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Article de recherche
Cette étude de cohorte rétrospective évalue le score modifié de Glasgow-Blatchford pour la triage objectif précoce des hémorragies aiguës du tube digestif supérieur, en se concentrant sur la classification à faible risque, les cas faux-négatifs et la sécurité clinique.
Les saignements aigus du tube digestif supérieur nécessitent une stratification précoce du risque afin d'identifier les patients qui pourraient avoir besoin d'une intervention urgente, tout en évitant une hospitalisation inutile chez les cas à faible risque. Cette étude de cohorte rétrospective monocentrique a évalué le score modifié de Glasgow-Blatchford comme outil objectif de triage, en comparaison avec le score original de Glasgow-Blatchford. Un total de 366 patients consécutifs présentant un saignement aigu du tube digestif supérieur ont été inclus. Les manifestations cliniques, les signes vitaux initiaux et les premiers résultats de laboratoire obtenus à l'admission ont été utilisés pour calculer les deux scores. Le critère principal de risque élevé était une combinaison de transfusion sanguine en milieu hospitalier, d'endoscopie thérapeutique, de chirurgie ou de décès. À l'aide d'un seuil prédéfini de faible risque ≤1, la performance diagnostique a été évaluée globalement ainsi que dans les sous-groupes à origine variqueuse et non variqueuse. Globalement, 151 des 366 patients (41,26 %) ont présenté l'issue composite à haut risque, et 18 patients (4,92 %) sont décédés durant l'hospitalisation. Au seuil prédéfini, le score modifié a montré une sensibilité, une spécificité, une valeur prédictive positive, une valeur prédictive négative et un accord supérieurs à ceux du score original, les gains les plus importants étant observés pour la spécificité (45,58 % contre 40,00 %) et la valeur prédictive négative (98,00 % contre 94,51 %). Le score modifié a classé 9 patients supplémentaires comme étant à faible risque et réduit le nombre de classifications erronées de faible risque (faux négatifs) de 5 à 2 cas. La spécificité était également plus élevée dans les deux sous-groupes selon l'étiologie du saignement. La discrimination de la mortalité était plus favorable avec le score modifié, bien que ce résultat doive être interprété avec prudence en raison du faible nombre de décès (n = 18). Ces résultats suggèrent que le score modifié de Glasgow-Blatchford pourrait favoriser une approche objective plus standardisée du triage précoce, mais la persistance de cas faux négatifs indique qu'il devrait être utilisé comme complément de l'évaluation clinique plutôt que comme outil autonome de sortie du service des urgences.
Le saignement aigu du tube digestif supérieur désigne une hémorragie provenant d'une région située au-dessus du ligament de Treitz et impliquant l'œsophage, l'estomac ou le duodénum1. Bien que l'hospitalisation et la mortalité associées au saignement du tube digestif supérieur aient diminué au fil du temps, le saignement aigu du tube digestif supérieur reste une urgence médicale fréquente et continue d'entraîner une charge clinique importante2. Les patients se présentent fréquemment avec des méléna, des hématémèses, ou les deux, et l'incidence annuelle reste considérable dans les populations adultes3. La plupart des épisodes sont non variqueux et sont souvent liés à une maladie ulcéreuse peptique, à une lésion aiguë de la muqueuse gastrique, au syndrome de Mallory-Weiss, à des lésions muqueuses liées au stress ou à une tumeur maligne du tube digestif supérieur4. En revanche, le saignement variqueux reste une manifestation particulièrement grave associée à la cirrhose et à l'hypertension portale, et continue d'entraîner une mortalité précoce importante5.
L'endoscopie digestive haute reste la procédure diagnostique et thérapeutique de référence en cas de saignement aigu du tube digestif supérieur. Cependant, tous les patients ne nécessitent pas une thérapie endoscopique urgente, une transfusion sanguine, une intervention chirurgicale ou une hospitalisation prolongée. Une stratification précoce du risque avant l'endoscopie est donc essentielle pour le triage en milieu d'urgence, car elle peut aider à identifier les patients susceptibles de nécessiter une intervention hospitalière, tout en facilitant la reconnaissance de ceux présentant un risque très faible et qui pourraient ne pas avoir besoin d'être admis6. Plusieurs systèmes de notation pré-endoscopiques ont été utilisés dans ce contexte, notamment le score de Glasgow-Blatchford, le score de Rockall pré-endoscopique et le score AIMS657. Ces outils diffèrent par leurs priorités. Le score de Glasgow-Blatchford a été initialement conçu pour prédire le besoin d'une intervention clinique, tandis que le score de Rockall pré-endoscopique et le score AIMS65 sont plus fréquemment abordés en lien avec une évaluation pronostique globale et une évaluation du risque orientée vers la mortalité8. Des études comparatives ont montré que le score de Glasgow-Blatchford présente souvent de bonnes performances pour identifier les patients pouvant nécessiter un traitement, mais la valeur pratique de tout score pré-endoscopique en soins d'urgence dépend encore de la possibilité d'obtenir rapidement, de manière cohérente et reproductible, ses variables lors de l'évaluation initiale9.
Le score de Glasgow-Blatchford intègre l'azote uréique sanguin, l'hémoglobine, la pression artérielle systolique, la fréquence cardiaque, le méléna, la syncope, les maladies hépatiques et l'insuffisance cardiaque10. Cette structure confère au score une pertinence clinique claire, mais plusieurs de ses composantes dépendent de la déclaration des symptômes, de l'interrogatoire anamnestique, de la qualité de la documentation ou de l'appréciation clinique. Dans les contextes d'urgence où le temps est critique, ces facteurs peuvent réduire la cohérence du score entre différents évaluateurs et limiter la standardisation des flux de travail. Pour répondre à ce problème, des chercheurs antérieurs ont proposé une version modifiée du score de Glasgow-Blatchford fondée uniquement sur des variables objectives11. D'un point de vue pratique, une telle approche pourrait s'avérer particulièrement utile lors du triage initial, où la rapidité de la collecte des données, la reproductibilité et la variabilité inter-observateur réduite sont essentielles. Parallèlement, toute simplification du score d'origine doit toutefois préserver une sécurité adéquate pour la classification des patients à faible risque, car une objectivité accrue n'a pas de signification clinique si la capacité de discrimination devient insuffisante pour une utilisation courante.
Le concept du score modifié de Glasgow-Blatchford n'est donc pas nouveau. Toutefois, son rôle dans le triage de routine au service des urgences n'est pas entièrement caractérisé dans des cohortes réelles, en particulier lorsqu'il est comparé directement au score original de Glasgow-Blatchford dans le même cadre d'issues opérationnelles et avec un seuil de faible risque identique. Ce manque est cliniquement important, car un score plus objectif pourrait améliorer la cohérence de la mise en œuvre, mais sa valeur dépend de savoir si cette simplification préserve une identification cliniquement acceptable des patients à faible risque ainsi qu'une discrimination acceptable des issues à haut risque. La littérature existante a décrit le score modifié, mais une validation supplémentaire basée sur des cohortes reste nécessaire afin de préciser son applicabilité pratique, ses limites probables et sa performance dans le flux de travail actuel des services d'urgence, plutôt que dans une simple comparaison conceptuelle.
L'étude actuelle a donc été conçue comme une analyse rétrospective de validation interne monocentrique et d'application, plutôt que comme une nouvelle étude de développement d'un score. Les manifestations cliniques, les signes vitaux initiaux et les premiers résultats de laboratoire enregistrés lors de l'admission ont été utilisés pour calculer à la fois le score de Glasgow-Blatchford d'origine et le score de Glasgow-Blatchford modifié. Aucune recalibration ni optimisation de seuil n'a été effectuée. En revanche, un seuil prédéfini de faible risque, égal ou inférieur à 1, a été utilisé pour l'analyse comparative, afin d'évaluer si le score modifié pouvait permettre une approche plus standardisée et objective du triage précoce des saignements aigus du tube digestif supérieur dans la pratique courante du service des urgences.
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Cette étude rétrospective a été menée conformément aux exigences institutionnelles et à la Déclaration d'Helsinki. Une approbation éthique a été obtenue auprès du Comité d'éthique de la recherche de l'Hôpital populaire de la province du Qinghai (n° d'approbation [2023]-045 ; approuvé le 18 mai 2023) avant le début de l'examen des dossiers. Tous les identifiants des patients ont été supprimés avant l'analyse, et seules des données anonymisées ont été utilisées pour la reconstruction des scores et l'évaluation statistique.
Conception de l'étude et période d'étude
Une étude de cohorte rétrospective monocentrique a été menée afin d'évaluer le score modifié de Glasgow-Blatchford pour la stratification précoce du risque lors de saignements gastro-intestinaux supérieurs aigus. Les admissions consécutives éligibles entre janvier 2023 et janvier 2025 ont été identifiées à partir du système d'information hospitalier et du système de dossier médical électronique. L'étude a été conçue comme une analyse de validation interne et d'application, plutôt que comme une étude de développement d'un nouveau score ou comme une étude de recalibrage des seuils.
Dépistage des patients et critères d'éligibilité
Les patients hospitalisés pendant la période d'étude ont été évalués pour leur éligibilité par l'examen des dossiers d'admission et des documents du service des urgences. Les patients étaient inclus s'ils avaient entre 18 et 80 ans et s'ils s'étaient présentés au cours des 24 heures précédentes avec un saignement aigu supérieur du tube digestif manifeste, défini comme de l'hémorragie digestive haute et/ou des méléna. Les patients étaient exclus si le saignement digestif s'était déclaré après l'hospitalisation pour une autre affection principale, si une grossesse était confirmée, si un saignement aigu du tube digestif inférieur était avéré, ou si certaines variables nécessaires au calcul du score de Glasgow-Blatchford initial ou du score de Glasgow-Blatchford modifié manquaient lors de l'évaluation initiale. Un registre de dépistage a été tenu à jour pendant l'analyse des cas afin de documenter le nombre total de patients dépistés, les exclusions par motif, le nombre exclu en raison de variables de score incomplètes, et la taille finale du groupe analytique. La constitution du groupe est résumée dans Figure 1.
Collecte des données et définitions des variables
Les variables démographiques, notamment l'âge et le sexe, ont été extraites des dossiers d'enregistrement à l'admission. Les symptômes et signes initiaux ont été extraits de la première note d'évaluation aux urgences, notamment l'hémorragie digestive haute, la mélanose, le syncope et l'hématochézie. Les premières constantes vitales enregistrées, en particulier la pression artérielle systolique et la fréquence cardiaque, ont été extraites du dossier de triage aux urgences afin de refléter la première évaluation clinique disponible avant l'endoscopie. Les comorbidités nécessaires au score original de Glasgow-Blatchford, à savoir les maladies hépatiques et l'insuffisance cardiaque, ont été notées selon les antécédents médicaux documentés et l'évaluation à l'admission. Les variables de laboratoire ont été extraites de l'échantillon sanguin le plus précoce obtenu lors de la présentation. L'hémoglobine et l'azote uréique sanguin ont été utilisés pour le calcul du score. L'albumine, lorsqu'elle était disponible, a été notée uniquement comme variable descriptive de base et n'a pas été incluse dans le score de Glasgow-Blatchford initial, le score de Glasgow-Blatchford modifié, ni dans l'analyse comparative principale.
Si des mesures de laboratoire sérielles étaient disponibles à 0 h, 6 h et 24 h, seules les valeurs du moment d'entrée le plus précoce ont été utilisées pour le calcul du score. De même, si des signes vitaux répétés avaient été enregistrés pendant l'observation au service des urgences, seules les valeurs au premier arrivage ont été prises en compte. Cette règle a été appliquée de manière uniforme à tous les cas afin que les deux scores reflètent le même point temporel précoce de triage. Les variables recueillies, les documents sources et les moments de prélèvement sont résumés dans le Tableau 1. Les variables relatives au parcours hospitalier ont été extraites de l'ensemble du dossier médical électronique, notamment la transfusion de globules rouges, la prise en charge endoscopique, la chirurgie, l'état au moment de la sortie et le décès en milieu hospitalier pour toute cause. L'étiologie du saignement a été classée comme variqueuse ou non variqueuse selon le compte rendu d'endoscopie, lorsqu'il était disponible. En l'absence de confirmation endoscopique, le diagnostic de sortie documenté par l'équipe traitante a été utilisé, et la même règle de classification a été appliquée de façon cohérente à tous les patients.
Calcul du GBS et du mGBS
Le score de Glasgow-Blatchford initial a été calculé à partir de la concentration sanguine en azote uréique, de l'hémoglobine, de la pression artérielle systolique, de la fréquence cardiaque, de la présence de méléna, de syncope, de maladie hépatique et d'insuffisance cardiaque, selon les critères de notation standard présentés dans le Tableau 2. La plage totale du score était comprise entre 0 et 23. Le score de Glasgow-Blatchford modifié a été calculé en ne conservant que les variables objectives mesurées au moment de l'admission, notamment la concentration sanguine en azote uréique, l'hémoglobine, la pression artérielle systolique et la fréquence cardiaque, selon les critères de notation modifiés indiqués dans le Tableau 3. La plage totale du score était comprise entre 0 et 16.
Les deux scores ont été reconstitués rétrospectivement à partir de la même source de données relative au moment de l'admission pour chaque patient, en utilisant les premiers signes vitaux enregistrés et les valeurs de laboratoire les plus précoces disponibles au moment de l'admission, selon le flux de travail résumé dans la Figure 2. Pour l'analyse comparative, un seuil de faible risque de 1 ou moins a été appliqué aux deux scores. Pour le score de Glasgow-Blatchford initial, ce seuil était conforme à l'identification, soutenue par les recommandations, des patients présentant un risque très faible. Pour le score de Glasgow-Blatchford modifié, le même seuil a été utilisé comme règle comparative prédéfinie afin de permettre une comparaison directe avec le score initial, sans être recalibré au sein de la cohorte actuelle. Les scores de Glasgow-Blatchford initial et modifié ont été calculés rétrospectivement après l'extraction des dossiers. Aucun des deux scores n'a orienté les décisions de transfusion, d'endoscopie, de chirurgie, de niveau d'admission ou de sortie durant les soins cliniques en temps réel.
Définition et évaluation des résultats
Le résultat principal à haut risque était défini comme une intervention en milieu hospitalier et/ou un décès en milieu hospitalier pour toute cause. Une intervention était définie comme une transfusion de globules rouges, une hémostase endoscopique thérapeutique ou une chirurgie durant l'hospitalisation initiale. Une endoscopie diagnostique sans traitement hémostatique n'était pas classée comme un résultat d'intervention. Le statut de transfusion a été évalué directement à partir du dossier du patient hospitalisé. Pendant la période d'étude, les décisions de transfusion étaient prises par les cliniciens responsables du traitement selon les pratiques institutionnelles et l'état clinique du patient, et non par les investigateurs de l'étude. Ces décisions étaient fondées sur le taux d'hémoglobine, la présence d'un saignement actif, la stabilité hémodynamique et les comorbidités pertinentes telles qu'elles étaient documentées dans le dossier médical.
Le moment et le type de procédure d'endoscopie ont été extraits du rapport d'endoscopie et du dossier de procédure. L'endoscopie était généralement réalisée après la stabilisation initiale, selon les indications cliniques. Seules les procédures endoscopiques thérapeutiques impliquant un traitement hémostatique actif ont été classées comme résultats d'intervention. L'intervention chirurgicale a été confirmée à partir des dossiers opératoires et d'hospitalisation. Les patients ont été affectés au groupe à risque élevé s'il y avait eu une intervention et/ou un décès en milieu hospitalier. Les patients ont été affectés au groupe à faible risque s'aucune intervention n'avait été réalisée et si la survie jusqu'à la sortie avait été documentée. La même définition de résultat a été appliquée à l'ensemble de la cohorte ainsi qu'aux analyses par sous-groupes variqueux et non variqueux.
Analyse statistique
Les variables continues ont été résumées par la moyenne ± l'écart type lorsque leur distribution était normale, et par la médiane avec l'intervalle interquartile lorsque leur distribution était non normale. Les variables catégorielles ont été résumées par n (%). Les comparaisons entre groupes ont été effectuées à l'aide du test t de Student pour échantillons indépendants pour les variables continues normalement distribuées, du test de la somme des rangs pour les variables continues non normalement distribuées, et du test du chi-deux ou du test exact de Fisher pour les variables catégorielles, selon le cas.
Au seuil prédéfini de 1 ou moins, la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative et la précision globale ont été calculées pour les deux scores, accompagnées d'intervalles de confiance à 95 %. Les nombres absolus de faux négatifs et de faux positifs ont également été enregistrés. L'accord entre la classification fondée sur les scores et les résultats cliniques observés a été évalué à l'aide du kappa de Cohen avec des intervalles de confiance à 95 %. Des courbes caractéristiques de fonctionnement du récepteur ont été générées pour les deux scores, concernant l'issue composite principale ainsi que le décès en milieu hospitalier. La surface sous la courbe avec intervalles de confiance à 95 % a été calculée, et les surfaces sous les courbes corrélées ont été comparées à l'aide de la méthode de DeLong. Des analyses comparatives appariées de la sensibilité et de la spécificité ont été réalisées à l'aide du test de McNemar, et les valeurs P exactes ont été indiquées. La calibration a été évaluée en comparant les fréquences observées et prédites des événements selon les niveaux de score, ainsi que par inspection visuelle des graphiques de calibration. Une analyse de courbe décisionnelle a été effectuée afin de comparer le bénéfice clinique net des deux scores selon différentes probabilités seuils cliniquement pertinentes. Des analyses préspécifiées de sous-groupes ont été menées pour les saignements variqueux et non variqueux, en utilisant la même définition des issues, la même règle seuil et les mêmes indicateurs de performance. Étant donné le nombre limité d'événements de mortalité et la taille réduite du sous-groupe variqueux, ces analyses ont été interprétées avec prudence. Une analyse de sensibilité utilisant des seuils alternatifs du score modifié de Glasgow-Blatchford a également été réalisée. Les chiffres comparatifs correspondants sont présentés dans Figure 3.
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Flux des patients et caractéristiques de base
Un total de 402 patients se sont présentés au service des urgences pour un saignement aigu du tube digestif supérieur pendant la période d'étude. Après application des critères d'éligibilité, 366 patients ont été inclus dans l'analyse finale, comme indiqué dans la Figure 1. Les caractéristiques démographiques et cliniques de base de l'ensemble de la cohorte et des groupes de résultats sont résumées dan...
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Les hémorragies aiguës du tube digestif supérieur restent une urgence cliniquement hétérogène, dans laquelle les différences de gravité physiologique, d'étiologie du saignement, de comorbidité et de réponse au traitement peuvent entraîner des variations importantes dans la prise en charge et le pronostic à court terme12. Même si les stratégies de réanimation, les traitements pharmacologiques et l'hémostase endoscopique ont progressé, la charge thérapeutique significative sur le plan clinique et la...
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Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêts lié à ce manuscrit.
Ce travail a été soutenu par le projet « Évaluation de l'importance des scores GBS et mGBS pour améliorer le processus de diagnostic et de traitement des hémorragies aiguës du tube digestif supérieur » (subvention n° Zx-63000001-2023-067). Les auteurs tiennent également à remercier le personnel clinique et de recherche ayant participé à la collecte et à la gestion des données pour cette étude. Nous reconnaissons également l'aide statistique reçue pour l'analyse.
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| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Analyseur d'hématologie automatisé | Sysmex | XN-1000 | Analyseur représentatif utilisé pour les numérations sanguines complètes, y compris la mesure de l'hémoglobine. |
| Moniteur patient au lit | Philips | MX450 | Modèle représentatif : IntelliVue MX450 ; peut être utilisé comme moniteur alternatif pour l'évaluation physiologique au lit du patient. |
| Système de registre des transfusions sanguines | Spécifique à l'établissement | N/A | Utilisé pour confirmer les épisodes de transfusion de globules rouges concentrés durant l'hospitalisation. |
| Registre de dépistage des cas | Spécifique à l'établissement | N/A | Utilisé pour documenter les patients dépistés, exclus et inclus afin de constituer la cohorte et construire le diagramme de flux. |
| Analyseur de biochimie clinique | Roche Diagnostics | cobas c 311 | Analyseur représentatif utilisé pour les tests de biochimie sérique, y compris les dosages liés à l'azote uréique sanguin. |
| Pack d'analyse de courbe de décision | CRAN | rmda | Utilisé pour l'analyse de courbe de décision ; indiquer la version exacte du package installé utilisée dans l'environnement d'analyse final. |
| Système de dossier médical électronique (DME) | Spécifique à l'établissement | N/A | Utilisé pour extraire les caractéristiques démographiques, les symptômes initiaux, les comorbidités, les dossiers d'admission et les résultats durant l'hospitalisation. |
| Système de rapport d'endoscopie | Spécifique à l'établissement | N/A | Utilisé pour confirmer l'endoscopie thérapeutique et classer l'étiologie du saignement. |
| Système d'information hospitalier (SIH) | Spécifique à l'établissement | N/A | Utilisé pour l'identification rétrospective des cas éligibles aux urgences et des hospitalisations présentant un saignement aigu du tube digestif supérieur. |
| Système d'information de laboratoire (SIL) | Spécifique à l'établissement | N/A | Utilisé pour récupérer les premiers résultats de laboratoire disponibles à l'admission, y compris l'hémoglobine et l'azote uréique sanguin. |
| Pack d'analyse ROC | CRAN | pROC version 1.19.0.1 | Utilisé pour la génération de la courbe ROC, l'estimation de l'aire sous la courbe, le calcul des intervalles de confiance et la comparaison des courbes ROC. |
| Fiche de calcul du score | Spécifique à l'établissement | N/A | Utilisée pour calculer le score de Glasgow-Blatchford et le score de Glasgow-Blatchford modifié à partir des variables cliniques extraites. |
| Logiciel de tableur | Microsoft | N/A | Utilisé pour le regroupement initial des données, la vérification des variables et la préparation du jeu de données d'analyse. |
| Logiciel d'analyse statistique | IBM | SPSS Statistics 26.0 | Utilisé pour les statistiques descriptives, l'analyse des tableaux de contingence et la comparaison des métriques de performance diagnostique. |
| Environnement de calcul statistique | R Foundation for Statistical Computing | R version 4.5.3 | Utilisé pour l'analyse ROC, l'estimation des intervalles de confiance et les analyses statistiques complémentaires. |
| Système de registre chirurgical | Spécifique à l'établissement | N/A | Utilisé pour confirmer les interventions chirurgicales liées au saignement durant l'hospitalisation. |
| Réactif urée/ANS | Roche Diagnostics | 5171873190 | Réactif UREAL urée/ANS pour systèmes cobas c ; réactif représentatif pour la mesure de l'azote uréique sanguin. |
| Gastroscope vidéo | Olympus | GIF-HQ190 | Endoscope représentatif des voies digestives supérieures utilisé pour l'endoscopie diagnostique et thérapeutique. |
| Centre de système vidéo | Olympus | CV-190 | Processeur d'endoscopie représentatif, compatible avec le flux de travail EVIS EXERA III. |
| Moniteur des signes vitaux | Baxter (Welch Allyn) | CSM | Modèle représentatif : Connex Spot Monitor ; utilisé pour enregistrer les signes vitaux au triage, y compris la pression artérielle systolique et la fréquence cardiaque. |
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