Techniques de guidance comportementale non pharmacologique sur l’anxiété dentaire et la coopération chez les enfants autistes : une revue systématique et une méta-analyse

Résumé

Revue systématique et méta-analyse d’essais randomisés évaluant les conseils comportementaux non pharmacologiques pour réduire l’anxiété dentaire et améliorer la coopération chez les enfants autistes. La réalité virtuelle et les environnements adaptés aux sensions semblent prometteuses, mais les preuves restent limitées.

Résumé

Le guidage comportemental est recommandé comme un élément central de la dentisterie pédiatrique, mais l’efficacité de techniques non pharmacologiques spécifiques pour les patients autistes n’a pas été quantifiée de manière systématique. Les chercheurs ont systématiquement recherché sur PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane Library, Scopus, APA PsycInfo, CINAHL et AMED des essais contrôlés randomisés de techniques de guidage comportementale non pharmacologique chez des enfants autistes subissant des interventions dentaires. Les études éligibles ont recruté des enfants ayant un diagnostic clinique de trouble du spectre de l’autisme, ont comparé une stratégie structurée d’orientation comportementale à une gestion comportementale de routine ou une autre technique d’orientation, et ont rapporté des résultats d’anxiété et/ou de coopération à l’aide de mesures validées. Des recherches électroniques ont permis d’identifier 1 242 dossiers ; Après déduplication, 487 titres et résumés ont été examinés, 9 textes complets ont été évalués, et 5 essais (n = 445 ; taille d’échantillon 19–162) ont été inclus. Tous ont été réalisés dans des services dentaires pédiatriques spécialisés et portaient sur des procédures non ou peu invasives, incluant l’examen, la prophylaxie et l’application de fluor. Les interventions comprenaient un environnement dentaire multisensoriel adapté aux sens, une pédagogie visuelle, un accompagnement basé sur les médias électroniques (modélisation vidéo et lunettes vidéo), et une réalité virtuelle immersive. En raison de l’hétérogénéité, la synthèse quantitative n’a été possible que pour deux essais VR ayant rapporté des scores de l’échelle de notation du comportement de Frankl. Dans le groupe RCT parallèle plus large, la VR a amélioré la coopération par rapport aux soins conventionnels (différence moyenne [DM] 0,55, IC 95 % 0,23–0,88) ; l’étude croisée plus petite a montré une direction similaire (DM 0,39, IC à 95 % −0,35 à 1,13). Combiné dans un modèle à effet fixe, la VR était associée à une amélioration modérée d’environ un demi-point de Frankl (DM combiné 0,52, IC 95 % 0,22–0,82). Les techniques de guidage comportemental non pharmacologique peuvent améliorer les résultats cliniquement pertinents chez les enfants autistes lors des soins dentaires de routine. Cependant, les preuves quantitatives regroupées dans la présente revue n’étaient disponibles que pour les améliorations liées à la réalité virtuelle en matière de coopération, tandis que les preuves pour d’autres techniques, y compris les environnements adaptés aux sens, restaient limitées et reposaient principalement sur la synthèse narrative.

Introduction

L’accompagnement comportemental est communément conceptualisé comme un processus structuré de communication entre l’équipe dentaire, l’enfant et le parent, visant à atténuer la peur et l’anxiété, à favoriser la confiance et les attitudes positives envers la santé bucco-dentaire, et à permettre un traitement sûr et efficace dans les conditions les moins^{restrictives 1,2}, favoriser la confiance et des attitudes positives envers la santé bucco-dentaire, et permettre un traitement sûr et efficace dans les conditions les moins restrictives. Dans ce cadre, des techniques non pharmacologiques telles que le guidage de communication, l’imagerie positive avant visite, l’observation directe, le « tell-show–do », le « ask–tell – ask », la communication non verbale, le renforcement positif, la distraction et la désensibilisation sont recommandées avant de recourir à des mesures plus restrictives, notamment la stabilisation protectrice, la sédation ou l’anesthésie générale ^3,4. Les preuves émergentes issues d’études sur des enfants au développement typique indiquent que ces stratégies peuvent réduire l’anxiété dentaire auto-déclarée, diminuer les troubles comportementaux et atténuer les indices physiologiques d’excitation, soutenant ainsi une approche individualisée dans laquelle les combinaisons de méthodes sensorielles, cognitives et communicatives sont adaptées aux besoins de chaque^{enfant 5}. Cependant, l’applicabilité de ces preuves aux enfants ayant des besoins de santé particuliers reste incertaine.

Le trouble du spectre autistique (TSA) est une affection neurodéveloppementale caractérisée par des difficultés de communication et d’interaction sociale, des schémas de comportement restreints et répétitifs, ainsi qu’un traitement sensoriel^{atypique 6,7}. Compte tenu de l’hypersensibilité au son, à la lumière, au toucher et aux changements de la routine⁸, l’environnement dentaire devient souvent une source majeure de stress⁹. Par ailleurs, les visites chez le dentiste déclenchent fréquemment une anxiété marquée et une dysrégulation comportementale qui peuvent se manifester par des pleurs, des tentatives d’évasion, de l’agressivité ou de l’automutilation, compliquant ainsi considérablement la prestation des soins^10,11. En réponse à ces défis, des stratégies d’orientation comportementale ont été spécifiquement adaptées aux soins dentaires chez les enfants^{autistes de 12} ans. Par exemple, des environnements dentaires adaptés aux sensions sensorielles (SADE) dans lesquels l’éclairage, les sons et les stimuli tactiles sont soigneusement modifiés, la modélisation vidéo permettant à l’enfant d’observer les procédures dentaires à l’avance, des protocoles d’exposition graduée et de désensibilisation introduisant les stimuli dentaires par petites étapes, ainsi que des supports visuels tels que des plannings photo et des histoires sociales clarifiant les attentes et routines ont été développés pour les enfants^{autistes de 13 ans. 14}.

Ces approches peuvent offrir des avantages pratiques distincts par rapport aux techniques conventionnelles de guidance comportementale verbale. Les SADE peuvent être particulièrement utiles pour les enfants dont la détresse est principalement causée par une sur-réactivité^{sensorielle 15}, car elles réduisent l’apport environnemental aversif sans s’appuyer fortement sur la compréhension verbale ou la réciprocité^{sociale 13,14}. La pédagogie visuelle et les approches basées sur l’histoire sociale peuvent être particulièrement utiles avant la visite ou lors de visites préventives répétées, car elles peuvent améliorer la prévisibilité, répéter les routines et être dispensées à domicile avec l’implication des aidants. Les stratégies de médias électroniques et la réalité virtuelle (VR) peuvent offrir une distraction en présence de chaise et un blindage sensoriel lors de procédures courtes et non invasives, en particulier pour les enfants qui tolèrent les dispositifs audiovisuels et réagissent bien aux entrées^{visuelles 16}. Ces différences sont cliniquement pertinentes car elles suggèrent qu’aucune technique unique n’est probablement optimale pour tous les enfants autistes, et que le choix d’une stratégie d’orientation comportementale devrait dépendre du profil sensoriel de l’enfant, des capacités de communication, du type de traitement et des ressources pratiques du cadre dentaire.

Bien que les premières études suggèrent que ces approches peuvent réduire la détresse observable, améliorer la coopération et, dans certains cas, diminuer les taux d’anxiété lors des examens, de la prophylaxie et des procédures préventives telles que l’application de fluor ^4,17,18, la plupart des études disponibles ont été petites et hétérogènes, utilisant souvent des plans non randomisés, des mesures de résultats variables et différentes combinaisons de techniques. ce qui empêche la quantification des effets globaux de ces interventions et exclut une comparaison significative de l’efficacité relative des différentes techniques de guidage comportemental dans cette population. Cela a limité la capacité de quantifier leurs effets globaux et de comparer l’efficacité relative des différentes approches de guidance comportementale chez les enfants autistes. Par conséquent, cette revue systématique visait à évaluer des essais contrôlés randomisés portant sur des techniques de guidance comportementale non pharmacologique chez les enfants autistes subissant des interventions dentaires, en mettant l’accent sur les résultats cliniquement pertinents, notamment les mesures liées à l’anxiété, la détresse observable et la coopération.

Protocole

Enregistrement

Cette méta-analyse a été réalisée conformément aux Items de rapport préférés pour les revues systématiques et méta-analyses (PRISMA⁾¹⁹. Le protocole a été enregistré prospectivement au PROSPERO, le Registre international prospectif des revues systématiques (numéro d’enregistrement : CRD420261368386).

Conception de l’étude

Dans cette méta-analyse, l’objectif principal était de déterminer les effets des techniques de guidage comportemental non pharmacologique sur l’anxiété dentaire chez les enfants autistes subissant des interventions dentaires. Dans ce cadre, la population était définie comme des enfants diagnostiqués avec un trouble du spectre de l’autisme qui recevaient des soins dentaires en milieu clinique. Les interventions étaient définies comme des stratégies de guidage comportementale structurées et non pharmacologiques, spécifiquement destinées à faciliter le traitement dentaire, incluant des environnements dentaires adaptés aux sens, la modélisation vidéo, l’exposition graduée et la désensibilisation, les techniques de communication et les soutiens visuels. Les comparateurs comprenaient les soins de routine. Les principaux critères d’intérêt étaient l’amélioration des mesures liées à l’anxiété évaluées à l’aide d’échelles validées, tandis que les résultats secondaires comprenaient les évaluations comportementales et de coopération, la finalisation du traitement, l’utilisation de mesures pharmacologiques ou physiques restrictives, et les événements indésirables.

Recherche de littérature

Les chercheurs ont mené une recherche systématique sur PubMed, Embase, Web of Science, la bibliothèque Cochrane, Scopus, APA PsycInfo, CINAHL et AMED pour les articles en anglais depuis la création de la base de données jusqu’au 1er décembre 2025. La stratégie de recherche combinait un vocabulaire contrôlé (par exemple, des termes MeSH et Emtree) avec des termes en texte libre liés aux enfants et adolescents, à la dentisterie et aux soins dentaires, aux techniques d’orientation comportementale et à l’anxiété. Pour maximiser la sensibilité et réduire le risque de manquer des essais potentiellement pertinents qui n’auraient pas été indexés de manière cohérente sous des termes liés à l’autisme, les termes spécifiques à l’autisme n’ont pas été utilisés comme filtres de recherche obligatoires ; L’éligibilité des études impliquant des enfants autistes était déterminée lors du dépistage. Les stratégies de recherche complètes pour chaque base de données sont fournies dans le Matériel Supplémentaire. Pour renforcer l’exhaustivité de la base de preuves, les chercheurs ont également examiné les listes de références des revues systématiques pertinentes, toutes les études incluses, et ont recherché ClinicalTrials.gov essais contrôlés randomisés enregistrés, y compris les essais achevés mais non publiés et en cours.

Critères d’éligibilité

Les études étaient éligibles à l’inclusion si elles répondaient à tous les critères suivants : (1) les participants étaient des enfants ou des adolescents ayant un diagnostic clinique de trouble du spectre autistique recevant un examen dentaire, une prophylaxie ou un traitement en milieu dentaire clinique ; (2) l’intervention consistait en une technique structurée de guidage comportemental non pharmacologique destinée à faciliter les soins dentaires, tels que des environnements dentaires adaptés aux sens, la modélisation vidéo, les lunettes vidéo, l’exposition graduée et la désensibilisation, des techniques de communication, la distraction, le renforcement positif ou les soutiens visuels ; (3) le comparateur était une gestion comportementale de routine ou une stratégie alternative de guidance comportementale sans la technique expérimentale spécifique évaluée ; (4) l’étude utilisait un plan contrôlé randomisé, incluant des essais individuellement randomisés, à bouche divisée, en clusters ou croisés ; et (5) l’étude a rapporté au moins un résultat cliniquement pertinent, incluant des mesures liées à l’anxiété, une détresse observable, une coopération, l’achèvement du traitement ou l’utilisation de mesures pharmacologiques ou physiques restrictives.

Les études étaient exclues s’il s’agissait d’études animales ou in vitro, de rapports de cas, de séries de cas, de protocoles d’études, de revues, de lettres, d’éditoriaux, de résumés de conférences ou d’études qualitatives ; s’ils ne concernaient pas d’enfants autistes ou n’étaient pas réalisés dans un cadre dentaire ou bucco-dentaire ; si les données clés de résultats étaient indisponibles ou insuffisantes pour le calcul de la taille de l’effet même après des tentatives de contact avec les auteurs ; ou s’il s’agissait de publications en double ou de textes intégraux impossibles à obtenir.

Extraction des données

Le logiciel de gestion de la littérature Endnote X9.1 (Clarivate Analytics) a été utilisé pour organiser les documents issus de la recherche de littérature. Pour l’extraction des données, deux évaluateurs ont utilisé indépendamment un tableau Excel 2016 préconçu (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA) pour collecter les informations de toutes les études répondant aux critères d’inclusion. Les données extraites comprenaient le premier auteur, l’année de publication, le pays, la conception de l’étude, le contexte, la taille de l’échantillon et les caractéristiques des participants (âge, sexe, critères diagnostiques du trouble du spectre autistique, gravité ou niveau fonctionnel lorsque rapporté, et comorbidités pertinentes). Les détails des procédures dentaires (par exemple, examen, prophylaxie, application de fluor, traitement restaurateur ou autre traitement chirurgical) ont été consignés, ainsi qu’une description des conditions d’intervention et de contrôle, y compris le type de technique de guidage comportementale, ses composantes, le moment, la durée et le personnel qui la délivrait. Les données liées aux résultats comprenaient le type et le moment des mesures d’anxiété, les échelles spécifiques utilisées (par exemple, instruments dentaires validés ou échelles d’observation), les évaluations comportementales ou de coopération, l’achèvement ou l’interruption du traitement, l’utilisation de sédation de secours, l’anesthésie générale ou la stabilisation protectrice, ainsi que tout événement indésirable signalé. Lorsque cela était nécessaire, des données numériques pour les résultats continus (moyennes, écarts-types et tailles d’échantillon) et les résultats dichotomiques (nombre d’événements et nombre total de participants par groupe) ont été extraites ou dérivées du texte, des tableaux ou des figures.

Pour assurer la cohérence entre les essais, toutes les interventions non pharmacologiques et les conditions témoins ont été classées dans des catégories prédéfinies de techniques de guidage comportemental. Deux évaluateurs ont attribué indépendamment chaque groupe d’étude à une ou plusieurs catégories, et toute divergence a été résolue par discussion, avec l’intervention d’un troisième évaluateur lorsque nécessaire.

Évaluation de la qualité

La qualité méthodologique des études incluses a été évaluée à l’aide de l’outil Cochrane Risk of Bias 2.0 pour les essais^{randomisés 20}. Deux évaluateurs ont évalué chaque essai de manière indépendante, au niveau des critères de jugement, dans les domaines suivants : biais résultant du processus de randomisation, biais dû à des écarts par rapport aux interventions prévues, biais dû à l’absence de données de résultats, biais dans la mesure du résultat et biais dans la sélection du résultat rapporté. Pour chaque domaine, les questions de signalisation ont été répondues selon les directives publiées, et un jugement de faible risque de biais, de certaines préoccupations ou de risque élevé de biais a été attribué. Un risque global de jugement biaisé pour chaque résultat clé a ensuite été dérivé des évaluations au niveau du domaine. Toute divergence entre les deux critiques a été résolue par discussion. Lorsque l’on ne pouvait pas trouver de consensus, un troisième évaluateur était consulté. Les résultats de l’évaluation de la qualité ont été résumés dans des tableaux et des chiffres et ont servi à orienter l’interprétation des résultats.

Analyse statistique

Pour chaque comparaison éligible et chaque résultat, les effets du traitement ont été résumés au niveau de l’étude puis, le cas échéant, combinés entre les essais. Pour des résultats continus, des différences moyennes avec des intervalles de confiance à 95 % ont été calculées lorsque toutes les études utilisaient le même instrument et la même échelle. Pour les résultats dichotomiques, des rapports de risque avec intervalles de confiance à 95 % ont été calculés. Lorsque les données requises n’étaient pas directement rapportées, des informations numériques disponibles issues du texte, des tableaux ou des figures étaient utilisées, lorsque possible, pour obtenir les statistiques résumées nécessaires au niveau de l’étude. La méta-analyse par paires n’a été réalisée que lorsque au moins deux études cliniquement et méthodologiquement comparables ont rapporté le même résultat. En pratique, seules deux études de réalité virtuelle rapportant des résultats de coopération sur l’échelle de Frankl Behavior Rating ont été jugées suffisamment comparables pour le regroupement ; par conséquent, la synthèse quantitative a été restreinte à ce résultat, et un modèle à effet fixe a été appliqué. L’hétérogénéité statistique a été évaluée à l’aide du test χ² et quantifiée avec la statistique I² . En raison du faible nombre d’études regroupées, les analyses formelles de sensibilité et l’évaluation du biais de publication n’ont pas été réalisées. En raison de l’hétérogénéité marquée entre les interventions et les résultats restants, aucune méta-analyse supplémentaire ni méta-analyse en réseau n’a été réalisée.

La méta-analyse par paires n’a été réalisée que lorsque au moins deux études cliniquement et méthodologiquement comparables ont rapporté le même résultat. Comme seules deux études évaluant la réalité virtuelle ont rapporté des résultats de coopération suffisamment comparables à l’aide de l’échelle d’évaluation du comportement de Frankl, la synthèse quantitative s’est limitée à ce résultat. Compte tenu du faible nombre d’études disponibles pour le regroupement et de la comparabilité apparente de ce sous-ensemble, un modèle à effet fixe a été appliqué. L’hétérogénéité statistique a été examinée à l’aide du test χ² et quantifiée avec la statistique I² . En raison de l’hétérogénéité marquée des interventions, des plans d’étude et des critères de jugement dans les autres essais, aucune méta-analyse supplémentaire ni méta-analyse en réseau n’a été réalisée. Pour les résultats avec dix essais contributifs ou plus, les effets des petites études et le biais potentiel de publication devaient être explorés visuellement à l’aide de graphiques en entonnoir et, le cas échéant, statistiquement en utilisant des tests d’asymétrie des graphiques en entonnoir. Si suffisamment d’essais formaient un réseau connecté d’interventions pour un résultat donné et que les hypothèses de transitivité étaient jugées raisonnables, une méta-analyse en réseau à effets aléatoires dans un cadre fréquentiste serait envisagée pour estimer les effets relatifs entre plusieurs techniques de guidage comportemental et, si possible, pour classer les interventions. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec R (version 4.5.3), et tous les outils utilisés dans cette revue sont listés dans le tableau des matériaux.

Résultats

Processus de recherche et de sélection de la littérature

Les recherches électroniques sur PubMed (n = 281), Scopus (n = 426), Cochrane Library (n = 25), Web of Science (n = 137), Embase (n = 306), APA PsycInfo (n = 30), CINAHL (n = 37) et AMED (n = 0) ont donné 1 242 enregistrements (Figure 1). Après la suppression des doublons, 487 documents uniques subsistèrent et furent filtrés par titre et résumé. Parmi celles...

Discussion

Dans cette revue systématique, les chercheurs ont identifié cinq essais contrôlés randomisés, impliquant 445 enfants autistes, qui évaluaient des stratégies de guidage comportementale non pharmacologique lors des soins dentaires de routine. Les interventions ciblaient différents niveaux du parcours de soins, de la modification globale de l’environnement sensoriel à la distraction en boucle de chaise et la préparation avant la visite. Malgré cette hétérogénéité, la plupart des essais ont ...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
AMED	Ovide (Wolters Kluwer)	N/A	Base de données de médecine alliée et complémentaire ; utilisé pour une recherche systématique de littérature.
APA PsycInfo	Association américaine de psychologie (via Ovid/EBSCO)	N/A	Base de données en psychologie ; utilisé pour une recherche systématique de littérature.
Bibliothèque Cochrane	Wiley	N/A	Base de données de revues systématiques et d’essais cliniques ; utilisé pour une recherche systématique de littérature.
CINAHL	Services d’information EBSCO	N/A	Indice cumulatif de la littérature infirmière et de santé associée ; utilisé pour une recherche systématique de littérature.
Embase	Elsevier	N/A	Base de données biomédicale et pharmacologique ; utilisé pour une recherche systématique de littérature.
Note de fin X9.1	Clarivate	X9.1	Logiciels de gestion de la littérature ; Utilisé pour organiser et gérer les références.
Excel 2016	Microsoft Corporation	2016	Logiciel de tableau Excel ; utilisé pour l’extraction de données.
Échelle d’évaluation du comportement de Frankl	Outil académique/clinique	N/A	Échelle d’observation pour évaluer la coopération des enfants en milieu dentaire ; utilisé comme mesure de résultat primaire.
PubMed	Centre national d’information biotechnologique (NCBI)	N/A	Base de données de littérature médicale ; utilisé pour une recherche systématique de littérature.
R	Fondation R pour l’informatique statistique	4.5.3	Logiciels de calcul statistique ; utilisé pour des méta-analyses planifiées.
Scopus	Elsevier	N/A	Base de données de résumés et de citations ; utilisé pour une recherche systématique de littérature.
Échelle d’anxiété et de comportement de Venham	Outil académique/clinique	N/A	Échelle pour mesurer l’anxiété dentaire et le comportement chez les enfants ; utilisé comme mesure de jugement dans les essais inclus.
Échelle d’anxiété de Venham	Outil académique/clinique	N/A	Outil pour évaluer l’anxiété dentaire chez les patients pédiatriques ; utilisé comme mesure de jugement dans les essais inclus.
Test d’image Venham	Outil académique/clinique	N/A	Échelle picturale pour évaluer la peur dentaire chez les enfants ; utilisé comme mesure de jugement dans les essais inclus.
Web of Science	Clarivate	N/A	Base de données de citations ; utilisé pour une recherche systématique de littérature.