Reconstruction de défauts orofaciaux complexes : une expérience préliminaire avec des lambeaux de tissu composite basés sur le lambeau de cuisse antérolatéral

Summary

Cette étude détaille les combinaisons synergiques du lambeau antérolatéral polyvalent de la cuisse avec d’autres lambeaux (pectoral majeur, fibulaire, auriculaire, cuisse antérolatérale bilatérale) pour reconstruire des défauts orofaciaux étendus. Nous présentons un cadre clinique qui met l’accent sur la conception anatomique, la technique chirurgicale et l’intégration fonctionnel-esthétique afin de faciliter la reconstruction dans les cas graves.

Abstract

Cette étude présente un résumé systématique des stratégies de reconstruction du lambeau tissulaire composite centré sur le lambeau polyvalent de la cuisse antérolatérale (ALT) pour les défauts orofaciaux complexes. À travers une analyse rétrospective de 21 patients (âge moyen 56,4 ans) dans un même centre, il est détaillé la logique, le protocole chirurgical et les résultats de quatre combinaisons de lambeaux synergiques. Cela inclut : 1) ALT avec lambeau myocutané majeur pectoral pour de grands défauts oropharyngés-cervicales traversant ; 2) ALT avec lambeau ostéomyocutané fibulaire pour des défauts composites mandibulaires et des tissus mous ; 3) ALT avec lambeau composite auriculaire libre pour les défauts combinés de tissus mous volumineux et de sous-unités spécialisées (par exemple, rebord alaire) ; et 4) doubles lambeaux ALT pour des défauts étendus des tissus mous complexes en trois dimensions. Le cadre procédural développe la sélection précise des indications, la conception anatomique basée sur la cartographie des perforateurs, la récolte séquentielle méticuleuse de lamets via des approches standardisées, ainsi que les aspects techniques clés de l’anastomose microvasculaire. Les résultats représentatifs de la cohorte ont démontré un taux de survie au lambeau de 100 %. Les complications postopératoires étaient gérables (9,5 %), incluant une fistule orocutanée et un sérome sur site donneur, aucun ne compromettant les résultats finaux. Les résultats établissent un cadre clinique pratique et individualisé qui intègre des techniques chirurgicales fiables à des objectifs fonctionnels et esthétiques, offrant une approche pratique et adaptable pour la reconstruction précise de défauts orofaciaux graves et multifacettes.

Introduction

Avec l’avancement des techniques d’anastomose microvasculaire, la greffe par lambeau libre est devenue une méthode essentielle pour reconstruire les défauts buccales et^{maxillo-faciaux 1,2}. Parmi les différentes options de lambeau libre, le lambeau de cuisse antérolatérale (ALT) est devenu un choix couramment utilisé pour la reconstruction de la tête et du cou en raison de ses avantages anatomiques et fonctionnels^notables.

Les avantages de ce lambeau se reflètent principalement dans les aspects suivants : premièrement, il offre un volume de tissus mous suffisant et peut être préparé de manière flexible comme îlot musculaire pour combler les espaces morts ou comme lambeau graisseux pour réparer des défauts^{concavités 4} ; deuxièmement, sa conception « multi-îlots à un seul pédicule » permet la préparation simultanée de plusieurs volets perforants, permettant une reconstruction précise de défauts complexes traversants ^5,6 ; De plus, en prélevant des tissus de différentes régions, on peut obtenir des lambes de différentes épaisseurs — de fines à épaisses — évitant ainsi la masse dans la zone^{reconstruite 7}. De plus, le lambeau ALT offre des avantages tels qu’un site donneur dissimulé, la capacité de fermer principalement la plupart des plaies du site donneur, et un long pédicule vasculaire facilitant l’anastomose des vaisseaux collatéraux^{du cou,} améliorant considérablement la faisabilité et la sécurité de la procédure.

Bien que le lambeau ALT soit adapté à la reconstruction de la plupart des défauts buccaux et maxillofaciaux, il doit souvent être combiné avec d’autres lambeaux pour des défauts composites complexes impliquant plusieurs types de tissus, des zones de grande envergure ou des sous-unités fonctionnelles spécialisées. Le lambeau ALT sert de pierre angulaire polyvalente dans la reconstruction maxillo-faciale complexe. Sa combinaison synergique avec d’autres lambeaux — tels que les lambeaux myocutanés du grand pectoral, l’ostéomyocutané fibulaire et le composite auriculaire — permet une réparation adaptée selon les besoins spécifiques des défauts, notamment le besoin de soutien osseux, une restauration précise des contours ou une reconstruction fonctionnelle. Cette étude visait à résumer systématiquement les stratégies de reconstruction combinée basées sur le lambeau ALT, fournissant ainsi un cadre chirurgical structuré pour guider la reconstruction individualisée et fonctionnelle des défauts maxillofaciaux complexes.

Protocol

Une étude rétrospective a été menée auprès de 21 patients présentant des malformations maxillofaciales complexes ayant subi une reconstruction au Second Xiangya Hospital de Central South University de janvier 2005 à décembre 2025. Tous les patients ont reçu une reconstruction simultanée en utilisant le lambeau libre de la cuisse antérolatéral comme composant principal, combiné à des types de lambeau supplémentaires. Le protocole de l’étude a reçu l’approbation du Comité d’éthique du Second Hôpital Xiangya de la Central South University (Approbation n° 2020030), et le consentement écrit pour la publication de photographies cliniques a été obtenu de tous les participants

1. Planification préopératoire et préparation du patient

1. Évaluation préopératoire et correction
   1. Effectuer une cartographie Doppler préopératoire à main des perforateurs dans la région de la cuisse antérolatérale pour guider la prise de décision intraopératoire. Marquez les points de repère de surface suivants : 1) la superficie estimée des pagaies en peau ; 2) la ligne de projection de surface reliant l’épine iliaque antério-supérieure et la bordure supraolatérale de la rotule.
2. Positionnement du patient et anesthésie
   1. Positionnez le patient allongé sur le dos. Placez une bosse douce sous la fesse ipsilatérale pour faire pivoter modérément la cuisse donneuse, exposant adéquatement son aspect antéromédien pour faciliter l’approche médiale. Préparez et drapez simultanément à la fois le site donneur et le site du receveur de la tête et du cou.
   2. Effectuer une anesthésie générale avec intubation endotrachéale. Établissez un accès intraveineux sécurisé. Administrez des antibiotiques prophylactiques de routine 30 minutes avant l’opération.
3. Préparation du récipient à la tête et au cou
   1. Pendant le prélèvement du lambeau, une seconde équipe chirurgicale prépare le site receveur. Effectuer une dissection méticuleuse dans la région sous-mandibulaire/cervicale afin d’isoler les artères et veines recevrices appropriées.
      1. Préparation artérielle : L’artère thyroïdienne supérieure est l’artère receveuse préférée. Disséquez-le à une longueur adéquate, en assurant un calibre satisfaisant et une intégrité de la paroi vasculaire.
      2. Préparation veineuse : Préparez au moins deux veines recevrices. En général, on sélectionne un affluent majeur de la veine jugulaire interne (par exemple, la veine faciale commune) et le tronc principal de la veine jugulaire externe. Évaluez leur persévérance, leur longueur après la mobilisation et leur taille correspondant aux veines du lambeau.
   2. Après avoir appliqué des pinces proximales et distales aux sites anastomotiques prévus, divisez les vaisseaux. Irriguez les lumens avec du sérum physiologique héparinisé et mettez-les de côté pour l’anastomose.
4. Technique d’anastomose microvasculaire
   1. Après l’élévation complète du lambeau et la préparation du site receveur, il faut temporairement insérer le lambeau dans le défaut pour confirmer la longueur du pédicule, l’orientation et l’absence de torsion ou de tension aux sites anastomotiques prévus.
   2. Effectuer des anastomoses vasculaires sous microscope opératoire (grossissement 5x). La séquence conventionnelle est « artère d’abord, puis veine ».
      1. Anastomose artérielle : Effectuer une anastomose de bout en bout entre la branche descendante de l’artère fémorale circumflexe latérale (ou son tronc principal) et l’artère thyroïdienne supérieure à l’aide de 8-0 Des points de suture en polypropylène.
      2. Anastomose veineuse : Prioriser l’anastomose d’un bout à l’autre entre une veine concomitante plus grande du lambeau et le tributaire de la veine jugulaire interne. Sutures interrompues avec 8-0 Les sutures en polypropylène sont recommandées. Établir une seconde anastomose veineuse entre une autre veine à lambeau et la veine jugulaire externe (d’un bout à l’autre ou d’un côté à l’autre) afin de créer un drainage veineux double.
         REMARQUE : Assurez-vous d’une coupe adventielle adéquate, une coaptation précise entre intima, et un espacement uniforme des points de suture et une profondeur de morsure. Irriguez les lumens avec du sérum physiologique héparinisé avant de terminer les anastomoses. Relâchez les pinces séquentiellement (veine puis artère) et confirmez la réperfusion immédiate des lambeaux, attestée par un blush rapide, un saignement actif sur les bords et un remplacement capillaire rapide.
5. Surveillance postopératoire du lambeau
   1. Transférer le patient dans une unité de soins surveillés après l’opération et mettre en place un protocole de surveillance standardisé. Les premières 24 à 48 heures sont critiques ; Évaluez le lambeau toutes les heures pour la couleur, la température, le temps de remplissage capillaire et le degré de gonflement (turgor). Considérez les signes suivants comme signes d’alerte : un assombrissement ou une pâleur, une baisse de température de >2 °C par rapport aux tissus adjacents, un temps de remplissage capillaire >3 s ou absent, et un gonflement progressif suggèrent une compromission vasculaire.
      REMARQUE : Une sonde de surveillance de température peut être utilisée de façon complémentaire.
6. Principe de gestion
   1. Si une compromission vasculaire est suspectée, après exclusion d’une compression externe, une réexploration chirurgicale rapide est nécessaire. En même temps, maintenir la normothermie du patient, une tension artérielle stable et un volume circulant adéquat. Administrez des anticoagulants et des antispasmodiques selon la prescription.

2. Techniques de récolte de lamets

1. Récolte par lambeau de la cuisse antérolatérale (ALT)
   1. Prélève le lambeau par une approche médiale. Marquez la ligne cutanée de la colonne iliaque antérieure supérieure jusqu’à la rotule supraolatérale, en désignant la projection superficielle du septum intermusculaire entre le muscle droit fémoral et le vaste latéral ; Les perforateurs se trouvent généralement le long ou latéralement de cette ligne.
   2. Faites une incision parallèle de 2 cm médialement à cette ligne. Identifiez les perforateurs appropriés. Pour un perforateur antéromédial de la cuisse, confirmez son origine à partir de la branche descendante de l’artère fémorale circumflexe latérale par une dissection à travers le rectus fémoral. Retrace le perforateur sélectionné rétrograde jusqu’à son tronc principal.
   3. Dans l’espace intermusculaire entre le rectus fémoral et le vaste latéral, isolez les branches descendante et transversale des vaisseaux circumflexes latéraux du fémur pour compléter la dissection pédiculaire.
2. Prélèvement du lambeau ostéomyocutané fibulaire
   1. Pour le prélèvement du lambeau fibulaire, marquez la tête fibulaire et la malléole latérale. Dessinez la ligne de projection de surface du septum intermusculaire entre les muscles soléaires et péronéens longus, une zone où se trouvent généralement les vaisseaux perforants.
   2. Ensuite, réalisez une incision longitudinale d’environ 1 cm médialement et parallèle à cette ligne de projection. Après la dissection en couches, identifier et confirmer les perforateurs septocutanés ou musculocutanés provenant des vaisseaux péroniers. Inciser les attaches des muscles du péronée long et court sur la bordure latérale du péroné, préservant ainsi un brassard de 2 à 3 mm.
   3. Ensuite, divisez l’extenseur des doigts longus, les muscles hallucis longus et la membrane interosseuse antérieure au péroné. Rétractez le segment fibulaire vers l’avant et disséquez méticuleusement le pédicule vasculaire péronier du proximal au distal, en ligant ses branches musculaires. Détacher le muscle fléchisseur de l’hallucis long de la face postérieure du péroné tout en préservant une partie de son brassard pour protéger le faisceau vasculaire. Enfin, ostéotomiser le péroné à la longueur requise.
3. Prélèvement du lambeau myocutané majeur pectoral
   1. Commencez la récolte du grand volet myocutané du pectoral en marquant une ligne allant du milieu de la clavicule au processus xiphoïde, représentant la projection superficielle de la branche pectorale de l’artère thoracoacromienne. Concevez une île cutanée le long de cet axe, généralement dans une zone s’étendant de 4 à 6 cm sous la clavicule jusqu’à la face supérieure du xiphoïde.
   2. Incisez les bords supérieur et latéral de l’îlot cutané, puis suturez les bords cutanés au fascia musculaire sous-jacent pour éviter le cisaillement. Procéder à la dissection de l’inférolatéral au superomédial dans le plan profond jusqu’au muscle pectoral majeur.
   3. Identifier et préserver la branche pectorale de l’artère thoracoacromienne ainsi que ses veines comitantes dans l’espace situé entre les muscles pectoraux majeurs et mineurs. Pour obtenir la longueur pédiculaire et l’arc de rotation nécessaires, il faut partiellement diviser les origines claviculaire et sternale du grand pectoral selon les besoins, créant ainsi un lambeau myocutané basé sur ce pédicule neurovasculaire.
   4. Transposez le lambeau vers le site récepteur de la tête et du cou via un tunnel supraclaviculaire ou infraclaviculaire sans tension. Après l’implantation, refermer le site donneur en couches en suivant une hémostasie méticuleuse.
4. Prélèvement par lambeau composite auriculaire
   1. Commencez la prélèvement du lambeau composite auriculaire libre avec une échographie Doppler préopératoire afin de cartographier l’artère temporale superficielle et ses branches préauriculaires situées devant l’oreille. Concevoir un lambeau composite englobant la peau et le cartilage auriculaire, centré sur la concha ou le crus de l’hélice, selon la morphologie du défaut receveur. Incisez la peau marquée, le tissu sous-cutané et le périchondrium.
   2. Disséquez le pédicule vasculaire (vaisseaux temporaux superficiels) proximalement dans la région préauriculaire afin d’obtenir une longueur et un calibre suffisants. Élever fortement le lambeau composite d’épaisseur complète, composé de peau et de cartilage, dans le plan sous-péricondrial, en maintenant la continuité anatomique entre le cartilage et sa palette cutanée qui la surplomme. Après une mobilisation complète, divisez le pédicule vasculaire et transférez le lambeau. Fermez le site donneur principalement après une mobilisation adéquate, en remodelant soigneusement le contour auriculaire.

3. Stratégies techniques clés pour la reconstruction consécutive des lambons

1. Volet fibulaire (ostéo-myocutané) + lambeau ALT
   1. Utilisez cette combinaison pour la reconstruction simultanée de grands défauts mandibulaires avec une perte importante de tissus mous intra-orales et/ou extra-orales. Effectuer d’abord des anastomoses artérielles et veineuses du lambeau fibulaire pour établir une perfusion dans la structure osseuse, suivies d’une fixation rigide. Ensuite, anastomose le pédicule vasculaire du lambeau ALT à l’extrémité distale des vaisseaux du lambeau fibulaire ou à un ensemble distinct de vaisseaux receveurs. Positionnez et insérez le lambeau ALT pour obtenir une couverture et un contour optimaux des tissus mous.
2. Volet myocutané majeur pectoral + lambeau ALT
   1. Utilisez cette combinaison pour les grands défauts oropharyngés-cervicales de traversée. Positionner le lambeau myocutané pédiculé du grand pectoral pour reconstruire le défaut muqueusement intra-oral et isoler la cavité oropharyngée. Ensuite, insérez le lambeau ALT libre pour reconstruire le défaut cervicofacial externe et/ou fournir un volume supplémentaire des tissus mous.
3. Lambet ALT + lambeau composite auriculaire libre
   1. Utilisez cette approche pour les défauts nécessitant la reconstruction de tissus mous étendus ainsi qu’une petite sous-unité faciale tridimensionnelle spécialisée (par exemple, le bord alaire). Premièrement, anastomose le pédicule du lambeau ALT aux vaisseaux receveurs principaux. Ensuite, anastomose le pédicule composite du lambeau auriculaire (par exemple, 0,8–1,5 mm de diamètre) à un perforateur distal ou une branche latérale du pédicule du lambeau ALT. Insérez chaque volet indépendamment pour obtenir une reconstruction tridimensionnelle optimale sans nécessiter de récepteurs supplémentaires.
4. Double volets ALT
   1. Utilisez cette approche pour des défauts complexes des tissus mous étendus et tridimensionnels nécessitant une reconstruction à grand volume. Prélève deux lambeaux ALT indépendants sur des cuisses bilatérales. Effectuer une anastomose microvasculaire d’un des lambons vers les vaisseaux receveurs primaires. Ensuite, anastomose le second lambeau à l’extrémité distale ou à une branche du premier pédicule du lambeau. Insérez les lambons séparément pour reconstruire les composantes intra-orales et extra-orales ou différents plans tridimensionnels.

[Figure de place 1234 ici]

4. Protocole standardisé pour les soins locaux des plaies

1. Nettoyez la plaie et la peau péri-lignée environnante avec une solution stérile normale.
2. Appliquer une solution de povidone-iode pour obtenir une antisepsie.
3. Insérez de la gaze iodoforme dans le tractus de la plaie comme une mèche pour faciliter le drainage. Couvrez le site d’un pansement extérieur en gaze stérile.
4. Répétez les étapes 4.1 à 4.3 une à deux fois par jour jusqu’à ce que la plaie soit complètement sèche et épithélialisée.
5. Surveillez régulièrement le drainage pour vérifier le caractère, la couleur et le volume.
6. Évaluez le site de la plaie pour détecter des signes d’infection, notamment l’érythème, une augmentation de la température locale et une aggravation de la douleur.

Results

Participants à l’étude et sélection des volets
Cette étude a inclus 21 patients masculins présentant des défauts tissulaires composites résultant d’une résection radicale de tumeurs orales et maxillo-faciales. L’âge moyen était de 56,4 ans (fourchette : 48–65 ans). La stratégie reconstructive a utilisé des combinaisons personnalisées de lambeaux basées sur la localisation, l’étendue et les besoins fonctionnels du défaut : 14 patients ont subi une reconstruction avec un lambeau ostéomyocutané fibulaire...

Discussion

Dans cette étude, l’utilisation consécutive de plusieurs lambeaux centrés autour du lambeau ALT est présentée comme un ensemble de stratégies techniques reproductibles plutôt qu’une série clinique comparative. Les cas représentatifs illustrent comment ces configurations peuvent être appliquées à différents schémas de défauts, en mettant l’accent sur la faisabilité procédurale, l’intégration des lamets et la flexibilité reconstructive plutôt que la supériorité comparative des résultats.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
ciseaux courbes	Shuanglu Medical	SL0014	utilisé pour la dissection nette des tissus mous
Hémostat courbé	Shuanglu Medical	SL0006	utilisé pour saisir et pincer de plus grands vaisseaux et faisceaux de tissus.
Hémostat du moustique courbé	Shuanglu Medical	SL002S	utilisé pour le serrage précis des vaisseaux délicats et l’hémostasie dans des espaces confinés.
cefperazone-Sulbactam	Harbin Pharmaceutical Group Co., Ltd	H19980085	utilisé pour la prophylaxie antimicrobienne périopératoire afin de prévenir l’infection du site chirurgical.
Échographie Doppler	Témoin	BV-520T	utilisé pour la cartographie préopératoire des perforateurs et l’évaluation postopératoire de la perfusion par lambeau.
Héparine à faible moléculation	Nankin, Ami-roi	H20153092	utilisé pour  ; Prophylaxie anticoagulante pour prévenir la thrombose.
Micro pinces	Instrument chirurgical de Jinzhong	WCC010	Utilisé pour manipuler des vaisseaux et des nerfs délicats lors de microchirurgie.
Porte-aiguilles micro	Instrument chirurgical de Jinzhong	WBA350	utilisé pour réaliser une anastomose microvasculaire avec fines sutures.
Microciseaux	Instrument chirurgical de Jinzhong	WA1030	utilisé pour la dissection microvasculaire et le triming des extrémités des vaisseaux.
Micro-sutures	Johnson	W2777	Utilisé pour réaliser des anastomoses microvasculaires artérielles et veineuses.
Porte-aiguilles	Shuanglu Medical	SL0035	Utilisé pour la suture des tissus mous et la fermeture des plaies.
Scie oscillante ou système piézoélectrique	Aesculap	GD670	utilisé pour réaliser des ostéotomies osseuses précises & nbsp ;
Poignée de scalpel	Shuanglu Medical	SL0075	utilisé pour réaliser des incisions cutanées et tissulaires.
Drain chirurgical	Bainus	A-100	utilisé pour l’évacuation des liquides postopératoires &NBSP ;
Suture	Ethicon	VCP311H	Utilisé pour l’approximation des tissus mous et la fermeture des plaies.
Sonde de surveillance de la température	Med-linket	W0004LS	Utilisé pour la surveillance continue postopératoire de la température cutanée du lambeau.
Rétracteur de tissus	Instrument chirurgical de Jinzhong	J50130	utilisé pour l’exposition du champ chirurgical et la rétraction tissulaire.
plaques et vis de reconstruction en titane	Biomet Microfixation	44-1018	Utilisé pour le pontage et la fixation rigide de la mandibule, utilisé pour réaliser des ostéotomies osseuses précises.
Pinces vasculaires	KingSung Medical	KCMASB	utilisé pour l’obstruction temporaire des vaisseaux pendant l’anastomose.