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Article de méthode

Efficacité de l'anticoagulation régionale au citrate segmentée en hémodialyse pédiatrique

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DOI :

10.3791/71002

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3 septembre 2026

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1Department of Pediatric Nephrology, Guiyang Maternal and Child Health Hospital (Guiyang Children's Hospital)

Dans cet article

Résumé

Ce protocole décrit une méthode pour évaluer l'anticoagulation régionale par citrate en segments par rapport à un segment unique en hémodialyse pédiatrique, en proposant une approche standardisée pour l'investigation clinique.

Résumé

Cette étude a comparé de manière rétrospective l'efficacité et la sécurité de l'anticoagulation régionale par citrate segmentée (S-RCA) et de l'anticoagulation par citrate à segment unique (SS-RCA) chez des enfants sous hémodialyse. Cinquante-deux patients ont été répartis en deux groupes : S-RCA (n = 26) et SS-RCA (n = 26). Les paramètres de traitement, le calcium ionisé, le pH, le bicarbonate, la coagulation dans le dialyseur et le piège à air veineux, l'azote uréique sanguin (BUN), la créatinine (Cr), les électrolytes, le calcium total, la fonction de coagulation et les complications ont été évalués. Aucune différence significative n'a été observée entre les groupes concernant le débit sanguin, le débit de dialysat ou l'ultrafiltration. Bien que l'efficacité anticoagulante dans le dialyseur soit similaire, l'anticoagulation du piège à air veineux était significativement meilleure avec la S-RCA (p = 0,030). Après la dialyse, les taux de BUN et de Cr ont diminué de manière plus marquée dans le groupe S-RCA (p < 0,001). Les électrolytes, le calcium total et les paramètres de coagulation sont restés stables, sans événement indésirable grave. Il a été conclu que la S-RCA offre une efficacité anticoagulante et une adéquation de la dialyse supérieures par rapport à la SS-RCA chez les enfants sous hémodialyse, constituant ainsi un régime anticoagulant alternatif pour cette population.

Introduction

L'hémodialyse (HD) consiste à éliminer du sang les déchets métaboliques, les substances nocives et l'excès d'eau à l'aide des principes de diffusion et de convection, et constitue l'une des thérapies de remplacement rénal les plus couramment utilisées chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale, ainsi que pour le traitement de l'insuffisance rénale aiguë, des intoxications médicamenteuses ou toxiques1. L'efficacité et la sécurité de l'anticoagulation extracorporelle garantissent une hémodialyse sûre et efficace2. Les principales méthodes d'anticoagulation en hémodialyse comprennent : l'absence d'héparine, l'anticoagulation par héparine standard, l'anticoagulation par héparine de bas poids moléculaire, l'anticoagulation au citrate, entre autres. Actuellement, l'anticoagulation par héparine est la plus fréquemment utilisée en hémodialyse, mais elle augmente le risque de saignement et peut entraîner une thrombocytopénie induite par l'héparine (HIT)3.

L'anticoagulation régionale par citrate (RCA) consiste à injecter du citrate en amont du dialyseur, chélant ainsi le calcium ionique sérique dans la circulation extracorporelle et bloquant la conversion de la prothrombine en thrombine, afin d'obtenir un effet anticoagulant. Par ailleurs, le citrate peut être métabolisé dans l'organisme via le cycle de l'acide tricarboxylique en métabolites physiologiques, offrant une bonne biocompatibilité4. La RCA présente un bon effet d'anticoagulation extracorporelle, permet d'éviter l'apparition de complications hémorragiques et offre également des avantages tels qu'une amélioration de la biocompatibilité de la membrane de filtration, sans affecter l'état de coagulation du patient. Ces dernières années, elle est largement utilisée chez les patients présentant un risque critique de saignement ou des contre-indications à l'héparine ou à d'autres anticoagulants5,6. Les patients pédiatriques sous hémodialyse souffrent principalement d'insuffisance rénale aiguë, d'intoxication aiguë ou d'autres affections graves, souvent associées à un dysfonctionnement de la coagulation. La RCA peut réduire efficacement le risque de saignement, et son utilisation mérite d'être promue dans l'hémodialyse pédiatrique5,7.

La RCA présente des avantages évidents dans l'application de l'hémodialyse chez les patients ayant une forte tendance aux saignements, et la plupart des développements jusqu'à présent adoptent une approche simplifiée, c'est-à-dire l'utilisation d'un dialysat contenant du calcium pour l'anticoagulation au citrate, ce qui simplifie l'opération et ne nécessite pas de supplémentation calcique supplémentaire, mais la méthode de RCA simplifiée donne souvent un effet anticoagulant insatisfaisant, et des caillots apparaissent fréquemment dans le piège à air veineux8,9. Dans la RCA traditionnelle, le citrate présent dans le sang est éliminé lors du passage à travers le dialyseur, et simultanément, les ions calcium du dialysat contenant du calcium diffusent également dans le sang, augmentant ainsi la concentration en ions calcium dans le circuit, ce qui entraîne une diminution de l'effet anticoagulant, et des caillots sont souvent observés dans les pièges à air veineux, ce qui non seulement réduit la durée du traitement efficace pour le patient, augmente le coût du traitement, mais provoque également une perte sanguine plus importante10.

En fonction des différents sites d'infusion du citrate, l'anticoagulation régionale par citrate peut être classée en mode « mono-segment » (SS-RCA) et mode « segmenté » (S-RCA). La littérature indique que le S-RCA est plus sûr et plus efficace11, mais il existe peu de rapports d'études cliniques sur la technique S-RCA en hémodialyse pédiatrique. Cette étude a été menée afin d'évaluer l'application clinique du S-RCA en hémodialyse pédiatrique. En le comparant au SS-RCA, nous avons cherché à évaluer sa faisabilité, son efficacité et sa sécurité dans cette population spécifique. Les objectifs principaux étaient d'analyser son impact sur l'anticoagulation du circuit, en particulier dans le piège à air veineux, ainsi que son effet sur l'adéquation de la dialyse, mesurée par l'élimination des petites molécules telles que l'urée et la créatinine. Nous avons émis l'hypothèse que le S-RCA offrirait une anticoagulation et une adéquation de dialyse supérieures par rapport au SS-RCA, constituant ainsi une stratégie d'anticoagulation alternative sûre et efficace pour les enfants sous hémodialyse.

Par conséquent, l'objectif principal de cette étude était d'évaluer la faisabilité, l'efficacité et la sécurité de la RCA-S par rapport à la RCA-SS dans une population pédiatrique sous hémodialyse. On a émis l'hypothèse que la RCA-S offrirait une anticoagulation supérieure, en particulier dans le circuit veineux, et permettrait d'atteindre une adéquation de la dialyse meilleure sans augmenter le risque d'événements indésirables, offrant ainsi une stratégie d'anticoagulation optimisée pour les enfants. Figure 1 illustre un organigramme du protocole de l'étude.

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Protocole

Ce protocole d'une étude comparative rétrospective a été approuvé par le Comité d'éthique de l'hôpital de santé maternelle et infantile de Guiyang (hôpital pour enfants de Guiyang) (n° d'approbation : 2022-36). L'étude a été menée conformément aux principes de la Déclaration d'Helsinki. Un consentement éclairé signé a été obtenu auprès des tuteurs légaux de tous les participants pédiatriques. Les réactifs et l'équipement utilisés sont listés dans le Tableau des matériaux.

1. Sélection des patients et répartition en groupes

  1. Identifier les patients éligibles
    NOTA : Une revue rétrospective des dossiers médicaux électroniques a été réalisée pour tous les patients pédiatriques ayant subi une hémodialyse pour insuffisance rénale aiguë (IRA) et maladie rénale chronique terminale (MRCT) dans notre établissement entre janvier 2023 et février 2025.
    1. Prendre en compte les critères d'inclusion suivants : (1) indications cliniques de l'hémodialyse ; (2) prédisposition au saignement, mais fonction de coagulation normale ; et (3) consentement éclairé signé par un tuteur légal.
    2. Prendre en compte les critères d'exclusion suivants : insuffisance hépatique sévère, hypoxémie irréversible (PaO2 < 60 mmHg), choc hypotensif, troubles sévères de l'équilibre acido-basique, hypernatrémie, anomalies de la coagulation ou saignement actif12,13.
  2. Répartir les patients en groupes d'étude.
    1. Répartir les 52 patients éligibles en deux groupes selon le mode d'anticoagulation indiqué dans leurs dossiers : le groupe d'anticoagulation régionale citratée segmentée (S-RCA) (n = 26) et le groupe d'anticoagulation régionale citratée en un seul segment (SS-RCA) (n = 26).
      NOTA : Ce protocole décrit une analyse rétrospective. Le mode d'anticoagulation (S-RCA ou SS-RCA) était déterminé par le médecin traitant au moment de la dialyse et n'est pas attribué de façon prospective par le chercheur.

2. Préparation à l'hémodialyse et mise en place de l'anticoagulation

  1. Préparer le circuit d'hémodialyse.
    1. Installer la machine d'hémodialyse, le jeu de tubulures sanguines, le dialyseur et le piège à air veineux conformément aux instructions du fabricant et aux protocoles cliniques standards.
    2. S'assurer que toutes les connexions sont sécurisées. Pour toutes les séances de dialyse, un dialysat contenant du calcium, disponible dans le commerce, avec une concentration de calcium de 1,5 mmol/L, a été utilisé.
  2. Préparer les solutions de citrate et de calcium.
    1. Utiliser une solution commerciale de citrate de sodium à 4 % pour l'anticoagulation. Avoir une solution de chlorure de calcium ou de gluconate de calcium prête en cas de supplémentation systémique en calcium, bien que cela ne soit pas couramment nécessaire avec un dialysat contenant du calcium.
  3. Amorcer le circuit.
    1. Amorcer le circuit extracorporel avec du sérum physiologique selon la procédure standard afin d'éliminer l'air et de préparer la connexion au patient.
  4. Programmer les pompes à seringue pour l'infusion de citrate. Charger la solution de citrate sur les pompes à seringue intégrées à la machine de dialyse.
    1. Pour le groupe S-RCA, programmer deux pompes à seringue distinctes.
      1. Pompe 1 (extrémité artérielle) : Régler le débit d'infusion (mL/h) à (0,5 – 1,0) × le débit sanguin (mL/min). Connecter cette pompe à la tubulure sanguine immédiatement avant l'entrée du dialyseur.
      2. Pompe 2 (chambre veineuse) : Régler le débit d'infusion (mL/h) à (0,3 – 0,5) × le débit sanguin (mL/min). Connecter cette pompe au piège à air veineux.
    2. Pour le groupe SS-RCA, programmer une seule pompe à seringue.
      1. Régler le débit d'infusion (mL/h) à (0,9 – 1,13) × le débit sanguin (mL/min). Connecter cette pompe à la tubulure sanguine immédiatement avant l'entrée du dialyseur.
        NOTA : Le multiplicateur exact à l'intérieur des plages spécifiées est déterminé par le clinicien en fonction des caractéristiques du patient et du protocole institutionnel. Le débit sanguin (BFR) est prescrit en fonction de la taille du patient et de son état clinique.

3. Réalisation de la séance d'hémodialyse

  1. Initier la dialyse.
    1. Connecter le patient au circuit de dialyse préparé. Démarrer progressivement le débit de pompe sanguine jusqu'au débit prescrit (généralement de 3 à 5 mL/kg/min chez les enfants). Démarrer le débit de dialysat et l'ultrafiltration selon la prescription.
  2. Commencer l'infusion de citrate.
    1. Initier immédiatement l'infusion (ou les infusions) de citrate préprogrammée(s) conformément au groupe attribué (Étape 2.4).
  3. Surveiller les paramètres du traitement.
    1. Surveiller et enregistrer en continu les paramètres suivants pendant toute la durée de la séance :
      1. Surveiller le débit sanguin (mL/min) via un débitmètre Doppler ultrasonore.
      2. Enregistrer le débit de dialysat (mL/min) à partir du débitmètre intégré à la machine de dialyse.
      3. Surveiller le volume d'ultrafiltration (mL/kg/h) via le système de contrôle volumétrique de la machine de dialyse.
      4. Enregistrer les débits d'infusion de citrate (mL/h) provenant de chaque pompe via le capteur de débit intégré à la pompe.
      5. Déterminer la pression transmembranaire (TMP) et la pression veineuse (VP) à partir de la machine de dialyse.
        ATTENTION : Une augmentation marquée et prolongée de la TMP (>250 mmHg) ou de la VP indique un risque élevé de coagulation du circuit. Examiner rapidement le dialyseur et la chambre veineuse si cela se produit.

4. Prélèvement des échantillons et tests diagnostiques rapides

  1. Prélevez des échantillons sanguins aux moments suivants pendant une séance standard d'hémodialyse de 4 h : immédiatement avant le début de la dialyse (ligne de base pré-dialyse), à 2 h de dialyse (échantillons provenant des lignes pré-filtre, post-filtre et post-chambre veineuse), et immédiatement après la dialyse.
  2. À chaque moment, prélèvez environ 0,5 mL de sang dans une seringue pré-héparinisée pour gaz du sang à partir du port de prélèvement spécifié.
  3. Analysez immédiatement l'échantillon à l'aide d'un analyseur de gaz sanguins pour mesurer : le calcium ionisé (iCa2+), le pH, et la pression partielle de dioxyde de carbone (PaCO₂). Calculez la concentration de bicarbonate à l'aide de l'équation de Henderson-Hasselbalch : HCO₃⁻ = 0,03 × PaCO₂ × 10^(pH - 6,1). Notez la valeur.

5. Évaluation de la coagulation du circuit

  1. Initier la surveillance visuelle du circuit extracorporel.
    1. Dès le début de la dialyse et pendant toute la durée de la séance de 4 h, effectuer régulièrement des inspections visuelles du dialyseur et du piège à air veineux.
  2. Inspecter visuellement le dialyseur.
    1. Toutes les 30 à 60 minutes, inspecter visuellement le faisceau de fibres du dialyseur en le plaçant devant une source de lumière blanche.
    2. Rechercher des signes de coagulation, tels qu'un assombrissement de la couleur des fibres, la présence de caillots striés ou un aspect général "glaçage" apparence. Noter tout événement de coagulation.
  3. Inspecter visuellement le piège à air veineux.
    1. Toutes les 30 à 60 minutes, vérifiez la chambre d'air veineuse afin de détecter la formation de caillots sur les parois ou un épaississement de la couche de mousse à l'interface sang-air. Notez tout événement de coagulation.
  4. Classer l'efficacité de l'anticoagulation.
    1. À la fin de la séance de dialyse, classer les composants du circuit :
      1. Classer l'efficacité de l'anticoagulation pour le dialyseur et la chambre veineuse à la fin de chaque séance comme « efficace » (pas de formation importante de caillots, stries minimes des fibres ou petit caillot dans la chambre veineuse n'ayant pas nécessité d'intervention sur le circuit) ou « inefficace » (formation de caillots ayant entraîné une perte visible de) >1 cm de fibres dans le dialyseur, un caillot important dans la chambre veineuse nécessitant un remplacement de la chambre, ou une interruption prématurée de la séance de dialyse en raison d'un colmatage du circuit.
      2. Calculer le taux effectif selon la formule suivante : (Nombre de cas efficaces / Nombre total de cas) × 100%.

6. Collecte et traitement des échantillons de sérum

  1. Aux moments pré- et post-dialyse, prélevez 3–5 mL de sang veineux dans un tube séparateur de sérum. Retournez doucement le tube 5 à 8 fois immédiatement après le prélèvement. Laissez le tube en position verticale à température ambiante pendant 30 min afin de permettre une formation complète du caillot.
  2. Centrifugez l'échantillon à 1500 × g pendant 10 min à 4 °C. Aspirez soigneusement le surnageant clair du sérum à l’aide d’une pipette, en évitant la couche de globules blancs ou les globules rouges. Transférez le sérum dans des cryotubes préétiquetés.
    REMARQUE : L’expérience peut être interrompue à ce stade. Conservez les aliquotes de sérum à -80 °C en vue d’une analyse par lots.

7. Analyse biochimique et de la coagulation

  1. Analyser les marqueurs d'adéquation de la dialyse.
    1. Dégeler les échantillons sériques congelés sur de la glace. Utiliser un analyseur biochimique entièrement automatisé pour mesurer : l'azote uréique sanguin (BUN), la créatinine (Cr).
  2. Analyser les électrolytes sériques et le calcium total.
    1. À l’aide du même échantillon sérique ou d’un aliquot séparé, utiliser un analyseur biochimique entièrement automatisé équipé d’électrodes sélectives aux ions pour mesurer : le potassium (K⁺), le sodium (Na⁺), le chlorure (Cl⁻), le calcium total (tCa2+) via une méthode colorimétrique (par exemple, l’arsénazo III).
  3. Analyser la fonction de coagulation.
    1. Prélever des échantillons de plasma. Aux moments prédialytique et postdialytique, prélever 2 mL de sang veineux dans un tube contenant de l’anticoagulant citrate de sodium à 3,2 %. Centrifuger à 2500 × g pendant 15 min à 4 °C afin d’obtenir un plasma pauvre en plaquettes.
    2. Réaliser les tests de coagulation. Utiliser un analyseur de coagulation entièrement automatisé pour mesurer : le temps de thromboplastine partielle activée (APTT), le temps de prothrombine (PT), le temps de thrombine (TT).

8. Surveillance et enregistrement des complications

  1. Surveiller les symptômes cliniques.
    1. Tout au long de la séance de dialyse et pendant la période de récupération immédiate, interrogez le patient et observez la présence de symptômes.
    2. Enregistrer la survenue de : engourdissement des lèvres, de la bouche ou des extrémités, crampes musculaires, nausées ou vomissements.
  2. Surveiller l'hémodynamique.
    1. Mesurer et enregistrer la pression artérielle toutes les 15 à 30 minutes. Documenter les épisodes d'hypotension, définis comme une baisse de la pression artérielle systolique >20 mmHg par rapport à la valeur initiale ou une valeur absolue <90 mmHg
  3. Évaluer l'accumulation de citrate.
    1. En utilisant la tCa mesurée après dialyse2+ (à partir de l'étape 7.2) et iCa2+ (valeur de l'étape 4.2), calculer le tCa2+ /iCa2+ rapport. Un rapport > 2,5 suggère une accumulation possible de citrate14.

9. Gestion des données et analyse statistique

  1. Organiser les données.
    1. Rassembler toutes les données enregistrées et mesurées dans une base de données électronique structurée. Veiller à supprimer ou coder les identifiants des patients afin d'assurer la confidentialité.
  2. Effectuer l'analyse statistique.
    1. Utiliser un logiciel statistique (par exemple, SPSS 26.0) pour l'analyse. Tester la normalité. Réaliser des tests de normalité (par exemple, test de Shapiro-Wilk) sur toutes les données continues. Comparer les variables continues.
    2. Exprimer les données normalement distribuées sous la forme moyenne ± écart-type (x̄ ± s). Utiliser des tests t pour échantillons indépendants afin de comparer les paramètres (par exemple, iCa2+, urée sanguine azotée (BUN), créatinine (Cr)) entre les groupes S-RCA et SS-RCA à différents moments. Utiliser des tests t appariés pour les comparaisons intra-groupe (avant versus après la dialyse). Comparer les variables catégorielles.
    3. Exprimer les données de dénombrement (par exemple, efficacité de l'anticoagulation, taux de complications) sous forme de nombre (pourcentage). Utiliser le test du Chi-deux (χ2) pour comparer ces variables entre les deux groupes. Définir le seuil de significativité. Considérer une valeur P de < 0,05 comme statistiquement significative pour tous les tests.

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Résultats

Un total de 52 patients pédiatriques répondant aux critères d'inclusion ont été recrutés et répartis en deux groupes : S-RCA (n=26) et SS-RCA (n=26). Les caractéristiques démographiques et cliniques de base étaient comparables entre les groupes (P>0,05), comme indiqué dans le Tableau 1.

Comme indiqué dans le Tableau 2, la dose totale de citrate était significativement plus élevée dans le groupe S-RCA que dans le groupe SS-RCA (P<0,001), reflétant l'infus...

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Discussion

La gestion de l'anticoagulation en hémodialyse pédiatrique a toujours constitué un défi majeur en pratique clinique. En raison de la vascularisation fine, du faible volume sanguin et des différences importantes dans les caractéristiques métaboliques entre les patients pédiatriques et les adultes, l'anticoagulation systémique classique (par exemple, l'héparine) est sujette à des complications hémorragiques ou thrombotiques, avec un risque accru, particulièrement chez les enfants présentant une tendance au saignement, en p...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs déclarent qu'ils n'ont aucun conflit d'intérêts financier.

Remerciements

Projet de fonds pour la science et la technologie de la Commission de la santé de la province de Guizhou (gzwkj2023—185).

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Analyseur de gaz sanguinsWerfenGEM Premier 5000Utilisé pour mesurer le Ca2+ ionisé, le pH, le PaCO2, et pour calculer le HCO3-.
Fluxmètre sanguin Doppler ultrasoniqueTransonic Systems Inc.HD02Surveillance en continu du débit sanguin pendant la dialyse.
Analyseur biochimique entièrement automatiséRoche DiagnosticsCobas 8000Utilisé pour mesurer l'urée sanguine azotée (BUN), la créatinine (Cr), les électrolytes (K+, Na+, Cl-), le Ca2+ total et l'albumine.
Analyseur de coagulation entièrement automatiséSysmex CorporationCS-5100Utilisé pour mesurer le TCA, le TP et le TT.
Machine de dialyse (pompe à seringue intégrée avec capteur de débit)GambroAK 96Capteur de débit intégré avec une précision de ±0,5 mL/h pour l'infusion de citrate ; système de contrôle volumétrique de l'ultrafiltration pour surveiller le volume d'ultrafiltration.
Tubes d'anticoagulation au citrate de sodiumBD Vacutainer363083Tubes de 2,7 mL (citrate de sodium à 3,2 %) destinés aux tests de coagulation.
Moniteur de pression artérielleGE HealthcareCarescape V100Surveillance non invasive de la pression artérielle pendant la dialyse.
DialyseurFresenius Medical CareFX PaedDialyseur à faible volume et haute efficacité conçu pour une utilisation pédiatrique.
Trappe ou chambre veineuse anti-airFresenius Medical CareChambre veineuse intégréePartie du circuit extracorporel, régulièrement vérifiée pour détecter toute coagulation.
Dialysat contenant du calciumFresenius Medical CareGranuPacDialysat bicarbonaté standard avec une concentration en calcium de 1,25 ou 1,5 mmol/L.
Solution de citrateBaxter4 % de citrate de trisodium (46,7 mmol/L)Utilisée pour l'anticoagulation régionale au citrate en modes SS-RCA et S-RCA.
Pompe à seringue pour l'infusion de citrateB. BraunPerfusor SpacePompe à seringue programmable utilisée pour une infusion précise de citrate aux sites artériel et veineux.
Moniteur continu de pression veineuseGambroAK 96Surveille la pression veineuse (VP) afin d'évaluer la perméabilité du circuit et le risque de coagulation.
Moniteur de pression transmembranaireGambroAK 96Surveille la PTP pour détecter la formation de caillots dans le dialyseur.
Logiciel statistiqueIBMSPSS 26.0Utilisé pour l'analyse des données et les comparaisons statistiques.

Références

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