Résection endoscopique de la muqueuse d’un grand polype juvénile rectal chez un enfant de 7 ans : un rapport de cas

Résumé

Ce rapport résume le parcours diagnostique et la prise en charge chirurgicale d’un grand polype de rétention rectale chez un enfant de 7 ans. Il détaille le protocole standardisé pour la résection endoscopique de la muqueuse (DME) afin de prévenir les retards diagnostiques et de démontrer une intervention thérapeutique sûre pour les grandes lésions colorectales pédiatriques.

Résumé

L’hématochéie pédiatrique est un symptôme clinique fréquent qui pose souvent un défi diagnostique pour les gastro-entérologues. Cette étude a présenté le cas d’une patiente de 7 ans avec des antécédents d’hématochézie intermittente depuis un an. En raison de la nature indolore du saignement, la maladie a d’abord été diagnostiquée à tort comme des hémorroïdes internes par plusieurs cliniques, ce qui a conduit à une année de gestion conservatrice inefficace. À l’admission via les urgences, un bilan diagnostique complet a été initié. Une tomodensitométrie abdominale tridimensionnelle (3D CT) améliorée par contraste a été priorisée pour éliminer rapidement les abdomens chirurgicaux aigus potentiellement mortels. Une coloscopie diagnostique ultérieure a identifié un grand polype sous-pédonculé, mesurant 20 mm × 25 mm, situé sur la paroi rectale gauche. Le patient a été traité avec succès par résection muqueuse endoscopique (DME) sous anesthésie générale intraveineuse. La procédure utilisait une injection de solution saline sous-muqueuse pour créer un coussin protecteur de fluide, suivie d’une résection de caisse claire à haute fréquence et d’une fermeture mécanique avec des clips en titane. Aucune complication immédiate ou retardée n’est survenue. L’analyse histopathologique a confirmé le diagnostic d’un polype de rétention, caractérisé par une dilatation glandulaire kystique et un strome inflammatoire. Ce cas démontre que l’évaluation endoscopique précoce est cruciale pour les enfants présentant des saignements gastro-intestinaux inférieurs inexpliqués. De plus, il met en avant le DME comme une option thérapeutique mini-invasive illustrative et efficace pour la gestion des grands polypes colorectals pédiatriques, offrant un excellent pronostic à long terme.

Introduction

La diminution des saignements gastro-intestinaux (GIL) chez la population pédiatrique représente un scénario clinique fréquemment rencontré qui pose des défis diagnostiques et thérapeutiques importants pour les gastroentérologues du monde^entier. Bien que de nombreux épisodes de saignements rectaux chez les enfants soient bénins et auto-limitants, une hématochéie persistante ou récurrente nécessite une évaluation diagnostique rigoureuse et systématique afin d’identifier l’étiologie sous-jacente et de prévenir des séquelles à long^{terme 2}. Parmi les diverses causes de la GILG pédiatrique, les polypes colorectaux sont identifiés comme l’étiologie la plus répandue, représentant environ 12 % à 15 % de tous les patients pédiatriques présentant des saignements rectaux importants en milieu^{clinique 3}. Dans le spectre histologique des polypes pédiatriques, les polypes juvéniles, également classés comme polypes de rétention, représentent le sous-type le plus fréquent, se manifestant typiquement chez des enfants âgés de 3 à^{10 ans 4}. Ces lésions se caractérisent principalement par des glandes kystiques-dilatées et un stroma inflammatoire élargi, souvent résultant d’une redondance muqueuse localisée ou de stimuli inflammatoires^{chroniques 5}. Bien que les polypes juvéniles soient traditionnellement considérés comme des hamartomes inflammatoires bénins, ils sont associés à plusieurs risques cliniques critiques qui ne peuvent être^{négligés 6}. Une perte sanguine chronique à la surface hyperémique et fragile d’un polype peut entraîner une anémie grave carence en fer, ce qui peut avoir un impact négatif sur les étapes de développement et les progrès cognitifs de^{l’enfant 7}. De plus, les gros polypes peuvent agir comme points de conduite pour l’invagination ou provoquer une obstruction intestinale intermittente, entraînant des urgences abdominales aiguës nécessitant une intervention chirurgicale^{urgente 8}. Bien que considérés comme rares dans les cas sporadiques, des rapports isolés ont également documenté le potentiel de transformation adénomatouse et de progression maligne ultérieure chez les polypes juvéniles de longue date ou multiples, renforçant ainsi la nécessité clinique d’une résection précoce et^{complète 9}.

Une difficulté récurrente en pratique clinique pédiatrique est la présentation subtile et souvent non spécifique de ces polypes, ce qui conduit à un taux significatif de mauvais^{diagnostics 10}. Comme l’hématochézie pédiatrique est souvent indolore, elle est souvent attribuée à tort à des affections anales bénignes plus courantes telles que les hémorroïdes internes ou les fissures^{anales par les médecins généralistes 11}. Cette erreur clinique conduit souvent à de longues périodes de gestion conservatrice inefficace et à l’anxiété^{parentale 12}. Comme démontré dans le cas présent, le patient a souffert de saignements intermittents pendant une année entière avant de recevoir un diagnostic définitif, un délai malheureusement fréquent dans les régions où l’endoscopie pédiatrique n’est pas systématiquement^{prioritaire 13}. De tels retards aggravent considérablement la charge physiologique de l’enfant, notamment le risque de carences nutritionnelles chroniques et un stress psychologique persistant pour l’unité^{familiale 14}. Des études épidémiologiques récentes suggèrent que l’incidence détectée des polypes colorectals pédiatriques augmente à l’échelle mondiale, une tendance qui pourrait être attribuée à une meilleure accessibilité diagnostique, comme l’endoscopie à haute résolution, ainsi qu’à des changements de facteurs environnementaux et à des influences alimentaires^{occidentalisées 15}. La physiopathologie exacte des polypes pédiatriques reste un sujet de recherche en cours, les théories actuelles pointant vers une combinaison complexe de prédisposition génétique et de réponses inflammatoires localisées au sein de la muqueuse^{du côlon 16}.

La répartition anatomique des polypes pédiatriques est un autre facteur critique que les cliniciens doivent prendre en compte lors de l’évaluation diagnostique^{initiale 17}. Bien qu’environ 90 % de ces lésions soient localisées dans la région recto-sigmoïde, une proportion significative de patients présente des polypes proximaux ou multiples qui seraient manqués lors d’examens rectaux numériques simples ou d’une sigmoïdoscopie¹⁸ limitée. Ce schéma de répartition souligne la nécessité de réaliser une coloscopie complète plutôt qu’un examen limité afin de s’assurer que les lésions synchrones ne soient pas^{négligées 19}. Historiquement, la prise en charge de grands polypes colorectaux chez les enfants nécessitait souvent une intervention chirurgicale ouverte ou une excision transanale, qui comportent tous deux des risques inhérents d’adhérences postopératoires, d’hospitalisations prolongées et de traumatismes physiques importants pour l’enfant^{en développement 20}. L’avènement de l’endoscopie thérapeutique a révolutionné ce domaine, offrant une alternative plus sûre et moins invasive permettant un diagnostic simultané et un traitement définitif lors d’une seule intervention²¹. La polypectomie endoscopique, et plus précisément la résection muqueuse endoscopique (RME), est devenue la référence pour la prise en charge des lésions colorectales supérieures à 10 mm de diamètre, tant chez les adultes que chez les enfants²².

Le RME offre plusieurs avantages techniques et biomécaniques distincts par rapport à la polypectomie traditionnelle par caisse claire froide ou chaude. En injectant une solution à base de solution saline dans l’espace sous-muqueus, le clinicien crée un coussin fluide protecteur qui élève la lésion et augmente la marge de sécurité entre la muqueuse et la musculaire proprie. Selon les données fondamentales sur les résultats pédiatriques, y compris la plus grande étude unicentrique sur les RME pédiatriques à ce jour, la RME est très efficace chez les enfants, atteignant des taux de résection en bloc supérieurs pour les grandes lésions tout en maintenant un profil d’événements indésirables faible comparé à la polypectomie^{conventionnelle 23}. Les limites pratiques concrètes pour choisir la RME plutôt que la polypectomie par caisse claire conventionnelle chez les enfants incluent : (1) polypes sessiles ou sous-pédonculés mesurant 15–20 mm ; (2) les lésions à base large où la capture conventionnelle en une seule étape est techniquement difficile ou où le dégagement des marges est incertain ; et (3) des polypes situés dans des régions anatomiquement précaires (comme le côlon droit à paroi fine) où le risque de lésion thermique est^{élevé à 24}. La création d’un coussin sous-muqueusier atténue efficacement les risques de lésion thermique profonde et de perforation retardée qui en résulte, qui sont les complications les plus redoutées de l’endoscopie^{thérapeutique 25}. Malgré ces bénéfices évidents, réaliser des RME pour de gros polypes dépassant 20 mm reste techniquement exigeant chez les jeunes enfants en raison de la taille étroite du côlon pédiatrique et des complexités liées à la fourniture d’une anesthésie générale stable.

Les stratégies diagnostiques ont également évolué pour inclure des modalités d’imagerie non invasives comme outils essentiels de soutien à la planification préopératoire. Bien que la coloscopie reste la référence absolue, l’imagerie multimodale telle que la tomodensitométrie tridimensionnelle (CT 3D) et l’échographie à haute fréquence peuvent fournir des données préliminaires précieuses concernant la taille des lésions, la vascularité et la localisation anatomique exacte, notamment en situation d’urgence, afin d’écarter d’autres pathologies^{aiguës 26}. Bien que la RME soit bien établie pour les grands polypes, son application technique granulaire dans la démographie pédiatrique nécessite une documentation supplémentaire. Ce cas illustratif enrichit de manière significative la littérature existante sur les DME pédiatriques en détaillant les nuances techniques spécifiques, les réglages d’équipement et la prise de décision clinique en plusieurs étapes nécessaires pour gérer en toute sécurité un polype rectal grand à diagnostic différé, initialement présenté comme une urgence pédiatrique^{aiguë 27}.

Présentation du cas :
Une fillette de 7 ans s’est présentée aux urgences avec une hémorragie gastro-intestinale aiguë inférieure et a ensuite été admise au service de gastroentérologie en octobre 2025 avec un historique significatif d’hématochézie intermittente sur un an. Les symptômes se manifestaient initialement par de petites quantités de sang rouge vif striant le bout des selles, survenant environ une fois toutes les 1 à 2 semaines. Le saignement s’accompagnait parfois d’une légère douleur anale. Avant son admission, la patiente avait consulté un médecin dans une clinique de chirurgie générale où elle avait été diagnostiquée empiriquement avec des hémorroïdes internes. La prise en charge à cette époque consistait en des modifications alimentaires conservatrices, notamment une augmentation de l’apport en fibres et en liquides pour maintenir des selles molles ; cependant, aucune évaluation endoscopique formelle n’a été réalisée. Malgré le respect de ces recommandations, l’hématochéie a persisté et s’est aggravée durant la semaine précédant l’admission, caractérisée par un sang rouge vif qui coule après la défécation, ce qui a conduit à une évaluation médicale d’urgence immédiate. Le patient a également signalé des difficultés occasionnelles à déféquer et à avoir des selles sèches. Aucun symptôme associé n’a été observé comme des douleurs abdominales, des vomissements, de la diarrhée, des vertiges, de la fatigue ou une perte de poids significative.

Le patient n’avait pas d’antécédents médicaux notables, avec une croissance et une trajectoire de développement normales. Les antécédents familiaux étaient non contributifs aux cancers gastro-intestinaux ou aux syndromes de polypose héréditaire. Lors de l’examen physique, le patient était alerte et hémodynamiquement stable. Ses conjonctions et sclères ne montraient aucun signe d’anémie ou de jaunisse. Les ganglions lymphatiques superficiels n’étaient pas palpables. L’examen abdominal a révélé un abdomen mou, non sensible, sans masses palpables, organomégalie ou signes d’irritation péritonéale. Les analyses de laboratoire, incluant une ligne sanguine complète (NFS), des tests de fonction hépatique et rénale, des électrolytes, une protéine C-réactive ultra-sensible (CRP < 0,5 mg/L), la procalcitonine (PCT 0,04 ng/mL) et les profils de coagulation, étaient toutes dans les plages de référence normales. Un test de sang occulte fécal (TSOS) s’est révélé positif. La radiographie thoracique et l’électrocardiographie n’ont montré aucune anomalie cliniquement significative, bien qu’une légère arythmie sinusale et un court intervalle PR aient été notés.

Diagnostic, évaluation et plan :

Diagnostic : Grand polype de rétention rectale (polype juvénile) avec hématochéie chronique intermittente.

Évaluation : À l’admission, l’objectif clinique était d’identifier la source du saignement gastro-intestinal inférieur prolongé. Compte tenu de l’exacerbation aiguë des symptômes avant l’admission, un scanner 3D abdominal amélioré par contraste a été strictement priorisé comme outil de dépistage initial pour éliminer rapidement les abdomens chirurgicaux aigus potentiellement mortels courants chez les enfants, tels que l’intussusception ou les saignements dus au diverticule de Meckel. Le scanner a identifié une protubérance nodulaire à haute densité dans le rectum mesurant environ 15 mm × 12 mm, suggérant une lésion polypoïde plutôt qu’une congestion vasculaire. Une coloscopie diagnostique ultérieure a été réalisée, révélant un grand polype sous-pédonculé sur la paroi rectale gauche, mesurant 20 mm × 25 mm. Le polype présentait une surface hyperémique, « semblable à une fraise », avec un sédiment blanc ponctué. Le « piège à hémorroïdes » a donc été définitivement écarté. Les diagnostics différentiels considérés comprenaient les polypes associés à la maladie inflammatoire de l’intestin (MII) et le syndrome de Peutz-Jeghers ; Cependant, la nature solitaire et la morphologie caractéristique suggéraient fortement un polype juvénile sporadique (de rétention). La taille de la lésion (>20 mm) présentait un risque élevé de torsion spontanée, d’hémorragie en cours ou de transformation néoplasique, fournissant une indication claire pour une intervention thérapeutique.

Plan : Après une discussion multidisciplinaire et obtention du consentement éclairé du tuteur légal, le patient a été programmé pour une résection muqueuse endoscopique (RME). La polypectomie conventionnelle immédiate lors de la coloscopie diagnostique initiale a été jugée dangereuse en raison de l’ampleur de la lésion et du risque inacceptablement élevé de saignements graves chez un patient pédiatrique. Par conséquent, la procédure a été délibérément reportée à une séance EMR programmée sous anesthésie générale endotrachéale plus profonde, garantissant ainsi la disponibilité d’équipements électrochirurgicaux et hémostatiques spécialisés. La technique EMR a été choisie plutôt que la simple polypectomie par caisse claire afin d’assurer une marge de résection plus sûre et plus profonde et de protéger la paroi rectale pédiatrique relativement fine. Le plan comprenait une injection sous-muqueuse pour créer un coussin de liquide, suivie d’une résection par caisse claire à haute fréquence. Pour atténuer le risque d’hémorragie ou de perforation postopératoire retardée, une fermeture mécanique du défaut muqueuse avec des endoclips a été envisagée. La prise en main postopératoire comprenait le jeûne, le soutien nutritionnel parentéral et une période d’observation conservatrice en hospitalisation pour surveiller les complications retardées.

Protocole

Ce protocole a été mené conformément à la Déclaration d’Helsinki et approuvé par le Comité d’éthique du 922e hôpital de la Force de soutien logistique conjoint (Numéro d’approbation : 2025-12). Les étapes suivantes décrivent le flux de travail clinique spécifique utilisé pour ce rapport de cas unique illustratif. Les paramètres procéduraux ont été adaptés à ce patient et doivent être adaptés en fonction des besoins individuels, des caractéristiques des lésions et des normes institutionnelles en médecine générale. Les réactifs et l’équipement utilisés sont listés dans le tableau des matériaux.

1. Sélection des patients et préparation préopératoire

1. Des patients pédiatriques présentant une hématochéie chronique intermittente pour lesquels la prise de contrôle conservatrice initiale avait échoué, ainsi que de grandes lésions polypoïdes, ont été sélectionnés.
2. Un examen physique complet et des analyses de laboratoire de référence, comprenant une hémograme complète (NFS), un profil de coagulation et des marqueurs inflammatoires, ont été réalisés afin d’assurer la condition physique chirurgicale.
3. Un schéma standard de préparation intestinale pédiatrique a été administré. Le polyéthylène glycol (PEG) 3350 avec électrolytes a été administré à une dose de 25 mL/kg/h jusqu’à ce que l’effluent rectal soit dégagé.
4. La patiente est restée nulle pour os (NPO) pendant au moins 8 heures avant l’intervention.

2. Imagerie préopératoire et évaluation diagnostique

1. Lors des présentations d’urgence avec saignements aigus, un scanner 3D (CT) avec contraste abdominal a été réalisé pour rapidement écarter des abdomens chirurgicaux aigus potentiellement mortels (par exemple, invagination ou diverticule de Meckel).
2. Une anesthésie générale endotrachéale a été administrée pour sécuriser les voies respiratoires et assurer la stabilité du patient pédiatrique pendant l’intervention thérapeutique prolongée.
3. La coloscopie diagnostique a été réalisée à l’aide d’un système d’endoscopie gastro-intestinale haute définition (voir Tableau des matériaux) afin de confirmer la taille, le site et la morphologie sous-pédonculée du polype.
4. La surface muqueuse a été soigneusement inspectée pour détecter des caractéristiques morphologiques spécifiques, telles que l’hyperémie ou le sédiment blanc ponctué.

3. Procédure de résection muqueuse endoscopique (RME)

ATTENTION : La plaque électrochirurgicale de mise à la terre était solidement fixée au patient pour éviter des brûlures électriques non intentionnelles lors de la résection.

1. La solution d’injection sous-muqueuse a été préparée en mélangeant une solution saline normale avec 1:100 000 d’épinéphrine et un colorant indigo carmin à 0,004 %.
2. Une aiguille endoscopique jetable a été avancée à travers le canal de travail du coloscope.
3. Environ 8 mL de la solution préparée ont été injectés dans la couche sous-muqueuse à la base du polype.
   REMARQUE : Le volume spécifique de l’injection sous-muqueuse a été ajusté en fonction de la taille et de la morphologie de cette lésion afin d’assurer un signe de levage adéquat ; Ce volume variera considérablement dans d’autres cas.
4. Un « signe de levée » positif a été observé pour confirmer que la lésion était suffisamment élevée et non attachée au muscle propre sous-jacent.
   REMARQUE : Si la lésion ne se soulevait pas adéquatement, la procédure de RME était interrompue, car ce signe de non-levage suggérait une invasion sous-muqueuse profonde ou une fibrose sévère.
5. Une caisse claire tressée rigide de 25 mm était avancée à travers le canal de travail et positionnée solidement autour de la base surélevée du polype.
6. La caisse claire était reliée à une unité électrochirurgicale contrôlée par microprocesseur.
7. La résection a été réalisée en mode Q d’Endocut. Les paramètres ont été réglés sur Effet 3, Durée de coupe 1 et Intervalle de coupe 3 afin d’obtenir une coupe simultanée optimale et une coagulation¹⁰.
   REMARQUE : Ces environnements électrochirurgicaux étaient spécifiquement adaptés au modèle générateur et aux propriétés biomécaniques du tissu cible dans ce cas, et doivent être individualisés dans une pratique plus large.
8. Le lit de la résection a été immédiatement inspecté pour détecter tout signe de saignement actif ou de blessure musculaire.
9. Des endoclips mécaniques ont été déployés sur le défaut muqueusier afin d’assurer une fermeture prophylactique complète et de réduire le risque d’hémorragie retardée.

4. Manipulation des échantillons et diagnostic pathologique

1. L’échantillon réséqué a été récupéré en toute sécurité à l’aide d’un filet endoscopique afin d’éviter la perte ou la fragmentation de la lumière du côlon.
2. Immédiatement après la prélèvement, l’échantillon a été orienté et épinglé sur un tableau en liège pour éviter la recourburement des tissus et garantir une évaluation précise des marges.
3. L’échantillon fixé a été complètement immergé dans une solution de formol tamponnée neutre à 10 %.
4. Le spécimen a été transporté au service de pathologie.
5. Le tissu a été traité pour une coloration standard à l’hématoxyline et à l’éosine (HE), et une évaluation histopathologique a été réalisée à faible puissance (4x) et haute puissance (10x) afin de confirmer la présence de glandes kystiques-dilatées et d’un stroma inflammatoire élargi.

5. Prise en main postopératoire et suivi

1. Le patient a été tenu nul per os (NPO) pendant 24 heures après la procédure.
2. Une thérapie de soutien intraveineuse, incluant 5 % de glucose et des acides aminés 18AA-I spécifiques à l’enfant, a été administrée pendant la période de jeûne.
3. Des probiotiques oraux (par exemple, Bacillus licheniformis) ont été administrés une fois la prise orale reprise pour réguler la microflore intestinale.
4. Le patient a été étroitement surveillé en hospitalisation pour des douleurs abdominales, une instabilité des signes vitaux ou des saignements récurrents. L’observation a été maintenue pour couvrir la période de risque maximal d’hémorragie post-EMR retardée (jours 3 à 7).
5. Le patient a été libéré après résolution complète des symptômes et confirmation d’un état clinique stable.

Résultats

La procédure EMR a été exécutée avec succès en 9 minutes, sans complications périopératoires ni postopératoires immédiates. La perte sanguine immédiate intraopératoire estimée était minime, variant de 1 à 2 mL. L’inspection endoscopique initiale via le coloscope vidéo a identifié un grand polype sous-pédonculé mesurant 20 mm × 25 mm sur la paroi rectale gauche, à environ 5 cm du bord anal. Le polype présentait une apparence hyperémique, « semblable à une fraise », avec un sédime...

Discussion

La prise en charge clinique de l’hématochézie pédiatrique reste un défi important en gastroentérologie en raison du chevauchement des symptômes entre les affections anales bénignes et les pathologies intra-luminales plus^{graves 1}. Le cas actuel d’une fillette de 7 ans avec un grand polype de rétention rectale illustre un dilemme diagnostique classique souvent appelé « piège à hémorroïdes » en^{pédiatrie 10}. Comme les polypes colorectaux pédiat...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Bacillus licheniformis Capsules	Northeast Pharmaceutical	N/A
Disposable Endoscopic Injection Needle	Boston Scientific	M00516150
Electrosurgical Unit	Erbe Elektromedizin	VIO 300 D
Epinephrine Injection (1 mg/mL)	Pfizer	0069-3041-01
Hematoxylin and Eosin (HE) Stain Kit	Sigma-Aldrich	HT110116
Hemostatic Clips (Rotatable)	Micro-Tech (Nanjing)	ROCC-F-26-195-C
High-frequency Snare (25 mm, stiff braided)	Cook Medical	M00562100
Indigo Carmine (0.8% for injection)	Akorn	17478-501-02
Neutral Buffered Formalin (10%)	Sigma-Aldrich	HT501128
Normal Saline (0.9% NaCl)	Baxter	2B1324
Pediatric Amino Acid Injection (18AA-I)	Baxter	N/A
Polyethylene Glycol (PEG) 3350	Braintree Laboratories	52268-0100-01
Propofol (1% Injection)	AstraZeneca	N/A
Specimen Retrieval Net (Roth Net)	US Endoscopy (Steris)	711105
Video Colonoscope System	Olympus	CF-HQ190L