Duroplastie par expansion pour un gonflement sévère de la moelle épinière cervicale après une blessure traumatique : un protocole chirurgical étape par étape

Résumé

Ce protocole démontre la duroplastie d’expansion comme approche chirurgicale pour traiter un gonflement incontrôlé de la moelle épinière cervicale après une lésion traumatique aiguë. En élargissant l’espace intradural avec un substitut dural artificiel, la technique vise à réduire la pression intraspinale, à améliorer la perfusion, à minimiser l’attachement postopératoire de la moelle et à obtenir une fermeture durale étanche.

Résumé

Une lésion traumatique aiguë de la moelle épinière cervicale conduit fréquemment à un œdème sévère, une pression intraspinale élevée, une perfusion moelleuse médullaire réduite et une détérioration neurologique progressive. La décompression osseuse conventionnelle par laminectomie peut offrir un soulagement limité, car la dure-mère non élastique peut continuer à contraindre la moelle épinière enflée. La duroplastie d’expansion est conçue pour répondre à cette limitation en agrandissant l’espace intradural à l’aide d’un substitut dural artificiel, permettant une expansion contrôlée de la moelle épinière blessée. Ce protocole décrit le positionnement du patient, la sélection des niveaux de laminectomie basée sur l’imagerie par résonance magnétique préopératoire, la technique d’ouverture durale, la préparation d’un substitut dural artificiel, la séquence de suture et les stratégies postopératoires pour atténuer les fuites de liquide céphalorachidien. Des étapes cruciales sont mises en avant pour garantir une fermeture étanche, minimiser le risque d’infection et optimiser le drainage de la plaie dépendant de la gravité. Les résultats représentatifs incluent l’imagerie postopératoire montrant la restauration de l’espace du liquide cérébro-rachidien, une réduction de la constriction durale et l’absence de formation significative de pseudoméningocèles. Cette méthode est destinée aux patients présentant un gonflement sévère de la moelle épinière cervicale dans les 72 heures suivant la blessure et peut être appliquée dans des centres spécialisés en microchirurgie en complément des procédures de décompression standard.

Introduction

Une décompression chirurgicale précoce est actuellement recommandée comme prise en charge standard pour les lésions traumatiques aiguës de la moelle épinière (ATSCI). Les recommandations cliniques contemporaines d’AO Spine recommandent la chirurgie décompressive dans les 24 heures suivant la blessure lorsque cela est possible, car une décompression précoce est associée à de meilleurs résultats^{neurologiques 1}. Malgré une décompression précoce, de nombreux patients atteints de lésions sévères de la moelle épinière cervicale développent un gonflement progressif de la moelle épinière et un œdème intramédullaire, ce qui augmente la pression intraspinale (ISP), compromet la pression de perfusion de la moelle épinière (SCPP) et contribue à une lésion neurologique^{secondaire 2,3,4}.

La décompression postérieure par laminectomie soulage efficacement la compression osseuse ; cependant, il se peut qu’il ne réponde pas entièrement à la contrainte circonférentielle imposée par la dure-mère. L’échographie intraopératoire (IoUS) est de plus en plus utilisée pour évaluer l’adéquation de la décompression en démontrant la restauration du flux de liquide céphalo-rachidien autour de la moelle épinière après laminectomie ou^{corpectomie 5}. Cependant, comme la dure-mère rachidaine est relativement peu élastique, la moelle épinière œdémiste peut rester comprimée malgré une décompression osseuse adéquate, limitant ainsi la restauration de la dynamique du liquide céphalorachidien (LCR) et la perfusion de la moelle^{épinière 6,7}.

La drogueplastie d’expansion est une stratégie chirurgicale conçue pour surmonter cette limitation par une ouverture durale longitudinale et la pose d’un substitut dural artificiel pour agrandir le compartiment^{intradural 7}. En augmentant le volume intradural disponible, cette approche vise à réduire la constriction durale, à restaurer la capacité de tampon du LCR et à permettre une expansion contrôlée du tissu gonflé du moellon moelleux. Des études expérimentales et cliniques intégrant une surveillance invasive des ISP ont démontré des réductions des ISP et des augmentations correspondantes des SCPP après expansion durale, soutenant la logique physiologique de cette^{technique 8}.

Malgré un intérêt croissant pour la duroplastie d’expansion, les protocoles chirurgicaux standardisés et les recommandations techniques reproductibles restent limitées. Les variations dans la longueur des ouvertures durales, la préparation de substituts duraux artificiels, la technique de suture et la gestion postopératoire du LCR peuvent influencer à la fois la sécurité et l’efficacité. De plus, les préoccupations concernant les complications liées au LCR ont freiné l’adoption plus large de la technique dans de nombreux centres de la colonne vertébrale.

Ces concepts en évolution ont suscité un intérêt accru pour les stratégies visant à optimiser la décompression et la perfusion dans les lésions traumatiques aiguës de la moelle épinière. Les recommandations récentes de l’AO Spine soulignent la nécessité d’évaluer les approches chirurgicales traitant la compression intradurale persistante, y compris la prise en compte de la duroplastie par expansion chez certains patients présentant un gonflement sévère de la moelle^{épinière 9}. Le protocole actuel propose une démonstration détaillée étape par étape de la duroplastie d’expansion pour le gonflement sévère de la moelle épinière cervicale après une lésion traumatique aiguë. Les éléments procéduraux clés incluent le positionnement du patient, la sélection des niveaux de décompression basée sur l’imagerie préopératoire, la technique d’ouverture durale, la préparation et la suture du substitut dural artificiel, ainsi que les stratégies postopératoires pour minimiser la fuite de LCR et le risque d’infection. Ce protocole visualisé vise à faciliter la reproductibilité et la mise en œuvre sûre dans les centres dotés d’une expertise en microchirurgie de la colonne vertébrale. Le protocole standardise les étapes chirurgicales clés — y compris l’étendue de la laminectomie, la technique d’ouverture durale, la configuration du substitut dural artificiel et la gestion postopératoire du LCR — améliorant ainsi la reproductibilité par rapport aux techniques précédemment rapportées qui manquent de directives techniques détaillées.

La duroplastie d’expansion peut être particulièrement pertinente lorsque l’imagerie par résonance magnétique préopératoire démontre une quasi-destruction complète de l’espace du LCR péricordique à plusieurs niveaux vertébraux, suggérant une contrainte intradurale persistante après une décompression standard. Bien que la technique nécessite un temps opératoire supplémentaire et une expertise microchirurgicale avancée, elle propose une approche structurée pour obtenir la décompression intradurale dans les cas où la décompression osseuse seule peut être^{insuffisante 10,11}.

Protocole

Cette étude a été approuvée par le Conseil d’Éthique Institutionnelle de la Chang Gung Medical Foundation (IRB n° 2312250059). Toutes les procédures ont été menées conformément aux directives institutionnelles pour la recherche humaine. Un consentement éclairé écrit était obtenu des patients ou de leurs mères porteuse légalement autorisées.

1. Préparation et positionnement du patient

1. Induire une anesthésie générale par intubation endotrachéale et maintenir une surveillance intraopératoire standard, incluant l’électrocardiographie, l’oxymétrie de pouls et la surveillance invasive de la pression artérielle.
2. Placez le patient allongé sur une table spinale radiolucide avec la tête fixée dans un support rigide, tout en maintenant un alignement cervical neutre pour éviter la compression secondaire de la moelle moelleuse.
3. Préparez la région cervicale postérieure à l’aide d’une solution antiseptique standard et appliquez un drapage stérile comme d’habitude.
4. Réalisez une incision cutanée postérieure du col cervicale médiane centrée sur les niveaux de décompression prévus. Effectuer une dissection subpériostéale de la musculature paraspinale afin d’exposer les lames et les marges latérales des éléments postérieurs tout en préservant les capsules de l’articulation facettaire autant que possible.

2. Détermination des niveaux de laminectomie

1. Examinez l’imagerie par résonance magnétique pondérée en T2 sagittale préopératoire afin d’identifier l’étendue rostrocaudale du gonflement de la moelle épinière.
2. Définir le segment impliqué selon l’étendue longitudinale visible de l’hyperintensité intramédullaire T2 et l’oblitération associée de l’espace du LCR péricordel.
3. Effectuer une décompression postérieure couvrant un niveau vertébral au-dessus et un niveau vertébral en dessous du segment, démontrant l’hyperintensité T2 la plus nette.
4. Si l’hyperintensité de T2 est faible ou équivoque, déterminer l’étendue de la décompression en fonction du segment de compression maximale de la moelle épinière, de l’expansion de la moelle et de la perte de l’espace de LCR environnant.
5. Confirmez les niveaux de décompression prévus intraopératoirement par fluoroscopie.
   REMARQUE : Une extension rostrocaudale adéquate de la laminectomie au-delà des marges radiographiques du gonflement du cordon est cruciale pour éviter une constriction durale résiduelle après l’expansion durale.

3. Laminectomie

1. Après exposition des éléments cervical postérieurs, placez des écarteurs pour maintenir la visibilité tout en évitant une traction excessive des tissus mous.
2. En visualisation microscopique, éclaircez les lamines au besoin et retirez-les dans une séquence contrôlée du crâne à caudal à l’aide de rongeurs de Kerrison.
3. Détachez soigneusement et retirez le ligamentum flavum après une décompression osseuse adéquate, évitant un passage brusque de l’instrument sous la lame.
4. Gardez tous les instruments tangents à la surface laminaire et évitez la pression vers le bas vers la moelle épinière enflée.
5. Préserver les articulations facettaires autant que possible pour minimiser toute déstabilisation supplémentaire.
6. Effectuer l’instrumentation postérieure et la fusion lorsque l’instabilité est présente ou anticipée en fonction du schéma de blessure sous-jacent.

4. Ouverture du dural

1. Effectuer une durotomie longitudinale de la ligne médiane sous visualisation microscopique à l’aide d’une lame microchirurgicale, en commençant crânien et s’étendant caudal le long du segment décompressé (Figure 1).
2. Ouvrez progressivement la dure-dure-mère avec un crochet nerveux orienté parallèlement à la surface durale tout en la surlevant doucement afin de contrôler la tension et d’éviter le contact avec la moelle épinière enflée.
3. Prolongez la durotomie pour qu’elle corresponde au segment décompressé et à la région du cordon visiblement enflée.
4. Divisez sélectivement un ou plusieurs ligaments dentés de chaque côté, selon les besoins, au niveau de gonflement maximal de la moelle épinière afin de faciliter la relaxation symétrique de la moelle épinière. Une libération adéquate est jugée par la réduction de l’attache asymétrique et une uniformité accrue de l’expansion du cordon.
5. Préserver l’intégrité des arachnoïdes à toutes les étapes de l’ouverture durale (Figure 2).
   ATTENTION : La dure-mère doit être ouverte progressivement sous visualisation microscopique. Une libération durale brutale peut entraîner une bombe soudaine de la moelle et un risque accru de lésion neuronale ou veineuse. Une division soigneuse des ligaments dentés facilite la relaxation symétrique de la moelle épinière et minimise le déplacement asymétrique lors de l’expansion intradurale.

5. Détermination des dimensions de la duroplastie

1. Taillez le substitut dural artificiel (Onlay Dura Patch, Aesculap) avec des ciseaux Metzenbaum stériles en une configuration elliptique (« bouche de poisson »).
2. Orientez l’axe long du substitut dural parallèle à la durotomie et préparez-le à s’étendre d’environ 1 cm au-delà des extrémités supérieure et inférieure de l’ouverture durale.
3. Maximisez la largeur de la partie centrale de la plaque afin que la région la plus large recouvre le segment de gonflement maximal du moellon moelleux.
4. Évitez une largeur excessive de la zone pour réduire le risque de dérive du cordon postopératoire ou de formation d’adhérence.
5. Préparez les bords duraux pour la pose du patch sous visualisation microscopique (Figure 3).
   REMARQUE : La configuration elliptique (bouche de poisson) permet une expansion intradurale progressive tout en minimisant le stress focal. Une largeur excessive de substitut dural artificiel peut augmenter le risque de dérive ou de formation d’adhérence du cordon après l’opération.

6. Technique de suture artificielle par substitut dural

1. Fixez le substitut dural artificiel à l’aide de sutures en polypropylène 5-0 interrompues (Prolene, Ethicon) le long des bords duraux.
2. Placez des points de suture à intervalles réguliers avec des morsures peu profondes afin de maintenir une étanchéité (Figure 4).
3. Renforcez les points de suture aux jonctions supérieure et inférieure pour minimiser les fuites de liquide céphalorachidien (LCR).
   REMARQUE : La fuite de LCR sur les sites de fermeture est généralement due à une fixation ou une tension insuffisante aux points de jonction. Renforcez ces zones avec des points supplémentaires pour obtenir un joint étanche.
4. Soulevez doucement le substitut dural artificiel lors de la suture afin d’éviter un contact direct avec la moelle épinière œdématoseuse.
5. Confirmez la configuration elliptique finale (bouche de poisson) après la fin de la duroplastie d’expansion (Figure 5).
   REMARQUE : Les points de suture interrompus avec des morsures durales peu profondes et régulièrement espacées sont essentielles pour obtenir une fermeture étanche. Une attention particulière doit être portée aux points de jonction supérieur et inférieur, qui sont des sites fréquents de fuite du liquide céphalorachidien.

7. Atténuation des fuites de LCR

1. Inspectez la ligne de fermeture au microscope pour détecter un écart focal, une tension persistante ou une fuite visible de LCR, en particulier aux jonctions supérieures et inférieures.
2. Ajoutez des points de renforcement interrompus supplémentaires à ces sites selon les besoins, généralement une à plusieurs sutures selon la tension de fermeture.
3. Couvrez le site de fermeture avec un film adhésif étanche.
   REMARQUE : Les régions à forte tension durale doivent être identifiées pendant l’opération et renforcées par des points de suture supplémentaires plutôt que de recourir à des mesures externes.

8. Emplacement des drains

1. Placez un drain de plaie dans la plaie chirurgicale postérieure, à la surface de la réparation durale et profondément à la fermeture musculaire/fasciale, en évitant la compression directe du site de la duroplastie.
2. Maintenez un drainage dépendant de la gravité sans aspiration.
3. Sécurisez le site de sortie du drain avec des sutures en nylon pour éviter toute fuite de LCR le long du tract.
   REMARQUE : Le drainage postopératoire doit être maintenu par gravité sans aspiration. Le drainage sous pression négative peut compromettre la réparation durale et augmenter le risque de fuite de liquide cérébro-rachidien.

9. Fermeture de la plaie

1. Fermez les couches musculaires et fasciales à l’aide de points de suture absorbables en couches.
2. Fermez la peau avec des points en nylon pour améliorer l’étanchéité.

10. Prise en charge postopératoire

1. Maintenez une élévation de tête supérieure à 30° pendant 7 jours après l’opération.
   REMARQUE : Une élévation de la tête supérieure à 30° réduit la pression hydrostatique au site de réparation durale et soutient la guérison durale durant la période postopératoire précoce.
2. Retirez le drain de la plaie après 7 jours si aucune trace de fuite de LCR n’est présente.
   REMARQUE : Les fuites persistantes de LCR postopératoire doivent être gérées par un drainage gravitationnel continu, une élévation stricte de la tête et l’évitement des systèmes d’aspiration. Une fuite progressive de la plaie ou l’échec des mesures conservatrices peuvent nécessiter une révision de la réparation durale.

Résultats

Des images représentatives sont montrées d’un patient souffrant d’une lésion sévère de la moelle épinière traumatique cervicale (AIS A) lors de la présentation, ayant subi une duroplastie postérieure par décompression et expansion. L’IRM sagittale pondérée en T2 préopératoire a révélé un gonflement important du cordon avec une disparition quasi totale de l’espace du LCR péricordical. L’IRM postopératoire réalisée au 7e jour postopératoire a démontré une restauration interintervalle de l’...

Discussion

L’efficacité et la sécurité de la duroplastie d’expansion dépendent d’une exécution minutieuse de plusieurs étapes techniques critiques. Une laminectomie rostrocaudale adéquate est essentielle pour prévenir une constriction durale persistante après la décompression. La durotomie doit être réalisée de manière contrôlée, par étapes, sous visualisation microscopique, permettant une libération progressive de la pression intradurale tout en minimisant le risque d’expansion abrupte de la moell...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Ciseaux duraux microchirurgicaux	Aesculap	N/A	Pour une ouverture durale précise
Ciseaux duraux microchirurgicaux	Aesculap	N/A	Pour une ouverture durale précise
Suture non absorbable (5-0 Prolene)	Ethicon	8705H	Pour une fermeture durale étanche
Suture non absorbable (5-0 Prolene)	Ethicon	8705H	Pour une fermeture durale étanche
Onlay Dura Patch	Aesculap	N/A	Utilisé pour la duroplastie par expansion afin d’élargir l’espace intradural
Onlay Dura Patch	Aesculap	N/A	Utilisé pour la duroplastie par expansion afin d’élargir l’espace intradural
Microscope opératoire	Leica Microsystems	N/A	Pour la visualisation microchirurgicale pendant la duroplastie
Microscope opératoire	Leica Microsystems	N/A	Pour la visualisation microchirurgicale pendant la duroplastie