Cette étude évalue la supplémentation nutritionnelle orale après la sortie hospitalière chez les patients atteints de cancer gastrique suite à une gastrectomie. Les données probantes suggèrent que la supplémentation pourrait atténuer la perte de poids postopératoire durant la phase de récupération précoce à intermédiaire, en particulier après une gastrectomie totale, sans augmentation apparente des événements indésirables ; toutefois, les effets sur la composition corporelle, la force de préhension manuelle, les marqueurs de laboratoire et les résultats à long terme durables restent incertains.
Article de recherche
Effet des suppléments nutritionnels oraux après la sortie de l'hôpital sur l'état nutritionnel des patients après une gastrectomie : une revue systématique et une méta-analyse
Dans cet article
Résumé
Résumé
L'intervention nutritionnelle après une gastrectomie est essentielle pour la récupération postopératoire, mais la stratégie optimale de supplémentation en milieu ambulatoire reste incertaine. Cette revue systématique a évalué l'efficacité et la sécurité de la supplémentation nutritionnelle orale (SNO) après la sortie hospitalière chez les patients ayant subi une gastrectomie pour un cancer gastrique. Les essais contrôlés randomisés (ECR) admissibles ont été identifiés dans cinq bases de données jusqu'en septembre 2025. Les résultats extraits comprenaient les événements indésirables, les indices de laboratoire, la composition corporelle, la force de préhension manuelle et la variation du poids corporel. Sept ECR impliquant 1 736 participants répondaient aux critères de la revue, bien que le nombre d'essais contribuant à chaque résultat agrégé variait. La SNO a significativement atténué la perte absolue de poids corporel (DMP : 0,75 kg ; IC 95 % : 0,11 à 1,40) et la perte de poids en pourcentage (DMP : 1,42 ; IC 95 % : 0,78 à 2,07) par rapport aux soins témoins. L'évaluation du risque de biais a révélé une description généralement adéquate de la randomisation et de l'allocation dans la plupart des essais, mais la certitude des résultats reste limitée par le faible nombre d'essais, l'hétérogénéité importante pour le critère principal de poids et l'absence d'évaluation formelle selon la méthode GRADE. Aucune différence significative entre les groupes n'a été observée pour la composition corporelle, la force de préhension ou les marqueurs de laboratoire. L'incidence des événements indésirables n'était pas significativement différente entre les groupes lorsqu'elle était analysée avec le modèle à effets fixes, choisi en raison de l'hétérogénéité minimale (RR : 1,17 ; IC 95 % : 0,92 à 1,49). Ces résultats suggèrent que la SNO après la sortie pourrait aider à réduire la perte de poids postopératoire précoce à intermédiaire après une gastrectomie, sans inconvénient notable en termes de sécurité. Étant donné que la plupart des critères de jugement ont été évalués entre 8 semaines et 3 mois, la durabilité de cet effet au-delà de cette période reste incertaine.
Introduction
Le cancer de l'estomac reste un fardeau important pour la santé mondiale et une cause majeure de mortalité liée au cancer. Selon les estimations de GLOBOCAN 2022, le cancer gastrique continue de figurer parmi les principales causes d'incidence et de décès liés au cancer dans le monde entier1. Bien que la chimiothérapie, la thérapie ciblée et l'immunothérapie aient progressé, la gastrectomie reste une option curative principale pour les tumeurs proximales localement avancées, les formes diffuses de la maladie et certains autres cancers gastriques sélectionnés. Elle est également utilisée de manière prophylactique afin de réduire le risque de cancer chez les personnes porteuses de mutations CDH12. Toutefois, l'ablation totale ou partielle de l'estomac modifie l'anatomie du tube digestif et peut altérer la digestion et l'apport alimentaire, entraînant des complications postopératoires persistantes telles que la perte de poids, des symptômes de dumping, des troubles digestifs et une malnutrition3.
La malnutrition persistante après une chirurgie pour cancer gastrique est associée à une survie globale et sans maladie réduite, à une qualité de vie altérée, à un risque accru de complications postopératoires, à une durée d'hospitalisation plus longue et à une tolérance diminuée aux traitements adjuvants4. Une intervention nutritionnelle précoce, proactive et structurée est donc un élément important de la planification de la récupération postopératoire5.
Les SNO constituent une option de traitement ambulatoire s'inscrivant dans un parcours plus large de prise en charge nutritionnelle qui peut également inclure des conseils diététiques individualisés, une adaptation des repas en fonction des symptômes, une alimentation par sonde entérale ou une nutrition parentérale lorsque l'apport oral est insuffisant. Par rapport aux approches par sonde ou parentérales, les SNO sont moins invasives et plus faciles à poursuivre après la sortie hospitalière, mais leur efficacité dépend fortement de la tolérance, de la palatabilité, de la posologie et de l'observance. Les recommandations existantes et la littérature sur la nutrition périopératoire soutiennent l'utilisation des SNO comme stratégie orale pratique de première intention lorsque les patients ne parviennent pas à couvrir leurs besoins énergétiques ou protéiques par l'alimentation seule6,7,8,9. En conséquence, les SNO doivent être considérées comme un élément ciblé et individualisé du soutien nutritionnel postopératoire, plutôt que comme une intervention universellement optimale.
Des études cliniques et des analyses systématiques ont évalué l'utilisation de suppléments nutritionnels oraux (SNO) après une gastrectomie, mais les résultats restent incohérents. L'observance est difficile après une chirurgie gastrique car des nausées, une satiété précoce, des symptômes de dumping, des modifications du goût et de la fatigue peuvent limiter l'apport quotidien. Les formulations de SNO diffèrent également par leur densité calorique, leur teneur en protéines et leurs ingrédients spécialisés, ce qui rend la comparaison directe entre essais complexe. De plus, de nombreuses études mettent l'accent sur des périodes de suivi courtes, tandis que des critères importants pour une récupération durable, tels que la sarcopénie, la force de préhension, la composition corporelle et la qualité de vie, sont rapportés de manière moins constante. Ces limites impliquent que les données actuelles soutiennent un bénéfice possible des SNO pour le maintien du poids après la sortie hospitalière, mais n'établissent pas encore de manière formelle une récupération durable à long terme ou un bénéfice fonctionnel10,11.
Plusieurs méta-analyses récentes ont évalué la nutrition orale supplémentaire (ONS) après une gastrectomie ou une chirurgie gastro-intestinale connexe12,13,14,15,16. Toutefois, les synthèses antérieures varient selon l'étendue des populations, le moment de la supplémentation et le regroupement des résultats. Certaines combinent la supplémentation périopératoire et celle après la sortie, ou incluent des populations plus larges subissant une chirurgie gastro-intestinale ou une chirurgie de tumeur solide, tandis que peu d'analyses distinguent clairement la durée du suivi, l'étendue de la gastrectomie, la sécurité et la faisabilité après la sortie. Cette revue se concentre donc sur la nutrition orale supplémentaire après la sortie chez les patients ayant subi une gastrectomie pour un cancer gastrique, et interprète l'efficacité selon le type de résultat, la période de suivi, l'anatomie chirurgicale et le profil de sécurité.
Protocole
Cette revue systématique et méta-analyse a utilisé uniquement des données agrégées publiées antérieurement et n'a pas impliqué de contact direct avec des participants humains ni d'accès à des informations identifiables au niveau des patients. L'approbation par un comité d'éthique et le consentement éclairé n'étaient donc pas requis. Les logiciels et bases de données utilisés sont répertoriés dans le Tableau des matériaux.
Inscription et stratégie de recherche
La revue a suivi le cadre de rapportage PRISMA 2020 lors des étapes de planification, de réalisation et de rédaction du rapport, et le protocole PROSPERO prédéfini (CRD420251245644) a été utilisé pour guider les critères d'éligibilité, les résultats et les analyses17.
Une recherche a été effectuée dans PubMed, la Bibliothèque Cochrane, Embase, Web of Science et la China National Knowledge Infrastructure depuis la création des bases de données jusqu'en septembre 2025. Un vocabulaire contrôlé et des termes en texte libre relatifs aux « tumeurs gastriques », à la « gastrectomie », aux « suppléments nutritionnels oraux » et à l'« ONS » ont été combinés. Tous les documents récupérés ont été exportés vers un fichier de gestion bibliographique, les doublons ont été supprimés, et la stratégie complète de recherche dans PubMed est décrite dans le Tableau supplémentaire 1.
Critères de sélection
Le cadre PICOS a été appliqué pour déterminer l'éligibilité des études. La population était définie comme des adultes ayant subi une gastrectomie totale, distale, partielle ou proximale à visée curative pour un cancer gastrique. L'intervention était définie comme une supplémentation nutritionnelle orale (SNO) initiée ou poursuivie après la sortie hospitalière pendant au moins un mois. Les périodes de suivi ont été classées selon un suivi précoce après la sortie (<3 mois, incluant les points terminaux à 8 semaines) ou un suivi intermédiaire ou plus long (≥3 mois), afin d'éviter une surestimation des résultats à court terme comme étant des effets durables à long terme. Les groupes témoins étaient définis comme des patients ayant reçu une prise en charge diététique postopératoire standard, un simple conseil diététique ou aucune SNO. Les critères de jugement admissibles comprenaient l'indice de masse corporelle, la variation absolue et en pourcentage du poids corporel, la force de préhension manuelle, la composition corporelle, les biomarqueurs sériques et les événements indésirables. Ont été incluses les essais contrôlés randomisés (ECR) ayant rapporté suffisamment d'informations pour permettre le calcul de rapports de risque, de différences moyennes standardisées ou de différences moyennes pondérées.
Les études aux plans expérimentaux inadmissibles, notamment les cas cliniques, les séries de cas non contrôlées, les revues, les méta-analyses, les commentaires, les résumés de conférences, les études animales et les études in vitro, ont été exclues. Ont également été exclues les études portant sur des populations sans cancer gastrique ni gastrectomie, les interventions limitées uniquement à une supplémentation périopératoire ou durant l'hospitalisation, les périodes de suivi inférieures à 1 mois, ou les publications en double issues de la même cohorte d'étude. Les essais réalisés dans le cadre de chimiothérapie adjuvante ou de prévention de la mucosite ont été inclus uniquement si des résultats directement liés à la sécurité ou à la tolérabilité des apports nutritionnels oraux post-gastrectomie pouvaient être extraits. Ces essais n'ont pas été considérés comme une preuve principale de l'efficacité nutritionnelle postopératoire, sauf si des résultats nutritionnels étaient rapportés.
Extraction des données et évaluation de la qualité
Les titres et résumés ont été examinés indépendamment selon les critères PICOS, et les articles intégraux potentiellement éligibles ont été récupérés. Les désaccords ont été résolus par discussion entre les deux auteurs. La raison de chaque exclusion d’un article intégral a été notée afin de permettre la reproduction du diagramme de flux PRISMA.
Les caractéristiques des études, y compris le premier auteur, l'année de publication, la région, la période de l'étude, le plan d'étude et l'identifiant d'enregistrement, ont été extraites. Les détails cliniques, notamment le type de gastrectomie, les protocoles d'intervention et de contrôle, la dose et la durée de l'administration d'ONS, la taille de l'échantillon, la durée du suivi, l'âge, le sexe et l'état nutritionnel de base, ont également été extraits. Les données sur les résultats, y compris la variation absolue et en pourcentage du poids corporel, la composition corporelle, la force de préhension manuelle, les marqueurs biochimiques et les événements indésirables, ont été extraites à l'aide d'un formulaire standardisé de collecte de données.
Lorsque des variables continues étaient rapportées sous forme de médianes avec des intervalles ou des écarts interquartiles, elles ont été converties en moyennes et écarts-types à l'aide des méthodes d'estimation décrites par Wan et Luo18,19. Le risque de biais a été évalué à l'aide de l'outil original de risque de biais de Cochrane (version 1.0) selon les domaines suivants : génération de la séquence d'aléatoirisation, masquage de l'affectation, aveugle des participants et du personnel, aveugle des évaluateurs des résultats, données de résultats incomplètes, reporting sélectif et autres sources de biais20. Des jugements spécifiques par domaine concernant le risque de biais ont été rapportés, plutôt que d'attribuer une évaluation globale non justifiée de « qualité modérée à élevée ».
Analyse statistique
Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel R (version 4.5.1) avec les packages meta et metafor. Des différences moyennes ont été calculées lorsque les résultats étaient rapportés à l’aide de la même échelle de mesure, tandis que des différences moyennes standardisées ont été calculées lorsque des échelles différentes étaient utilisées. Des rapports de risque ont été calculés pour les résultats dichotomiques, tels que les événements indésirables. Des graphiques en forêt avec des intervalles de confiance à 95 % (IC) ont été générés, l’hétérogénéité a été évaluée à l’aide de la statistique I2 et du test Q de Cochran21, et un modèle à effets aléatoires de DerSimonian-Laird a été appliqué lorsque I2 dépassait 50 %, ou lorsque le test Q donnait une valeur p < 0,10. Sinon, un modèle à effet fixe a été utilisé. Des analyses de sous-groupes prédéfinies ont été effectuées selon la durée du suivi et le type de gastrectomie lorsque des données suffisantes étaient disponibles. Des analyses de sensibilité en omettant une étude à la fois ont été menées pour les résultats principaux comportant au moins trois études contributrices. La méta-régression ainsi que les tests d’Egger ou de Begg n’ont pas été réalisés lorsque moins de 10 études étaient disponibles, car ces analyses sont insuffisamment puissantes et peu fiables dans de telles conditions22.
Résultats
Résultats de la recherche et caractéristiques des patients
Figure 1 présente le flux de travail de sélection selon PRISMA 2020. Les recherches dans les bases de données ont permis d'identifier 214 références (PubMed, n = 53 ; Web of Science, n = 64 ; Embase, n = 47 ; Bibliothèque Cochrane, n = 27 ; China National Knowledge Infrastructure, n = 23). Aucune référence provenant de registres ou d'autres sources n'a été identifiée. Après suppression de 65 doublons, 149 références ont été examinées. Soixante-dix-neuf références ont été exclues lors de l'examen des titres et résumés, laissant 70 rapports éligibles pour l'évaluation en texte intégral. Soixante-trois rapports ont été exclus pour des raisons spécifiques (avec les effectifs respectifs détaillés dans la Figure 1), laissant sept ECR à inclure finalement dans la revue systématique.
Sept études ont été incluses, comprenant 1 736 participants atteints de cancer gastrique après gastrectomie6,23,24,25,26,27,28. Le nombre d'essais contribuant à chaque synthèse quantitative variait selon la disponibilité des résultats. Six essais ont fourni des données sur l'efficacité nutritionnelle, tandis que l'étude de Toyomasu a été conservée uniquement pour l'interprétation de la sécurité/tolérabilité, car son intervention était administrée dans le cadre de la chimiothérapie adjuvante/lésions de la muqueuse buccale. Deux essais ont signalé plusieurs strates de gastrectomie, permettant ainsi une analyse en sous-groupes selon l'anatomie chirurgicale. Les caractéristiques principales, incluant le rôle analytique, le premier auteur, l'année de publication, l'identifiant d'enregistrement, la période de l'essai, la procédure chirurgicale, l'intervention et la taille de l'échantillon, sont résumées dans Tableau 1.
Risque de biais
L'évaluation du risque de biais de Cochrane a montré que la plupart des essais inclus avaient rapporté une génération adéquate de la séquence de randomisation et une dissimulation de l'allocation appropriée, et aucun problème manifeste de reporting sélectif n'a été identifié dans la cohorte d'essais inclus. Toutefois, les procédures d'aveugle et la gestion des données de résultat incomplètes variaient selon les études, et le faible nombre d'essais limite la confiance dans toute classification globale de la qualité au niveau des études. Par conséquent, les résultats relatifs au risque de biais sont présentés par domaine plutôt que regroupés en une seule évaluation de qualité modérée à élevée (Figure 2).
Changement absolu du poids corporel
Une analyse regroupée de quatre ECR6,23,24,25 impliquant 1 564 patients (ONS : n = 793 ; contrôle : n = 771) a révélé que l'administration d'ONS était associée à une perte absolue de poids corporel significativement moindre par rapport aux soins habituels (DMP : 0,75 kg ; IC à 95 % : 0,11 à 1,40). L'hétérogénéité était importante (I2 = 87 %) ; toutefois, l'analyse de sensibilité excluant une étude à la fois (Tableau supplémentaire 2) a révélé que l'exclusion de l'essai de Miyazaki faisait chuter l'I2 de 87 % à 0 %, indiquant que cet essai unique était à l'origine de toute l'hétérogénéité statistique observée. Dans le >=dans le sous-groupe à 3 mois, l'estimation ponctuelle était en faveur de la SNO mais n'a pas atteint une signification statistique (DPM : 0,66 kg ; IC à 95 % : -0,06 à 1,38). Le Figure 3).
Changement en pourcentage du poids corporel
Une analyse regroupée de cinq ECR comprenant 1 182 patients (SON : n = 598 ; contrôle : n = 584) a évalué le changement en pourcentage du poids corporel23,25,27,28. Les SON ont significativement atténué la perte de poids postopératoire en pourcentage par rapport aux soins témoins (DMP : 1,42 ; IC à 95 % : 0,78 à 2,07). Dans l'analyse en sous-groupes, le sous-groupe de patients ayant subi une gastrectomie totale a montré une réduction significative de la perte de poids en pourcentage (DMP : 2,42 ; IC à 95 % : 0,41 à 4,43), tandis que le sous-groupe de gastrectomie distale n'a pas atteint la signification statistique (DMP : 0,71 ; IC à 95 % : -0,40 à 1,81) (Figure 4).
Changement absolu de la composition corporelle
Une seule étude éligible a rapporté des changements absolus de la composition corporelle, incluant la masse grasse et la masse musculaire squelettique ; par conséquent, une analyse quantitative regroupée n’était pas possible. Dans cette étude23, aucune différence significative entre les groupes n’a été observée dans le sous-groupe de patients ayant subi une gastrectomie distale, concernant la masse grasse (DMP : 0,11 kg ; IC à 95 % : -1,07 à 1,24 ; p = 0,85) ou la masse musculaire squelettique (DMP : -0,21 kg ; IC à 95 % : -0,71 à 0,34 ; p = 0,46). Des résultats similaires non significatifs ont été observés dans le sous-groupe de patients ayant subi une gastrectomie totale, pour la masse grasse (DMP : -0,31 kg ; IC à 95 % : -1,88 à 1,30 ; p = 0,71) et la masse musculaire squelettique (DMP : 0,59 kg ; IC à 95 % : -0,47 à 1,70 ; p = 0,28). Ces résultats issus d’une seule étude ne soutiennent pas un effet clair de la supplémentation nutritionnelle orale (ONS) sur la composition corporelle.
Changement absolu des paramètres de laboratoire
Deux ECR6,28 ont examiné les changements absolus des indicateurs de laboratoire. Une analyse regroupée des deux essais a révélé aucune différence statistiquement significative des taux d'hémoglobine (DMP : -0,23 ; IC 95 % : -0,86 à 0,39). Les données relatives aux autres indicateurs étaient disponibles à partir d'un seul essai6, qui n'a pas non plus signalé de différences significatives entre les groupes pour l'albumine (DMP : 0,03 ; IC 95 % : -0,15 à 0,21), ni pour les protéines totales (DMP : 0,11 ; IC 95 % : -0,17 à 0,44 ; p = 0,44) ou le cholestérol total (DPM : 5,37 ; IC à 95 % : -6,51 à 17,23 ; p = 0.37) (Figure 5).
Changement absolu de la force de préhension manuelle
Un seul ECR a évalué la force de préhension manuelle, empêchant toute analyse groupée28. Aucune différence significative entre les groupes n’a été observée pour la force de préhension absolue (DPM : -0,91 ; IC à 95 % : -3,91 à 2,22 ; p = 0,56) ni pour le changement en pourcentage (DPM : -0,68 ; IC à 95 % : -4,10 à 2,56 ; p = 0,67). Un sous-groupe de patients présentant une force de préhension initiale plus faible semblait bénéficier d’un effet de préservation numériquement plus important, mais ce résultat n’était pas statistiquement significatif (DPM : 8,81 ; IC à 95 % : -4,92 à 22,51 ; p = 0,19) et ne doit être considéré que comme générant une hypothèse.
Événements indésirables
Cinq essais impliquant 1 286 participants ont rapporté des résultats relatifs aux événements indésirables6,25,26,27,28Les événements rapportés étaient généralement non graves et comprenaient des symptômes gastro-intestinaux ou des événements liés au contexte du traitement lorsqu'ils étaient précisés ; l'étude de Toyomasu a spécifiquement fourni des données de sécurité dans un contexte de chimiothérapie adjuvante et de mucosite orale. Le modèle à effets fixes a été choisi car l'hétérogénéité était minimale (I2 = 0 % ; p = 0,40), et il n'a montré aucune différence statistiquement significative entre les groupes ONS et contrôle (RR : 1,17 ; IC à 95 % : 0,92 à 1,49 ; p = 0,21). Une analyse de sensibilité post hoc excluant Toyomasu est restée non significative (RR : 1,22 ; IC à 95 % : 0,94 à 1,57), ce qui conforte la conclusion selon laquelle aucune augmentation claire des événements indésirables n’a été détectée (Figure 6; Tableau supplémentaire 2).
Biais de publication
Le biais de publication a été évalué visuellement à l'aide de graphiques en entonnoir pour la variation absolue du poids corporel, la variation en pourcentage du poids corporel, les marqueurs de laboratoire et les événements indésirables (Figure 7A–D). Étant donné que chaque analyse comprenait moins de 10 études, l'interprétation des graphiques en entonnoir a été considérée comme exploratoire, et aucun test formel d'Egger ou de Begg n'a été réalisé. Par conséquent, l'absence d'une asymétrie visuelle évidente ne doit pas être interprétée comme une preuve définitive de l'absence de biais de publication.
DISPONIBILITÉ DES DONNÉES :
Toutes les données analysées dans cette revue systématique et méta-analyse proviennent d'études précédemment publiées. Aucune nouvelle donnée au niveau des patients n'a été générée pour cette étude.
Figure 1 : Diagramme de flux PRISMA 2020 relatif à l'identification des références, au tri, à l'évaluation de l'éligibilité des rapports et à l'inclusion des études. Le diagramme distingue les références provenant de bases de données ou d'inscriptions de celles provenant d'autres sources, et indique l'inclusion finale de sept essais contrôlés randomisés. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Évaluation du risque de biais pour les études incluses. Le panneau supérieur présente un résumé étude par étude des domaines spécifiques de biais, tandis que le panneau inférieur regroupe le pourcentage global de risque pour l'ensemble des critères méthodologiques évalués selon le cadre Cochrane. Veuillez cliquer ici pour afficher une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Tracé en forêt détaillant la variation absolue de poids. Cette synthèse analytique compare les différences moyennes de perte de poids corporel absolu entre les cohortes d'intervention et les cohortes témoins, stratifiées spécifiquement selon la durée du suivi. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Diagramme en forêt illustrant le changement en pourcentage de poids corporel. Le graphique montre la réduction relative du poids corporel, en stratifiant efficacement les résultats regroupés selon l'étendue anatomique de la gastrectomie. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Graphique en forêt résumant les variations absolues des paramètres biologiques. Cette synthèse quantitative évalue les fluctuations postopératoires spécifiques de marqueurs biochimiques essentiels, en se concentrant particulièrement sur les taux sériques d'albumine et d'hémoglobine. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 6 : Graphique en forêt analysant l'incidence des événements indésirables. Le graphique illustre le risque relatif de survenue de complications postopératoires, en présentant à la fois les modèles statistiques à effet fixe et à effets aléatoires. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 7 : Graphiques en entonnoir évaluant un éventuel biais de publication. Ces diagrammes de dispersion représentent visuellement l'erreur standard en fonction de la taille de l'effet pour la variation absolue de poids (A), la variation en pourcentage de poids (B), les paramètres de laboratoire (C) et les événements indésirables (D). Veuillez cliquer ici pour afficher une version agrandie de cette figure.
Tableau 1 : Caractéristiques et rôle analytique des études incluses. Abréviations : DG, gastrectomie distale ; TG, gastrectomie totale ; PG, gastrectomie proximale ; NA, non disponible ; ONS, suppléments nutritionnels oraux. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.
Tableau supplémentaire 1 : Stratégie de recherche dans PubMed. Le processus détaillé de recherche dans PubMed est présenté à titre d'exemple de stratégie de récupération des données. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Tableau supplémentaire 2 : Analyse de sensibilité. L'analyse d'exclusion d'une étude à la fois pour la variation absolue du poids corporel et l'analyse a posteriori excluant l'étude Toyomasu pour les événements indésirables sont présentées comme vérifications de sensibilité afin d'évaluer l'influence des études et l'indirectité. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Discussion
La gastrectomie reste un traitement curatif majeur du cancer gastrique localisé et a des implications importantes sur la récupération postopératoire et le pronostic29. La réduction de la capacité gastrique, les troubles de la motricité gastro-intestinale, l'absorption altérée des nutriments et le stress chirurgical peuvent entraîner un apport énergétique insuffisant, une perte de poids et une détérioration de l'état nutritionnel30,31. Ces modifications peuvent influer sur les complications postopératoires, la tolérance à la chimiothérapie, l'observance du traitement, la qualité de vie et la survie. Par conséquent, une prise en charge nutritionnelle après la sortie est cliniquement pertinente, en particulier durant la période initiale de récupération, lorsque l'alimentation orale est limitée et que la perte de poids peut être rapide.
Cette synthèse suggère que l'administration orale de nutriments (ONS) après la sortie peut réduire la perte de poids corporel en valeur absolue et en pourcentage par rapport à la prise en charge alimentaire habituelle. Toutefois, l'effet bénéfique était le plus constant pour les critères liés au poids, tandis que la composition corporelle, la force de préhension manuelle et les marqueurs de laboratoire n'ont pas montré d'amélioration nette. La synthèse relative à la sécurité n'a pas mis en évidence d'augmentation significative des événements indésirables. Ces résultats appuient l'utilisation des ONS comme complément pratique aux soins alimentaires structurés après une gastrectomie, mais les conclusions doivent rester prudentes, car le critère principal de poids présentait une hétérogénéité importante, et plusieurs critères secondaires étaient basés sur une ou deux études seulement.
Le suivi temporel des bénéfices nécessite une interprétation attentive. La plupart des critères d'évaluation inclus ont été mesurés à 8 semaines ou 3 mois, de sorte que les données probantes décrivent mieux une période post-hospitalisation précoce à intermédiaire qu'une période véritablement à long terme. Dans l'analyse absolue du poids corporel, le sous-groupe >=3 mois penchait en faveur de la supplémentation nutritionnelle orale (ONS), mais sans signification statistique, tandis que le sous-groupe <3 mois provenait d'un seul essai. Ce schéma suggère que la ONS pourrait être particulièrement utile lorsque l'apport postopératoire est le plus limité, mais il ne démontre pas un effet durable au-delà de la période initiale de récupération. Un suivi plus long, associé à une mesure cohérente de l'observance, est nécessaire avant de pouvoir tirer des conclusions solides.
Du point de vue pratique, les essais inclus utilisaient des régimes ambulatoires, tels que des formules élémentaires ou polymériques fournissant environ 400 kcal/jour, qui apportent une énergie et des protéines concentrées dans un volume relativement faible. Ces régimes sont particulièrement indiqués chez les patients incapables de couvrir leurs besoins nutritionnels par l’alimentation seule, notamment après une gastrectomie totale, où la réduction de la capacité du réservoir et les modifications de la vidange gastrique aggravent la satiété précoce. Comparée à l’alimentation entérale par sonde ou à la nutrition parentérale, la supplémentation nutritionnelle orale (ONS) est moins invasive et mieux adaptée à la prise en charge autonome en milieu ambulatoire. Toutefois, elle ne remplace pas un conseil diététique individualisé, et son efficacité reste fortement compromise par une mauvaise observance. Les obstacles fréquents incluent l’intolérance gastro-intestinale, la lassitude gustative et la charge psychologique10,11. Par conséquent, le choix de la formulation doit tenir compte des préférences et de la tolérance du patient, et les futurs essais devraient mesurer rigoureusement l’apport réel et la charge symptomatique, plutôt que de supposer que la supplémentation prescrite équivaut à la supplémentation consommée.
Afin de garantir la robustesse des résultats, plusieurs étapes procédurales critiques et adaptations méthodologiques ont été explicitement intégrées dans la conception de la revue afin d'assurer une exécution réussie. Le strict respect du protocole preregistré sur PROSPERO et des lignes directrices PRISMA a permis de minimiser les biais de sélection et de déclaration32. En outre, face aux défis courants des méta-analyses, tels que l'hétérogénéité statistique importante observée dans l'analyse du poids corporel, nous avons mis en œuvre des stratégies spécifiques de résolution de problèmes. En utilisant une analyse de sensibilité excluant une étude à la fois, nous avons pu identifier avec succès l'origine de l'hétérogénéité marquée dans l'analyse principale du poids corporel absolu. Plus précisément, l'exclusion de l'essai Miyazaki a fait chuter l'indice I2 de 87 % à 0 %. Cela indique que l'essai Miyazaki était essentiellement responsable de toute l'hétérogénéité statistique, un résultat qui pourrait être attribué à sa conception multicentrique de phase 3 rigoureuse, à sa formulation nutritionnelle spécifique ou à son ampleur particulière par rapport aux autres études incluses. Bien que les estimations regroupées soient restées cohérentes en direction dans tous les scénarios d'exclusion, l'identification explicite de ce facteur principal clarifie que la variance observée n'est pas un défaut systémique de la base de données probantes, mais plutôt le reflet direct de l'empreinte méthodologique particulière et de l'influence statistique disproportionnée de cette seule étude. De manière similaire, afin de traiter l'indirectité clinique des essais menés dans un contexte de chimiothérapie adjuvante (comme l'étude Toyomasu), notre adaptation méthodologique a consisté à isoler ces données uniquement pour les critères de sécurité et de tolérabilité, suivie d'une vérification de sensibilité a posteriori par exclusion. Cette conception explicite du protocole et notre résolution analytique adaptative soutiennent directement nos conclusions, en garantissant que les bénéfices précoces observés des suppléments nutritionnels oraux reposent sur une synthèse rigoureuse des preuves et non sur des effets d'outliers.
Malgré ces précautions méthodologiques, cette revue présente plusieurs limites inhérentes. Premièrement, le nombre d'essais contrôlés randomisés (ECR) éligibles était faible, et certains résultats étaient fondés sur un ou deux seuls essais, ce qui limite par nature la précision statistique. Deuxièmement, bien que nos analyses de sensibilité aient pris en compte l'hétérogénéité importante observée pour le critère principal de variation absolue du poids corporel, cette hétérogénéité indique que la taille réelle de l'effet pourrait encore varier selon les contextes cliniques ou chirurgicaux. Troisièmement, les essais inclus différaient fondamentalement par la formulation de la supplémentation nutritionnelle orale, la densité énergétique, la teneur en protéines, la durée du suivi et l'anatomie chirurgicale, ce qui a empêché des analyses de sous-groupes plus détaillées. Enfin, comme une évaluation formelle de la certitude des preuves selon la méthode GRADE n'a pas été réalisée, la base probante globalement restreinte et l'hétérogénéité clinique persistante impliquent que la certitude accordée aux estimations regroupées doit être considérée comme limitée33,34.
Les résultats doivent également être interprétés en lien avec des travaux récemment publiés. La valeur identique de 0,75 kg de WMD pour la variation absolue du poids corporel était attendue, car la présente revue et la méta-analyse de Liang s'appuient sur les mêmes ECR fondamentales pour cet extrant13. Choi et al. ont conclu de manière similaire que les ASO peuvent réduire la perte de poids corporel après une gastrectomie, mais la présente revue apporte une distinction plus claire selon le moment posthospitallisation, le pourcentage de perte de poids, l'anatomie chirurgicale, la sécurité et les limites méthodologiques12. Liu et al. ont synthétisé les données sur les ASO postopératoires dans les tumeurs solides, tandis que Rowley et al. ont évalué de manière plus large la chirurgie digestive ; ces revues soutiennent la plausibilité d'un bénéfice des ASO, mais sont moins spécifiques à la gastrectomie après un cancer gastrique14,35. Omori et al. ont fourni des preuves importantes au niveau des essais à long terme, complémentaires aux nôtres ; notre synthèse intègre les données aléatoires disponibles après la sortie afin de préciser l'ampleur du bénéfice spécifiquement durant la phase de récupération précoce à intermédiaire15.
Dans l'ensemble, l'apport nutritionnel oral supplémentaire devrait être envisagé chez les patients à haut risque de perte de poids précoce après la chirurgie, en particulier après une gastrectomie totale ou en cas d'apport habituel insuffisant. Les futurs essais contrôlés randomisés devraient comparer l'apport nutritionnel oral supplémentaire au counseling nutritionnel structuré et à d'autres voies nutritionnelles, standardiser la dose et la durée, rapporter l'observance et les types d'événements indésirables, inclure des critères d'évaluation relatifs à la composition corporelle et à la fonction, et prolonger le suivi au-delà de 6 à 12 mois.
Déclarations de divulgation
Les auteurs n'ont rien à divulguer.
Remerciements
Les auteurs remercient leurs collègues de l'Université Jiaotong de Xi'an et de l'Université Fudan pour leur soutien général et leurs suggestions précieuses durant la préparation du manuscrit. Ils expriment également leur reconnaissance aux évaluateurs et aux rédacteurs pour leurs commentaires constructifs qui ont sensiblement amélioré la qualité de ce travail. Les auteurs déclarent qu'aucune subvention spécifique n'a été obtenue d'un organisme de financement public, commercial ou à but non lucratif.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Infrastructure nationale chinoise de connaissances (CNKI) | CNKI | https://www.cnki.net/ | Base de données de littérature en langue chinoise consultée pour identifier des références éligibles |
| Bibliothèque Cochrane | Cochrane / Wiley | https://www.cochranelibrary.com/ | Base de données de revues systématiques et d'essais cliniques consultée pour identifier des références éligibles |
| Cadre Cochrane d'évaluation du risque de biais | Cochrane Methods | https://methods.cochrane.org/bias/ | Évaluation du risque de biais par domaine pour les essais contrôlés randomisés |
| Embase | Elsevier | https://www.embase.com/ | Base de données de littérature biomédicale et pharmacologique consultée pour identifier des références éligibles |
| EndNote | Clarivate | Version 21; https://endnote.com/ | Gestion des références et mise en forme des citations |
| Démarche GRADE | Groupe de travail GRADE | https://www.gradeworkinggroup.org/ | Cadre d'évaluation du degré de certitude des preuves discuté dans les limites |
| Guide de reporting PRISMA 2020 | Déclaration PRISMA | https://www.prisma-statement.org/ | Cadre de reporting pour la revue systématique et le diagramme de flux PRISMA |
| Registre PROSPERO | Centre for Reviews and Dissemination, Université de York | CRD420251245644; https://www.crd.york.ac.uk/prospero/ | Enregistrement prospectif du protocole de la revue systématique |
| PubMed | Bibliothèque nationale de médecine / NCBI | https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ | Base de données de littérature biomédicale consultée pour identifier des essais éligibles |
| Package R : meta | CRAN / auteurs du package R | https://cran.r-project.org/package=meta | Fonctions d'analyse méta pour les estimations d'effet groupées et les graphiques en forêt |
| Package R : metafor | CRAN / Wolfgang Viechtbauer | https://cran.r-project.org/package=metafor | Calculs supplémentaires d'analyse méta et vérifications de l'hétérogénéité |
| Logiciel R | Fondation R pour l'informatique statistique | Version 4.5.1; https://www.r-project.org/ | Environnement statistique pour l'analyse méta et les analyses de sensibilité |
| Web of Science | Clarivate | https://www.webofscience.com/ | Base de données multidisciplinaire de citations et de littérature consultée pour identifier des références éligibles |
Références
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