Protocoles d’élimination de la pulpe et de la dentine basés sur l’évaluation pour la thérapie pulpar vitale

Résumé

Nous présentons ici un protocole pour l’élimination de la dentine et de la pulpe par évaluation lors de la thérapie pulpar vitale. La méthode utilise des procédures progressives pour ne retirer que les tissus malades tout en préservant une pulpe viable. Comparé à la pulpotomie conventionnelle, elle vise à conserver davantage de tissu pulpaire et à soutenir le maintien de la vitalité pulpaire.

Résumé

La pathologie pulpaire est un processus progressif qui peut être réversible aux premiers stades si des tissus vitaux subsistent et si les irritants pulpaires sont éliminés. Par conséquent, une thérapie pulpaire vitale doit viser à préserver l’énergie de la pulpe en minimisant l’ablation de tissus inutile. Dans la pulpotomie conventionnelle, l’étendue de la résection pulpaire est prédéterminée (par exemple, partielle ou complète), et l’évaluation pulpaire par étapes n’est pas effectuée, ce qui peut entraîner l’extraction de tissu viable.

Ici, nous présentons un protocole pour l’élimination par évaluation de la dentine et de la pulpe utilisant l’élimination minimale de la dentine (MDR) et la résection pulpaire minimisée (MPR). La technique MPR retire sélectivement la couche superficielle pathologiquement modifiée de la pulpe exposée tout en préservant des tissus viables plus profonds. Le MDR élimine la dentine colorée par les indicateurs de carie tout en maintenant la dentine adjacente à la pulpe pour soutenir la préservation des tissus sous-jacents.

Le protocole est appliqué de manière itérative, avec une évaluation continue guidant l’étendue de l’ablation tissulaire jusqu’à obtenir une surface pulpaire cliniquement acceptable et une dentine exempte de coloration indicatrice. Contrairement aux approches conventionnelles qui reposent sur des niveaux de résection prédéterminés, cette méthode intègre une évaluation en temps réel pour guider l’intervention. Dans l’ensemble, le protocole MDR–MPR offre une approche structurée et peu invasive de la gestion de la dentine et de la pulpe, et peut soutenir la préservation de la vitalité de la pulpe.

Introduction

La thérapie pulpaire vitale (TVP) repose sur la présence de vitalité^{pulpaire 1}˒². Par conséquent, les stratégies de traitement doivent prioriser la conservation des tissus^{viables 3}. Les approches conventionnelles de la TVP sont classées selon l’étendue de l’extraction de la pulpe : bouchon direct de la pulpe, pulpotomie partielle et pulpotomie complète. La pulpotomie partielle retire généralement 2 à 3 mm de tissu de la pulpe coronale, tandis qu’une pulpotomie complète retire toute la pulpe coronale jusqu’aux orifices du canal⁴˒⁵. Cependant, dans la pulpotomie conventionnelle, l’évaluation progressive de l’état pulpar avant la résection pulpaire est omise et la résection est réalisée à une profondeur prédéterminée, ce qui peut entraîner un retrait inutile de tissu viable.

Pour répondre à cette limitation, des stratégies d’élimination des tissus par étapes basées sur l’évaluation ont été proposées, notamment la résection pulpaire minimisée (MPR) et l’élimination minimale de la dentine (MDR). Le MDR et le MPR préservent la vitalité des tissus et de la pulpe viables et sont des techniques sélectives d’extraction des tissus pour la dentine et la pulpe, respectivement. La MPR retire sélectivement le tissu pulpaire superficiel pathologiquement modifié tout en préservant la pulpe viable sous-jacente. L’étendue de la MPR est déterminée par l’état de surface de la pulpe exposée, et l’extraction des tissus est minimisée ; par conséquent, la MPR est réalisée de manière itérative jusqu’à obtenir une surface pulpaire d’apparence normale.

De même, le MDR élimine la dentine colorée par l’indicateur carieux tout en conservant la dentine saine, et est particulièrement pertinent en cas d’exposition pulpaire. La MPR et la MDR se chevauchent fréquemment et sont souvent réalisées simultanément, formant un processus intégré plutôt que des étapes procédurales distinctes. La MDR est indiquée pour les lésions carieuses profondes, en particulier en cas d’exposition à la pulpe, et est réalisée selon la méthode d’élimination complète des caries conformément aux directives de l’AAE. Le MPR est indiqué pour la pulpe exposée en conjonction avec le MDR. Nous présentons ici un protocole pour l’élimination progressive et basée sur l’évaluation de la dentine et des tissus pulpaires afin de préserver la vitalité de la pulpe.

Protocole

Toutes les procédures impliquant des participants humains ont été menées conformément aux normes éthiques de l’institution et à la Déclaration d’Helsinki. L’étude a été approuvée par le Conseil d’éthique institutionnelle (IRB) de l’hôpital dentaire universitaire Kyung Hee de Gangdong (Approbation n° : KHNMC 2022-12-019-002). Tous les sujets ont donné leur consentement éclairé à la publication de leurs données. Le flux de travail global du protocole est illustré à la Figure 1. La TVP a été tentée dans des dents présentant des caries profondes à extrêmement profondes symptomatiques ou asymptomatiques. La décision finale de réaliser la VPT a été prise sur la base de l’évaluation du statut de pulpe.

Figure 1 : Flux de travail schématique du protocole MDR/MPR pour la thérapie pulpare vitale. Le flux de travail illustre l’élimination progressive et basée sur l’évaluation de la dentine et du tissu pulpaire. Après l’ablation initiale des caries, un indicateur de carie est appliqué pour guider la RDM. Si une exposition à la pulpe est effectuée, la MPR est réalisée en conjonction avec la MDR. La MDR et la MPR sont appliquées de manière itérative, guidées par une évaluation visuelle en temps réel, jusqu’à ce que la dentine colorée soit retirée et qu’une surface pulpaire saine soit obtenue. Le protocole met l’accent sur l’élimination contrôlée et peu invasive des tissus afin de préserver la vitalité de la pulpe. Abréviations : MDR = élimination minimisée de la dentine ; MPR = résection pulpaire minimalement invasive. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

1. Effectuer des procédures de prétraitement.

1. Administrez une anesthésie locale à partir de lidocaïne à 2 % avec de l’épinéphrine (1:100 000).
2. Placez un barrage en caoutchouc pour isoler la dent affectée.
3. Rincez la surface de la dent avec 20 mL de solution d’hypochlorite de sodium à 2,5 %.

2. Effectuer une élimination complète de la carie en utilisant la technique MDR.

1. Pénétrez l’émail et la dentine d’une lésion carieuse et prolongez les contours de la cavité à l’aide d’une fraise en carbure de tungstène #330 dans un appareil à main rapide (Figure 2A).
2. Retirez les caries grossières à l’aide d’une fraise ronde à longue tige dans un porte-main à basse vitesse à environ 20 000–40 000 tr/min sous une légère pression. Arrêtez l’ablation grossière de la carie lorsque la préparation approche de la pulpe (Figure 2B et Figure 3A).
   REMARQUE : Rendez-vous à la section 3 si l’exposition à la pulpe survient.
3. Appliquez un colorant indicateur de carie sur la cavité avec un microbrossage pendant 10 à 20 secondes (Figure 3B,C).
4. Rincez le colorant indicateur à l’eau d’une seringue à trois voies. Identifiez la zone colorée (Figure 2C et Figure 3D).
5. Effectuer un MDR itératif jusqu’à ce que la zone colorée ne soit plus présente.
   1. Choisissez une taille de fraise adaptée à la cavité. Retirez la dentine tachée à l’aide d’une fraise ronde à longs tiges dans une pièce à main à basse vitesse à environ 20 000–40 000 tr/min (figure 3E,F). Utilisez un mouvement de pelage, de brossage ou de grattage doux avec une pression délicate pour le MDR.
      REMARQUE : Assurez-vous que le MDR est limité aux zones colorées par indicateurs.
6. Examinez l’élimination de la zone tachée (Figure 3G).
   REMARQUE : Rendez-vous à la section 3 si l’exposition à la pulpe survient (Figure 2D).
7. Effectuer la MPR en conjonction avec la MDR si une exposition à la pulpe est produite (section 3).
   1. Appliquez un colorant indicateur de carie sur la cavité pendant 10 à 20 secondes (Figure 3H,I).
   2. Rincez la teinture indicatrice. Identifiez la zone tachée. Arrêtez le MDR si la zone tachée est absente sans exposition à la pulpe ; Ce n’est pas une affaire MPR. Restaurez la dent.
8. Passez à la section 3 pour effectuer la MPR en conjonction avec la MDR si une exposition à la pulpe est produite.
   REMARQUE : Assurez-vous d’exposer la pulpe s’il n’y a pas de saignement au site d’exposition (Figure 4A).
9. Procédez à la MDR si la zone tachée est présente sans exposition à la pulpe. Répétez les étapes 2.5–2.7.2, incluant la MDR itérative, l’application de colorant et l’identification de la zone colorée jusqu’à ce que la zone colorée ne soit plus présente.

Figure 2 : Retrait de la carie et exposition à la pulpe pendant le protocole MDR. (A) Une lésion carieuse est présente à la surface oclusale. Une pénétration initiale de l’émail et de la dentine a été réalisée, et la formation du contour de la cavité a été initiée. (B) L’ablation initiale de la carie globale a entraîné une carie profonde sans exposition à la pulpe. (C) Application et rinçage du colorant indicateur de carie ont révélé une dentine tachée. (D) L’exposition à la pulpe a eu lieu après le retrait de la dentine tachée à l’aide de MDR. Le site d’exposition est de taille chirurgicale. La pulpe exposée paraissait rouge vif avec un saignement limité, indiquant un état pulpar favorable ; par conséquent, la MPR n’a pas été réalisée. Abréviations : MDR = élimination minimisée de la dentine ; MPR = résection pulpaire minimalement invasive. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 3 : Application progressive de la MDR guidée par indicateurs de caries. (A) Une carie profonde après l’ablation initiale des caries sans caries résiduelles visibles. (B,C) Le colorant indicateur de carie est appliqué sur la cavité à l’aide d’un microbrush. (D) Après rinçage, la dentine tachée est visualisée. (E) Une fraise ronde à longs arbres est utilisée pour effectuer la MDR sur le site d’exposition. (F) La MDR est réalisée à l’aide d’une fraise ronde à longues branches sous le liquide de refroidissement hydraulique lors de l’élimination continue de la dentine. (G) Les zones tachées par indicateurs ont été retirées ; cependant, la dentine colorée résiduelle est restée après la MDR. (H) Le colorant indicateur de caries est réappliqué pour évaluer l’achèvement de l’élimination de la carie. (I) Il reste une zone tachée par indicateurs. Un MDR supplémentaire est nécessaire pour l’élimination complète des caries. Abréviation : MDR = élimination minimisée de la dentine. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 4 : MPR en conjonction avec MDR au site d’exposition de la pulpe. (A) L’exposition à la pulpe s’est produite sans saignement (flèche jaune). Une dentine colorée par l’indicateur près du site d’exposition de la pulpe (flèche rouge) est présente. (B) Les MDR et MPR itératifs ont révélé une pulpe vascularisée sous le site d’exposition sans saignement. Le MDR et le MPR ont conservé une pulpe plus viable que la pulpotomie partielle ou complète conventionnelle. Abréviations : MDR = élimination minimisée de la dentine ; MPR = résection pulpaire minimalement invasive. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

3. Effectuer une MPR itérative conjointement avec la MDR après exposition à la pulpe.

1. Appliquez le colorant indicateur de carie sur la cavité et la surface pulpaire exposée pendant 10 à 20 secondes.
2. Rincez la teinture indicatrice et identifiez la zone de dentine tachée et la partie d’apparence malsaine sur la pulpe exposée.
3. Effectuer une MPR itérative jusqu’à ce que la partie malsaine ne soit plus présente.
   1. Choisissez une taille de fraise adaptée à l’exposition à la pulpe. Retirez la partie qui semble malsaine sur la pulpe exposée à l’aide d’une fraise ronde à longues branches dans un appareil à main à basse vitesse, à environ 20 000–40 000 tr/min. Utilisez un mouvement de pelage, de brossage ou de grattage doux avec une pression légère pour la MPR.
      REMARQUE : Assurez-vous que la MPR est limitée à la partie malsaine.
4. Effectuer un MDR itératif jusqu’à ce que la zone colorée ne soit plus présente.
   1. Répétez le protocole 2.5–2.7.2, incluant la MDR itératif, l’application de colorant et l’identification de la zone colorée jusqu’à ce que celle-ci ne soit plus présente.
      REMARQUE : Rappelez-vous que MDR et MPR sont réalisés simultanément plutôt que comme des étapes strictement séquentielles.

4. Atteindre l’hémostasie.

1. Appliquez des granulés de coton stériles trempés dans une solution d’hypochlorite de sodium à 2,5 %. Maintenez une pression douce jusqu’à 10 minutes.
   REMARQUE : Si l’hémostasie n’est pas atteinte dans les 10 minutes, envisagez une ablation supplémentaire de tissu ou un traitement alternatif.

5. Effectuer le bouchon de la pulpe et un remplissage temporaire.

1. Préparez un matériau à base de silicate de calcium selon les instructions du fabricant.
2. Placez le matériau à base de silicate de calcium directement sur la pulpe exposée. Remplissez la cavité avec un matériau à base de silicate de calcium. Assurer une couverture complète et une adaptation marginale.
3. Ajustez l’occlusion pour éliminer les contacts prématurés une fois que le matériau est pris.
   REMARQUE : Dans ce protocole, un ciment silicate de calcium (par exemple, Biodentine) a été utilisé à la fois pour recouvrir la pulpe exposée et remplir toute la cavité en une seule étape, selon les instructions du fabricant.

Résultats

Résultat de la MDR : réduction de la taille initiale d’exposition de la pulpe
Avant l’exposition à la pulpe, un MDR était réalisé pour éliminer la dentine tachée tout en préservant la structure environnante de dentine. L’application de MDR à la dentine colorée par indicateur de caries a réduit la taille du site d’exposition initiale de la pulpe (Figure 2D).

Résultats de la MPR en conjonction avec MDR : ...

Discussion

Approches pour l’élimination des caries : recommandations AAE et ESE

Des différences significatives existent entre l’American Association of Endodontists (AAE) et la European Society of Endodontology (ESE) concernant les protocoles d’ablation de la carie. L’EAE préconise un retrait complet pour éliminer les tissus infectés et visualiser la pulpe exposée, tandis que l’ESE recommande un retrait sélectif vers une dentine ferme/^c...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Matériau à base de silicate de calcium (Biodentine)	Septodonte	REF 01-003	Pour le revêtement et la restauration de la pâte à pâte
Colorant indicateur de carie (Seek)	Ultradent	209	Pour la détection de dentine colorée
Granulés de coton (stériles)	Divers		Pour la désinfection et l’hémostasie
Instruments d’examen dentaire (miroir, explorateur, pince à épiler)	Divers		Pour l’examen clinique
Anesthésique local (2 % de lidocaïne avec épinéphrine 1:100 000)	Huons		Pour l’anesthésie locale
Fraises rondes à tige longue	Komet		Pour les procédures MDR et MPR
Pièce à main basse vitesse	Siemens		Pour l’ablation de la dentine et la résection pulpaire
Applicateurs micro-brosses	Divers		Pour l’application du colorant
Kit de barrage en caoutchouc	Divers		Comprend une feuille de barrage en caoutchouc, une pince, un cadre, un poinçon et des pinces
Solution d’hypochlorite de sodium (2,5 %)	Divers		Pour la désinfection et l’hémostasie
Solution saline stérile	Divers		Pour l’irrigation