Mandibulectomie segmentaire intraorale guidée numériquement et reconstruction par lambeau du péroné pour les tumeurs odontogènes localement invasives

Résumé

Ce protocole démontre un flux de travail reproductible guidé numériquement pour la mandibulectomie segmentaire intraorale et la reconstruction mandibulaire utilisant un lambeau de péroné libre vascularisé. La méthode intègre une planification chirurgicale virtuelle avec des guides spécifiques à chaque patient afin d’obtenir une résection tumorale précise et une reconstruction sans cicatrice.

Résumé

Le traitement radical de l’améloblastome et d’autres tumeurs odontogéniques locales bénignes et invasives nécessite fréquemment une segmentectomie mandibulaire suivie d’une reconstruction fonctionnelle. La reconstruction conventionnelle est généralement réalisée par une approche extraorale afin d’obtenir une exposition suffisante ; cependant, cette technique entraîne souvent des cicatrices visibles du visage, une dissection étendue des tissus mous et une potentielle lésion de la branche mandibulaire marginale du nerf facial. Ce protocole décrit un flux de travail reproductible guidé numériquement pour la résection et la reconstruction segmentaires mandibulaires utilisant un lambeau de péroné libre vascularisé, entièrement réalisé par une approche intra-orale. Les données d’imagerie préopératoire sont importées dans un logiciel de planification chirurgicale virtuelle pour construire des modèles tridimensionnels de la mandibule et du peroné. Les marges de résection et les ostéotomies fibulaires sont simulées numériquement, permettant la fabrication de guides d’ostéotomie spécifiques au patient et de plaques de reconstruction pré-formées. Lors de l’opération, la tumeur mandibulaire est exposée et réséquée par une incision strictement intrabuccale à l’aide d’un guide de découpe personnalisé. Simultanément, une seconde équipe chirurgicale prélève et façonne le lambeau du péroné selon le plan numérique. Les segments fibulaires sont ensuite transférés au défaut mandibulaire, et une anastomose microvasculaire est réalisée par une fenêtre buccale peu invasive, restaurant l’apport vasculaire et la continuité mandibulaire sans incisions externes. Cette technique est particulièrement adaptée aux patients atteints de tumeurs mandibulaires bénignes ou localement agressives qui privilégient la reconstruction sans cicatrice. Cependant, il n’est pas recommandé pour les cas présentant un trisme sévère, une invasion étendue des tissus mous ou nécessitant une dissection du ganglion lymphatique cervical. Dans l’ensemble, le protocole offre un cadre reproductible pour intégrer la planification chirurgicale numérique avec la reconstruction mandibulaire intra-orale mini-invasive.

Introduction

Les tumeurs odontogènes bénignes avec invasions locales nécessitent généralement une segmentectomie mandibulaire pour une résection^{radicale 1,2}. Une reconstruction postopératoire réussie est cruciale pour restaurer la continuité mandibulaire, la symétrie faciale, les fonctions occluses et de mastication, ainsi que les fonctions de la parole³. Le lambeau libéral vascularisé est considéré comme la « référence » pour la reconstruction mandibulaire en raison de son apport sanguin fiable, de sa masse osseuse suffisante et de son faible nombre de complications sur le site^{du donneur 4}.

La reconstruction mandibulaire traditionnelle utilise principalement une approche extraorale pour exposer complètement le champ chirurgical, facilitant ainsi l’ostéotomie et la fixation par lambeau. Cependant, cette méthode laisse inévitablement des cicatrices visibles au visage et, en raison de la nécessité d’une séparation importante des tissus mous, augmente le risque de lésion de la branche marginale mandibulaire du nerf facial et d’autres complications⁵. L’avènement de la planification chirurgicale virtuelle (VSP) et de la conception assistée par ordinateur/fabrication assistée par ordinateur (CAO/FAO) a révolutionné le processus de reconstruction^{mandibulaire 6}. Ces technologies permettent la simulation préopératoire de la résection et de la reconstruction, permettant la fabrication de guides d’ostéotomie spécifiques au patient et de plaques de reconstruction pré-formées, ce qui améliore significativement la précision et réduit le temps opératoire par rapport à la chirurgie à main^{levée 7,8}.

Par conséquent, une approche purement intra-orale a été introduite comme alternative chirurgicale sans cicatrices et esthétiquement agréable pour certaines lésions mandibulaires^{bénignes 9}. Cependant, en raison de l’espace opératoire étroit et du champ chirurgical restreint de cette approche, l’ostéotomie précise et le contrôle des marges d’incision posent des défis techniques, limitant son large application. Sans navigation intraopératoire ou l’aide de guides rigides, il est souvent difficile de garantir la précision de la reconstruction, notamment en ce qui concerne la localisation condylaire et la restauration des relations^{occlusales 10}.

Ce protocole propose un schéma de reconstruction qui intègre les avantages esthétiques des approches purement intra-orales avec la précision géométrique de la planification chirurgicale virtuelle. En transférant précisément le plan chirurgical numérique à la zone chirurgicale, les chirurgiens peuvent réaliser une résection tumorale précise et un modelage tridimensionnel du lambeau fibulaire dans l’espace buccal limité, tout en garantissant la sécurité oncologique. De plus, réaliser une anastomose microvasculaire par la fenêtre buccale peu invasive peut protéger l’apport sanguin aux tissus mous tout en évitant les cicatrices externes. Ce flux de travail guidé numériquement est considéré comme une option fiable et de haute précision pour la reconstruction mandibulaire peu invasive. Il est particulièrement précieux pour les patients atteints de tumeurs bénignes nécessitant une résection segmentaire qui privilégient un résultat sans cicatrice. Cependant, le succès dépend fortement d’une sélection stricte des cas et de l’expérience microvasculaire du chirurgien.

Protocole

Cette recherche est approuvée par le comité d’éthique institutionnel de l’Hôpital de Stomatologie de Chine de l’Ouest (numéro d’approbation du protocole : WCHSIRB-D-2022-343). Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient. Tous les matériaux, logiciels ou outils utilisés pour cette étude sont listés dans le tableau des matériaux.

1. Planification chirurgicale virtuelle (VSP) et conception de guides

1. Obtenir des scanners maxillo-faciaux (CT) à haute résolution avec une épaisseur de tranche de ≤ 1 mm afin d’évaluer avec précision l’étendue de la tumeur et l’anatomie mandibulaire.
2. Réaliser une angiographie CT (CTA) des membres inférieurs afin d’évaluer l’anatomie vasculaire fibulaire et de confirmer l’adéquation au site donneur.
3. Effectuer une planification chirurgicale virtuelle (Figure 1A).
   1. Importez l’ensemble de données CT dans le logiciel de planification chirurgicale virtuelle (VSP) (par exemple, Materialise Mimics 27.0) en cliquant sur Fichier > Importer DICOM.
   2. Générez le modèle mandibulaire tridimensionnel en sélectionnant Segmentation > Bone.
   3. Utilisez à nouveau l’outil de segmentation et réglez la plage de seuil manuelle à 50–150 unités de Hounsfield (HU) pour générer le modèle 3D de tumeur.
4. Définissez les limites de résection sur la mandibule virtuelle avec des marges de sécurité oncologique prédéfinies (Figure 1B).
   1. Identifier les marges tumorales sur le modèle mandibulaire tridimensionnel à l’aide du jeu de données CT.
   2. Sélectionnez l’outil Rabot de coupe dans le logiciel de planification. Placez des plans d’ostéotomie de chaque côté de la lésion, établissant les marges 5 mm au-delà des bords radiographiques antérieur et postérieur de la tumeur.
   3. Ajustez l’orientation et la position des plans pour garantir un dégagement adéquat de la tumeur.
   4. Appliquer la fonction de découpe virtuelle pour simuler l’ostéotomie mandibulaire segmentaire.
5. Concevez des ostéotomies fibulaires permettant la reconstruction multi-segments de l’arc mandibulaire (Figure 1C).
   1. Importez le modèle de fibula virtuelle dans l’espace de travail de planification.
   2. Aligner la fibule avec le défaut mandibulaire selon la reconstruction prévue.
   3. Sélectionnez l’outil Cutting Plane et positionnez les plans d’ostéotomie le long du péroné pour créer le nombre requis de segments.
   4. Ajustez l’orientation et l’espacement des segments pour reproduire la courbure de l’arc mandibulaire.
6. Concevez des guides d’ostéotomie mandibulaire et fibulaire spécifiques à chaque patient selon le plan virtuel et fabriquez-les en utilisant une technologie d’impression tridimensionnelle.
7. Positionnez et préfaçonnez virtuellement la plaque de reconstruction pour assembler la fibule segmentée.
8. Simulez le contour mandibulaire final et la relation oclusale (Figure 1D).
   1. Repositionner les segments fibulaires à l’intérieur du défaut mandibulaire dans l’espace de planification.
   2. Utilisez l’outil Transformation pour ajuster la translation et la rotation de chaque segment.
   3. Disposez les segments séquentiellement pour reproduire la courbure de l’arc mandibulaire.
   4. Évaluer la relation oclusive en alignant la mandibule reconstruite avec la dentition maxillaire dans le modèle virtuel.
      REMARQUE : Assurez-vous que le guide de coupe mandibulaire intègre des points de référence stables (par exemple, surfaces dentaires, bord inférieur de la mandibule) afin de permettre une assise intra-buccale passive et reproductible.

2. Préparation du patient

1. Effectuer une intubation nasotrachéale pour maximiser l’accès intra-oral chirurgical et positionner le patient en position couchée avec un rouleau d’épaule pour étendre le cou.
2. Préparez et drapez le visage, la cavité buccale, le cou et le site donneur sélectionné de la jambe inférieure de manière stérile afin de permettre une approche simultanée en deux équipes.
3. Administrez des antibiotiques prophylactiques et assurez-vous de la disponibilité d’anesthésie hypotensive afin de minimiser les saignements intraopératoires.

3. Exposition mandibulaire intra-orale et résection tumorale

1. Effectuer une incision muqueuse le long du vestibule mandibulaire pour exposer le segment porteur de tumeur tout en préservant les tissus mous environnants.
2. Élever le mucopérioste avec précaution pour exposer la surface buccale de la mandibule et du rameau dans les limites requises pour la pose du guide.
3. Positionnez et fixez le guide d’ostéotomie mandibulaire spécifique au patient sur l’os exposé et confirmez la stabilité passive des assises à l’aide de repères anatomiques.
4. Fixez le guide avec des vis monocorticales temporaires à travers les trous de fixation préconçus pour éviter un déplacement intraopératoire (Figure 2A).
5. Effectuer les ostéotomies segmentaires à l’aide d’une scie alternative à travers le guide sous irrigation saline continue afin de prévenir les dommages thermiques (Figure 2B).
6. Disséquez les attaches des tissus mous linguales et retirez le segment mandibulaire porteur de tumeur sous forme d’un seul échantillon intact sans fragmentation (Figure 2C–D).
7. Orientez le sbicimen réséqué et marquez les marges anatomiques (par exemple, antérieure, postérieure, supérieure, inférieure) à l’aide de liens de suture spécifiques.
8. Envoyer les marges des tissus mous et osseux périphériques pour une analyse intraopératoire immédiate de la coupe congelée. Confirmez l’élimination de la tumeur avant de procéder à la phase reconstructive.
   REMARQUE : Si le guide ne s’assoit pas passivement, inspectez la présence de résidus de tissus mous ou d’irrégularités osseuses. Ne force pas le guide.

4. Récolte et façonnage du lambeau du péroné

1. Exposez la fibula par une approche latérale standard. Inscrivez les lignes d’ostéotomie prévues directement sur la surface fibulaire et vérifiez la position des guides avant la division osseuse (Figure 3A).
2. Prélever le lambeau de péroné vascularisé tout en préservant les vaisseaux péroniers et une longueur pédiculaire adéquate (Figure 3B).
   1. Effectuez une incision latérale au-dessus du péroné.
   2. Exposez le péroné en disséquant entre les muscles péronon et solère.
   3. Identifiez les vaisseaux péroniers le long de la face postéromédiale de la fibule.
   4. Élever le lambeau tout en préservant le pédicule vasculaire et en maintenant une longueur du pédicule adéquate.
3. Appliquer le guide spécifique à l’ostéotomie fibulaire au prélève et effectuer des ostéotomies segmentaires selon le plan chirurgical virtuel (Figure 3C).

5. Reconstruction mandibulaire et fixation

1. Transférez les segments fibulaires contournés vers le défaut mandibulaire à travers l’incision intra-orale et alignez-les avec les moignons mandibulaires natifs.
   ATTENTION : Veillez à ce que le pédicule vasculaire ne soit pas tordu ou trop étiré lors du transfert de lambeau, car cela pourrait compromettre la circulation sanguine et entraîner une ischémie du lambeau.
2. Accédez à l’artère et à la veine faciales par une fenêtre buccale peu invasive. Retirez l’excès d’adventitie pour préparer les vaisseaux receveurs et le pédicule fibulaire (Figure 4A).
   ATTENTION : Évitez une angulation ou une compression brusque du pédicule vasculaire lors de sa position dans le champ chirurgical.
3. Effectuer des anastomoses microvasculaires de bout en bout de l’artère et de la veine en utilisant 8-0 des points en nylon et un dispositif microvasculaire d’anastomose sous un microscope opératoire (Figure 4B).
4. Confirmez la persévérance des vaisseaux en observant le saignement provenant des bords osseux ou de la palette cutanée pour vérifier la perfusion du lambeau.
5. Fixez les segments fibulaires à la mandibule native à l’aide de vis en titane et de plaques de reconstruction selon le plan préopératoire (Figure 4C–D).
6. Confirmez un alignement mandibulaire correct, un contour et une relation oclusale.
   REMARQUE : Évaluer la mandibule reconstruite en évaluant visuellement la continuité et la symétrie de l’arc mandibulaire. Vérifier l’occlusion en mettant en contact la dentition maxillaire et mandibulaire et en confirmant une intercuspidation stable.
7. Obtenir une fermeture étanche de la muqueuse intraorale sur la plaque de reconstruction et la greffe osseuse à l’aide de sutures absorbables afin de minimiser le risque de fuite salivaire.
   REMARQUE : Assurez-vous d’avoir un parcours pédiculaire sans tension dans le tunnel sous-muqueux ou la fenêtre buccale afin d’éviter les pliés ou la compression.

6. Prise en charge postopératoire

1. Surveillez de près la perfusion par lambeau libre pendant les 24 premières heures grâce à une évaluation clinique et une échographie Doppler.
2. Administrer des antibiotiques et des thérapies anticoagulantes selon les protocoles institutionnels. Fournissez des analgésiques et des médicaments anti-œdème selon les besoins.
3. Maintenir la nutrition entérale via une sonde nasogastrique pendant la première période postopératoire. Passez progressivement à une prise orale de liquide après avoir confirmé la cicatrisation muqueuse et l’absence de fistule salivaire.
4. Planifiez les évaluations de suivi à 1, 3, 6 et 12 mois après l’opération. Réaliser des scanners pour évaluer l’alignement mandibulaire, l’intégration des greffons et la cicatrisation osseuse.

Résultats

Le flux de travail intraoral guidé numériquement décrit dans ce protocole a été réalisé avec succès chez 5 patients. Bien que cette taille d’échantillon empêche une analyse statistique des résultats à long terme, elle est strictement suffisante pour démontrer la faisabilité technique et la reproductibilité de ce protocole chirurgical. Le cas représentant présenté ici met en lumière l’exécution standard de cette procédure. La mandibulectomie segmentaire intraorale guidée numériquement et la reconstruction par lambeau du p...

Discussion

Ce protocole décrit un flux de travail guidé numériquement pour l’ensemble de la segmentectomie mandibulaire et la reconstruction par lambeau de la fibulaire libre via une approche strictement intraorale. En intégrant la planification chirurgicale virtuelle (SPV) avec des guides d’ostéotomie spécifiques à chaque patient, cette méthode permet une résection tumorale précise et une reconstruction mandibulaire fonctionnelle dans les contraintes du champ chirurgical intra-oral, tout en évitan...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Suture absorbable vicryl antibatterielle 3-0	Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.	VCP1772D	Pour la suture tissulaire
8-0 Suture non absorbable en polypropylène	Ethicon, LLC	W2777	Pour l’anastomose microvasculaire
DSRobot 4K Station	Vision numérique	-	Enregistrement vidéo de chirurgie
Unité électrochirurgicale haute fréquence	Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd.	OBS-350A	Coupe tissulaire précise et coagulation
Plaque de reconstruction de la matrice mandibule	Synthes GmbH	04.503.732	Sécuriser la fibulaire & nbsp ;
Vis mandibulaire matricielle	Synthes GmbH	04.503.440.01C	Sécuriser la fibulaire & nbsp ;
Dispositif d’anastomose microvasculaire	Huarong Kechuang Biotechnology Co., Ltd.	KC3500	Pour l’anastomose microvasculaire
Logiciel Materialise Mimics	Matérialisez	-	Pour la planification chirurgicale virtuelle
Microscope opératoire	Zumax	OMS3200Pro	Pour l’anastomose microvasculaire
Système de chirurgie maxillo-faciale propulsé	Aigle de la Couronne	DSQ-3L ZD3	Pour l’ostéotomie
Système de découpe ultrasonique et d’hémostasie	Société d’Instruments Chirurgicaux Tianjin Ruiqi	CSUS6000	Pour la coupe et l’hémostasie