Évaluation multifactorielle des risques et optimisation de la stratégie anticoagulante pour la thrombose veineuse profonde après une chirurgie articulaire majeure : une étude rétrospective

Summary

Cette étude de cohorte rétrospective multicentrique compare le rivaroxaban et l’héparine de faible poids moléculaire pour la prévention de la thrombose veineuse profonde (TVP) après une arthroplastie totale de la hanche et une arthroplastie totale du genou. Le rivaroxaban a réduit le risque de TVP mais a augmenté les saignements, soulignant l’importance d’une prophylaxie individualisée et d’une prise de décision spécifique au patient.

Abstract

La thrombose veineuse profonde (TVP) est une préoccupation majeure après une arthroplastie totale de la hanche (ATG) et une arthroplastie totale du genou (ATC), l’anticoagulation prophylactique étant la pierre angulaire des soins postopératoires. Cette étude de cohorte rétrospective multicentrique a évalué l’efficacité relative et la sécurité du rivaroxaban et de l’héparine de faible poids moléculaire (LMWH) dans la prévention de la TVP après une chirurgie de remplacement articulaire. Elle visait également à identifier les facteurs de risque liés aux patients pour les événements thrombotiques et hémorragiques. Il a été émis l’hypothèse que le rivaroxaban réduirait l’incidence de la TVP par rapport à la LMWH mais pourrait augmenter le risque de saignement, et que des facteurs spécifiques au patient influenceraient ces résultats. L’étude a inclus 32 512 patients subissant une élective de la TCA ou de l’ATC. La catégorisation des patients était basée sur la stratégie d’anticoagulation postopératoire, et les scores de propension ont été utilisés pour les correspondre en utilisant des scores de propension au plus proche voisin, en fonction des covariables de base, incluant l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, le statut tabagique, les comorbidités (par exemple, diabète, thromboembolie veineuse antérieure [TEV]), la classe de l’American Society of Anesthesologists (ASA) et le type de chirurgie (THA/TKA). Tous les patients ont subi une échographie duplex standardisée pour détecter la TVP. Les résultats ont montré que le rivaroxaban était moins susceptible d’être associé à la TVP à 30 jours que le LMWH (2,3 % contre 3,6 %) avec un rapport de cotes ajusté de 0,62 (p < 0,001). Ces valeurs représentent l’incidence cumulative de la TVP dans les 30 jours postopératoires. Cependant, l’utilisation de rivaroxaban était associée à une incidence plus élevée de saignements majeurs (1,48 % contre 1,08 %) et à une baisse de l’hémoglobine postopératoire. Aucune différence significative n’a été observée dans l’embolie pulmonaire (EP) à 30 jours, les réadmissions ou la mortalité entre les deux groupes. L’analyse des sous-groupes a démontré des bénéfices pour des groupes clés de patients, y compris les personnes obèses, âgées, diabétiques et les patients de l’ATC. La modélisation multivariée a établi que l’EVP préexistante, l’obésité et l’âge au-dessus de 75 ans étaient des prédicteurs de la TVP, tandis que l’anémie de base et l’usage de rivaroxaban étaient des prédicteurs indépendants de saignements majeurs. Ces résultats soulignent la nécessité de stratégies de prophylaxie individualisées équilibrant les risques thrombotiques et hémorragiques chez les patients subissant une arthroplastie articulaire majeure.

Introduction

La thrombose veineuse profonde (TVP) reste l’une des complications postopératoires les plus importantes après une arthroplastie totale de la hanche (ATG) et une arthroplastie totale du genou (ATG). Avec l’embolie pulmonaire (EP), elle contribue de manière significative à la morbidité postopératoire, à la mortalité et à l’utilisation des soins de santé. Les patients subissant une arthroplastie articulaire des membres inférieurs sont particulièrement vulnérables à la thromboembolie veineuse (TEV) en raison de la stase veineuse, des lésions endothéliales et de l’hypercoagulabilité postopératoire. Malgré une prophylaxie moderne, l’EVP symptomatique survient chez environ 0,6 à 1,5 % des patients dans les 30 jours^{postopératoires 1}. Compte tenu du volume procédural élevé, avec plus d’un million d’ATC et de TKA réalisés chaque année aux États-Unis, cela représente une charge clinique importante². Historiquement, les taux de TVP dépassaient 40 % à 50 %, principalement en cause de la thrombose asymptomatique détectée par l’imagerie^{de dépistage 3}. Ces résultats indiquent la nature thrombogénique de la chirurgie articulaire majeure et l’importance d’une prophylaxie efficace.

L’EVTE après une chirurgie articulaire majeure est associée à une hospitalisation prolongée, un rétablissement retardé, des réadmissions et une augmentation des coûts de santé. Bien que la mortalité par EVP soit relativement faible en arthroplastie élective, l’EP est une complication potentiellement mortelle, en particulier chez les personnes âgées et les patients atteints de multiples comorbidités. Au cours de la dernière décennie, les avancées dans les soins périopératoires, incluant la mobilisation précoce, les dispositifs de compression mécanique et la prophylaxie anticoagulante de routine, ont conduit à une réduction des événements symptômes d’ETV après l’ATC et la CTT. Les études contemporaines rapportent des taux d’EVT d’environ 1 % ou moins lorsque la prophylaxie recommandée par les recommandations^{est utilisée 4}. Cependant, le choix optimal de l’agent pharmacologique reste un sujet de débat continu.

L’héparine de faible poids moléculaire (LMWH) est un agent prophylactique standard bien connu, avec une efficacité et une sécurité prouvées. Plus récemment, des anticoagulants oraux directs (DOAC), tels que le rivaroxaban, sont apparus comme alternatives. Les DOAC comme le rivaroxaban sont devenus des options viables. Le rivaroxaban est un inhibiteur direct de la Xa du facteur, avec l’avantage pratique de l’administration orale, et a démontré une efficacité comparable ou supérieure à la LMWH dans de multiples essais randomisés et méta-analyses ^5,6. Cependant, il subsiste des inquiétudes concernant le risque de saignement, les complications des plaies et l’adhésion dans les contextes réels, et aucun agent unique n’a montré une supériorité sans équivoque dans tous les groupes de patients. De plus, l’aspirine a été de plus en plus envisagée comme un substitut à faible coût à la prophylaxie de l’ETV chez certains patients à faible risque d’arthroplastie. Des études récentes et des mises à jour des recommandations indiquent une efficacité similaire de l’aspirine par rapport aux anticoagulants dans des groupes de patients soigneusement sélectionnés et ont renforcé la compréhension selon laquelle la prophylaxie stratifiée par risque doit être privilégiée par rapport aux approches thérapeutiques^{uniformes 7,8}. En conséquence, les approches récentes de la prévention de l’EVT prennent de plus en plus en compte les facteurs spécifiques et procéduraux aux patients en équilibrant le risque thrombotique et le risque de saignement.

Un nombre croissant de preuves indique que le risque d’ETV après ATT et ACT est hétérogène. L’âge avancé, l’obésité, le tabagisme, le diabète sucré, les antécédents d’ETV, les états hypercoagulables, les interventions bilatérales et la durée opératoire prolongée ont tous été impliqués comme contribuant à l’augmentation du risque de thrombose^{postopératoire 9,10,11}. Cependant, les données comparatives sur le rivaroxaban et le LMWH dans des populations de patients diverses restent limitées dans les contextes réels.

Malgré une utilisation généralisée du rivaroxaban et du LMWH, leur efficacité comparative et leur sécurité dans la pratique clinique courante restent incertaines, notamment dans des contextes réels à grande échelle où l’hétérogénéité des patients et la stratification du risque ne sont pas suffisamment prises en compte. Les essais contrôlés randomisés ont des critères stricts de sélection des patients et ne représentent pas toujours entièrement la variation réelle des comorbidités, de l’adhésion et des soins périopératoires. De plus, l’intérêt croissant pour la sortie précoce et l’arthroplastie ambulatoire a également accru la valeur de facteurs pragmatiques tels que la voie d’administration et l’adhésion du patient. Il est important de noter que l’interaction entre les facteurs de risque spécifiques au patient et les stratégies prophylactiques reste insuffisamment définie. Cette étude comble ces lacunes en intégrant des données réelles multicentriques à grande échelle avec une modélisation multifactorielle complète des risques, permettant des stratégies de thromboprophylaxie personnalisée plus précises et cliniquement exploitables. Combler ces lacunes est essentiel pour affiner la prise de décision clinique et optimiser la prévention de l’EVT dans la pratique moderne de l’arthroplastie. Il est important de noter que, contrairement aux essais randomisés et méta-analyses antérieurs, cette étude intègre des données réelles à grande échelle avec une évaluation multifactorielle des risques au niveau du patient, permettant une stratification des risques cliniquement applicable plutôt que des comparaisons uniformes des traitements.

L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’efficacité comparative et la sécurité du rivaroxaban par rapport à l’héparine de faible poids moléculaire en thromboprophylaxie postopératoire chez les patients subissant une arthroplastie totale de la hanche et du genou, en mettant particulièrement l’accent sur l’incidence de la TVP postopératoire et des complications majeures de saignement. Les objectifs secondaires comprenaient l’identification et la quantification des principaux facteurs démographiques, de mode de vie, comorbides et chirurgicaux associés à la TVP postopératoire ; examiner comment ces facteurs modifient l’efficacité de différents schémas prophylactiques ; évaluer l’adhésion dans le monde réel et les considérations pratiques associées à l’anticoagulation orale versus injectable ; et le développement d’un cadre de stratification du risque pour soutenir une prophylaxie individualisée et fondée sur des preuves de l’EVP après une arthroplastie articulaire majeure.

Protocol

Cette étude a été menée à partir de données cliniques désidentifiées et collectées de manière routinière. Conformément aux politiques institutionnelles et aux réglementations nationales, l’approbation éthique formelle et le consentement éclairé ont été renoncés car aucune information identifiable du patient n’a été utilisée et aucune intervention n’a été effectuée. L’étude respectait les principes de la Déclaration d’Helsinki.

Conception de l’étude

Cette étude de cohorte rétrospective multicentrique a été menée à partir de données provenant de registres institutionnels de remplacement articulaire et de dossiers médicaux électroniques dans plusieurs centres orthopédiques à haut volume. L’étude a utilisé des données prospectives collectées dans les registres, complétées par une revue rétrospective des dossiers. L’étude a respecté les directives STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) pour les études de cohorte^{observationnelles 12}. La qualité des données a été assurée par des contrôles de validation internes et des audits sélectifs. Un aperçu schématique du plan de l’étude, incluant la sélection des patients, le regroupement et l’évaluation des résultats, est présenté à la Figure 1.

Figure 1 : Diagramme de flux de l’étude et aperçu schématique de la conception de l’étude. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Population étudiée

Les adultes (≥18 ans) ayant subi une ATC primaire élective ou une TC pour l’arthrose ont été inclus. Les critères d’exclusion comprenaient la thérapie anticoagulante préopératoire, la coagulopathie connue, la chirurgie de révision ou l’arthroplastie liée au traumatisme. Dans les cas d’arthroplastie bilatérale, seule la première procédure a été analysée afin d’éviter la duplication. Des patients ont été identifiés dans plusieurs centres orthopédiques tertiaires afin d’améliorer la généralisabilité.

Collecte de données

Les données ont été extraites des dossiers médicaux électroniques et des bases de données institutionnelles à l’aide d’un formulaire de collecte de données standardisé. Les variables comprenaient la démographie (âge, sexe, indice de masse corporelle [IMC]), les facteurs liés au mode de vie (statut tabagiste et consommation d’alcool), les comorbidités (antécédents d’ETV, diabète sucré, hypertension, dyslipidémie, maladie rénale chronique, cancer actif et thrombophilie), ainsi que les variables chirurgicales (type de procédure, durée opératoire et administration d’acide tranexamique). La classification de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) et l’indice de comorbidité de Charlson ont été calculés. Les variables des soins périopératoires comprenaient la prophylaxie pharmacologique et mécanique, la mobilisation précoce (jour 0 à 1 postopératoire) et la durée du séjour à l’hôpital.

Groupes de thromboprophylaxie

Les patients ont été classés selon la stratégie d’anticoagulation postopératoire. Le groupe rivaroxaban a reçu 10 mg de rivaroxaban par voie orale une fois par jour, commençant 6 à 10 heures après l’opération, et a continué pendant 14 jours (ATC) ou 35 jours (ATQ), conformément aux directives^{cliniques 13}. Le groupe LMWH a reçu de l’héparine de faible poids moléculaire (par exemple, énoxaparine 40 mg une fois par jour ou 30 mg deux fois par jour selon le protocole institutionnel), a été initiée 12 à 24 heures après l’opération et a continué pendant la même durée. L’adhésion a été évaluée à l’aide des dossiers d’ordonnance et des auto-rapports des patients. La voie orale de Rivaroxaban a été notée comme améliorant potentiellement l’adhérence par rapport à la LMWH¹⁴ parentérale.

Protocoles d’imagerie et de diagnostic TVP/EP

Tous les patients ont subi une échographie bilatérale standardisée des membres inférieurs pour le dépistage de la TVP entre les jours 7 et 10 postopératoires ou au moment de leur sortie hospitalière, quel que soit leur état symptomatique. Le diagnostic de TVP comprenait à la fois des cas symptomatiques et asymptomatiques, identifiés par une échographie bilatérale de routine des membres inférieurs en duplex réalisée selon le protocole de l’étude. Les études duplex ont été réalisées par des technologues vasculaires certifiés en utilisant des critères de compression et de débit Doppler. La TVP symptomatique a été définie sur la base d’une présentation clinique avec imagerie confirmatoire, tandis que la TVP asymptomatique a été détectée par échographie de dépistage programmée. L’embolie pulmonaire symptomatique a été diagnostiquée sur la base d’une suspicion clinique et confirmée par tomodensitométrie pulmonaire. Les protocoles d’imagerie ont été harmonisés entre les centres participants afin d’assurer la cohérence des critères diagnostiques et du calendrier.

Évaluation de l’adhésion et de l’exposition

L’exposition à la thromboprophylaxie a été vérifiée par une approche triangulée incluant les dossiers électroniques d’ordonnances, la documentation de renouvellement de pharmacie et l’auto-rapport structuré du patient au cours des visites de suivi postopératoires. L’adhésion était définie comme le patient ayant vérifié 80 % ou plus des doses sur ordonnance pendant la période de prophylaxie. Une analyse de sensibilité par protocole a exclu les patients ayant arrêté précocement, non-adhérant ou croisé entre les schémas anticoagulants.

Mesures de résultat

Le critère principal était l’incidence de TVP postopératoire à 30 jours, confirmée par une échographie duplex. Tous les patients ont subi un dépistage par échographie standardisée entre le jour 7 et 10 postopératoire ou à la sortie, quels que soient les symptômes. Les critères secondaires comprenaient l’embolie pulmonaire, les saignements majeurs, les saignements mineurs, les paramètres de laboratoire, les complications de la plaie, les réadmissions et la mortalité.

Les saignements majeurs ont été définis selon les critères¹⁵ de la Société internationale de thrombose et d’hémostase (ISTH), incluant les saignements menant à une réopération, la transfusion ≥ 2 unités, une diminution de l’hémoglobine de ≥2 g/dL dans les 5 premiers jours postopératoires, ou une atteinte d’organes critiques. Des saignements mineurs comprenaient des suintements de plaie, des hématomes et un drainage prolongé. Les paramètres de laboratoire, incluant le D-dimère, l’hémoglobine (Hb) et les niveaux de glucose, ont été enregistrés avant l’opération et les jours 1, 3 et 5 postopératoires. Un D-dimer élevé a été associé à une TVP postopératoire, bien que sa spécificité soit limitée. Les complications de la plaie comprenaient un drainage prolongé, une infection superficielle ou une déhiscence.

Évaluation des facteurs de risque

Un ensemble complet de facteurs de risque de TVP connus ou suspectés a été enregistré, incluant l’âge, l’obésité, le tabagisme, le diabète, les ETV antérieures et les variables spécifiques à la chirurgie. L’âge avancé, l’obésité et les antécédents d’ETV sont des facteurs de risque^{établis 16}. Le diabète sucré a été examiné car il a été associé à un risque accru de TVP lors de l’arthroplastie de remplacement^{articulaire 17}. L’influence des interventions bilatérales, de l’extension du temps d’opération¹⁶ et de l’utilisation du TXA¹⁸ sur les résultats thrombotiques et de saignement a également été comparée.

Manipulation des variations au niveau central

La modélisation à effets aléatoires a été utilisée pour tester l’hétérogénéité, qui pourrait survenir parmi les institutions participantes, en incluant le centre de traitement comme variable de regroupement. Des modèles de régression logistique à effets mixtes à plusieurs niveaux ont été appliqués pour éliminer les variations au niveau central du volume chirurgical, de la pratique périopératoire et de la pratique de l’imagerie. Des analyses de sensibilité intégrant des interceptions aléatoires spécifiques au centre ont été réalisées afin d’assurer la robustesse des estimations des critères primaires et secondaires.

Analyse statistique

Les caractéristiques de base ont été comparées à l’aide du test t de Student ou du test Mann–Whitney U pour les variables continues et du chi-carré ou du test exact de Fisher pour les variables catégorielles. La régression logistique multivariable a identifié des prédicteurs indépendants de TVP et de saignements. Les variables significatives dans l’analyse univariée (p < 0,10) ou fortement soutenues par la littérature ont été incluses, notamment un thromboembolie veineuse (TEV) préexistante, défini comme tout antécédents documentés de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire avant l’intervention chirurgicale indice, et l’anémie de base, définie selon les critères de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme un taux d’hémoglobine préopératoire < 13 g/dL chez les hommes et <12 g/dL chez les femmes. Les valeurs préopératoires d’hémoglobine ont été obtenues à partir de tests de laboratoire de routine effectués dans les 48 heures précédant l’opération.

L’effet des agents prophylactiques sur l’incidence de la TVP a été évalué par ajustement multivarié, où des rapports de cotes ajustés (OR) avec intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été rapportés ; correspondance du score de propension (appariement du plus proche voisin avec restriction par étrier), où les patients étaient appariés sur des covariables de base clés telles que l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle (IMC), le statut tabagique, les comorbidités (par exemple, diabète, TEV antérieur), la classe ASA et le type de chirurgie (THA/TKA) pour minimiser la confusion, suivie de tests statistiques appariés. L’équilibre entre groupes a été évalué à l’aide de différences moyennes standardisées, avec des valeurs <0,1 indiquant un équilibre adéquat des covariables.

L’analyse de survie a été réalisée à l’aide des courbes de Kaplan-Meier et des modèles de risques proportionnels de Cox pour évaluer la survie sans TVP dans les 30 jours. Les analyses de sensibilité comprenaient l’exclusion des cas de TVP asymptomatiques, l’analyse par protocole (excluant les patients ayant été interrompu ou croisé précocement), et la modélisation à effets aléatoires pour tenir compte du regroupement au niveau central. La signification statistique a été fixée à deux faces p < 0,05, et les analyses ont été réalisées à l’aide d’un logiciel statistique approprié.

Results

Cohorte de patients et caractéristiques de base

Un total de 38 745 patients ont été dépistés dans les centres participants. Parmi eux, 6 233 patients ont été exclus en raison d’anticoagulation préopératoire, de coagulopathie connue, d’arthroplastie liée à un traumatisme, de chirurgie de révision ou de données incomplètes. Cela a abouti à une cohorte finale de 32 512 patients inclus dans l’analyse ajustée au score de propension comparative. Le ...

Discussion

Cette étude de cohorte a évalué l’efficacité comparative et la sécurité du rivaroxaban par rapport au LMWH pour la prophylaxie de l’ETV après une arthroplastie totale de la hanche et du genou, fournissant des preuves cliniquement pertinentes du monde réel qui complètent et étendent les résultats des essais contrôlés en incorporant l’hétérogénéité au niveau du patient et la stratification du risque. Les résultats de cette étude montrent une incidence significativement plus faible de TVP à...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Automated Hematology Analyzer	Sysmex Corporation	XN-Series	Surveillance de l'hémoglobine et de l'hématocrite avant et après l'opération (J1, J3, J5).
CT Pulmonary Angiography Systems	Siemens Healthineers AG	SOMATOM Force	Imagerie de confirmation pour les événements de PE symptomatiques.
D-Dimer ELISA Kit	BioMedica Diagnostics Inc.	BI-20752	D-dimères plasmatiques mesurés le J1, J3, J5; utilisés pour l'analyse des tendances et l'évaluation du risque thrombotique.
Duplex Ultrasonography Machines	GE HealthCare Technologies Inc.	LOGIQ E9	Utilisé pour le dépistage standardisé de la TVP entre J7 et J10, indépendamment des symptômes.
Electronic Medical Record System	Epic Systems Corporation	N/A	Données extraites rétrospectivement à l'aide de modèles standard à partir des dossiers médicaux électroniques et des registres conjoints.
Enoxaparin (LMWH)	Sanofi S.A.	Protocoles Institutionnels	Injection sous-cutanée; 30 mg BID ou 40 mg OD selon le protocole du site.
Rivaroxaban (10 mg tablets)	Bayer Aktiengesellschaft (Bayer AG)	NDC 50419-576-01	Inhibiteur du facteur Xa oral; administré une fois par jour après l'opération (14 jours pour TKA, 35 jours pour THA).
SPSS Statistical Software	International Business Machines Corporation (IBM)	Version 27	Utilisé pour toutes les analyses statistiques, y compris la régression logistique, la PSM et les courbes de survie.
Tranexamic Acid (TXA)	Pfizer Inc.	NDC 0143-9684-01	Utilisé peropératoirement par voie IV ou topique pour réduire les saignements.