Décompression endoscopique uniporte du col pour la sténose myélopathique de la colonne vertébrale

Résumé

Cet article présente une technique endoscopique de décompression cervicale permettant un traitement précis et peu invasif de la sténose myélopathique spinale avec une décompression neuronale efficace et une réduction des lésions tissulaires.

Résumé

Cet article présente la technique chirurgicale étape par étape de la décompression cervicale endoscopique pour la sténose spinale cervicale myélopathique. La procédure permet une décompression neuronale précise sous une visualisation endoscopique continue tout en minimisant la perturbation musculaire et en visant à préserver les structures stabilisatrices postérieures. Les étapes clés incluent l’amarrage par portal, le forage contrôlé des structures osseuses, et l’ablation du ligamentum flavum pour obtenir une décompression suffisante de la moelle épinière tout en évitant une lésion neuronale. Malgré ses avantages peu invasifs, la décompression cervicale endoscopique peut être techniquement difficile, en particulier pour les chirurgiens en phase précoce d’apprentissage, en raison du corridor de travail étroit et de la proximité avec des éléments neuronaux critiques. Ainsi, cet article vidéo fournit des conseils visuels détaillés et des explications sur les difficultés techniques courantes, les considérations anatomiques et les stratégies pratiques pour surmonter ces défis. En mettant en lumière à la fois les étapes procédurales et les écueils potentiels, ce protocole démontre la faisabilité de la décompression endoscopique du col de l’utérus et présente des résultats institutionnels représentatifs. Il vise à faciliter une adoption plus sûre et plus efficace de cette option de traitement mini-invasive pour la myélopathie cervicale chez des patients sélectionnés de manière appropriée.

Introduction

Environ 5 à 20 % des patients atteints de sténose rachidaine cervicale nécessitent finalement une intervention chirurgicale en raison de symptômes myélopathiques^{progressifs 1,2}. La décompression postérieure large conventionnelle par laminectomie ouverte assure une décompression neurale suffisante ; cependant, elle est associée à une lésion importante de la musculature postérieure et des tissus mous de soutien³. De telles perturbations tissulaires ont été rapportées comme contribuant à la déformation cyphotique cervicale postopératoire et à l’instabilité segmentaire. Pour atténuer ces déformations, des instruments postérieurs avec fixation par vis ont été utilisés dans certains cas. Bien qu’efficace pour maintenir l’alignement sagittal, cette approche peut restreindre le mouvement cervical postopératoire et a été associée à des complications, notamment une défaillance^{matérielle 4}.

Pour surmonter ces limites, des techniques de chirurgie mini-invasive de la colonne vertébrale visant à minimiser les lésions musculaires et des tissus mous ont été de plus en plus appliquées à la colonne^{cervicale 5}. Parmi ceux-ci, la décompression cervicale endoscopique a attiré l’attention en raison de sa capacité à obtenir une décompression neuronale adéquate tout en minimisant l’invasion^{chirurgicale 6}. En préservant les structures stabilisatrices postérieures, cette technique peut réduire le risque de déformation postopératoire et faciliter une récupération fonctionnelle plus^{précoce 7}. Néanmoins, comme la procédure est réalisée à proximité de la moelle épinière dans un couloir de travail étroit, elle comporte un risque non négligeable de complications et nécessite une courbe d’apprentissage raide, en particulier pour les chirurgiens en phase précoce^{d’adoption 8}.

L’objectif global de cette méthode est d’obtenir une décompression efficace de la moelle épinière tout en minimisant les lésions tissulaires et en préservant la stabilité cervicale. Dans cet article, nous proposons une démonstration détaillée et étape par étape de la décompression endoscopique postérieure du col de l’utérus, en mettant l’accent sur les défis techniques anticipés, les pièges anatomiques et les stratégies pratiques pour renforcer la sécurité des procédures. Cette technique peut être particulièrement adaptée aux patients présentant une pathologie de compression postérieure, y compris la myélopathie cervicale à plusieurs niveaux ou certains cas sans déformation cervicale significative. Cet article présente un protocole technique soutenu par des résultats institutionnels représentatifs plutôt que par des données d’efficacité comparative. Des images préopératoires et postopératoires représentatives, des résultats radiologiques et des résultats cliniques des patients traités dans notre établissement sont présentés pour aider les lecteurs à déterminer si cette technique est une option chirurgicale appropriée pour la prise en charge de la sténose spinale cervicale myélopathique.

Protocole

La procédure décrite dans cet article a été approuvée par le Conseil d’Éthique Institutionnelle (TIR. N° HRS-IRB 2025-001), et un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients pour la participation, l’enregistrement vidéo et la collecte de données.

1. Préparation préopératoire expérimentale

1. Sélection des patients
   REMARQUE : L’indication principale de cette intervention est une myélopathie cervicale dégénérative à plusieurs niveaux avec une pathologie principalement de compression postérieure.
   1. Sélectionnez les patients présentant des signes et symptômes cliniques de myélopathie cervicale, notamment des troubles de la démarche, des maladresses des mains ou des signes du motoneurone supérieur.
   2. Confirmer la compression de la moelle épinière au niveau cervical cible à l’aide d’imagerie par résonance magnétique (IRM) préopératoire et de tomodensitométrie (CT).
   3. Assurez-vous que la pathologie compressive est principalement de nature postérieure ou dorsale et susceptible de faire l’objet d’une décompression endoscopique postérieure.
      REMARQUE : Excluez les patients présentant une déformation cervicale significative, définie comme un alignement cyphotique préopératoire dépassant 10° dans l’angle de Cobb C2–7 sur les radiographies latérales (par exemple, déformation du cou du cygne), une instabilité cervicale préopératoire ou des conditions nécessitant une décompression antérieure obligatoire. Cela inclut les patients présentant une pathologie ventrale prédominante, telles que de grandes hernies discales cervicales ou l’ossification du ligament longitudinal postérieur (LPP), où une décompression adéquate ne peut pas être obtenue uniquement par une approche endoscopique postérieure.
2. Préparation du patient
   1. Effectuer des évaluations préopératoires de routine, incluant des analyses sanguines de laboratoire standard et une radiographie thoracique, afin de confirmer l’aptitude du patient à une anesthésie générale et à une intervention chirurgicale.
   2. Effectuer un examen neurologique préopératoire approfondi afin de documenter l’état neurologique de base, y compris la force motrice, la fonction sensorielle et les signes de myélopathie.
   3. Administrez des antibiotiques prophylactiques (céphalosporines de première génération) le jour de l’opération, généralement initiés préopératoirement et poursuivis à intervalles réguliers postopératoires selon le protocole institutionnel.
3. Équipement
   1. Assurez-vous de la disponibilité d’un système complet de chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale, incluant un endoscope avec un canal de travail intégré, une source lumineuse, un système d’irrigation et un affichage vidéo haute définition.
      REMARQUE : Les principes et techniques décrits dans ce protocole sont généralement applicables à la plupart des systèmes endoscopiques spinaux contemporains.
   2. Assurez-vous que les instruments standards de chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale (Table of Materials) sont disponibles, y compris les canules de travail, les dilatateurs séquentiels, les sondes à radiofréquence (RF) pour l’ablation des tissus mous et l’hémostasie, les pinces endoscopiques, les poinçons de Kerrison, ainsi qu’une perceuse endoscopique à grande vitesse avec diamant et meule de coupe.

2. Préparation chirurgicale

1. Anesthésie
   1. Évaluer le risque opératoire du patient à l’aide de la classification de l’état physique de l’American Society of Anesthesiologists (ASA).
   2. Établir au moins une ligne intraveineuse périphérique à grand calibre (14 G ou 16 G).
   3. Surveillez en continu l’électrocardiographie, la tension artérielle à l’aide d’un brassard automatique, l’oxymétrie de pouls, la production urinaire et la température corporelle.
   4. Administrez des agents sédatifs et des bloqueurs neuromusculaires, et effectuez une intubation endotrachéale pour sécuriser les voies respiratoires sous anesthésie générale.
   5. À la fin de la procédure, anesthésie inversée.
   6. La neurosurveillance intraopératoire (par exemple, potentiels évoqués somatosensoriels et potentiels évoqués moteurs) peut être utilisée lorsque disponible pour renforcer la sécurité procédurale. Dans notre établissement, la neurosurveillance n’est pas utilisée de manière courante, et une technique chirurgicale soigneuse est employée pour éviter une manipulation directe de la moelle épinière.
2. Réglage de l’opération (Figure 1)
   1. Placez le chirurgien du côté opératoire du patient, face directement au moniteur endoscopique, afin de maintenir une manipulation ergonomique de l’instrument et une ligne de vue directe vers le champ chirurgical.
   2. Assignez une infirmière de soins pour se tenir à côté du chirurgien, responsable de la gestion des instruments endoscopiques, des sondes RF, des perceuses et d’autres dispositifs tout en aidant à l’échange d’instruments si nécessaire pendant la procédure.
   3. Faites en sorte que l’anesthésiste se place à la tête du patient afin de permettre un accès continu aux voies respiratoires et une surveillance physiologique tout au long de l’intervention.
   4. Placez l’unité de fluoroscopie du bras en C perpendiculairement à la table d’opération afin de permettre une imagerie antéropostérieure et latérale non obstruée lors de la localisation et de la confirmation intraopératoire.
   5. Placez la tour vidéo endoscopique et le système de traitement d’image en face du chirurgien, dans l’axe visuel direct du chirurgien, afin d’optimiser la coordination main-œil.
3. Positionnement du patient et drapage chirurgical (Figure 2)
   1. Placez le patient en position couchée sur une table d’opération radiolucide équipée d’un cadre Wilson, le cou étant maintenu en légère flexion et en position inversée de Trendelenburg légère pour faciliter le drainage veineux et optimiser l’exposition cervicale postérieure.
   2. Immobilisez le patient à l’aide d’une technique de traction en plâtre en trois points appliquée à la tête, aux épaules et au dos afin de maintenir un alignement cervical stable tout au long de l’intervention.
   3. Appliquez des coussinets en mousse de polyuréthane pour protéger les zones sensibles à la pression, y compris les yeux, le nez et la bouche, afin d’éviter les blessures liées à la pression.
   4. Fixez le patient à la table d’opération avec de larges sangles de sécurité, garantissant un rembourrage adéquat de toutes les proéminences osseuses.
   5. Effectuer une préparation stérile de la peau de la région cervicale postérieure à l’aide d’iode povacrylex et d’alcool isopropylique, suivie d’un drapage stérile pour permettre un accès libre à l’instrumentation endoscopique et au guidage fluoroscopique.

3. Marquage de surface et amarrage (Figure 3)⁹

1. Effectuer un marquage cutané sous guidage fluoroscopique cervical antéropostérieur et latéral, en ciblant la jonction entre la marge latérale de l’espace interlaminaire et la bordure médiale de l’articulation facettaire (point V) (Figure 3A,B).
2. Réaliser une incision longitudinale cutanée d’environ 1 cm de long au point en V marqué.
3. Pour une décompression à un seul niveau, centrer l’incision directement au-dessus du point en V du niveau ciblé.
4. Pour la décompression à deux niveaux, effectuer une incision cutanée unique et obtenir un accès endoscopique par glissement crânien-caudal du canal de travail. Dans ce cas, centrez l’incision au centre entre les points en V des deux niveaux cibles.
5. Pour une décompression à trois niveaux, effectuer une incision cutanée unique, l’incision étant centrée au-dessus du point en V du niveau moyen afin de permettre une portée crânienne et caudale adéquate.
   REMARQUE : Lors de la décompression multiniveau, il faut éviter une angulation excessive de l’endoscope afin d’éviter une tension excessive des tissus mous. Un glissement contrôlé crânien-caudal du canal de travail le long du corridor osseux est recommandé. Si un accès adéquat ne peut être obtenu sans une contrainte tissulaire excessive, un repositionnement ou une incision cutanée supplémentaire doit être envisagé.
6. Insérez l’obturateur et la manche de travail séquentiellement et attachez-les au repère osseux cible (Figure 3C,D).
   REMARQUE : Lors de l’insertion de l’obturateur et de la manche de travail, avancez strictement le long du corridor osseux prévu afin d’éviter une atteinte inutile des muscles et vaisseaux paraspinaux.
7. Reconfirmer la position finale de la pointe de la manchon de travail à l’aide de fluoroscopie antéropostérieure et latérale.

4. Décompression endoscopique

REMARQUE : Cette section décrit les étapes fondamentales de la décompression endoscopique postérieure du col de l’utérus. Lors de l’opération, la pression de la pompe à eau est maintenue à 30–50 mmHg. Il convient de veiller à maintenir une pression d’irrigation appropriée et à garantir un écoulement continu de fluide afin d’éviter une accumulation excessive de pression. Une observation intraopératoire rapprochée est recommandée tout au long de la procédure. Pour les procédures multiniveaux, la même séquence est répétée à chaque niveau, et le flux de travail est illustré de manière schématique dans les figures jointes pour une décompression à deux niveaux (Figure 4).

1. Forage osseux (laminectomie)
   1. Retirez les fibres musculaires recouvrant le point en V en combinant ablation par radiofréquence et dissection contondante jusqu’à ce que l’anatomie osseuse du processus articulaire supérieur (SAP) et du processus articulaire inférieur (IAP) soit clairement visualisée.
   2. Forez la portion médialement inférieure de l’IAP pour exposer la portion médialement supérieure du SAP (Figure 4A).
      REMARQUE : Cette étape s’étend généralement sur une longueur latérale d’environ 3 à 4 mm jusqu’au point V initialement identifié et représente une exigence fondamentale pour garantir une marge latérale de travail adéquate.
   3. Suivez la SAP exposée médialement pour identifier la portion crânienne de la lame caudale.
      REMARQUE : Le saignement de l’articulation facettaire après le forage est contrôlé par ablation RF en mode coagulation. La suinture osseuse et spermeuse persistante est gérée par des forages supplémentaires pour tamponner mécaniquement la surface de saignement.
   4. Forez la lame caudale médialement et caudalement pour exposer le bord inférieur du ligamentum flavum et la raie médiane.
   5. Percez la partie caudale de la lame crânienne de manière similaire pour exposer le bord supérieur du ligamentum flavum, prolongeant la décompression vers la ligne médiane et le côté contralatéral jusqu’à ce que l’aspect médial du processus articulaire supérieur contralatéral (articulation facettaire) soit visualisé, qui sert d’extrémité anatomique (Figure 4B).
      REMARQUE : Bien que le forage sous-laminaire puisse être effectué lors du passage vers le côté controlatéral, en cas de risque de compression de la moelle épinière, un sous-découpage contrôlé et un forage osseux supplémentaire limité autour du processus épineux peuvent être réalisés pour sécuriser un corridor de travail plus sûr, tout en préservant les structures de bandes de tension postérieure et en évitant le décollement complet du processus épineux (Figure 4A). Dans les procédures multiniveaux, la même stratégie de décompression est appliquée séquentiellement à chaque niveau en utilisant un glissement cranio-caudal du canal de travail à travers une seule incision, maintenant un corridor laminaire continu.
2. Ablation du ligamentum flave
   1. Disséquez soigneusement les marges latérales du ligamentum flavum.
      REMARQUE : Une décompression osseuse adéquate doit être obtenue par un forage suffisant avant de procéder à la manipulation du ligamentum flavum.
   2. Retirez le ligamentum flavum en bloc pour exposer la dure-mère et la moelle épinière, et confirmez la décompression bilatérale de la récession latérale (Figure 4B,C).
      REMARQUE : Après l’ablation du ligamentum flavum, des instruments tels que les poinçons doivent être utilisés avec prudence et seulement lorsque la visualisation directe confirme que le contact de la moelle épinière est évité.

5. Hémostasie et fermeture de la plaie

1. Atteindre l’hémostasie grâce à une coagulation par radiofréquence sous visualisation endoscopique, en ciblant uniquement les points de saignement clairement identifiés.
2. Appliquez un agent hémostatique fluide à base de gélatine-thrombine (par exemple, Floseal) sur l’espace épidural, ainsi que sur les surfaces osseuses selon les besoins pour renforcer l’hémostasie.
3. Insérez un cathéter de drainage à succion fermée à travers l’incision de travail pour réduire le risque de formation d’hématome postopératoire.
4. Effectuez la fermeture sous-cutanée à l’aide de sutures chirurgicales absorbables.
5. Fermez complètement la peau avec un adhésif topique.

6. Prise en charge postopératoire

1. Maintenez le drainage à aspiration fermée après l’opération. Ici, placez au moins un drain par niveau et maintenez le drainage pendant environ 2 jours.
2. Retirez le cathéter de drainage lorsque la puissance est inférieure à 50 mL sur 24 heures.
3. Surveillez les patients pour l’état neurologique, l’état de la plaie et les signes de complications postopératoires.
4. Autoriser la mobilisation, la prise orale et les activités quotidiennes de base selon la tolérance.
5. Libérez le patient une fois que le contrôle adéquat de la douleur est atteint et que la marche indépendante ainsi que les activités de base (par exemple, manger, aller aux toilettes) sont possibles, généralement après le retrait du drain.

Résultats

Entre août 2023 et août 2024, 24 patients ont subi une décompression cervicale endoscopique uniporte dans notre établissement. Tous les patients inclus dans la série représentative étaient des cas consécutifs traités durant la période de l’étude. Une analyse des résultats a été réalisée pour les patients ayant complété la durée prédéfinie d’un an de suivi, et aucun patient n’a été exclu sur la base des résultats cliniques. Au total, 15 patients ont complété >12 mois de suivi (moyenne 15,...

Discussion

La décompression endoscopique postérieure du col de l’utérus est souvent perçue comme l’une des procédures endoscopique de la colonne vertébrale les plus difficiles, nécessitant une courbe d’apprentissage abrupte et une maîtrise technique^{avancée 8}. Ces difficultés entraînent fréquemment une décompression incomplète ou un risque accru de complications lors de la phase^{d’adoption précoce 10}. Le protocole actuel vise à répondre à ces difficulté...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
10K Arthroscope tube set	Conmed	10k100	Console du système d'irrigation
10K Irrigation console	Conmed	10k	Console du système d'irrigation
1-Coarse Diamond Bur SPL (4.5)	Nakanishi	PDS-1CD330-35	Broyeur à grande vitesse
32-inch LCD monitor	Karl Storz	EX3220-3D	Écran
Biopsy Forceps, Blakesley	JOIMAX	BFS323061	WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 6.0 mm
Biopsy Forceps, Spoon	JOIMAX	THF322541	WL 320 mm / OD 2.5 mm / JL 4.0 mm
Biopsy Forceps, Spoon, angled	JOIMAX	THF322041	WL 320 mm / OD 2.0 mm / JL 4.0 mm / 45°
C-arm fluoroscopy	GEMSS Healthcare	KMC-650
Chloraprep(2% CHG, 70% IPA)	GEMSS Healthcare		Matériel de préparation cutanée, 26 mL
Closed-suction drain	Moohan co,	M-VAC	100 mL
Delphi plus	CNS Medical	DP410-90-280	Sonde à radiofréquence
Endo-Kerrison-Pistol Handle	JOIMAX	EKH550000	OD 5.5 mm
Endo-Kerrison-Shaft	JOIMAX	EKS24551540	WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 1.5 mm / 40°
Endo-Kerrison-Shaft	JOIMAX	EKS24553040	WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 3.0 mm / 40°
Floseal Hemostatic Matrix	Baxter	5 mL Kit	Agent hémostatique
Grasper Forceps	JOIMAX	THG323555	WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 5.5 mm
Guiding Rod, conical	JOIMAX	GRD226315	L 225 mm / OD 6.3 mm
Guiding Tube, conical, red	JOIMAX	GTC177010	L 165 mm / ID 7 mm / OD 10 mm
Guiding Tube, conical, violet	JOIMAX	GTC151510	L 175 mm / ID 10 mm / OD 15 mm
Image 1S Video System	Karl Storz	N/A	Système de console et de caméra
Laminoscope	JOIMAX	LS1006125O	WL 125 mm / OD 10.0 mm / 15° / WChD 6.0 mm / 2x IC 2.0 mm
Nerve Hook	JOIMAX	TNH322533	L 320 mm / OD 2.5 mm / JL 3.3 mm
Primado2 Drill System	Nakanishi	P200-CU-100	Broyeur à grande vitesse
Primado2 Foot Controler	Nakanishi	FC-73	Broyeur à grande vitesse
Primado2 Slim motor handpiece	Nakanishi	P200-SMH-HS	Broyeur à grande vitesse
Safety straps/Padding-related setup	JU medics		Éponge pour le visage, sangles pour les jambes
Semi-Flexible Grasper Forceps, curved, up-biting	JOIMAX	TFG322522U	WL 320 mm / OD 2.5 mm / Helix
Skin Adhesive Exofin	Chemence Medical		1 mL
Super Slim attachment 200	Nakanishi	P200-RA330	Broyeur à grande vitesse
Surgi-Max Air	Elliquence	IEC4-SP	Sonde à radiofréquence
Trigger-Flex	Elliquence	DTF-40	Sonde à radiofréquence
Vicryl	Ethicon		Sutures absorbables, taille 3-0
Wilson frame	Mizuho OSI		Radiotransparent