Embolie cémentaire intracardiaque ultra-retardée après une vertebroplastie percutanée : rapport de cas et revue des stratégies de prise en charge

Résumé

Un cas rare d’embolie ultra-retardée du ciment osseux intracardiaque détecté 2,5 ans après la vertebroplastie est présenté. L’imagerie diagnostique, l’ablation chirurgicale sous pontage cardio-pulmonaire et la greffe de pontage coronarien concomitante sont démontrées.

Résumé

L’embolie du ciment cardiaque est une complication rare mais potentiellement mortelle de la vertébroplastie percutanée, survenant généralement pendant ou peu après l’intervention. Les présentations retardées restent peu appréciées. Ici, nous rapportons un cas rare d’embolie intracardiaque du ciment osseux 2,5 ans après une vertebroplastie. Un homme de 76 ans ayant des antécédents de vertébroplastie lombaire s’est présenté avec une intolérance progressive à l’exercice et des douleurs thoraciques intermittentes. L’échocardiographie transthoracique et l’angiographie par tomodensitométrie cardiaque ont révélé trois corps étrangers en forme de bâtonnet, à haute densité, dans le ventricule droit, dont l’un était incrusté dans le myocarde ventriculaire. L’angiographie coronarienne a révélé une sténose sévère de l’artère descendante antérieure gauche. Compte tenu des risques de perforation cardiaque et de coexistence de la maladie coronarienne, une ablation chirurgicale simultanée des emboles de ciment et un pontage coronarien ont été réalisés sous bypass cardiopulmonaire. Tous les corps étrangers ont été retirés avec succès, et la paroi ventriculaire droite a été renforcée. Le patient s’est rétabli sans incident, avec une résolution des symptômes et une fonction cardiaque préservée pendant 6 mois de suivi. Ce rapport met en lumière la possibilité d’une embolie du ciment intracardiaque ultra-retardée et asymptomatique après une vertebroplastie. Une surveillance cardiovasculaire à long terme peut être nécessaire chez les patients présentant des antécédents de vertebroplastie présentant des symptômes cardiopulmonaires inexpliqués. Bien que l’imagerie post-vertebroplastie antérieure n’ait pas été disponible, la voie embolique traversait probablement la circulation pulmonaire avant de se loger dans le ventricule droit. Compte tenu de la latence asymptomatique, l’imagerie thoracique sélective peut faciliter la détection précoce chez les patients présentant des schémas de fuite à haut risque, bien que le dépistage de routine reste impraticable.

Introduction

La vertebroplastie percutanée (PVP) est une procédure mini-invasive largement utilisée pour le traitement des fractures vertébrales de compression ostéoporotiques. En injectant du ciment osseux de polyméthétylméthacrylate dans le corps vertébral effondré, le PVP restaure efficacement la stabilité vertébrale et procure un soulagement rapide de la^{douleur 1}. Malgré ses bénéfices cliniques, les fuites de ciment restent une complication reconnue, les cas rapportés variant considérablement selon les méthodes de détection et les propriétés du^{ciment 2}.

La plupart des fuites de ciment sont cliniquement silencieuses et confinées aux tissus mous paravertébraux, aux disques intervertébraux ou au canal^{rachidien 3}. Cependant, dans de rares circonstances, le ciment peut pénétrer dans le plexus veineux vertébral et migrer à travers la veine cave inférieure vers les artères pulmonaires ou les chambres cardiaques, entraînant une embolie pulmonaire ou de ciment^{cardiaque 4}. Parmi ces complications, l’embolie du ciment cardiaque est particulièrement rare, représentant environ 0,1 % à 0,5 % des événements indésirables liés à la PVP, mais elle présente un risque élevé de conséquences graves telles que perforations cardiaques, tamponnades, arythmies et chocs⁵. Le diagnostic repose sur l’intégration de l’historique procédural avec les caractéristiques d’imagerie : les emboles de ciment apparaissent sous forme d’hyperdensités linéaires/en forme de baguette (≥1 000 unités de Hounsfield) sur la tomodensitométrie (CT), distinctes du thrombus, du myxome ou de la végétation calcifiée. Le diagnostic différentiel inclut une thromboembolie du côté droit, un ensemencement métastatique ou des fragments de cathéter retenus, mais l’historique de la vertebroplastie et la morphologie des fragments privilégient l’embolie du^{ciment 6}.

Des rapports antérieurs indiquent que l’embolie du ciment cardiaque se manifeste généralement de façon aiguë ou subaiguë, survenant de manière intraopératoire ou dans les heures à plusieurs mois après la^{PvP 6}. Les manifestations cliniques peuvent inclure une douleur thoracique soudaine, une dyspnée ou une instabilité hémodynamique, ce qui entraîne souvent une intervention^{d’urgence 4,5}. En revanche, l’embolie intracardiaque du ciment retardée ou asymptomatique reste peu reconnue, et les cas découverts des années après la procédure initiale sont extrêmement rares. Les mécanismes potentiels d’une telle présentation ultra-retardée restent sous-explorés mais peuvent impliquer une fragmentation progressive et une migration lente du ciment paravertébral résiduel, ainsi que des modifications adaptatives myocardiques, notamment la fibrose et l’encapsulation, qui atténuent transitoirement les risques d’arrythmogène ou de perforation malgré la présence chronique de corps^{étrangers 7,8}.

De plus, il n’existe actuellement aucun consensus concernant les stratégies diagnostiques optimales ou les algorithmes de prise en charge de l’embolie intracardiaque du ciment. Les options de traitement rapportées dans la littérature vont de l’observation conservatrice et la thérapie anticoagulante à la ponction percutanée ou à l’ablation chirurgicale ouverte, selon la taille, la localisation et l’impact clinique du fragment^de ciment 9,10,11,12.

Contrairement à la plupart des cas rapportés d’embolie aiguë ou subaiguë, ce rapport documente une embolie intracardiaque de ciment ultra-retardée (> 2 ans), initialement asymptomatique, gérée chirurgicalement en combinaison avec un pontage coronarien (CABG). Nos objectifs sont (1) de détailler la voie diagnostique multimodale pour les emboles intracardiaques de ciment à présentation tardive ; (2) démontrer une stratégie chirurgicale en une seule étape pour l’ablation concomitante du ciment et le CABG, évitant les interventions par étapes ; et (3) souligner la nécessité d’une vigilance à long terme même des années après la vertébroplastie, un aspect moins mis en avant dans la littérature antérieure axée sur les complications périopératoires.

Présentation du cas :
Cette étude décrit un homme de 76 ans ayant des antécédents de vertebroplastie lombaire, qui s’est présenté avec une intolérance progressive à l’exercice et des douleurs thoraciques intermittentes 2,5 ans après la procédure. L’évaluation initiale n’a révélé aucune décompensation cardiopulmonaire aiguë, mais des examens d’imagerie ultérieurs ont révélé des corps étrangers intracardiaques inattendus ainsi qu’une maladie coronarienne (CAD) significative.

Diagnostic, traitement et plan :
L’imagerie multimodale, comprenant l’échocardiographie transthoracique, l’angiographie CT cardiaque et l’angiographie coronarienne, a identifié trois emboles de ciment en forme de bâtonnet dans le ventricule droit, dont un implanté dans le myocarde, ainsi que de sévères sténose de l’artère descendante antérieure gauche (LAD). Suite à une consultation multidisciplinaire, une stratégie chirurgicale en une seule étape a été élaborée : retrait du ciment intracardiaque sous bypass cardiopulmonaire (CPB) combiné à un CABG pour traiter simultanément les deux pathologies.

Protocole

Cette étude a été réalisée conformément à la Déclaration d’Helsinki et approuvée par le Comité d’éthique du Second Hôpital Populaire de Liaocheng (numéro d’approbation : XY2024-LC-038). Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour la publication de ce rapport de cas et des images associées. Les étapes du protocole sont présentées dans la Figure supplémentaire 1.

1. Évaluation préopératoire

1. L’échocardiographie transthoracique a été réalisée pour identifier les corps étrangers intracardiaques et évaluer la fonction cardiaque.
2. Une angiographie CT cardiaque a été réalisée pour déterminer la taille, la forme et la localisation des emboles de ciment. Comme illustré à la Figure 1, l’embolie intracardiaque cimentaire a été confirmée, et le thrombus ou tumeur a été écarté par ces résultats de scanner.
3. Une angiographie coronarienne a été réalisée pour évaluer la CAO concomitante. La double pathologie a été établie à la Figure 2, et une sténose sévère de l’artère LAD ainsi que des fragments de ciment radiopaque ont été montrés.
4. Une consultation multidisciplinaire a été menée, impliquant la cardiologie, la chirurgie cardiaque, la radiologie et l’orthopédie. L’origine embolique a été retracée à une fuite de ciment paravertébral adjacente à la colonne lombaire dans la Figure 3.
   1. La mobilité embolique et l’atteinte myocardique ont été évaluées à l’imagerie ; On a évalué si les symptômes étaient plus corrélés à une irritation du ciment ou à une maladie coronarienne sous-jacente ; et les risques de la chirurgie combinée versus de la chirurgie par étapes ont été comparés. Un retrait du ciment en une seule étape plus un CABG a été réalisé si l’embolie présentait un risque élevé d’implantation et que les lésions coronaires étaient adaptées à une réparation concomitante.

2. Préparation chirurgicale

1. Une sédation préopératoire standard a été administrée, et une anesthésie générale a été induite par intubation endotrachéale ; Une ventilation adéquate et une oxygénation ont été confirmées via .Capnographie et oxymétrie de pouls.
2. Un suivi hémodynamique invasif, comprenant un cathéter artériel de la tension artérielle, un cathéter veineux central et une électrocardiographie continue, a été établi, et le temps de coagulation activé (ACT) a été surveillé tout au long de la procédure.
3. Le matériel CPB, comprenant l’oxygénateur, le filtre artériel et le système de délivrance de la cardioplégie, a été préparé et testé, et la disponibilité immédiate d’instruments microchirurgicaux, de cautérage bipolaire et de matériaux de réparation de la paroi ventriculaire a été assurée.
4. Une sternotomie médiane était réalisée en divisant verticalement le sternum ; Les bords sternaux étaient largement rétractés pour obtenir une exposition claire du péricarde et des structures médiastinales antérieures.
5. Le péricarde était incisé longitudinalement et suspendu jusqu’aux bords sternaux afin d’exposer pleinement l’aorte ascendante, les deux veines caves, l’oreillette droite et le ventricule droit.
6. L’artère mammaire interne gauche (LIMA) a été prélevée en pontage avec une dissection soigneuse afin de préserver le flux sanguin et d’éviter des dommages aux structures adjacentes ; le LIMA récolté était enveloppé dans une gaze humide imbibée de papaverine pour éviter les spasmes.

3. Pontage cardiopulmonaire et arrêt cardiaque

1. L’héparine sodique systémique a été administrée à une dose de 300 à 400 UI/kg pour obtenir un ACT > 480 s ; l’ACT a été confirmé par un test au point de soins avant la canulation.
2. L’aorte ascendante était canulée avec une canule artérielle ; La canulation bicavale a été réalisée via l’oreillette droite, ciblant les veines caves supérieure et inférieure, afin d’établir une CPB complète.
3. La CPB a été initiée par un ajustement progressif du flux sanguin afin de maintenir une perfusion systémique stable ; le patient a été refroidi à 32–34 °C (hypothermie systémique) pour la protection du myocarde.
4. Un clamp croisé aortique était placé sur l’aorte ascendante proximale de la canule artérielle ; une cardioplégie cristalloïde froide (4 °C) a été administrée dans la racine aortique à une dose de 15 à 20 mL/kg pour induire un arrêt cardiaque électromécanique rapide.
5. L’infusion de cardioplégie était répétée toutes les 20 à 30 minutes, ou selon les besoins, pour maintenir l’hypothermie myocardique et le silence électromécanique ; La température myocardique était surveillée en continu.

4. Ablation des emboles intracardiaques du ciment

1. La localisation des fragments de ciment du ventricule droit (VD) a été confirmée par inspection visuelle directe et échocardiographie transœsophagienne (TEE) intraopératoire ; le fragment intégré a été cartographié contre le mur sans véhicule de camping-car.
2. Une ventriculotomie droite limitée a été pratiquée sur un site éloigné du fragment de ciment incrusté afin d’éviter des lésions myocardiques supplémentaires ; une traction douce et une rétraction ont été utilisées pour exposer les trois emboles de ciment à haute densité en forme de tige.
3. Pour le fragment incrusté dans le myocarde ventriculaire, les fibres myocardiques environnantes ont été disséquées brusquement avec des microciseaux pour libérer le ciment sans manipulation brutale ; On évitait le grattage ou l’avullation du myocarde adjacent.
4. Les trois emboles de ciment ont été extraits entièrement à l’aide de pinces microchirurgicales ; le retrait complet a été vérifié par inspection directe et TEE pour écarter des fragments résiduels. La récupération réussie de tous les emboles intracardiaques du ciment a été validée à la Figure 4, avec une morphologie correspondante à l’imagerie préopératoire.
5. Le mur du camping-car a été réparé en posant des sutures de matelas interrompues avec un renforcement en feutre pour éviter les saignements et renforcer la zone d’incrustation précédente du ciment ; La ventriculotomie a été fermée solidement en couches.
6. L’appareil de la valve tricuspide et la cavité du VR ont été inspectés soigneusement afin de confirmer l’absence de dommages aux structures valvulaires ou à des résidus de matière étrangère.

5. Pontage coronarien

1. Le segment fortement sténosé de l’artère LAD distal de la lésion a été identifié ; Le vaisseau cible était préparé en ouvrant l’artériotomie avec un microcouteau et en le dilatant doucement.
2. Une anastomose de bout en côté a été réalisée entre l’extrémité distale du greffon LIMA prélevé et l’artère LAD à l’aide de sutures continues en polypropylène 7–0 ; Un placement précis des sutures a été assuré pour éviter la sténose du greffon ou les saignements.
3. L’anastomose a été testée pour la perpétuité et l’hémostasie en libérant un flux sanguin doux à travers la greffe ; aucune fuite au site anastomotique n’a été confirmée.
4. La protection du myocardie a été maintenue pendant la greffe avec une cardioplégie froide intermittente selon les besoins ; Le champ chirurgical était maintenu propre et sans sang pour une anastomose précise.

6. Sevrage du bypass et fermeture

1. Le patient a été réchauffé progressivement jusqu’à 36–37 °C (normothermie systémique) pendant le traitement de la CPB ; l’activité électrique cardiaque spontanée était rétablie par défibrillation si nécessaire.
2. Les médicaments inotropes et vasoactifs ont été ajustés pour maintenir une pression artérielle et un débit cardiaque adéquats ; le patient a été progressivement sevré de la CPB sous la supervision de l’ETE.
3. Le sulfate de protamine a été administré pour inverser l’héparinisation, généralement à un ratio 1:1 basé sur la dose initiale d’héparine, et l’ACT a été normalisé pour confirmer une hémostasie adéquate.
4. Un tube de drainage péricardique et un tube médiastinal ont été installés pour évacuer le liquide résiduel et prévenir le tamponnade ; Tous les tubes étaient fermement fixés.
5. Le sternum était fermé avec plusieurs fils en acier inoxydable ; Le tissu sous-cutané et la peau étaient approximés en couches avec des sutures absorbables et non absorbables, respectivement.

7. Prise en main postopératoire et suivi

1. Le patient a été admis en unité de soins intensifs cardiaques (USI) pour un suivi hémodynamique, électrocardiographique et respiratoire continu. Les signes vitaux horaires, la sortie de drain thoracique et la production urinaire ont été enregistrés. Les biomarqueurs cardiaques, la numération sanguine, la coagulation et les électrolytes étaient vérifiés quotidiennement.
2. L’aspirine à long terme et le clopidogrel à court terme ont été prescrits pour la patence du greffon. Des antibiotiques prophylactiques, des bêta-bloquants et des statines étaient utilisés comme traitement postopératoire de routine.
3. L’échocardiographie transthoracique a été réalisée dans les 24 heures postopératoires afin de confirmer le retrait complet du ciment et la normalité de la fonction cardiaque. Des radiographies thoraciques ont été réalisées jusqu’au retrait du drain.
4. Le patient a été autorisé à sortir cliniquement stable. Le suivi était prévu à 6 mois avec évaluation clinique et échocardiographie. Il était conseillé de signaler rapidement tout nouveau symptôme cardiopulmonaire.

Résultats

L’imagerie diagnostique a confirmé trois emboles intracardiaques en forme de bâtonnet, dont un implanté dans le myocarde du VR, ainsi que une sténose sévère de l’artère LAD, le ciment paravertébral suggérant une voie de migration veineuse. Tous les emboles ont été retirés avec succès via . Ventrriculotomie droite assistée par CPB, suivie immédiatement d’une greffe LIMA-LAD. La durée totale de l’opération était de 215 minutes, avec un temps de CPB de 112 minutes et un temps de se...

Discussion

L’embolie du ciment cardiaque est une complication rare mais grave du PVP. La plupart des cas signalés surviennent de façon aiguë ou peu après l’opération et sont associés à des symptômes cardiopulmonaires^{évidents 4,5,7}. En revanche, le cas présent montre que l’embolie intracardiaque du ciment peut rester asymptomatique pendant une longue période et être détectée plus de 2 ans après la procédure...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Aspirin	Bayer	www.bayer.com	Agent antiplaquettaire utilisé pour maintenir la perméabilité des pontages coronaires
Bêta-bloquant	Fournisseur spécifique à l'institution	www.astrazeneca.com	Utilisé pour la protection cardiovasculaire postopératoire
Système de bypass cardiopulmonaire	Getinge	www.getinge.com/int/products/extracorporeal-life-support/cardiopulmonary-bypass/	Système de perfusion complet avec oxygénateur et filtre artériel
Clopidogrel	Sanofi	www.sanofi.com	Utilisé pour la thérapie antiplaquettaire double à court terme
Solution de cardioplégie cristalloïde froide	Fournisseur spécifique à l'institution	N/A	Utilisé pour la protection myocardique et l'induction de l'arrêt cardiaque
Héparine sodique	Pfizer	NDC 0069-0057-01*	Anticoagulant systémique utilisé pendant le bypass cardiopulmonaire
Set de prélèvement de l'artère mammaire interne gauche	Medtronic	www.medtronic.com	Instruments utilisés pour le prélèvement de l'artère mammaire interne gauche
Microcouteau	Fine Science Tools	10056-12	Utilisé pour l'artériotomie coronaire et la dissection chirurgicale fine
Microciseaux	Fine Science Tools	14060-09	Utilisé pour la dissection nette autour des fragments de ciment incorporés
Pince microchirurgicale	Fine Science Tools	11003-12	Utilisé pour l'extraction des embols de ciment intracardiaque
Chlorhydrate de papavérine	Pfizer	www.pfizer.com	Appliqué pour prévenir le spasme du greffon de l'artère mammaire interne gauche
Ciment osseux de polyméthylméthacrylate (PMMA)	Heraeus Medical	66004906 (PALACOS R+G)	Ciment osseux utilisé pendant la vertébroplastie
Fil de suture en polypropylène, 7-0	Ethicon	8701H (PROLENE 7-0)	Utilisé pour l'anastomose artère mammaire interne gauche-artère descendante antérieure gauche
Sulfate de protamine	Pfizer	NDC 0069-0925-01	Utilisé pour inverser l'héparinisation après le bypass cardiopulmonaire
Statine	Fournisseur spécifique à l'institution	www.pfizer.com	Utilisé pour la prévention secondaire à long terme après le pontage coronarien
Pledgets de feutre chirurgical	B. Braun	1021355	Utilisé pour le renforcement de la réparation de la paroi du ventricule droit
Système d'échocardiographie transoesophagienne	GE HealthCare	www.gehealthcare.com/products/ultrasound/cardiovascular-ultrasound	Utilisé en intraopératoire pour localiser les embols de ciment et confirmer leur élimination complète