Effet des suppléments nutritionnels oraux après la sortie de l'hôpital sur l'état nutritionnel des patients après une gastrectomie : une revue systématique et une méta-analyse

Résumé

Cette étude évalue la supplémentation nutritionnelle orale après la sortie hospitalière chez les patients atteints de cancer gastrique suite à une gastrectomie. Les données probantes suggèrent que la supplémentation pourrait atténuer la perte de poids postopératoire durant la phase de récupération précoce à intermédiaire, en particulier après une gastrectomie totale, sans augmentation apparente des événements indésirables ; toutefois, les effets sur la composition corporelle, la force de préhension manuelle, les marqueurs de laboratoire et les résultats à long terme durables restent incertains.

Résumé

L'intervention nutritionnelle après une gastrectomie est essentielle pour la récupération postopératoire, mais la stratégie optimale de supplémentation en milieu ambulatoire reste incertaine. Cette revue systématique a évalué l'efficacité et la sécurité de la supplémentation nutritionnelle orale (SNO) après la sortie hospitalière chez les patients ayant subi une gastrectomie pour un cancer gastrique. Les essais contrôlés randomisés (ECR) admissibles ont été identifiés dans cinq bases de données jusqu'en septembre 2025. Les résultats extraits comprenaient les événements indésirables, les indices de laboratoire, la composition corporelle, la force de préhension manuelle et la variation du poids corporel. Sept ECR impliquant 1 736 participants répondaient aux critères de la revue, bien que le nombre d'essais contribuant à chaque résultat agrégé variait. La SNO a significativement atténué la perte absolue de poids corporel (DMP : 0,75 kg ; IC 95 % : 0,11 à 1,40) et la perte de poids en pourcentage (DMP : 1,42 ; IC 95 % : 0,78 à 2,07) par rapport aux soins témoins. L'évaluation du risque de biais a révélé une description généralement adéquate de la randomisation et de l'allocation dans la plupart des essais, mais la certitude des résultats reste limitée par le faible nombre d'essais, l'hétérogénéité importante pour le critère principal de poids et l'absence d'évaluation formelle selon la méthode GRADE. Aucune différence significative entre les groupes n'a été observée pour la composition corporelle, la force de préhension ou les marqueurs de laboratoire. L'incidence des événements indésirables n'était pas significativement différente entre les groupes lorsqu'elle était analysée avec le modèle à effets fixes, choisi en raison de l'hétérogénéité minimale (RR : 1,17 ; IC 95 % : 0,92 à 1,49). Ces résultats suggèrent que la SNO après la sortie pourrait aider à réduire la perte de poids postopératoire précoce à intermédiaire après une gastrectomie, sans inconvénient notable en termes de sécurité. Étant donné que la plupart des critères de jugement ont été évalués entre 8 semaines et 3 mois, la durabilité de cet effet au-delà de cette période reste incertaine.

Introduction

Le cancer de l'estomac reste un fardeau important pour la santé mondiale et une cause majeure de mortalité liée au cancer. Selon les estimations de GLOBOCAN 2022, le cancer gastrique continue de figurer parmi les principales causes d'incidence et de décès liés au cancer dans le monde entier¹. Bien que la chimiothérapie, la thérapie ciblée et l'immunothérapie aient progressé, la gastrectomie reste une option curative principale pour les tumeurs proximales localement avancées, les formes diffuses de la maladie et certains autres cancers gastriques sélectionnés. Elle est également utilisée de manière prophylactique afin de réduire le risque de cancer chez les personnes porteuses de mutations CDH1². Toutefois, l'ablation totale ou partielle de l'estomac modifie l'anatomie du tube digestif et peut altérer la digestion et l'apport alimentaire, entraînant des complications postopératoires persistantes telles que la perte de poids, des symptômes de dumping, des troubles digestifs et une malnutrition³.

La malnutrition persistante après une chirurgie pour cancer gastrique est associée à une survie globale et sans maladie réduite, à une qualité de vie altérée, à un risque accru de complications postopératoires, à une durée d'hospitalisation plus longue et à une tolérance diminuée aux traitements adjuvants⁴. Une intervention nutritionnelle précoce, proactive et structurée est donc un élément important de la planification de la récupération postopératoire⁵.

Les SNO constituent une option de traitement ambulatoire s'inscrivant dans un parcours plus large de prise en charge nutritionnelle qui peut également inclure des conseils diététiques individualisés, une adaptation des repas en fonction des symptômes, une alimentation par sonde entérale ou une nutrition parentérale lorsque l'apport oral est insuffisant. Par rapport aux approches par sonde ou parentérales, les SNO sont moins invasives et plus faciles à poursuivre après la sortie hospitalière, mais leur efficacité dépend fortement de la tolérance, de la palatabilité, de la posologie et de l'observance. Les recommandations existantes et la littérature sur la nutrition périopératoire soutiennent l'utilisation des SNO comme stratégie orale pratique de première intention lorsque les patients ne parviennent pas à couvrir leurs besoins énergétiques ou protéiques par l'alimentation seule^6,7,8,9. En conséquence, les SNO doivent être considérées comme un élément ciblé et individualisé du soutien nutritionnel postopératoire, plutôt que comme une intervention universellement optimale.

Des études cliniques et des analyses systématiques ont évalué l'utilisation de suppléments nutritionnels oraux (SNO) après une gastrectomie, mais les résultats restent incohérents. L'observance est difficile après une chirurgie gastrique car des nausées, une satiété précoce, des symptômes de dumping, des modifications du goût et de la fatigue peuvent limiter l'apport quotidien. Les formulations de SNO diffèrent également par leur densité calorique, leur teneur en protéines et leurs ingrédients spécialisés, ce qui rend la comparaison directe entre essais complexe. De plus, de nombreuses études mettent l'accent sur des périodes de suivi courtes, tandis que des critères importants pour une récupération durable, tels que la sarcopénie, la force de préhension, la composition corporelle et la qualité de vie, sont rapportés de manière moins constante. Ces limites impliquent que les données actuelles soutiennent un bénéfice possible des SNO pour le maintien du poids après la sortie hospitalière, mais n'établissent pas encore de manière formelle une récupération durable à long terme ou un bénéfice fonctionnel^10,11.

Plusieurs méta-analyses récentes ont évalué la nutrition orale supplémentaire (ONS) après une gastrectomie ou une chirurgie gastro-intestinale connexe^{12,13,14,15,16}. Toutefois, les synthèses antérieures varient selon l'étendue des populations, le moment de la supplémentation et le regroupement des résultats. Certaines combinent la supplémentation périopératoire et celle après la sortie, ou incluent des populations plus larges subissant une chirurgie gastro-intestinale ou une chirurgie de tumeur solide, tandis que peu d'analyses distinguent clairement la durée du suivi, l'étendue de la gastrectomie, la sécurité et la faisabilité après la sortie. Cette revue se concentre donc sur la nutrition orale supplémentaire après la sortie chez les patients ayant subi une gastrectomie pour un cancer gastrique, et interprète l'efficacité selon le type de résultat, la période de suivi, l'anatomie chirurgicale et le profil de sécurité.

Protocole

Cette revue systématique et méta-analyse a utilisé uniquement des données agrégées publiées antérieurement et n'a pas impliqué de contact direct avec des participants humains ni d'accès à des informations identifiables au niveau des patients. L'approbation par un comité d'éthique et le consentement éclairé n'étaient donc pas requis. Les logiciels et bases de données utilisés sont répertoriés dans le Tableau des matériaux.

Inscription et stratégie de recherche
La revue a suivi le cadre de rapportage PRISMA 2020 lors des étapes de planification, de réalisation et de rédaction du rapport, et le protocole PROSPERO prédéfini (CRD420251245644) a été utilisé pour guider les critères d'éligibilité, les résultats et les analyses¹⁷.

Une recherche a été effectuée dans PubMed, la Bibliothèque Cochrane, Embase, Web of Science et la China National Knowledge Infrastructure depuis la création des bases de données jusqu'en septembre 2025. Un vocabulaire contrôlé et des termes en texte libre relatifs aux « tumeurs gastriques », à la « gastrectomie », aux « suppléments nutritionnels oraux » et à l'« ONS » ont été combinés. Tous les documents récupérés ont été exportés vers un fichier de gestion bibliographique, les doublons ont été supprimés, et la stratégie complète de recherche dans PubMed est décrite dans le Tableau supplémentaire 1.

Critères de sélection
Le cadre PICOS a été appliqué pour déterminer l'éligibilité des études. La population était définie comme des adultes ayant subi une gastrectomie totale, distale, partielle ou proximale à visée curative pour un cancer gastrique. L'intervention était définie comme une supplémentation nutritionnelle orale (SNO) initiée ou poursuivie après la sortie hospitalière pendant au moins un mois. Les périodes de suivi ont été classées selon un suivi précoce après la sortie (<3 mois, incluant les points terminaux à 8 semaines) ou un suivi intermédiaire ou plus long (≥3 mois), afin d'éviter une surestimation des résultats à court terme comme étant des effets durables à long terme. Les groupes témoins étaient définis comme des patients ayant reçu une prise en charge diététique postopératoire standard, un simple conseil diététique ou aucune SNO. Les critères de jugement admissibles comprenaient l'indice de masse corporelle, la variation absolue et en pourcentage du poids corporel, la force de préhension manuelle, la composition corporelle, les biomarqueurs sériques et les événements indésirables. Ont été incluses les essais contrôlés randomisés (ECR) ayant rapporté suffisamment d'informations pour permettre le calcul de rapports de risque, de différences moyennes standardisées ou de différences moyennes pondérées.

Les études aux plans expérimentaux inadmissibles, notamment les cas cliniques, les séries de cas non contrôlées, les revues, les méta-analyses, les commentaires, les résumés de conférences, les études animales et les études in vitro, ont été exclues. Ont également été exclues les études portant sur des populations sans cancer gastrique ni gastrectomie, les interventions limitées uniquement à une supplémentation périopératoire ou durant l'hospitalisation, les périodes de suivi inférieures à 1 mois, ou les publications en double issues de la même cohorte d'étude. Les essais réalisés dans le cadre de chimiothérapie adjuvante ou de prévention de la mucosite ont été inclus uniquement si des résultats directement liés à la sécurité ou à la tolérabilité des apports nutritionnels oraux post-gastrectomie pouvaient être extraits. Ces essais n'ont pas été considérés comme une preuve principale de l'efficacité nutritionnelle postopératoire, sauf si des résultats nutritionnels étaient rapportés.

Extraction des données et évaluation de la qualité
Les titres et résumés ont été examinés indépendamment selon les critères PICOS, et les articles intégraux potentiellement éligibles ont été récupérés. Les désaccords ont été résolus par discussion entre les deux auteurs. La raison de chaque exclusion d’un article intégral a été notée afin de permettre la reproduction du diagramme de flux PRISMA.

Les caractéristiques des études, y compris le premier auteur, l'année de publication, la région, la période de l'étude, le plan d'étude et l'identifiant d'enregistrement, ont été extraites. Les détails cliniques, notamment le type de gastrectomie, les protocoles d'intervention et de contrôle, la dose et la durée de l'administration d'ONS, la taille de l'échantillon, la durée du suivi, l'âge, le sexe et l'état nutritionnel de base, ont également été extraits. Les données sur les résultats, y compris la variation absolue et en pourcentage du poids corporel, la composition corporelle, la force de préhension manuelle, les marqueurs biochimiques et les événements indésirables, ont été extraites à l'aide d'un formulaire standardisé de collecte de données.

Lorsque des variables continues étaient rapportées sous forme de médianes avec des intervalles ou des écarts interquartiles, elles ont été converties en moyennes et écarts-types à l'aide des méthodes d'estimation décrites par Wan et Luo^18,19. Le risque de biais a été évalué à l'aide de l'outil original de risque de biais de Cochrane (version 1.0) selon les domaines suivants : génération de la séquence d'aléatoirisation, masquage de l'affectation, aveugle des participants et du personnel, aveugle des évaluateurs des résultats, données de résultats incomplètes, reporting sélectif et autres sources de biais²⁰. Des jugements spécifiques par domaine concernant le risque de biais ont été rapportés, plutôt que d'attribuer une évaluation globale non justifiée de « qualité modérée à élevée ».

Analyse statistique
Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel R (version 4.5.1) avec les packages meta et metafor. Des différences moyennes ont été calculées lorsque les résultats étaient rapportés à l’aide de la même échelle de mesure, tandis que des différences moyennes standardisées ont été calculées lorsque des échelles différentes étaient utilisées. Des rapports de risque ont été calculés pour les résultats dichotomiques, tels que les événements indésirables. Des graphiques en forêt avec des intervalles de confiance à 95 % (IC) ont été générés, l’hétérogénéité a été évaluée à l’aide de la statistique I² et du test Q de Cochran²¹, et un modèle à effets aléatoires de DerSimonian-Laird a été appliqué lorsque I² dépassait 50 %, ou lorsque le test Q donnait une valeur p < 0,10. Sinon, un modèle à effet fixe a été utilisé. Des analyses de sous-groupes prédéfinies ont été effectuées selon la durée du suivi et le type de gastrectomie lorsque des données suffisantes étaient disponibles. Des analyses de sensibilité en omettant une étude à la fois ont été menées pour les résultats principaux comportant au moins trois études contributrices. La méta-régression ainsi que les tests d’Egger ou de Begg n’ont pas été réalisés lorsque moins de 10 études étaient disponibles, car ces analyses sont insuffisamment puissantes et peu fiables dans de telles conditions²².

Résultats

Résultats de la recherche et caractéristiques des patients
Figure 1 présente le flux de travail de sélection selon PRISMA 2020. Les recherches dans les bases de données ont permis d'identifier 214 références (PubMed, n = 53 ; Web of Science, n = 64 ; Embase, n = 47 ; Bibliothèque Cochrane, n = 27 ; China National Knowledge Infrastructure, n = 23). Aucune référence provenant de registres ou d'autres sources n'a été identifiée. Après suppression de 65 doublons, 149 référen...

Discussion

La gastrectomie reste un traitement curatif majeur du cancer gastrique localisé et a des implications importantes sur la récupération postopératoire et le pronostic²⁹. La réduction de la capacité gastrique, les troubles de la motricité gastro-intestinale, l'absorption altérée des nutriments et le stress chirurgical peuvent entraîner un apport énergétique insuffisant, une perte de poids et une détérioration de l'état nutritionnel^30,31. Ces ...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Infrastructure nationale chinoise de connaissances (CNKI)	CNKI	https://www.cnki.net/	Base de données de littérature en langue chinoise consultée pour identifier des références éligibles
Bibliothèque Cochrane	Cochrane / Wiley	https://www.cochranelibrary.com/	Base de données de revues systématiques et d'essais cliniques consultée pour identifier des références éligibles
Cadre Cochrane d'évaluation du risque de biais	Cochrane Methods	https://methods.cochrane.org/bias/	Évaluation du risque de biais par domaine pour les essais contrôlés randomisés
Embase	Elsevier	https://www.embase.com/	Base de données de littérature biomédicale et pharmacologique consultée pour identifier des références éligibles
EndNote	Clarivate	Version 21; https://endnote.com/	Gestion des références et mise en forme des citations
Démarche GRADE	Groupe de travail GRADE	https://www.gradeworkinggroup.org/	Cadre d'évaluation du degré de certitude des preuves discuté dans les limites
Guide de reporting PRISMA 2020	Déclaration PRISMA	https://www.prisma-statement.org/	Cadre de reporting pour la revue systématique et le diagramme de flux PRISMA
Registre PROSPERO	Centre for Reviews and Dissemination, Université de York	CRD420251245644; https://www.crd.york.ac.uk/prospero/	Enregistrement prospectif du protocole de la revue systématique
PubMed	Bibliothèque nationale de médecine / NCBI	https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/	Base de données de littérature biomédicale consultée pour identifier des essais éligibles
Package R : meta	CRAN / auteurs du package R	https://cran.r-project.org/package=meta	Fonctions d'analyse méta pour les estimations d'effet groupées et les graphiques en forêt
Package R : metafor	CRAN / Wolfgang Viechtbauer	https://cran.r-project.org/package=metafor	Calculs supplémentaires d'analyse méta et vérifications de l'hétérogénéité
Logiciel R	Fondation R pour l'informatique statistique	Version 4.5.1; https://www.r-project.org/	Environnement statistique pour l'analyse méta et les analyses de sensibilité
Web of Science	Clarivate	https://www.webofscience.com/	Base de données multidisciplinaire de citations et de littérature consultée pour identifier des références éligibles