Cette revue compare les résultats endocriniens après la chirurgie endoscopique et microscopique transsphénoïdale pour les adénomes hypophysaires et met en lumière un soutien prudent et limité par les preuves en faveur des approches endoscopiques.
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Cette revue compare les résultats endocriniens après la chirurgie endoscopique et microscopique transsphénoïdale pour les adénomes hypophysaires et met en lumière un soutien prudent et limité par les preuves en faveur des approches endoscopiques.
La chirurgie transsphénoïdale reste un traitement principal pour la plupart des adénomes hypophysaires non fonctionnels et symptomatiques, mais les résultats relatifs endocriniens et de sécurité de la chirurgie transsphénoïde endoscopique (ETS) et de la chirurgie transsphénoïdale microscopique (MTS) restent débattus. Cette revue systématique et méta-analyse a permis de rechercher dans PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, Cochrane Library, Scopus, ClinicalTrials.gov et des listes de références pour des études comparatives publiées de janvier 2010 à mars 2025. Huit études comprenant 769 patients ont été incluses dans l’analyse de réussite endocrinienne, avec 392 patients traités par ETS et 377 par MTS. L’estimation combinée des effets aléatoires favorisait l’ETS pour le critère composite de réussite endocrinienne, défini comme la rémission biochimique des adénomes fonctionnels ou la fonction hypophysaire préservée dans les cohortes mixtes et non fonctionnelles (rapport de risque [RR] 1,26, intervalle de confiance [IC] à 95 % 1,13–1,41 ; I2 = 17,8 %). Le sous-groupe fonctionnel uniquement avait une estimation imprécise et non significative (RR 1,06, IC 95 % 0,63–1,80), tandis que les cohortes mixtes favorisaient l’ETS (RR 1,22, IC 95 % 1,11–1,34). Le diabète insipide et la fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR) ont été signalés rarement et présentaient de larges IC. Le nouvel hypopituitarisme n’a pas été regroupé de manière significative car les événements étaient clairsemés et l’hétérogénéité entre les études était importante ; Les décomptes bruts au niveau de l’étude sont donc présentés. La littérature disponible suggère une association entre l’ETS et une amélioration du succès endocrinien, mais l’interprétation est limitée par des définitions hétérogènes des résultats, la confusion par indication, et la prédominance des cohortes rétrospectives. Les résultats des complications restent sous-évalués, et aucune conclusion définitive ne peut être tirée concernant les différences de morbidité postopératoire entre les approches.
Les adénomes hypophysaires sont des tumeurs selleraires courantes et représentent une proportion importante des néoplasies intracrâniennes primaires ; Les données basées sur la population indiquent également que les adénomes cliniquement reconnus sont moins fréquents que les résultats radiologiques ou autopsiquesincidentels 1,2. Leurs effets cliniques vont de l’hypersécrétion hormonale, telle que l’acromegalie ou la maladie de Cushing, à l’effet massif avec compromission visuelle, maux de tête ethypopituitarisme 3. La thérapie médicale reste centrale pour certains sous-types tumoraux, en particulier les prolactinomes, tandis que la résection chirurgicale est fréquemment utilisée pour les adénomes fonctionnels nécessitant un contrôle biochimique rapide et pour les adénomes symptomatiques non fonctionnels produisant une compression 3,4.
La chirurgie transsphénoïdale (STS) a évolué des premières approches microchirurgicales aux techniques endonasales contemporaines. Les descriptions historiques du TSS mettent l’accent sur des améliorations progressives de la visualisation, de l’accès anatomique et de la sécuritépériopératoire 5,6. L’approche endonasale entièrement endoscopique a été décrite par Jankowski et ses collègues en 1992, puis affinée en une technique largement adoptée offrant une visualisation panoramique et des vues en angle des régions des sinus sellaire, suprasellair, parasellaire etcaverneux 7,8. Ces avantages visuels pourraient de manière plausible améliorer l’adénomectomie sélective et la préservation du tissu glandulaire normal, bien que l’expérience chirurgicale, l’anatomie tumorale et le sous-type endocrinien restent des déterminants majeurs du résultat.
Des revues systématiques antérieures comparant l’ETS à la MTS ont rapporté des conclusions hétérogènes concernant la résection totale globale, la rémission endocrinienne etles complications 9, 10, 11. Les critères d’évaluation endocriniens sont particulièrement difficiles à synthétiser car la rémission biochimique dans les adénomes fonctionnels est cliniquement distincte de la préservation de la fonction hypophysaire dans les tumeurs non fonctionnelles. Les critères de consensus pour l’acromegalie et les normes de rémission endocrinienne spécifiques à la maladie ont évolué au fil du temps, tandis que le rapport des axes hypophysaires après la chirurgie reste incohérent12,13. Cette revue évalue donc la littérature comparée contemporaine en portant une attention explicite à l’hétérogénéité conceptuelle des définitions de réussite endocrinienne, au faible nombre de sources de données randomisées et au potentiel de confusion par indication dans les cohortes observationnelles.
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Cette revue systématique suivait le cadre Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 202014. La revue n’a pas été enregistrée dans PROSPERO ; il a été enregistré dans INPLASY (numéro d’enregistrement : INPLASY202650157), et les critères d’éligibilité, les résultats et le plan d’analyse ont été spécifiés avant l’extraction des données de résultats. Le tri des études, l’extraction des données et la vérification statistique ont été réalisés par deux évaluateurs indépendants et jugés par un évaluateur senior. PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, Cochrane Library et Scopus ont été consultés du 1er janvier 2010 au 1er mars 2025, avec un contrôle supplémentaire des listes de ClinicalTrials.gov et de références. La date de début de 2010 a été choisie pour se concentrer sur la pratique contemporaine de l’ETS, car l’adoption généralisée des endoscopes modernes haute définition, de la visualisation endoscopique en angle et de la reconstruction multicouche de la base du crâne après la chirurgie endoscopique de l’hypophyse a mûri après cette période. La stratégie PubMed combinait des termes en texte libre et des Titres Médicaux (MeSH) pour les néoplasmies hypophysaires, l’endoscopie, la chirurgie microscopique ou transsphénoïde, ainsi que les résultats endocriniens ou de complications : (« Néoplasmies hypophysaires »[MeSH] OU « adénome hypophysaire » OU « tumeur hypophysaire » OU « tumeur hypophysaire » OU achromégalie OU « maladie de Cushing ») ET (endoscopie [MeSH] OU endoscopique OU endonasale) ET (microscopique OU transsphénoïdal OU « trans-sphénoïdal ») ET (hormone endocrine OU hypopituitarisme OU rémission OU OU « Diabète insipide » [MeSH] OU « fuite de liquide céphalo-rachidien » [MeSH]). La syntaxe spécifique à la base de données a été adaptée sans filtres de conception d’études, et des études humaines en anglais ont été examinées.
Les études éligibles ont recruté des adultes présentant des adénomes hypophysaires confirmés radiologiquement ou histologiquement et ont directement comparé l’ETS pur au MTS conventionnel. Les études limitées aux lésions silaires non adénomateuses, aux populations pédiatriques, aux réopérations, à la chirurgie de sauvetage après radiothérapie, aux pathologies mixtes de la base crânienne sans résultats spécifiques à l’adénome, ou aux séries d’un seul bras ont été exclues. L’objectif principal était le succès endocrinien, défini selon l’article source comme la rémission biochimique pour les tumeurs fonctionnelles ou la préservation de la fonction hypophysaire pour les cohortes mixtes ou non fonctionnelles. Ce critère composite a été utilisé pour la synthèse quantitative car il représentait le résultat endocrinien le plus consistamment extrayable dans les études comparatives ; cependant, elle combine des résultats cliniquement distincts et est interprétée comme un signal comparatif large plutôt que comme un seul critère biologique. Les critères secondaires comprenaient un diabète insipide postopératoire, une fuite de LCR nécessitant une intervention, et un nouvel hypopituitarisme postopératoire.
Les dossiers étaient gérés par un gestionnaire de références, les doublons supprimés, et les titres ainsi que résumés étaient évalués indépendamment par Wang WC et Zhang HD. Les textes complets étaient ensuite évalués selon les critères d’éligibilité par les mêmes évaluateurs, les désaccords étant résolus par consensus et consultation avec Zhang F. La recherche a identifié 3 542 enregistrements (PubMed/MEDLINE n = 1 050 ; Embase n = 1 200 ; Collection centrale Web of Science n = 750 ; Scopus n = 450 ; Bibliothèque Cochrane n = 85 ; ClinicalTrials.gov/reference liste n = 7) ; 695 enregistrements en double ont été supprimés, laissant 2 847 enregistrements filtrés après suppression des doublons ; Après le tri des titres et résumés, 2 802 dossiers ont été exclus et 45 articles en texte intégral ont été évalués pour leur éligibilité. Trente-sept articles en texte intégral ont été exclus car ils ne comportaient pas de comparateur microscopique, ne fournissaient pas de résultats endocriniens ou de complications stratifiés, mélangeaient des adénomes avec d’autres pathologies, rapportaient des populations qui se chevauchent, présentaient une taille d’échantillon insuffisante ou n’étaient pas disponibles en anglais. Huit études comparatives ont été incluses dans la synthèse quantitative, comme le montre la Figure 1. Le tableau d’extraction des données et le script d’analyse sont fournis en fichiers supplémentaires.
Le risque de biais a été évalué selon les principes de Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2) pour les données randomisées et les domaines ROBINS-I pour les étudesobservationnelles 15. Des analyses statistiques ont été réalisées dans la version 4.3.0 de R en utilisant les packages meta et metafor, et des graphiques à risque de biais ont été préparés avec Robvis et fournis sous forme de Figure Supplemental S1 et Supplemental Figure S216, 17, 18, 19. Les rapports de risque avec IC à 95 % ont comparé l’ETS à la MTS. Les modèles à effets aléatoires étaient préspécifiés comme primaires en raison de l’hétérogénéité clinique et méthodologique selon les institutions, les périodes de temps, l’expertise chirurgicale, les types de tumeurs et les définitions endocriniennes. L’hétérogénéité a été résumée par I2, τ2, et des intervalles de prédiction lorsque cela était applicable. Les diagrammes d’entonnoir n’ont été générés que comme affichages visuels exploratoires car moins de 10 études ont contribué à l’analyse primaire, rendant les tests formels d’asymétrie peu fiables.
Les huit études incluses ont été publiées entre 2014 et 2025 ont représenté l’Allemagne, le Danemark, la Thaïlande, la Bulgarie, l’Inde, la Turquie etl’Égypte 20,21,22,23,24,25,26,27. Une étude était un essai contrôlé randomisé, et sept étaient des cohortes comparatives observationnelles, incluant des plans rétrospectifs, prospectifs et mixtes prospective-rétrospective ; l’étude sur l’Égypte menée par Ibrahim et al. a été classée comme une cohorte prospective correspondant au tableau1 27. Le tableau 1 résume les caractéristiques de l’étude, y compris les dénominateurs d’analyse pour Moller et al. dans l’analyse de réussite endocrinienne et pour Ibrahim et al. tels que présentés dans le graphique de la forêt groupée. Les données démographiques des patients n’étaient pas uniformément extrayables entre les études. La plus grande description démographique disponible provient de Noiphithak et al., dans lesquels le groupe ETS avait un âge moyen de 48,8 ans et 77 patients sur 138 étaient des hommes, tandis que le groupe MTS avait un âge moyen de 53,8 ans et 44 patients sur 72 étaient des hommesde 22 ans. Savik et al. ont rapporté 52 patients au total, avec 23 hommes et 29 femmes, répartis également entre ETS etMTS 25. D’autres études rapportaient de manière variable l’âge, le sexe, la taille de la tumeur, le sous-type hormonal, l’invasion du sinus caverneux ou le suivi, limitant l’ajustement formel pour la comparabilité de base.
L’analyse principale de réussite endocrinienne comprenait 392 patients ETS et 377 patients MTS. Le modèle à effets aléatoires favorisait l’ETS par rapport à la MTS (RR 1,26, IC 95 % 1,13-1,41 ; I2 = 17,8 %), avec un intervalle de prédiction de 1,06 à 1,51 (Figure 2A). L’analyse des sous-groupes par état fonctionnel tumoral a montré une estimation non significative et imprécise dans les cohortes fonctionnelles uniquement (RR 1,06, IC 95 % 0,63-1,80), tandis que les cohortes mixtes favorisaient l’ETS (RR 1,22, IC 95 % 1,11-1,34 ; Figure 2B). Le sous-groupe par conception de l’étude a montré que l’essai randomisé unique avait une estimation proche de l’effet combiné, tandis que les études observationnelles favorisaient également l’ETS mais présentaient une plus grande susceptibilité aux résidus de confusion (Figure 2C). L’analyse de sensibilité utilisant l’omission séquentielle de chaque étude a produit des RR regroupés entre 1,20 et 1,30, suggérant que l’estimation ponctuelle principale n’a pas été déterminée par une seule étude.
Les analyses de complications étaient nettement moins certaines que l’analyse de réussite endocrinienne. Deux études ont rapporté un diabète insipide postopératoire, et l’estimation combinée n’a pas montré de différence statistiquement fiable entre les approches (RR 1,89, IC 95 % 0,72–4,96 ; Figure 2D). Deux études ont rapporté une fuite de LCR nécessitant une intervention, là encore sans différence fiable (RR 1,15, IC 95 % 0,15-8,90 ; Figure 2E). Ces analyses sont sous-puissantes car le nombre d’études et d’événements contributifs était faible, et les IC larges incluent bénéfices et préjudices cliniquement importants. L’hypopituitarisme postopératoire n’a pas été regroupé de manière significative. Noiphithak et al.22 ont rapporté de nouveaux déficits chez 24 des 138 patients ETS et 17 des 72 patients MTS, tandis que Moller et al.21 ont rapporté 1 des 30 patients ETS et 41 des 120 patients MTS présentant de nouveaux déficits hypophysaires dans le sous-ensemble de l’analyse endocrinienne. L’hétérogénéité et la rareté des événements ETS produisaient un IC mutuellement instable sur le plan informatique ; par conséquent, la Figure 2F présente les comptages bruts au niveau de l’étude et les estimations individuelles sans diamant résumé. L’analyse de sensibilité à élimination directe pour le succès endocrinien est présentée à la Figure 2G, et le graphique exploratoire de l’entonnoir est illustré à la Figure 3.
L’association apparente entre l’ETS et le succès endocrinien est biologiquement plausible. Les endoscopes offrent une meilleure éclairage, une vue panoramique rapprochée et une inspection inclinée des creux parasellaires difficiles à visualiser au microscope. Une meilleure visualisation peut permettre une ablation plus complète de la tumeur tout en réduisant la traction sur le tissu hypophysaire normal comprimé. Les améliorations dans la fermeture endoscopique de la base du crâne, incluant la reconstruction multicouche et l’utilisation sélective de lambes vascularisées, réduisent également les inquiétudes selon lesquelles les approches endoscopiques précoces comportaient intrinsèquement un risque plus élevé de fuitede LCR 28.
Néanmoins, l’estimation combinée du succès endocrinien ne doit pas être interprétée comme une preuve définitive de supériorité, car le critère composite fusionne rémission et préservation de la fonction, et parce que la plupart des preuves proviennent de cohortes non randomisées. La confusion par indication est une préoccupation importante dans cette base de preuves. Six des huit études incluses étaient des cohortes observationnelles rétrospectives, et l’approche chirurgicale était fréquemment déterminée par époque, préférence du chirurgien, adoption institutionnelle de l’endoscopie, anatomie tumorale ou difficulté technique anticipée plutôt que par attribution aléatoire. La taille de base de la tumeur, l’invasion du sinus cavernic, le grade Knosp, l’extension supraselleuse, les traitements antérieurs et le sous-type hormonal n’étaient pas constamment équilibrés ou ajustés. Ces facteurs influencent fortement à la fois la complétude de la résection et la récupérationendocrinienne 29. Ainsi, l’avantage observé pour l’ETS peut en partie refléter la sélection des cas, l’expérience institutionnelle accumulée, l’amélioration de l’imagerie ou une évaluation endocrinienne contemporaine plutôt que la seule méthode de visualisation.
L’expérience du chirurgien influence aussi l’interprétation. La courbe d’apprentissage pour la chirurgie hypophysaire endoscopique peut influencer le temps opératoire, l’étendue de la résection, la fuite de LCR, la rémission endocrinienne et les taux decomplications 30, 31, 32. Plusieurs études durant la période concernée ont été menées après que les techniques endoscopiques se soient établies dans des centres à haut volume, ce qui pourrait rendre les résultats plus adaptés aux équipes hypophysaires expérimentées qu’aux milieux à faible volume adoptant une endoscopie pour la première fois. Pour cette raison, les preuves soutiennent une formation institutionnelle rigoureuse, une collaboration multidisciplinaire sur le crâne et le suivi des résultats, plutôt que la substitution automatique de l’ETS par la MTS dans tous les contextes cliniques.
Les recherches comparatives futures devraient privilégier les plans prospectifs avec des critères endocriniens standardisés et une caractérisation de base transparente des tumeurs. Les cohortes d’adénomes fonctionnelles doivent utiliser des critères biochimiques de rémission spécifiques à la maladie, et les cohortes d’adénomes non fonctionnelles doivent signaler séparément les axes hypophysaires avant et après l’opération. Les études doivent enregistrer la taille de la tumeur, l’invasion, le grade Knosp, l’extension supraselleuse, la chirurgie ou la radiothérapie antérieure, l’expérience du chirurgien, la technique de reconstruction et la durée du suivi. Des études multicentriques randomisées ou prospectives sur registres suffisamment puissantes seraient particulièrement précieuses pour les résultats de complications, où les analyses actuelles restent dominées par des événements clairsemés et une large incertitude. Le coût, la qualité de vie, les résultats visuels, la récidive et le besoin d’un traitement hormonal substitutif à long terme doivent également être pris en compte afin de clarifier la valeur centrée sur le patient de chaque approche. Des travaux observationnels supplémentaires relient également les caractéristiques tumorales et les niveaux hormonaux à la rémission et soulignent la nécessité de plus de jeux de données comparatifs plus completsrapportés 33,34.
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Cette revue systématique et cette méta-analyse suggèrent que l’ETS est associé à un succès endocrinien plus élevé que le MTS dans les études comparatives contemporaines de chirurgie de l’adénome hypophysaire. L’estimation primaire regroupée favorisait l’ETS, et l’analyse de sensibilité à élimination directe n’a identifié aucune étude responsable du résultat. Cependant, les preuves doivent être interprétées avec prudence car le critère combine la rémission biochimique dans les adénomes fo...
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