Fusion intersompaire lombaire trans-Kambin triangulaire en plein endoscopie : technique chirurgicale

Résumé

Ici, nous présentons un protocole pour réaliser la fusion intersonaire lombaire trans-Kambin triangulaire (KLIF) en pleine endoscopie. Le protocole utilise une approche postérolatérale via le triangle de Kambin pour une insertion sécurisée et extensible de la cage et une décompression neuronale tout en préservant la structure des facettes dorsales et en minimisant les traumatismes des tissus mous.

Résumé

L’objectif de ce protocole est de fournir une méthode reproductible pour réaliser la fusion intersomaire lombaire trans-Kambin (KLIF) en pleine endoscopie. La fusion intersonaire lombaire (LIF) est un traitement chirurgical largement établi pour l’instabilité et la sténose lombaires. Alors que les chirurgies d’accès latéral (par exemple, la fusion intersotique latérale oblique (OLIF), la fusion intersonique latérale extrême (XLIF)) comportent des risques de blessure du muscle psoas et du plexus lombaire, cet article présente le protocole pour KLIF, qui propose une voie d’accès latérale alternative via le triangle de Kambin.

La procédure commence par l’insertion percutanée d’une vis pédiculaire, utilisant une séquence spécifique de verrouillage de vis pour faciliter la réduction des vertébrales. La phase endoscopique suivante se concentre strictement sur la création d’une ouverture de sécurité d’au moins 12 mm via une facetectomie partielle ventrale contrôlée. Cela garantit suffisamment d’espace pour accueillir la canule et la cage sans blesser la racine nerveuse sortie. Le protocole met l’accent sur une exécution précise par étapes afin d’assurer des résultats sûrs et reproductibles. Une cage extensible est ensuite insérée pour restaurer la hauteur du disque. Cette technique est applicable aux patients souffrant de maladies lombaires dégénératives nécessitant une fusion intersompaire lombaire peu invasive avec une réduction de la perturbation des tissus mous.

Anatomiquement, le KLIF se distingue du TLIF conventionnel, qui nécessite généralement une facetectomie et la rétraction du sac dural. Le KLIF utilise une approche « préservation des facettes » qui accède latéralement au disque supérieur articulaire, minimisant ainsi les risques de saignement et de déchirure durale. Par conséquent, la procédure permet généralement un processus postopératoire sans drain. Le KLIF offre une stratégie peu invasive et sûre pour la fusion lombaire. Ce protocole fournit un cadre standardisé pour la réalisation du KLIF et peut soutenir son adoption dans la chirurgie mini-invasive de la colonne vertébrale.

Introduction

La fusion intersonaire lombaire (LIF) est un traitement chirurgical largement établi pour l’instabilité et la sténose lombaires. L’objectif de ce protocole est de fournir une méthode reproductible, étape par étape, pour exécuter KLIF. Au fil des années, diverses approches ont été développées, allant du LIF postérieur traditionnel (PLIF) et du LIF transforaminal (TLIF) aux approches latérales plus récentes telles que le LIF oblique (OLIF) et le LIF latéral extrême (XLIF). Bien que les approches latérales minimisent les dommages aux muscles paraspinaux, elles introduisent des risques de blessure du muscle psoas, du plexus lombaire et des vaisseaux majeurs. Ces limitations soulignent la nécessité d’une approche mini-invasive qui évite à la fois les ruptures des muscles postérieurs et les complications latérales viscérales ou neuronales.

Cependant, malgré l’adoption croissante des techniques de fusion mini-invasives, une approche endoscopique standardisée pour la fusion interpairale reste limitée, ce qui crée le besoin de directives procédurales clairement définies.

La chirurgie endoscopique complète de la colonne vertébrale (FES) a considérablement évolué depuis sa création. Initialement développée sous forme de nucléotomie percutanée par Hijikata¹ et Kambin², elle a évolué vers des techniques ciblées^{de discectomie 3,4}. Aujourd’hui, le FES est devenu un outil polyvalent pour la décompression osseuse. Malgré ces avancées, l’application des techniques endoscopique complète à la fusion intersopique reste moins standardisée et continue d’évoluer. En 2020, le document de consensus d’AOSpine a établi le terme unifié « Chirurgie endoscopique complète de la colonne vertébrale (FESS) » pour standardiser la^{nomenclature 5}.

La progression logique de la FES réside dans son application à l’arthrodèse spinale. Bien que divers noms tels que « TLIF endoscopique percutané » (PETLIF)⁶ ou « FIF endoscopique percutanée » (PELIF)⁷ aient été utilisés dans la littérature, le concept fondamental repose sur l’accès à l’espace discal via le triangle² de Kambin. Comparée aux approches conventionnelles TLIF et OLIF, cette méthode vise à réduire la perturbation tissulaire tout en maintenant la visualisation directe et la préservation anatomique.

Pour clarifier la nomenclature en fonction de l’anatomie, Kim et al. ont différencié les techniques selon l’étendue de la résection osseuse. Contrairement à la TLIF conventionnelle, qui consiste en une facetectomie totale pour insérer une cage, la KLIF préserve la structure de l’articulation facettaire dorsale en insérant la cage à travers le triangle de Kambin avec seulement une foraminoplastie ventrale partielle. Sur la base de ce concept anatomique, nous avons précédemment proposé la nomenclature KLIF pour unifier la terminologie ^8,9. Cette technique est particulièrement adaptée aux patients souffrant de maladies lombaires dégénératives nécessitant une fusion intersoiaire, où la préservation des éléments postérieurs et la minimisation des lésions des tissus mous sont souhaitées.

La technique KLIF utilise la vue endoscopique pour naviguer en toute sécurité dans le triangle de Kambin, qui se trouve immédiatement après le muscle psoas majeur. Par conséquent, un protocole détaillé et standardisé est nécessaire pour garantir une mise en œuvre sûre et reproductible de cette technique. Contrairement à OLIF ou XLIF, le champ chirurgical de la KLIF est dépourvu de vaisseaux et d’organes majeurs, ce qui pourrait réduire le risque de complications vasculaires et viscérales par rapport aux approches latérales. Ce protocole fournit un guide complet et reproductible, étape par étape, pour réaliser le KLIF, mettant en évidence les étapes techniques clés nécessaires à l’insertion sécurisée de la cage via le triangle de Kambin.

Protocole

Toutes les procédures décrites ici ont été réalisées conformément aux normes éthiques du comité institutionnel et/ou national de recherche (Comité d’éthique de l’Hôpital universitaire de Tokushima, Approbation n°3642) ainsi qu’avec la Déclaration d’Helsinki de 1964 et ses amendements ultérieurs ou des normes éthiques comparables. Un consentement éclairé a été obtenu de tous les sujets impliqués dans l’étude.

Figure 1 : Aperçu schématique du flux de travail chirurgical KLIF. Le schéma illustre les sept principales étapes de la procédure : (1) Positionnement du patient et installation de neurosurveillance, (2) Insertion de vis pédiculaire percutanée avec séquence de verrouillage sélectif, (3) Approche endoscopique du triangle de Kambin, (4) Foraminoplastie pour atteindre l’ouverture de sécurité de 12 mm, (5) Préparation du disque et expansion des distracteurs, (6) Greffe osseuse et insertion de cage extensible, et (7) Verrouillage final de vis et fermeture enroulée. L’encombrement met en évidence la mesure de l’ouverture de sécurité de 12 mm au triangle de Kambin. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

REMARQUE : La figure 1 offre un aperçu schématique complet du flux de travail chirurgical du KLIF, qui est divisé en sept étapes distinctes. Nous recommandons vivement de vous référer à ce flux de travail avant de procéder aux étapes détaillées du protocole.

1. Préparation préopératoire et positionnement

REMARQUE : La figure 2 offre un aperçu schématique de tous les instruments utilisés dans ce protocole (dilatateur crayon, canule oblique, canule carrée ouverte et guide S)

Figure 2 : Instruments clés utilisés dans la procédure KLIF. (A) Dilatateur crayon pour un accès initial à l’espace du disque. (B) canule oblique (canal de travail, type élévateur ; Ø8,0 mm, longueur 165 mm). (C) Canule carrée ouverte (8 × 10 mm) pour insertion dans la cage. (D) Fil guide sûr (guide S). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

1. Administrez une anesthésie générale au patient par intubation endotrachéale. Administrez des antibiotiques prophylactiques intraveineux (par exemple, céfazoline 1–2 g) dans les 60 minutes précédant l’incision cutanée.
2. Placez le patient en position couchée sur un cadre radiolucide (par exemple, un cadre radiolucide en position prone) afin de laisser l’abdomen pendre librement, réduisant ainsi la pression veineuse épidurale.
3. Installez le fluoroscope du bras C afin de garantir que des vues antéropostérieures (AP) et latérales claires du niveau du disque intervertébral cible puissent être obtenues sans obstruction.
4. Mettez en place le système de neurosurveillance pour les potentiels évoqués moteurs transcrâniens (TcMEP) et l’électromyographie en libre cours (EMG) pour surveiller la racine nerveuse sortie (ENR) tout au long de la procédure.
5. Confirmez les signaux de neurosurveillance de base avant de procéder. Protégez tous les points de pression (thorax, colonne iliaque antérieuro-supérieure, genoux) pour éviter les blessures par pression.
6. Confirmez le niveau du disque cible sous fluoroscopie à l’aide de repères anatomiques (crête iliaque à L4–L5) et vérifiez les projections AP et latérales véritables en alignant les plaques terminales et en centrant le processus épineux.

2. Pose de vis pédiculaire percutanée (PPS)

1. Sous guidage fluoroscopique, identifiez le point d’entrée du pédicule sur la vue AP à la jonction du processus transverse et du processus articulaire supérieur (approximativement la position de 10 heures pour le pédicule droit et 2 heures pour le gauche). Insérez une aiguille d’accès au pédicule canulée (aiguille de biopsie osseuse) dans le pédicule et confirmez, en vue AP, que la pointe de l’aiguille est dans l’ombre du pédicule avant d’avancer. Ensuite, insérez des fils-guides dans les pédicules des vertèbres crâniennes et caudales au niveau cible. Confirmez l’alignement parallèle avec le disque sur la vue latérale.
2. Faites des incisions cutanées adaptées à la taille de la vis et insérez les vis pédiculaires percutanées (PPS) canulées sur les fils guides. Confirmer la trajectoire de la vis à la fois sur la fluoroscopie AP et latérale : en vue AP, la pointe de la vis ne doit pas traverser la paroi pédiculaire médiale ; En vue latérale, la vis doit se terminer dans le tiers antérieur du corps vertébral.
3. Enfilez les tiges en titane pré-contournées dans les têtes tulipe des vis pédiculaires à l’aide d’un instrument de passage de tige. Confirmez le saut bilatéral des tiges lors de la fluoroscopie latérale avant le verrouillage.
4. Effectuez la séquence de verrouillage de vis en fonction de la direction du glissement vertébral pour faciliter la réduction.
   1. Pour le glissement antérieur (antérolysthésie) des vertèbres crâniennes : Serrez les vis de serrage des vis caudales jusqu’au couple final (verrouillage final). Gardez les vis de pression des vis crâniennes légèrement serrées (fixation temporaire).
   2. REMARQUE : Cette configuration permet de réduire le glissement antérieur lorsque les vis de fixation crâniennes sont finalement verrouillées après insertion dans la cage (Figure 3).
   3. Pour le glissement postérieur (rétrolisthésis) des vertèbres crâniennes : Serrez les vis de serrage des vis crâniennes jusqu’au couple final (verrouillage final). Gardez les vis de serrage des vis caudales légèrement serrées (fixation temporaire).
      REMARQUE : Cette configuration permet de réduire le glissement postérieur aligné avec la courbure de la tige lorsque les vis de fixation caudales sont finalement verrouillées après l’insertion de la cage.

Figure 3 : Installation de fixation de la vis pédiculaire percutanée (PPS). Vue fluoroscopique latérale montrant la configuration après l’insertion de la vis pédiculaire percutanée (PPS) et avant l’insertion endoscopique. Pour la correction du glissement antérieur de L4, les vis caudales (L5) sont « verrouillées finalement », tandis que les vis crâniennes (L4) sont maintenues en état « lâche » (fixation temporaire). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

3. Approche endoscopique du triangle de Kambin

1. Déterminer le point d’entrée cutané pour l’approche endoscopique, généralement situé de 8 à 12 cm latéralement à la ligne médiane, ciblant le triangle de Kambin à un angle d’environ 20°–30° par rapport au plan horizontal. Confirmer la trajectoire prévue à la fois lors de la projection astrologique et de la fluoroscopie latérale avant l’insertion de l’aiguille ; en vue AP, la cible doit être l’aspect superolatéral du disque à la marge externe de l’ombre pédiculaire.
2. Sous guidage fluoroscopique, insérez une aiguille spinale de 18 G au centre du disque intervertébral cible via le triangle de Kambin.
3. Retirez le stylet intérieur et injectez 2 mL de colorant indigo carmin à travers l’aiguille pour tacher le noyau pulpeux et l’annulus fibrose interne.
4. Insérez un fil-guide à travers l’aiguille et retirez l’aiguille, en laissant le fil-guide en place.
5. Faites une incision cutanée d’environ 8 mm au point d’entrée du fil.
6. Insérez un dilatateur conique (diamètre d’environ 7 mm) au-dessus du fil guide.
7. Avancez le dilatateur jusqu’à ce qu’il touche l’annulus fibrosus.
8. Insérer la canule oblique initiale (canal de travail, type d’élévateur ; Ø8,0 mm, longueur 165 mm) sur le dilatateur et l’attacher fermement au processus articulaire supérieur (SAP).
9. Retirez le dilatateur, en laissant le fil guide et la canule en place.
10. Confirmez la position de l’aiguille par fluoroscopie latérale (Figure 4A) et AP (Figure 4B).
11. Connectez le système de caméra endoscopique complète et la pompe d’irrigation à la canule. Réglez la pression d’irrigation saline continue à 20–30 mmHg pour maintenir un champ endoscopique clair. Confirmez un débit et une visualisation adéquats avant d’avancer l’endoscope dans l’espace du disque.

4. Foraminoplastie : élargir la fenêtre de sécurité

1. Insérez l’endoscope (angle de vision de 25° ou 30°) dans la canule sous irrigation saline continue.
2. Utilisez une sonde bipolaire à radiofréquence pour dégager les tissus mous à la surface du SAP et identifier le RNE localisé crânien et ventralement.
3. Insérez une perceuse endoscopique à grande vitesse équipée d’une meule diamantée de 3 mm de diamètre à travers le canal de travail.
4. Percer l’aspect ventral du SAP pour élargir le triangle de Kambin. Le réglage de la perceuse à grande vitesse est généralement de 64 000 tr/min avec une meule diamantée de 3 mm.
   ATTENTION : Faites preuve d’une extrême prudence pour éviter tout contact avec l’ENR pendant le forage. Gardez toujours la racine nerveuse en visibilité directe ou protégée par la canule.
5. La « règle des 12 mm » : Continuez le forage jusqu’à ce que la distance entre l’os de la facette restante et l’ENR soit d’au moins 12 mm.
6. Utilisez la meule diamantée de 3 mm comme outil de mesure ; assurez-vous qu’une largeur équivalente à quatre diamètres de meules (3 mm × 4) soit disponible à la surface du disque (Figure 4C).
   REMARQUE : Cet écart de 12 mm est essentiel pour accueillir en toute sécurité la canule oblique ultérieure et la cage de fusion sans comprimer la racine nerveuse.

5. Préparation et expansion du disque

1. Une fois la fenêtre de sécurité de 12 mm confirmée, retirez l’endoscope en laissant la canule oblique en place.
2. Insérez le dilatateur crayon à travers la canule.
3. Desserrez les vis de pression du PPS qui étaient restées temporairement serrées (pas définitivement verrouillées) à l’étape 2.4.
4. Sous guidage par AP et fluoroscopie latérale, avancez le dilatateur crayon vers le centre du disque en le tapotant avec un maillet (Figure 4D).
5. Confirmez que la hauteur du disque est distraite par le dilatateur crayon.
6. Insérez la canule initiale dans le disque le long du dilatateur crayon (Figure 4E).
7. Serrez temporairement les vis de fixation du PPS pour maintenir la hauteur distraite.
8. Retirez autant que possible de fibres résiduelles du disque à l’intérieur du disque en utilisant un rongeur à travers la canule (Figure 4F).
9. Insérez le fil guide sûr (guide en S) dans le disque. Retirez la canule oblique, en laissant le guide en S en place.
10. Assemblez le distracteur 8 × 10 mm et la poignée en T. Faites passer le distracteur assemblé à travers le fil guide sûr pour augmenter la hauteur du disque. Desserrez les vis de pression temporairement serrées (Figure 5A).
11. Faites pivoter le distractor de 90° pour étendre verticalement l’espace des disques intervertébraux et faciliter la réduction du glissement vertébral (Figure 5A). REMARQUE : Pour une approche du côté gauche avec antérolysthese, tournez dans le sens des aiguilles d’une montre ; pour la rétrolisthése, tournez dans le sens antihoraire.
12. Serrez les vis de fixation pour fixer la position distraite une fois la hauteur du disque augmentée et le glissement réduit (Figure 5B).
13. Faites pivoter le distractor de 90°, le ramenant à son orientation initiale de 8 mm de largeur.
    REMARQUE : Pour les petits patients, utilisez un distracteur de 8 × 8 mm ; Pour les patients plus grands nécessitant une plus grande expansion, utilisez un distracteur de 8 × 10 mm ou 10 × 12 mm.
14. Si la hauteur du disque est effondrée et que l’insertion du distraitement est difficile, insérez d’abord une tige de démarrage dans le fil guide sûr. Utilisez un maillet pour avancer doucement si besoin.
    POINT DE PAUSE : Après une distraction réussie du disque, vérifiez la restauration de la hauteur du disque sous fluoroscopie latérale avant d’effectuer l’insertion de la canule.
15. Retirez la poignée du distracteur. Orientez l’ouverture en U de la canule carrée ouverte de 8 × 10 mm vers l’articulation facettaire (crânien) et insérez-la le long du distractor sous guidage fluoroscopique (Figure 5C).
    REMARQUE : Utilisez une canule de 8 × 8 mm pour les petits patients ou une canule de 10 × 10 mm pour les patients plus grands.
16. Confirmez la position de la canule dans l’espace discale lors de la phase de dépression et de fluoroscopie latérale. Refixez la poignée au distracteur et retirez le distracteur, laissant la canule carrée ouverte en place.
17. Si les signaux de neurosurveillance réagissent à l’insertion standard de la canule, passez à une canule carrée ouverte d’orientation alternative (Canule carrée de sauvetage) insérée dans l’orientation opposée pour protéger la racine nerveuse.
18. Effectuez un curettage à l’intérieur du disque à l’aide d’un rasoir motorisé et d’une curette à anneaux pour retirer le reste du disque (Figure 5D).
    REMARQUE : Le colorant indigo-carmin injecté à l’étape 3.3 colore le matériau du disque en bleu, facilitant l’identification du tissu disque.
19. Retirez le fil guide sûr lors de la transition vers la curette à anneaux. Réinsérez l’endoscope après la curettage pour inspecter l’espace du disque.
20. Réalisez une discectomie complète à l’aide de pinces endoscopiques et de rasoirs sous visualisation endoscopique directe.
21. Décortiquez minutieusement les plaques terminales cartilagineuses des vertèbres crâniennes et caudales à l’aide d’un rasoir motorisé jusqu’à ce que l’os saignant ponctué soit exposé pour faciliter la fusion.
    ATTENTION : Préserver le rebord cortical osseux des plaques terminales pour éviter le s’affaissement de la cage.
    REMARQUE : Une préparation adéquate est confirmée lorsqu’une surface osseuse saignant uniformément est visible à la vue endoscopique.

Figure 4 : Établissement de l’ouverture de sécurité de 12 mm et de l’installation endoscopique. (A) Vue fluoroscopique latérale, démontrant le ciblage endoscopique du triangle de Kambin. (B) Vue fluoroscopique antéropostérieure confirmant le positionnement de l’instrument. (C) Vue endoscopique illustrant l’ouverture de sécurité de 12 mm, correspondant à environ quatre diamètres de forage de 3 mm. (D) Vue fluoroscopique latérale montrant l’insertion d’un dilatateur crayon dans le disque intervertébral. (E) Vue fluoroscopique antéropostérieure montrant le placement de la canule de travail dans l’espace du disque. (F) Vue endoscopique de la préparation intradisque. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

6. Greffe osseuse et insertion en cage

1. Préparez la greffe osseuse autologue (prélevée sur la crête iliaque) et/ou le substitut osseux allogreffè.
2. Insérez l’entonnoir osseux dans la canule carrée ouverte.
3. Remplissez l’espace discal antérieur et latéral avec le matériau de greffe osseuse à l’aide du tassage osseux et d’un maillet.
4. Sélectionnez la taille appropriée de la cage à fusion intersotable extensible et fixez-la à l’insérateur.
   REMARQUE : Assurez-vous que la cage est dans son état effondré (non expansif) avant l’insertion.
5. Sous guidage par AP et fluoroscopie latérale, insérez la cage extensible dans l’espace du disque (Figure 5E, 5F).
6. Élargissez la cage à la hauteur souhaitée pour restaurer correctement la hauteur du disque intervertébral et la hauteur foraminale (Figure 5G).
7. Surveillez en continu les signaux EMG lors de l’insertion et de l’expansion de la cage ; Faites une pause si une neuro-irritation persistante est détectée.
8. Confirmez la position finale de la cage et la hauteur d’expansion par fluoroscopie. Vérifiez que la cage couvre ≥ 40 % de la surface du disque en vue AP et que la hauteur foraminale est restaurée en vue latérale.
   POINT DE PAUSE : Confirmez la position de la cage lors de la fluoroscopie avant de procéder au verrouillage final de la vis.
   REMARQUE : Si la position de la cage est sous-optimale, faites un effondrement partiel et repositionnez la cage avant de la réétendre et de la reconfirmer la position. Assurez-vous que la cage est située au centre ou légèrement à l’avant dans l’espace du disque.
9. Retirez l’inséreur de cage et la canule carrée ouverte.

7. Fixation finale et fermeture

1. Confirmez la position finale de la cage et des vis pédiculaires à l’aide de la projection d’apte et de la fluoroscopie latérale.
2. Serrez complètement les vis de pression de la structure PPS au couple final spécifié par le fabricant à l’aide d’un transducteur de couple (par exemple, 90 in-lb [environ 10 N·m] pour le système de fixation postérieure Spinal System ; voir l’IFU de l’appareil applicable) (Figure 5H).
   REMARQUE : Comme décrit à l’étape 2.4, ce dernier resserrement facilite la réduction du glissement vertébral.
3. (Optionnel) Si la sténose centrale ou la sténose de la récession latérale persiste, effectuer une décompression endoscopique supplémentaire (facetectomie ventrale ou laminotomie) à ce stade.
4. Irriguez les plaies chirurgicales avec une solution saline.
5. Fermez la couche fasciale avec une suture absorbable (par exemple, acide polyglycolique 2-0). Fermez la peau avec des points de suture ou des agrafes non absorbables. Appliquez un pansement stérile. Aucun drain n’est généralement nécessaire.
6. Placez le patient allongé dans l’unité de soins post-anesthésie pour la surveillance.
   REMARQUE : Un drain par aspiration postopératoire n’est généralement pas nécessaire en raison d’un saignement minimal et parce que la procédure n’implique pas de rétraction ni d’exposition du sac dural.

Figure 5 : Étapes séquentielles de distraction du disque, insertion et réduction de la cage. (A) Vue fluoroscopique montrant l’insertion du distracteur avec la vis crânienne à l’état desserré. (B) Rotation du distracteur de 90° pour étendre l’espace du disque intervertébral, avec un verrouillage ulséen de la vis crânienne pour maintenir la distraction. (C) Réorientation du distractor et insertion de la canule carrée ouverte. (D) Extraction intradiscale de tissu à l’aide d’une curette. (E) Vue fluoroscopique latérale de l’insertion de la cage extensible à l’état d’effondrement. (F) Vue fluoroscopique antéropostérieure montrant la position de la cage. (G) Expansion de la cage pour restaurer la hauteur du disque. (H) Réduction finale obtenue par le resserrement de la vis de fixation crânienne, ce qui entraîne la translation postérieure de la vertèbre L4. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Résultats

Un cas représentatif est une femme de 72 ans diagnostiquée avec une spondylolisthésis dégénérative L4 et une sténose du canal rachidien central L4/5. Elle présentait des antécédents de 10 ans de symptômes au bas du dos et aux jambes, qui s’étaient nettement aggravés au cours des deux dernières années. Ses principales plaintes étaient une douleur irradiant des deux fesses vers la partie latérale des cuisses et du bas des jambes, ainsi qu’un engourdissement dans la plante des deux pieds. Elle présentait une claudication intermittente à une distance de marche d’environ 150 m. Ses postures debout, comme faire la vaisselle, aggravaient ses symptômes. L’examen neurologique a révélé une force musculaire normale (test musculaire manuel (MMT) 5/5 dans tous les muscles des membres inférieurs) mais des réflexes tendineux d’Achille hypoactifs et une légère perturbation vessie/rectale. L’imagerie préopératoire doit être évaluée pour évaluer le degré de glissement, la hauteur du disque et la gravité de la sténose afin d’orienter la planification chirurgicale, y compris le choix de la hauteur de la cage et l’étendue de la foraminoplastie. La radiographie et l’IRM préopératoires ont montré un glissement antérieur de L4 et une sténose centrale sévère au niveau de L4/5 (Figure 6A-D). Ces résultats d’imagerie répondaient aux critères d’inclusion pour le KLIF, caractérisé par une spondylolisthésis de grade modéré avec un espace discal préservé permettant un accès sécurisé à travers le triangle de Kambin.

Figure 6 : Imagerie préopératoire du cas représentatif (A) Radiographie préopératoire antéropostérieure (AP). (B) Radiographie latérale préopératoire. (C) IRM sagittale préopératoire pondérée en T2. (D) IRM axiale préopératoire pondérée en T2. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Le patient a subi une KLIF L4/5 selon le protocole décrit ci-dessus. Le résultat positif a été attribué à une stricte adhésion aux étapes clés du protocole, notamment une foraminoplastie adéquate pour atteindre l’ouverture de sécurité de 12 mm et un placement précis de la cage sous guidage fluoroscopique. Le déroulement postopératoire s’est déroulé sans incident. Aucune complication intraopératoire telle que lésion nerveuse ou saignement excessif n’a été observée, indiquant une sécurité procédurale. L’amélioration de la douleur a été évaluée à l’aide de l’échelle analogique visuelle (VAS) pour les douleurs aux jambes et au dos. Sa douleur bilatérale à la jambe s’est nettement améliorée immédiatement après l’opération (score de douleur de jambe en VAS préopératoire : 8/10 ; score de douleur de jambe en VAS postopératoire à 6 mois : 1/10 ; score de douleur dorsale en VAS préopératoire : 7/10 ; score de douleur dorsale en VAS postopératoire : 2/10). Les résultats positifs ont été définis par un positionnement approprié en cage (centralement ou légèrement en avant dans l’espace discale lors de la fluoroscopie AP/latérale), la restauration de la hauteur du disque, la réduction du glissement vertébral et une décompression adéquate des éléments neuronaux lors de l’IRM postopératoire. L’imagerie postopératoire a confirmé le placement réussi de la cage et la réduction du glissement (Figure 7A, B). L’imagerie postopératoire doit être évaluée pour la position centrale de la cage, la restauration de la hauteur du disque et des foraminaux, ainsi que l’absence de compression neuronale résiduelle. De plus, l’IRM a démontré une décompression efficace de la sténose du canal spinal (Figure 7C, D). Ces résultats indiquent que le protocole KLIF permet efficacement à la fois la stabilisation mécanique et la décompression neuronale. Les plaies chirurgicales étaient minimes, démontrant le caractère peu invasif de la procédure (Figure 8). Dans les cas sous-optimaux, une foraminoplastie inadéquate ou un positionnement inapproprié de la cage peuvent entraîner une décompression insuffisante ou des symptômes persistants, soulignant l’importance d’un respect strict du protocole.

Dans l’ensemble, ce cas représentatif démontre que le protocole KLIF permet une décompression neuronale efficace, un placement stable de la cage de fusion interorsonaire et une perturbation minimale des tissus mous lorsque des étapes procédurales clés — incluant une foraminoplastie précise, un verrouillage systématique par vis et une préparation méticuleuse de la plaque terminale — sont suivies.

Figure 7 : Imagerie postopératoire du cas représentatif (A) Radiographie postopératoire antéropostérieure (AP). (B) Radiographie latérale postopératoire. (C) IRM sagittale postopératoire pondérée en T2. (D) IRM axiale postopératoire pondérée en T2. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 8 : Résultat esthétique postopératoire. Vue macroscopique du dos du patient. Les blessures chirurgicales sont minimes. La zone rectangulaire étiquetée « PPS » indique les petites incisions pour l’insertion de la vis pédiculaire percutanée, et la zone encerclée intitulée « Endoscope » indique le portail pour l’approche du triangle trans-Kambin. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Discussion

Le KLIF propose une alternative distincte aux techniques de fusion conventionnelles. D’après nos revues^{complètes 10,11}, la procédure KLIF offre quatre avantages distincts par rapport aux autres chirurgies de fusion.

Insertion mini-invasive dans la cage
L’utilisation d’une canule carrée ouverte spécialisée (8 mm x 10 mm) permet l’insertion en cage par une petite incision cutanée (environ 12–15 mm). Cela minimise les dommages musculaires par rapport à d’autres techniques^{de fusion 10,12}.

Évitement des complications viscérales majeures
Contrairement aux LIF antérieurs (ALIF), XLIF et OLIF, qui nécessitent une navigation prudente autour des principaux vaisseaux, de l’uretère ou de l’intestin, le corridor du KLIF est dépourvu de ces organes intrapéritonéaux^{ou rétropéritonéaux 10,12}. La RNE est la principale préoccupation, visualisée et protégée tout au long de la procédure.

Risque réduit d’hématome et de lésions durales
Le TLIF ou le PIPI conventionnel nécessitent souvent une laminectomie ou une facetectomie totale, ce qui peut augmenter le risque d’hématome postopératoire ou de déchirures^{durales 13}. Comme le KLIF ne nécessite pas une résection osseuse aussi étendue, ces risques sont nettement réduits ^8,10. Par conséquent, l’utilisation d’un drain à aspiration postopératoire est généralement inutile (sans drain).

Taux d’infection du site chirurgical (SSI) plus faible
Les approches mini-invasives devraient réduire les taux d’infection du site chirurgical (SSI) en limitant l’exposition des tissus et les espaces morts. Une revue systématique de Parker et al. a comparé le TFI mini-invasif (MIS-TLIF) à un TLIF ouvert et a montré une incidence cumulée significativement plus faible de SSI (0,6 % contre 4,0 ^%). Dans notre revue^{systématique 11} et d’autres séries KLIF rapportées (par exemple, Nagahama et^{al 6}., Nakamura et^{al 7}.), aucune SSI n’a été observée, ce qui suggère qu’une KLIF endoscopique complète pourrait encore réduire les risques d’infection. Ces résultats indiquent une réduction potentielle du risque d’infection, bien que d’autres études comparatives soient nécessaires.

De plus, cette technique facilite l’exécution reproductible des étapes procédurales clés, notamment la foraminoplastie contrôlée et les séquences systématiques de verrouillage par vis, qui contribuent aux avantages cliniques observés chez les patients atteints de spondylolisthésis^{dégénérative 15}. Ce protocole peut être modifié en fonction de l’anatomie du patient, par exemple en ajustant l’angle d’entrée ou l’étendue de la foraminoplastie dans les cas de sténose foraminale sévère. Comparé aux techniques conventionnelles TLIF et OLIF, le KLIF offre une approche plus directe et plus épargnante des tissus, bien qu’elle puisse nécessiter une expertise technique supérieure et une formation spécialisée.

Anatomiquement, cette technique se distingue de la TLIF conventionnelle, qui nécessite généralement une facetectomie exposant le sac dural comme limite médiale. Cette méthode représente une avancée significative dans la chirurgie mini-invasive de la colonne vertébrale en permettant une fusion interpairale sûre grâce à une approche entièrement endoscopique tout en préservant les structures anatomiques. En revanche, le KLIF préserve la structure de l’articulation facettaire dans une plus grande mesure (seulement une résection partielle) et accède au disque via le triangle de Kambin, où la paroi médiale comprend le SAP et le sac dural. Par conséquent, la nomenclature « Trans-Kambin Triangle FIF » est anatomiquement plus précise que « TLIF endoscopique ^»8,9,12. Bien que le concept fondamental de fusion endoscopique du triangle trans-Kambin ait été introduit dans la littérature sous divers noms (par exemple, PETLIF, PELIF), le protocole actuel diffère des techniques précédemment rapportées sur plusieurs aspects clés. Premièrement, le KLIF définit explicitement l’étendue de la résection osseuse comme une foraminoplastie ventrale partielle uniquement, préservant ainsi la structure de l’articulation facettaire dorsale, ce qui la distingue des approches à sacrifice de facettes. Deuxièmement, le protocole intègre une séquence de verrouillage par vis spécifique adaptée à la direction du glissement vertébral, permettant une décompression et une réduction simultanées. Troisièmement, l’utilisation d’une cage extensible insérée à travers une canule carrée ouverte via une ouverture de sécurité strictement définie de 12 mm représente un flux de travail standardisé et reproductible, non entièrement décrit dans les rapports précédents. Ces distinctions procédurales visent à pallier le manque de standardisation dans le domaine et à fournir aux chirurgiens un protocole clairement défini, étape par étape, adapté à l’adoption. Cette méthode est particulièrement adaptée aux patients atteints de spondylolisthésis dégénérative et d’espace discal préservé nécessitant une fusion peu invasive.

Le succès de cette procédure repose sur l’établissement d’une ouverture de sécurité¹⁶ de 12 mm. Les étapes les plus cruciales de ce protocole incluent l’identification précise du triangle de Kambin, la foraminoplastie contrôlée pour obtenir une ouverture de sécurité de 12 mm, et une protection attentive de la NE lors de l’insertion dans la cage. Agrandir le triangle de Kambin à au moins 12 mm par foraminoplastie est essentiel pour accommoder la cage sans comprimer la RNE. Nos résultats, montrant une seule irritation nerveuse transitoire dans la courbe d’apprentissage précoce et aucune dans les cas suivants, soutiennent la sécurité de ce protocole lorsqu’il est strictement suivi. En cas de visualisation insuffisante ou d’irritation nerveuse, un repositionnement de la canule de travail et une foraminoplastie contrôlée peuvent être nécessaires pour étendre en toute sécurité le couloir de travail. Dans de tels cas, repositionnez la canule, augmentez la largeur de la foraminoplastie et réévaluez sous visualisation endoscopique directe avant de procéder.

Les limites incluent une courbe d’apprentissage abrupte, typique de la chirurgie endoscopique. D’autres limitations incluent une visualisation restreinte en cas de distorsion anatomique sévère, une applicabilité limitée dans la spondylolisthése de haut grade, et la dépendance à la guidage fluoroscopique, ce qui peut augmenter l’exposition aux radiations. Les chirurgiens doivent maîtriser la décompression endoscopique de base avant d’essayer le KLIF. De plus, les résultats à court terme dans ce cas représentatif étaient favorables ; cependant, des études plus importantes sont nécessaires pour confirmer l’efficacité à long terme.

En conclusion, le KLIF est une technique mini-invasive qui permet une fusion intercétorale lombaire sûre et efficace grâce à un protocole structuré et reproductible. Ce protocole fournit une approche structurée pour exécuter le KLIF avec des étapes procédurales reproductibles. Son succès dépend du respect des étapes procédurales critiques, y compris l’accès précis via le triangle de Kambin et le maintien de l’ouverture de sécurité. Avec un affinement supplémentaire et une validation clinique plus large, cette méthode a le potentiel d’élargir son rôle dans la chirurgie mini-invasive de la colonne vertébrale. Les applications futures de cette technique pourraient inclure son adaptation aux procédures de fusion multi-niveaux ainsi que son intégration avec des systèmes de navigation ou assistés par robot afin d’améliorer encore la précision et la sécurité.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
10K Arthroscope tube set	Zimmer Biomet	LC-10K0-100-00	Console système d'irrigation
10K Irrigation console	Zimmer Biomet	LC-10K0-000-00	Console système d'irrigation
1-Coarse Diamond Bur SPL (3.5)	Nakanishi	PDS-1CD330-35	Foret à grande vitesse
21G PTCD needle, 200 mm	Hakko Shoji	U5099-MM	Aiguille pour anesthésie locale
32-inch 4K LCD monitor	Sony	LMD-X3200MD	Moniteur
Aquarius NET Server	TeraRecon	N/A	Logiciel de reconstruction et d'analyse CT
Bone Funnel	MERA	501-BF0006	Utilisé pour l'insertion de greffe osseuse
Bone Tamp	MERA	501-BT0008	Utilisé pour la compaction de greffe osseuse
Centricity™ Universal Viewer Zero Footprint Client	GE Healthcare	Version 6.0 SP11.2.2	Logiciel de visualisation et d'analyse IRM
CLICKLINE grasping forceps	Karl Storz	28163FSI	Rongeuses pour disque intervertébral
Curved rongeur, WL 360 mm, φ2.5 mm	RIWOspine	89240.1044	Rongeures pour tissus mous
Dilator, Ø7.0 mm, effective length 225 mm (2 holes)	Elliquence	11-2311	Dilatateur
Distractor	MERA	501-DS0808T / 501-DS0810T / 501-DS1012T	Utilisé pour augmenter la hauteur du disque (8×8, 8×10, 10×12 mm)
ENDOCAM® Logic 4K camera controller	Richard Wolf GmbH	55253011 86-103	Caméra
ENDOCAM® Logic 4K camera head	Richard Wolf GmbH	85525942 86-104	Caméra
Fiber light cable (φ3.5 mm/3.0 mm)	Richard Wolf GmbH	806635301 86-124	Caméra
Floseal Hemostatic Matrix	Baxter	ADS201844 5mL Kit	Agent hémostatique
Guide wire	Nihon MDM	28163GWT	Dilatateur
Hammer	MERA	501-HM0001	Utilisé pour l'insertion du guide de sécurité
LED light source unit for endoscopy (LED 1.2 set)	Richard Wolf GmbH	51610011 86-164	Caméra
Open-angle Cannula	MERA	501-OC0808S / 501-OC0810S / 501-OC1010S	Canule standard pour l'insertion de cage
Primado2 Drill System	Nakanishi	P200-CU-100	Foret à grande vitesse
Primado2 Foot Controler	Nakanishi	FC-73	Foret à grande vitesse
Primado2 Slim motor handpiece	Nakanishi	P200-SMH-HS	Foret à grande vitesse
PTC needle type B, 18G × 200 mm	Hakkou Shoji	22411830	Dilatateur
RELINE® Spinal System	NuVasive		Système de fixation postérieure comprenant des vis de pédicules (polyaxial/réduction), tiges Ti/CoCr
Rescue-angle Cannula	MERA	501-RC0808L / 501-RC0810L / 501-RC0810R	Canule alternative pour éviter l'irritation des racines nerveuses
Ring Curette	MERA	501-CU0007A	Utilisé pour l'élimination du matériel discal
RISE® Ti Lumbar Cage System	Globus Medical		Cage intersomatique lombaire TLIF extensible avec restauration contrôlée de la hauteur discale
Rongeur, WL 360 mm, φ3.0 mm	RIWOspine	89240.1003	Rongeures pour tissus mous
Safe Guide (S-guide)	MERA	501-SW0012	Guide inséré à travers la canule FED
Shaver	MERA	501-SV0008T / 501-SV0009T / 501-SV0010T / 501-SV0012T	Utilisé pour la préparation de l'espace discal
Starting Paddle	MERA	501-SP0608T	Utilisé dans les cas de faible hauteur discale
Step dilator set (5 pieces)	Elliquence	CSD-5	Dilatateur
Super Slim attachment 200	Nakanishi	P200-RA330-L	Foret à grande vitesse
Surgi-Max Air	Elliquence	IEC4-SP	Dispositif bipolar
T-handle	MERA	501-TH0003T	Poignée pour faire fonctionner le distracteur
Trigger-Flex	Elliquence	DTF-40	Dispositif bipolar
VERTEBRIS lumbar, 25°, 6.9 mm, WL 207 mm	RIWOspine GmbH	89210.1254	Endoscopie rigide
Working channel, duckbill type, Ø8.0 mm, length 165 mm	Richard Wolf GmbH	11-2910	Canule à bec de canard
Working channel, elevator type, Ø8.0 mm, length 165 mm	Richard Wolf GmbH	11-2916	Canule oblique