,001.
NE	Groupe MI-ADL (n = 87)	285,35 ± 45,22	328,72 ± 48,53#	365,75 ± 50,12#	0.395	55.772	<.001
	Groupe de réhabilitation conventionnelle (n = 87)	288,72 ± 46,13	305,26 ± 47,03*#	315,63 ± 48,32*#	0.069	6.349	0.002
	F	0.236	10.484	45.096
	P	0.628	0.001	<.001
F temps = 52,227, Ptemps = <,001,F groupe = 24,782, Pgroupe = <,001,F temps*groupe = 12,917, Ptemps*groupe = <,001.
DA	Groupe MI-ADL (n = 87)	35.24 ± 8.06	42,31 ± 8,91#	48,93 ± 9,51#	0.376	51.605	<.001
	Groupe de réhabilitation conventionnelle (n = 87)	34,82 ± 7,94	37,63 ± 8,31*#	39,51 ± 8,71*#	0.068	6.234	0.002
	F	0.119	12.812	46.346
	P	0.73	<.001	<.001
F temps = 45,733, Ptemps = <,001,F groupe = 50,373, Pgroupe = <,001,F temps*groupe = 10,940,P temps*groupe = <,001.

Tableau 5 : Niveaux de neurotransmetteurs (5-HT, NE, DA) à chaque moment (± s).
Comparaison des niveaux de neurotransmetteurs sériques entre le groupe de rééducation des activités quotidiennes guidées par l’IM (MI-ADL) et le groupe de rééducation conventionnel au départ (T0), 4 semaines (T1), 6 semaines (T2) et 6 mois (T3). Les neurotransmetteurs mesurés comprenaient la 5-hydroxytryptamine (5-HT), la noradrénaline (NE) et la dopamine (DA). Les données sont présentées en moyenne ± écart-type (SD).* P < 0,05 par rapport au groupe de réhabilitation conventionnel au même moment. T0 : la ligne de base ; T1 : 4 semaines ; T2 : 6 semaines ; T3 : 6 mois.

Le groupe MI-ADL a démontré un taux d’efficacité clinique globale significativement plus élevé que le groupe de rééducation conventionnelle (p < 0,05 ; Tableau 6).

Paramètres	Effet significatif	Effectif	Invalide	Efficacité globale	χ²	df	Valeur p
Groupe MI-ADL (n=87)	42 (48.28)	38 (43.68)	7 (8.05)	80 (91.95)	8.39	2	0.015
Groupe de réhabilitation conventionnelle (n=87)	28 (32.18)	40 (45.98)	19 (21.84)	68 (78.16)

Tableau 6 : Comparaison de l’efficacité clinique entre les deux groupes 6 semaines après l’intervention [n ( %)].
Comparaison des résultats d’efficacité clinique entre le groupe de rééducation des activités de la vie quotidienne guidée par l’IM (LMC) et le groupe de rééducation conventionnelle 6 semaines après l’intervention. L’efficacité clinique a été évaluée selon le taux de réduction du score de l’Hamilton Depression Rating Scale (HAMD-17) par rapport à la ligne initiale. Les données sont présentées sous forme de chiffres ( %). Effet significatif : ≥ réduction de 50 % ; Effectif : réduction de 25 % à 49 % ; Invalide : < réduction de 25 %. Efficacité globale = Effet significatif + Effectif. χ² tester avec 2 degrés de liberté.

Le tableau 7 montre qu’il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans l’incidence des événements indésirables et l’adhésion au traitement entre les deux groupes, et que l’incidence globale des événements indésirables était relativement faible. Le groupe MI-ADL a montré une tendance plus élevée à la conformité, mais celle-ci n’a pas atteint de signification statistique (p > 0,05).

Paramètres	Groupe MI-ADL (n=87)	Groupe de réhabilitation conventionnelle (n=87)	χ² / Fisher	Valeur p
Un incident de chute s’est produit	1 (1.15)	2 (2.30)	0,557 (Fisher)	0.757
Fatigue / Inconfort	2 (2.30)	3 (3.45)
Incidence globale des événements indésirables	3 (3.45)	5 (5.75)
Bonne conformité au traitement			0.748 (χ²)	0.387
-Non	5 (5.75)	8 (9.20)
- Oui	82 (94.25)	79 (90.80)

Tableau 7 : Comparaison des événements indésirables et de l’adhésion lors du traitement des deux groupes de patients [n ( %)].
Comparaison des événements indésirables et de l’adhésion au traitement entre le groupe de rééducation des activités de vie quotidienne guidées par l’IM (MI-ADL) et le groupe de rééducation conventionnelle pendant la période d’intervention. Les données sont présentées sous forme de chiffres ( %).

Pour ajuster davantage les facteurs de confusion potentiels, des analyses de régression multivariée ont été réalisées pour les résultats à 6 semaines (T2). Après avoir contrôlé l’âge, le sexe, le score de résultats de base, l’utilisation d’antidépresseurs et le nombre de séances de rééducation, le groupe MI-AVQ est resté associé à des résultats significativement meilleurs comparé au groupe de rééducation conventionnel (Tableau 8). Les différences moyennes ajustées étaient de 6,83 (IC 95 % : 4,21–9,45) pour l’IMB, −4,52 (IC à 95 % : −6,10 à −2,94) pour le HAMD-17, et −6,91 (IC à 95 % : −8,83 à −4,99) pour la SDS (tous P < 0,001). Le rapport de probabilité ajusté pour l’efficacité clinique globale était de 3,24 (IC à 95 % : 1,52–6,91, P = 0,002).

Conséquences	Mesure ajustée	MI-ADL vs. réhabilitation conventionnelle
		β / OU	IC à 95 %	SE	Valeur p
MBI (régression linéaire)	Différence moyenne ajustée	6.83	(4.21, 9.45)	1.34	<0,001
HAMD-17 (régression linéaire)	Différence moyenne ajustée	-4.52	(-6.10, -2.94)	0.81	<0,001
SDS (régression linéaire)	Différence moyenne ajustée	-6.91	(-8.83, -4.99)	0.98	<0,001
Efficacité clinique globale (régression logistique)	Ratio de cotes ajusté	3.24	(1.52, 6.91)	—	0.002

Tableau 8 : Analyse de régression multivariée des résultats à 6 semaines (T2) après l’intervention.
Analyse de régression multivariée évaluant l’association entre le groupe d’intervention et les résultats cliniques 6 semaines après l’intervention (T2). Les résultats comprenaient l’indice de Barthel modifié (MBI), l’échelle d’évaluation de la dépression de Hamilton (HAMD-17), l’échelle d’auto-évaluation de la dépression (SDS) et l’efficacité clinique globale. Les modèles ont été ajustés en fonction de l’âge, du sexe, du score de référence de base, de l’utilisation d’antidépresseurs et du nombre de séances de rééducation suivies. Les valeurs p ont été obtenues à l’aide de tests de Wald ou de tests t selon le cas.

Discussion

Dans cette étude de cohorte rétrospective, la formation au chevet de la vie quotidienne guidée par l’IM a été associée à des améliorations significativement plus importantes de l’indépendance fonctionnelle (MBI), des symptômes dépressifs (HAMD-17 et SDS) et des niveaux sériques de neurotransmetteurs monoaminiques (5-HT, NE, DA) par rapport à la rééducation conventionnelle. Ces améliorations ont été maintenues lors du suivi de 6 mois. Conformément aux rapports précédents décrivant la charge clinique de la PSD et son impact négatif sur les résultats de rééducation^30,31. Nos résultats suggèrent que l’ajout de l’IM à la formation de la vie quotidienne au chevet était associé à une meilleure indépendance fonctionnelle et à des résultats émotionnels. Cette affection se manifeste non seulement par des symptômes fondamentaux tels qu’une humeur persistante basse et un intérêt réduit, mais est souvent accompagnée d’une série de manifestations cliniques complexes telles que le déclin cognitif et les troubles du sommeil, formant un cercle vicieux qui entrave la récupération des fonctions^{neurologiques 32,33}. Conformément aux limites des approches conventionnelles, nos résultats suggèrent que l’ajout d’IM à la formation des AVQ était associé à de meilleurs résultats fonctionnels et émotionnels. Bien que les antidépresseurs soient largement utilisés, leur efficacité variable et leurs effets secondaires limitent l’utilité clinique 34,35,36. Par contre, bien qu’une formation régulière en rééducation puisse améliorer efficacement la fonction motrice et les compétences quotidiennes des patients, elle néglige souvent les aspects psychologiques des patients, en particulier le renforcement de leur motivation intrinsèque. En conséquence, de nombreux patients manquent de la motivation intrinsèque pour continuer à participer à la rééducation, ce qui influence le résultat final de la rééducation^11,37. Cette situation clinique nous a poussés à explorer des stratégies de traitement plus complètes, intégrant la thérapie psychologique à la formation fonctionnelle de manière organique, afin de répondre de manière plus complète aux défis engendrés par le PSD.

Dans ce contexte, l’IM, en tant que méthode de conseil psychologique dotée d’une base théorique solide et d’un soutien empirique abondant, offre une nouvelle perspective pour améliorer la participation à la rééducation des patients atteints de PSD. Combiner l’IM avec la formation aux AVQ au chevet peut améliorer à la fois la participation à la rééducation et l’engagement^{émotionnel 38–40}.

Bien que ce traitement intégré soit théoriquement solide, il manque de preuves de recherche systématique pour étayer son efficacité réelle chez la population atteinte de PSD, notamment en ce qui concerne son impact sur les indicateurs^{neurobiologiques 41-43}. Cependant, comme il s’agissait d’une étude de cohorte rétrospective, la causalité ne peut pas être établie.

Cette étude, utilisant un plan de cohorte rétrospectif rigoureux, a évalué systématiquement les effets globaux de la formation à la vie quotidienne au chevet par l’IM sur l’indépendance fonctionnelle, l’état émotionnel et les niveaux de neurotransmetteurs sériques chez les patients atteints de PSD. Les étapes clés pour une mise en œuvre réussie du protocole incluent la mise en service standardisée des MI, la définition individualisée des objectifs de la LAT au chevet du patient, un calendrier cohérent des évaluations et un suivi précis des résultats de suivi. Les résultats ont montré qu’avant l’intervention, il n’y avait pas de différences significatives dans les scores MBI, HAMD et SDS entre les groupes de rééducation MI-ADL et conventionnels, assurant la comparabilité entre les groupes. Au fur et à mesure de l’avancement de l’intervention, les deux groupes se sont améliorés avec le temps, mais le groupe MI-ADL a montré des améliorations plus importantes et plus durables de l’indépendance fonctionnelle et des symptômes dépressifs, conformément aux études de rééducation^{précédentes 44}. Cette découverte est cohérente avec les recherches de Ying-Tzu Tseng et al., qui ont montré que le traitement intégré de rééducation psychologique peut augmenter significativement les scores de capacité à l’activité quotidienne des patients victimes d’AVC^{au fil du temps 44}.

En termes d’amélioration de l’état émotionnel, le score HAMD du groupe MI-AVQ a considérablement diminué, passant de 24,61 points au départ à 12,40 points à la 6e semaine après l’intervention, puis a encore chuté à 10,85 points pendant la période de suivi, approchant le niveau normal ; tandis que le groupe de rééducation conventionnelle n’a diminué que de 25,12 points à 16,82 points, et était à 15,14 points au suivi. Ce résultat est fortement en accord avec les résultats de l’étude de Yingjie Fu et al. L’article souligne que l’application de la CM en rééducation après AVC peut augmenter le taux d’amélioration des symptômes^{dépressifs 45}. La cohérence entre les améliorations auto-évaluées (SDS) et évaluées par l’observateur (HAMD) soutient la robustesse des résultats. Cette cohérence entre l’auto-évaluation et l’évaluation par le clinicien soutient la fiabilité des améliorations émotionnelles observées et suggère que la rééducation guidée par l’IM était associée à un bien-être émotionnel subjectif accru.

Cette étude a exploré l’association entre l’entraînement de la MI-AVQ et les changements dynamiques des niveaux de neurotransmetteurs sériques. Les résultats ont montré que les niveaux sériques de 5-HT, NE et DA dans le groupe MI-ADL présentaient tous une tendance significative à la hausse après intervention, et que cette augmentation était nettement supérieure à celle du groupe de rééducation conventionnelle. Cette découverte relie l’entraînement de la MI-ADL aux changements des neurotransmetteurs. Selon les recherches de Qingyang Zhan et al., la récupération de la fonction neurologique après un AVC est étroitement liée à l’activité des neurotransmetteurs^{monoaminiques 46}. Nos résultats suggèrent également que la thérapie psycho-comportementale pourrait être associée à des modifications de la fonction neuroendocrinienne et des niveaux de neurotransmetteurs monoamines. Ce mécanisme relie la thérapie comportementale aux changements neurochimiques, fournissant de nouvelles preuves pour l’application de la théorie de la psychoneuroimmunologie dans la rééducation après un AVC.

L’intégration de l’entretien motivationnel avec la formation aux AVQ au chevet offre une stratégie novatrice de rééducation biopsychosociale pour le trouble de la vie sexuelle (PSD). Bien que des recherches antérieures aient démontré l’efficacité de l’IM dans la prise en charge des maladies chroniques (par exemple, améliorer l’autogestion chez le^{diabète 47} et renforcer l’adhésion au traitement dans la dépendance aux^{substances 48,49}), l’application de l’IM à la rééducation post-AVC dépressive, en particulier lorsqu’elle est combinée à une formation fonctionnelle spécifique à chaque tâche, est restée inexplorée. La présente étude comble cette lacune en proposant un protocole structuré MI-ADL pouvant être administré au chevet du patient lors de la rééducation en hospitalisation. Nos résultats suggèrent que cette approche intégrée est associée à des améliorations à la fois de l’indépendance fonctionnelle et des symptômes dépressifs, et elles fournissent des preuves préliminaires de corrélation reliant ces améliorations à des changements dans les niveaux sériques de neurotransmetteurs monoamines. En combinant explicitement la motivation psychologique avec la pratique de la LAD et en surveillant les corrélats neurochimiques, cette étude fait progresser le domaine de trois manières : (1) elle propose une méthode pratique et protocolaire pour mettre en œuvre l’IM dans les flux de rééducation existants ; (2) elle génère l’hypothèse que la MI-ADL pourrait exercer ses effets au moins en partie par des voies monoaminergiques ; et (3) elle constitue une base pour de futurs essais prospectifs visant à tester de manière définitive l’efficacité et le mécanisme. Il est particulièrement remarquable que les changements observés des niveaux de neurotransmetteurs dans cette étude étaient temporellement corrélés à des améliorations des symptômes cliniques, offrant des preuves préliminaires cohérentes avec la voie hypothétique du traitement psychologique → des changements neurobiochimiques →'amélioration clinique des symptômes. Cependant, comme il s’agissait d’une étude de cohorte rétrospective, la causalité ne peut être déduite de ces associations temporelles ; D’autres études utilisant l’analyse de médiation ou des plans prospectifs sont nécessaires pour tester la voie proposée.

Le modèle MI-ADL intègre la motivation psychologique dans la formation fonctionnelle au chevet sans perturber les soins routiniers. Le protocole peut être adapté en fonction des capacités de communication du patient, de son état cognitif et du niveau de fatigue tout en maintenant des procédures d’évaluation standardisées. Il est réalisable, durable (bénéfice sur 6 mois) et peut offrir des avantages en termes de rentabilité pour la rééducation du PSD.

L’analyse longitudinale a montré que des changements dynamiques des niveaux de sérotonine, NE et DA étaient associés aux résultats cliniques.

Les interventions psychologiques alternatives pour la DPP incluent la thérapie cognitivo-comportementale, la thérapie de résolution de problèmes et les interventions basées sur la pleine conscience, chacune présentant des preuves établies mais modestes chez les populations victimes d’AVC. Sur le plan pharmacologique, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine restent de première ligne mais sont limités par des effets secondaires et une efficacité variable. Comparé à ces alternatives, le protocole MI-ADL présente l’avantage d’intégrer sans effort la motivation psychologique dans la formation de routine de la vie quotidienne sans nécessiter de personnel spécialisé supplémentaire. Cependant, le plan observationnel de cette étude ne peut pas comparer directement le MI-ADL à ces alternatives. Un essai contrôlé randomisé prospectif (ECR) avec un comparateur actif (par exemple, thérapie cognitivo-comportementale combinée à un entraînement à la LAD) fournirait des preuves plus solides. De plus, un plan factoriel pourrait démêler les effets indépendants de l’entraînement aux AVQ et aux AVQ, et un plan croisé pourrait évaluer les schémas de réponse individuels. Ces conceptions alternatives devraient être poursuivies dans de futures recherches. Les études futures devraient également évaluer la surveillance de la fidélité des thérapeutes, la standardisation des interventions et la faisabilité de la mise en œuvre dans différents contextes de rééducation.

Cette étude présente plusieurs limites. Premièrement, le plan de cohorte rétrospectif, malgré l’appariement des scores de propension, ne peut pas éliminer le biais de sélection ni établir la causalité. Deuxièmement, les niveaux de neurotransmetteurs sériques sont des substituts périphériques et peuvent ne pas refléter les concentrations synaptiques centrales. Troisièmement, l’échantillon monocentrique limite la généralisabilité à d’autres populations et systèmes de santé. Quatrièmement, la restriction d’âge (40–75 ans) exclut les patients plus jeunes et les plus âgés victimes d’AVC. Cinquièmement, la justification de la taille de l’échantillon était basée sur une analyse de puissance a posteriori utilisant une taille d’effet dérivée de la littérature antérieure (OR = 3,5). Un calcul prospectif priori de puissance aurait fourni une assurance plus forte que l’étude était suffisamment validée pour son hypothèse principale. La nature post hoc limite l’interprétation du pouvoir statistique par rapport à la question principale de l’étude. Sixièmement, aucun instrument structuré de surveillance de la fidélité (par exemple, le code d’intégrité du traitement en entretien motivationnel, MITI) n’a été utilisé pour évaluer l’adhésion au protocole MI chez les thérapeutes et les séances. Bien que tous les thérapeutes aient réussi une évaluation standardisée des compétences avant l’étude, nous ne pouvons pas vérifier l’uniformité et la qualité de la prestation des IM tout au long de la période d’intervention. Septièmement, nous n’avons pas évalué la durabilité ou la rentabilité à long terme (> 6 mois). Ces limites doivent être prises en compte lors de l’interprétation des résultats.

En conclusion, la formation à la vie quotidienne guidée par l’IM a été associée à une meilleure indépendance fonctionnelle et à des résultats émotionnels améliorés chez les patients atteints de PSD et pourrait représenter une stratégie intégrée de rééducation pratique. De futures études prospectives sont nécessaires pour confirmer l’efficacité, clarifier les mecanismes, optimiser les paramètres d’intervention et évaluer une applicabilité clinique plus large.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
1.5 mL microcentrifuge tube (labeled, sterile)	Eppendorf (Hamburg, Germany) / Sigma-Aldrich	EP022600028 (North America)	Generic descriptor “1.5 mL microcentrifuge tube” used in text; Eppendorf tube
3,4-Dihydroxybenzylamine (DHBA) internal standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	377679	Internal standard for HPLC-ECD
5-Hydroxytryptamine (5-HT) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	H9523	Reference standard for HPLC-ECD
Dopamine (DA) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	H8502	Reference standard for HPLC-ECD
Electrochemical Detection (HPLC-ECD) system	Agilent Technologies, Santa Clara, CA, USA	Agilent 1260 Infinity II
G*Power software (version 3.1.9.7)	Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Germany	Software (no catalog number)	RRID:SCR_013726 (for G*Power v3.1)
Mobile phase components (sodium acetate, citric acid, di-n-butylamine, sodium octanesulfonate, EDTA, methanol, phosphoric acid)	Sigma-Aldrich / Merck / Sinopharm (various)	No single catalog number (standard laboratory reagents)	Reagents for HPLC-ECD mobile phase
Norepinephrine (NE) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	A9512	Reference standard for HPLC-ECD
Serum-separating vacuum blood collection tube (5 mL)	BD (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA)	367986 (5 mL, PET plastic, gold Hemogard closure, SST™ gel separator)	Alternative cat. nos. 367983 (3.5 mL) or 367955 also suitable
SPSS software (version 25.0)	IBM Corp. (Armonk, NY, USA)	Software (no catalog number)	RRID:SCR_002865
ZORBAX SB-C18 reversed-phase column	Agilent Technologies		chromatographic separation column