Explorer la précision diagnostique de la perfusion inefficace des tissus périphériques pour les soins infirmiers chez les patients diabétiques du pied

Summary

Cette étude évalue la précision diagnostique du diagnostic infirmier « Perfusion inefficace des tissus périphériques » chez les patients diabétiques du pied par rapport à la TcPO₂ comme référence d’excellence et identifie les caractéristiques clés définissant un modèle diagnostique plus précis.

Abstract

« Perfusion inefficace des tissus périphériques » est un diagnostic infirmier reconnu par NANDA-I, mais sa précision diagnostique pour les patients diabétiques du pied manque de fondement fondé sur des preuves. Cette étude visait à évaluer la précision diagnostique de ce diagnostic infirmier chez des patients hospitalisés diabétiques du pied. Une étude rétrospective portant sur 89 patients diabétiques au pied a été menée de janvier 2023 à décembre 2024. Des infirmières formées ont appliqué de manière indépendante le diagnostic NANDA-I. La pression d’oxygène transcutanée (TcPO₂) < 30 mmHg servait de référence. Les courbes de caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC) ont été tracées pour calculer la surface sous la courbe (AUC), la sensibilité et la spécificité pour le diagnostic global et chacune de ses 12 caractéristiques définissantes. Les trois principales caractéristiques ont été combinées dans un nouveau modèle de diagnostic.

Comparé à la référence TcPO₂, le diagnostic infirmier montrait une sensibilité de 83,33 % et une spécificité de 86,96 %, avec un AUC de 0,851. Parmi les performances diagnostiques des 12 caractéristiques définissantes, « La couleur ne revient pas au membre abaissé après 1 minute d’élévation de la jambe » a été la meilleure performance (AUC=0,881), suivie de « Œdème » (AUC=0,835), et « L’absence de pouls périphériques » a eu une performance modérée (AUC=0,712). Le diagnostic combiné présentait une sensibilité de 84,85 %, une spécificité de 91,30 %, des valeurs de RPP et de NLR de 9,76 et 0,17 respectivement, et une augmentation de l’AUC de 0,904, indiquant une performance diagnostique globale supérieure du diagnostic combiné. L’AUC du diagnostic combiné était 0,053 plus élevé que celui du diagnostic infirmier, avec une différence statistiquement significative (p=0,048).

Le diagnostic infirmier « Perfusion inefficace des tissus périphériques » est un outil pertinent pour évaluer les patients diabétiques du pied. Cependant, une évaluation ciblée pour « La couleur ne revient pas au membre abaissé après 1 minute d’élévation de la jambe », « Œdème » et « Absence de pouls périphériques » offre une précision diagnostique encore plus grande.

Introduction

Dans l’ensemble mondial des maladies chroniques, le diabète est devenu une menace importante pour la santé publique humaine, sa prévalence augmentant^{chaque année 1}. Selon la dernière enquête épidémiologique publiée par la Fédération internationale du diabète (IDF), la prévalence mondiale du diabète chez les personnes âgées de 20 à 79 ans était de 10,5 % en 2021, avec un nombre de personnes touchées atteignant 537 millions. On prévoit que cette proportion atteindra 12,2 % d’ici 2045, avec un nombre de patients atteignant 783^millions2. Le pied diabétique est l’une des complications qui mettent gravement en danger la vie et la santé des patients diabétiques, et sa pathogenèse implique de multiples changements pathologiques, notamment des maladies vasculaires, une neuropathie, une infection et un déséquilibre environnemental^{interne 3,4}. Si des mesures de traitement appropriées et rapides ne sont pas prises pour les patients atteints de pied diabétique, les symptômes de l’ulcère dans leurs pieds peuvent se détériorer continuellement, conduisant à une infection sévère et même à une^{amputation 5}. Le pied diabétique désigne la présence d’infection, d’ulcère ou de destruction tissulaire chez les patients récemment diagnostiqués de diabète ou ayant des antécédents préexistants de diabète, souvent accompagnés de neuropathie périphérique et de maladie artérielle^{périphérique 6}. Même chez les patients qui parviennent à une guérison clinique grâce à un traitement standardisé, le taux de récidive sur un an des ulcères du pied diabétique est de 40 %, tandis que celui sur trois ans atteint 65 ^%. L’incidence à vie de l’amputation chez les patients atteints de pied diabétique atteint jusqu’à 20 %, avec un taux de mortalité sur 5 ans allant de 50 % à 70 ^%. Par conséquent, l’identification précoce et l’intervention rapide du pied diabétique ont une importance positive pour améliorer la qualité de vie des patients diabétiques.

Dans la progression de la maladie du pied diabétique, une perfusion insuffisante des tissus périphériques, en tant que lien physiopathologique critique, favorise significativement l’apparition et la détérioration des ulcères du pied, des infections et de la gangrène, et augmente indépendamment le risque d’amputation, agissant comme un facteur insidieux mais décisif dans la détermination des issues de la^{maladie 10}. Le terme « perfusion » vient du mot latin « perfusio », signifiant « couler à travers ou vers ». Dans un contexte anatomique, il désigne le processus dynamique par lequel le sang délivre oxygène et nutriments aux tissus et élimine les déchets métaboliques via la voie artère-capillaire-veineuse¹¹. Pour les patients atteints de pied diabétique, l’hyperglycémie à long terme entraîne des lésions endothéliales vasculaires, un épaississement de la membrane basale, une augmentation de l’agrégation plaquettaire et une diminution de la déformation des globules rouges. Associés à des troubles du métabolisme lipidique, au stress oxydatif et à des réponses inflammatoires chroniques, ces facteurs aboutissent finalement à une sténose artérielle périphérique, voire à une obstruction, provoquant une hypoperfusion microcirculatoire^{localisée 12}. Une fois que le seuil de perfusion descend en dessous des exigences métaboliques du tissu, une « perfusion inefficace des tissus périphériques » se manifeste par une pâleur du membre, une baisse de la température cutanée, des pouls affaiblis, un temps prolongé de remplissage capillaire, un œdème, de la douleur, voire des ulcères et des gangrènes. Par conséquent, il est d’une grande importance d’évaluer précisément le statut de perfusion des tissus périphériques chez les patients atteints de pied diabétique.

Dans la pratique infirmière clinique, les diagnostics infirmiers constituent un pont crucial entre l’évaluation infirmière et l’intervention, jouant un rôle irremplaçable pour guider les infirmières afin de fournir des services infirmiers scientifiques et efficaces aux^{patients 13}. La North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I), en tant qu’organisation mondiale faisant autorité pour les diagnostics infirmiers, a élaboré des normes de diagnostic infirmier largement appliquées dans le domaine clinique des soins infirmiers à travers le monde. La classification NANDA-I 2021-2023 a officiellement établi la « Perfusion inefficace des tissus périphériques » comme une entrée indépendante, la définissant comme « un apport sanguin insuffisant en raison d’une circulation périphérique réduite, insuffisant pour répondre aux besoins métaboliques ^{tissulaires »14}. En tant que l’un des diagnostics infirmiers officiellement reconnus par NANDA-I, la « Perfusion inefficace des tissus périphériques » devrait idéalement servir de base importante pour que les infirmières évaluent l’état de la perfusion des tissus périphériques chez les patients atteints de pied diabétique et développent des mesures ciblées de soins infirmiers. Cependant, malheureusement, malgré son utilisation fréquente en milieu clinique, la recherche sur la précision diagnostique de ce diagnostic infirmier chez la population spécifique de patients atteints de pied diabétique reste relativement rare, manquant de preuves suffisantes pour démontrer sa capacité à refléter de manière précise et fiable le véritable état de perfusion des tissus périphériques de ces patients. Dans les processus cliniques d’évaluation infirmier(ère) réellement, les infirmières évaluent généralement les patients atteints de pied diabétique pour une « perfusion inefficace des tissus périphériques » selon les normes pertinentes établies par la NANDA-I. Cependant, en raison des conditions complexes et diverses des patients atteints de pied diabétique, ainsi que des différences individuelles significatives, et des ambiguïtés et subjectivité inhérentes aux normes d’évaluation actuelles en termes de définition des indicateurs et de méthodes de jugement, il peut y avoir d’importantes divergences dans les résultats d’évaluation du même patient selon les infirmières, rendant difficile d’assurer efficacement la précision et la cohérence des évaluations. Cette situation affecte non seulement le jugement précis des infirmières sur les conditions des patients, mais peut aussi entraîner un manque de mesures ciblées d’intervention infirmière, impactant ainsi les résultats infirmiers et retardant les opportunités de traitement pour les patients. Par exemple, certains infirmiers peuvent mal interpréter les symptômes du pied causés par des problèmes non liés à la perfusion comme une « perfusion inefficace des tissus périphériques » en raison d’une compréhension inadéquate des normes d’évaluation, ce qui conduit à la mise en place d’interventions infirmières inutiles. Inversement, d’autres infirmières peuvent négliger les patients présentant de véritables carences en perfusion des tissus périphériques, ne mettant pas en œuvre rapidement des interventions efficaces et permettant à l’évolution des conditions des patients.

Compte tenu du scénario clinique mentionné précédemment, mener des recherches sur la précision diagnostique du diagnostic infirmier « Perfusion inefficace des tissus périphériques » chez les patients atteints de pied diabétique est devenu particulièrement urgent et nécessaire. Cette étude a utilisé une cohorte rétrospective de 89 patients atteints de pieds diabétiques hospitalisés de janvier 2023 à décembre 2024. La mesure de la pression d’oxygène transcutanée (TcPO₂) < 30 mmHg a été utilisée comme référence. Des infirmières responsables formées et cohérentes ont évalué de manière indépendante la « Perfusion inefficace des tissus périphériques » conformément à la classification NANDA-I 2021-2023. L’analyse de la courbe de caractéristique de fonctionnement du récepteur (ROC) a été réalisée pour calculer l’aire sous la courbe (AUC), l’IC à 95 %, la sensibilité et la spécificité du diagnostic ainsi que ses 12 caractéristiques définissantes. L’objectif était de quantifier la précision diagnostique et d’identifier les caractéristiques clés, fournissant ainsi un soutien fondé sur des preuves pour l’évaluation infirmière chez les patients atteints de pied diabétique. Cette étude visait à étudier en profondeur la précision diagnostique du diagnostic infirmier « Perfusion inefficace des tissus périphériques » chez les patients atteints de pied diabétique grâce à des méthodes de recherche scientifiques et rigoureuses, offrant un soutien solide fondé sur des preuves pour l’application scientifique de ce diagnostic infirmier dans l’évaluation clinique des patients atteints de pied diabétique.

Protocol

L’étude a été menée conformément à la Déclaration^{d’Helsinki 17} et le protocole a été approuvé par le Comité d’éthique de l’hôpital de Hangzhou du Groupe médical et de santé du Zhejiang (Approbation n° : 202604281616000065088). Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les participants avant leur inclusion dans l’étude. Toutes les données des patients ont été anonymisées et traitées de manière confidentielle afin d’assurer la confidentialité et la protection des données.

1. Préparation de supports d’étude et formation du personnel

1. Développement des formulaires d’évaluation
   1. Créer un formulaire d’évaluation standardisé listant les 12 caractéristiques définissantes de la « Perfusion inefficace des tissus périphériques » conformément à NANDA-I 2021-2023 14,15,16,17,18.
   2. Incluez des champs pour les identifiants des patients, la date d’évaluation, la signature de l’infirmière et les résultats TcPO₂.
   3. Concevez le formulaire en formats papier et numérique afin d’assurer la cohérence de l’enregistrement des données.
2. Formation du personnel infirmier
   1. Recrutez des infirmiers diplômés ayant au moins 2 ans d’expérience clinique dans les soins du pied diabétique.
   2. Organisez une session de formation de 4 heures couvrant :
      1. Contexte théorique du diagnostic infirmier.
      2. Techniques d’évaluation standardisées pour chaque caractéristique définissante.
      3. Utilisation du moniteur TcPO₂ (démonstration uniquement—le fonctionnement effectif est assuré par des techniciens formés).
   3. Utilisez des simulations basées sur des cas pour pratiquer l’évaluation et le diagnostic.
   4. Administrez une évaluation post-formation comprenant 10 scénarios de cas.
   5. Ne certifier que les infirmiers qui atteignent ≥ 90 % de précision dans l’évaluation.
      REMARQUE : Les supports de formation comprennent le manuel NANDA-I 2021-2023, un livret de protocole et des démonstrations vidéo des techniques d’évaluation physique.
3. Préparation de l’équipement TcPO₂
   1. Calibrez le moniteur TcPO₂ selon les instructions du fabricant avant chaque utilisation.
   2. Assurez-vous d’un approvisionnement adéquat en électrodes chauffées à usage unique et en gaz d’étalonnage.
   3. Vérifiez que l’affichage de l’appareil et la régulation thermique fonctionnent correctement.

2. Dépistage et inscription des patients

1. Application des critères d’inclusion
   1. Examinez les admissions hospitalières de janvier 2023 à décembre 2024 pour les patients ayant reçu un diagnostic de pied diabétique.
   2. Confirmez que le patient a > 18 ans.
   3. Vérifiez le diagnostic de diabète en utilisant les critères de l’OMS (tous ou n’importe lequel des éléments suivants) :
      1. Diagnostic antérieur du spécialiste documenté dans les dossiers médicaux
      2. Glycémie plasmatique à jeun ≥ 7,0 mmol· ^L-1 à deux reprises ≥ 24 heures d’intervalle
      3. HbA1c ≥ 6,5 % (méthode certifiée NGSP)
      4. Glucose plasmatique aléatoire ≥ 11,1 mmol· ^L-1 avec des symptômes typiques.
   4. Confirmez le diagnostic de pied diabétique en utilisant les critères¹⁶ de l’IWGDF 2023.
   5. Assurez-vous que le patient subit une première évaluation pour « perfusion inefficace des tissus périphériques » lors de l’hospitalisation.
   6. Confirmer la disponibilité des données cliniques complètes, incluant les 12 caractéristiques définissantes et les résultats de TcPO₂.
   7. Excluez les patients présentant des troubles cognitifs sévères ou des troubles psychiatriques.
2. Application des critères d’exclusion
   1. Excluez les patients présentant des lésions non diabétiques du pied (par exemple, traumatisme, infection, maladie auto-immune, tumeur).
   2. Excluez les patients ayant des antécédents de revascularisation des membres inférieurs au cours des 3 derniers mois.
   3. Excluez les patients présentant des affections aiguës affectant l’évaluation de la perfusion (par exemple, thrombose veineuse profonde, choc septique).
   4. Excluez les patientes présentant une malignité terminale, une grossesse ou une allaitement.
3. Consentement éclairé et anonymisation des données
   1. Obtenez le consentement éclairé écrit des patients éligibles avant l’évaluation.
   2. Attribuez un numéro d’identification unique à chaque patient.
   3. Stockez toutes les données dans une base de données chiffrée accessible uniquement aux chercheurs autorisés.

3. Évaluation du diagnostic infirmier

1. Préparation environnementale
   1. Effectuez les évaluations dans une pièce calme, bien éclairée, avec une température stable de 22 à 24 °C.
   2. Assurez-vous que le patient est en position couchée avec les jambes complètement exposées.
   3. Laissez le patient se reposer 10 minutes avant l’évaluation pour stabiliser la circulation.
2. Évaluation des caractéristiques définissantes
   1. Effectuez chaque évaluation dans l’ordre suivant :
      1. La couleur ne revient pas au membre abaissé après 1 minute d’élévation : Élever la jambe à 45° pendant 1 minute. Baissez la jambe et observez la couleur de la peau du pied dorsal. Note « positif » si la couleur ne revient pas dans la 1 minute suivant la descente.
      2. Œdème : Appliquer une pression ferme sur le pied dorsal pendant 5 secondes. Enregistrez « positif » si une fosse visible subsiste après la libération.
      3. Absence de pouls périphériques : Palper les pouls dorsaux du pedis et tibial postérieur de façon bilatérale. Notez « positif » si les impulsions sont absentes sur le membre affecté.
      4. Évaluez les 9 caractéristiques restantes à l’aide de définitions standardisées issues du formulaire d’évaluation.
   2. Consignez immédiatement toutes les conclusions sur le formulaire d’évaluation.
   3. Ne discutez pas des résultats avec le patient lors de l’évaluation.
      REMARQUE : Si le patient signale une douleur ou un inconfort lors de l’évaluation, faites une courte pause et reprenez une fois à l’aise.
3. Détermination du diagnostic infirmier
   1. Examinez les 12 caractéristiques enregistrées.
   2. Appliquer les critères diagnostiques NANDA-I 2021-2023 pour la « Perfusion inefficace des tissus périphériques ».
   3. Classez le diagnostic comme « positif » si ≥ 6 caractéristiques définitives sont présentes, ou selon les directives diagnostiques des soins infirmiers institutionnels.
   4. Signez et datez le formulaire d’évaluation.

4. Mesure du TcPO₂ (étalon-or)

1. Préparation du patient
   1. Positionnez le patient sur position couchée avec le pied entièrement soutenu.
   2. Nettoyez la peau dorsale du pied avec un prélevage à 70 % d’alcool et laissez-la sécher.
      ATTENTION : Évitez d’utiliser des crèmes ou des pommades avant la mesure, car elles pourraient interférer avec l’adhésion des électrodes et la diffusion de l’oxygène.
2. Placement et mesure des électrodes
   1. Fixez une nouvelle électrode chauffante sur le moniteur TcPO₂.
   2. Placez l’électrode sur le pied dorsal, en évitant les zones avec des ulcères, des cicatrices ou un œdème.
   3. Fixez l’électrode avec un ruban adhésif pour éviter les mouvements.
   4. Commencez la mesure et prévoyez 15 à 20 minutes pour la stabilisation.
   5. Notez la valeur de TcPO₂ une fois qu’elle s’est stabilisée (fluctuation < 2 mmHg sur 2 minutes).
   6. Répétez la mesure sur le pied controlatéral si une évaluation bilatérale est nécessaire.
   7. Classez TcPO₂ < 30 mmHg comme indicateur d’une « perfusion inefficace des tissus périphériques ^»20,21.
3. Procédures post-mesure
   1. Retirez l’électrode et nettoyez la peau avec de l’alcool.
   2. Jetez l’électrode usagée dans un contenant biohazard.
   3. Documentez la valeur de TcPO₂ dans le dossier d’étude du patient.

5. Compilation et analyse des données

1. Saisie et validation des données
   1. Entrez toutes les données d’évaluation et de TcPO₂ dans un tableau préconçu.
   2. Vérifiez les entrées par rapport aux formulaires d’évaluation originaux pour en assurer l’exactitude.
   3. Résoudre les éventuelles incohérences en relisant les notes originales de l’infirmière ou en répétant les évaluations si nécessaire.
2. Analyse statistique utilisant SPSS
   1. Ouvre SPSS et importe le jeu de données.
   2. Le diagnostic infirmier codé et les résultats du TcPO₂ sous forme de variables binaires (1 = positif, 0 = négatif).
   3. Générez un tableau de contingence 2×2 pour calculer la sensibilité, la spécificité, le PLR et le NLR.
   4. Effectuer une analyse ROC pour le diagnostic infirmier :
      1. Sélectionnez Analyser > courbe ROC.
      2. Définissez le diagnostic infirmier comme variable de test et TcPO₂ comme variable d’état.
      3. Sortie AUC avec un IC à 95 %.
   5. Répétez l’analyse ROC pour chacune des 12 caractéristiques définissantes.
   6. Classez les caractéristiques par AUC et sélectionnez les trois meilleures pour la modélisation combinée.
   7. Créez une variable diagnostique combinée définie comme positive si ≥ 2 des trois principales caractéristiques sont présentes.
   8. Comparez l’AUC du modèle combiné avec le diagnostic infirmier initial utilisant le test de DeLong.

6. Application combinée du modèle de diagnostic

1. Évaluation au chevet en utilisant les trois principales caractéristiques
   1. Effectuez uniquement les évaluations pour : Retour de couleur après l’élévation de l’étape ; œdème ; Absence de pouls périphérique.
   2. Notez chaque caractéristique comme étant présente (1) ou absente (0).
   3. Additionne les scores.
   4. Classez comme « positif pour déficit de perfusion » si la somme est ≥ 2.
   5. Si la somme = 1, procéder à une évaluation complète de 12 caractéristiques pour confirmation.
2. Intégration dans le flux de travail infirmier
   1. Intégrez cette évaluation combinée dans les visites quotidiennes des patients diabétiques du pied.
   2. Documentez les résultats dans le dossier médical électronique à l’aide d’un modèle structuré.
   3. Signalez les cas positifs pour une évaluation vasculaire complémentaire et des interventions infirmières adaptées.

Results

Le tableau 1 présente les caractéristiques de référence des 89 patients hospitalisés atteints de pied diabétique inclus dans cette étude. En termes de répartition entre les sexes, il y avait 46 hommes (51,69 %) et 43 femmes (48,31 %), indiquant une composition relativement équilibrée entre les sexes. L’âge moyen des patients était de 68,55 ± 5,12 ans, et l’indice moyen de masse corporelle (IMC) était de 24,64 ± 1,56 kg· (^{m 2})^-1. La durée médiane de ...

Discussion

Le pied diabétique, l’une des complications chroniques les plus dévastatrices du diabète, représente un défi majeur pour les systèmes de santé mondiaux en raison de ses taux élevés d’amputation, de récidive et de^{mortalité 22}. Une perfusion insuffisante des tissus périphériques, un mécanisme physiopathologique central sous-jacent au développement et à la progression du pied diabétique, résulte des effets combinés de dysfonctionnement endothélial vasculaire, de remo...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Kit de 75g de test de tolérance à la glycémie orale (OGTT)	Divers (fournitures hospitalières)	Solution standardisée d’OGTT de qualité médicale	Administré selon les critères diagnostiques de l’OMS pour la confirmation du diabète.
Système de mesure de l’indice cheville-brachial (ABI)	Hokanson, États-Unis	MD6 / Sonde Doppler	Outil optionnel d’évaluation de la perfusion mentionné dans la discussion ; Pas utilisé comme objectif principal.
Système de surveillance de la glycémie	Roche Diagnostics, Suisse	Accu-Chek® ; Performa	Utilisé pour les mesures de glucose plasmatique à jeun et aléatoires, calibré régulièrement selon les directives du fabricant.
Outil d’évaluation du temps de remplissage capillaire (minuterie numérique)	Omron, Japon	HS-36T	Utilisé pour la mesure standardisée du temps de remplissage capillaire (>3 secondes).
Échelle d’évaluation de l’œdème (Notation de l’œdème par pitting)	Norme auto-développée / Clinique	N/A	Utilisé pour classer la gravité de l’œdème (1+ à 4+) lors de l’examen physique.
Analyseur HbA1c	Laboratoires Bio-Rad, États-Unis	D-100 et commerce ; Système	Méthode certifiée NGSP avec CV < 3 % pour le diagnostic et le suivi du diabète.
Liste de contrôle de fiabilité inter-évaluateurs	Auto-développé	N/A	Utilisé pendant la formation pour évaluer la cohérence des infirmières dans l’évaluation des caractéristiques définissantes.
Imageur laser Doppler à perfusion	Base aérienne périmée, Suède	PIM 3	Référencés dans la discussion pour l’évaluation microvasculaire ; non utilisé dans l’étude actuelle.
Oreiller de soutien pour l’élévation des membres	Mousse de qualité médicale	Équipement hospitalier standard	Utilisé pour un test standardisé d’élévation de la jambe d’une minute.
Simulateur de palpation périphérique (entraînement)	Kyoto Kagaku Co., Japon	M55A	Utilisé pendant la formation des infirmiers pour la régularité de l’évaluation du pouls.
Logiciels d’analyse statistique	IBM, USA	Statistiques SPSS 25.0	Utilisé pour l’analyse des courbes ROC, le calcul de l’AUC, la sensibilité, la spécificité et d’autres indicateurs de performance diagnostiques.
Surveillance de la pression d’oxygène transcutanée (TcPO2)	Radiomètre, Danemark	TCM4	Utilisé pour mesurer la tension d’oxygène des tissus avec une électrode chauffée réglée à 43 & ndash ; 44° ; C, suivant des protocoles établis pour l’évaluation de la perfusion périphérique chez le pied diabétique.