Cette étude rétrospective évalue l’impact de l’optimisation hémodynamique guidée par échocardiographie transésophagienne intraopératoire sur la récupération accélérée en chirurgie cardiaque. En mettant en œuvre un protocole en boucle fermée axé sur le phénotypage du volume et la fonction cardiaque, l’intervention a été associée à une durée d’extubation plus courte et à une durée de séjour en réanimation réduite par rapport aux soins standards.
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Article de recherche
Impact de l’optimisation hémodynamique guidée par échocardiographie transœsophagienne sur la récupération accélérée après une chirurgie cardiaque
Dans cet article
Résumé
Résumé
La mauvaise classification du volume périopératoire et le dysfonctionnement cardiaque entravent souvent la récupération accélérée après une chirurgie cardiaque. Cette étude de cohorte rétrospective a évalué si l’optimisation hémodynamique guidée par l’échocardiographie transœsophagienne (TEE) en peropératoire était associée à une amélioration des résultats accélérés. Soixante-douze patients adultes subissant une chirurgie cardiaque ont reçu soit une optimisation guidée par TEE (n = 34), soit des soins standards (n = 38). L’intervention a impliqué une gestion hémodynamique orientée vers un objectif basée sur le phénotypage TEE de l’état volumique et de la fonction cardiaque à des moments intraopératoires prédéfinis, y compris après l’induction, avant le pontage cardiopulmonaire, lors du sevrage du pontage et avant la fermeture thoracique. Les décisions cliniques ont été guidées par des critères objectifs prédéfinis, incluant la réactivité de la zone terminale diastolique du ventricule gauche et du volume AVC pour la gestion des liquides, ainsi que les anomalies de la fraction d’éjection et du mouvement régional de la paroi pour le soutien inotrope. Une pondération inverse de la probabilité du traitement a été utilisée pour ajuster les déséquilibres de base. L’optimisation guidée par TIC était associée à un temps d’extubation plus court et à une réduction de la durée du séjour en unité de soins intensifs par rapport aux soins standards. Le groupe d’intervention a également montré une amélioration des profils de perfusion postopératoire précoce sans augmentation observée des complications majeures. Ces résultats suggèrent qu’une optimisation hémodynamique guidée par TEE intraopératoire pourrait permettre une récupération accélérée après une chirurgie cardiaque, bien que des études prospectives plus importantes soient nécessaires pour confirmer ces résultats.
Introduction
La chirurgie cardiaque, en particulier le remplacement de valve ou les interventions vasculaires majeures impliquant la circulation extracorporelle, induit des modifications pathophysiologiquescomplexes 1. Les traumatismes chirurgicaux, les réponses inflammatoires systémiques induites par la circulation extracorporelle et les lésions ischémie-réperfusion myocardique sont les principaux facteurs de fluctuations hémodynamiques intraopératoires. Fondé sur les principes de la récupération accélérée après l’opération (ERAS), le Protocole de Chirurgie Cardiaque Accélérée (FTCP) est devenu une voie essentielle pour améliorer les résultats des patients 2,3. Ce protocole vise à minimiser le stress multi-organiques grâce à une gestion intraopératoire affinée, permettant ainsi une extubation précoce et raccourcissant la durée du séjour en unité de soinsintensifs (USI) 4. Cependant, la mise en œuvre réussie de la FTCP dépend fortement de la stabilité hémodynamique intraopératoire. Il a été démontré que l’hypotension occulte intraopératoire ou la surcharge de volume est étroitement liée à une lésion rénale aiguë postopératoire, à une lésion du myocarde et à des complicationsneurologiques 5. Par conséquent, atteindre une optimisation hémodynamique intraopératoire précise reste un défi clinique crucial dans le domaine de la chirurgie cardiaque.
Dans la pratique clinique traditionnelle, les anesthésistes s’appuient principalement sur des paramètres de pression tels que la pression veineuse centrale (CVP), la pression artérielle moyenne (MAP) et la sortie urinaire pour évaluer l’état de volume des patients. Cependant, ces indicateurs statiques reflètent mal la réactivité volumique dans des conditions physiologiquescomplexes 6. La CVP est sujette à des interférences de plusieurs facteurs, notamment la fonction de la valve cardiaque, la compliance ventriculaire et la ventilation à pression positive, ne représentant souvent pas avec précision la véritable précharge ventriculairegauche 7.
La dépendance à ce paradigme de surveillance sous pression conduit souvent à des stratégies de traitement empiriques. Une expansion volumique indiscriminée pour maintenir la pression artérielle peut entraîner un œdème interstitiel et une augmentation de la charge fonctionnelle du ventricule droit, entravant la récupération pulmonairepostopératoire 8. Inversement, l’utilisation de médicaments vasoactifs lorsque les objectifs volumiques ne sont pas atteints peut stabiliser temporairement les relevés de tension artérielle mais entraîner une perfusion microcirculatoire insuffisante. L’incertitude inhérente à cette approche de surveillance sert souvent de facteur principal contribuant au retard de la récupérationpostopératoire 9,10.
L’application clinique de l’échocardiographie transœsophagienne (TEE) offre un paradigme précieux pour visualiser la prise en main hémodynamique intraopératoire. Contrairement aux méthodes de surveillance basées sur la pression, cette technique permet l’acquisition en temps réel de paramètres volumétriques et dynamiques tels que la zone terminale diastolique du ventricule gauche, le volume d’éjection et la fractiond’éjection 11. Des outils conventionnels tels que les cathéters de l’artère pulmonaire et l’analyse non calibrée du contour du pouls assurent une surveillance continue, mais ils restent fondamentalement dérivés de la pression et peuvent ne pas refléter avec précision les pressions de plombage du côté droit ou les déficits contractuels localisés lors de changements physiologiquesaigus 11. En observant directement les césariennes, les médecins peuvent évaluer avec précision l’état de plombage ventriculaire et la contractilité myocardique. Cette technologie a une valeur unique pour identifier les dysfonctionnements cardiaques occultes, permettant la détection immédiate d’anomalies régionales du mouvement de la paroi ventriculaire ou de modifications du degré de régurgitationvalvulaire 12. Le passage de la surveillance de la pression à la visualisation fonctionnelle pourrait permettre de prendre des décisions thérapeutiques basées sur des preuves anatomiques en temps réel plutôt que sur des estimations de substitution. Grâce à des évaluations et corrections répétées à des moments critiques de la chirurgie, les cliniciens peuvent établir un cadre décisionnel en boucle fermée qui intègre l’évaluation de l’état du volume à l’optimisation de la fonction cardiaque, soutenant ainsi l’appariement physiologique13. Cette approche peut être particulièrement pertinente dans des scénarios cliniques à haut risque, notamment chez les patients présentant des lésions valvulaires préexistantes, une dysfonction occulte du ventricule droit ou des fractions d’éjection limite, qui peuvent être plus susceptibles de congestion aiguë et d’hypoperfusion lors de déplacements complexes de liquides. En conséquence, l’objectif principal de la présente étude était d’évaluer si l’optimisation hémodynamique guidée par TEE était associée à une meilleure récupération accélérée après une chirurgie cardiaque.
Les recherches actuelles portent sur la capacité d’une prise en main affinée de l’hémodynamique intraopératoire en bénéfices de rééducation basés sur les voies cliniques en améliorant la perfusion d’organes et la stabilité hémodynamique périopératoire. Cette étude visait à évaluer l’impact des protocoles d’optimisation du volume et de la fonction guidés par l’échocardiographie transœsophagienne (TEE) sur le temps de sevrage postopératoire et la qualité précoce de la récupération chez les patients ayant subi une chirurgie cardiaque. Compte tenu de son design rétrospectif, cette étude est principalement basée sur la génération d’hypothèses. Elle vise à fournir un éclairage clinique sur la possibilité que la prise en charge guidée par la visualisation puisse soutenir des voies de récupération postopératoires accélérées en chirurgie cardiaque.
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Protocole
Le protocole de recherche a été examiné et approuvé par le Conseil d’Éthique Institutionnelle du Premier Hôpital Affilié de l’Université Médicale de Chine (AF-SOP-07-1.2-01). Toutes les procédures d’enquête ont été menées dans le strict respect des normes éthiques du comité de recherche institutionnelle et de la Déclaration d’Helsinki de 1964. Compte tenu de la conception rétrospective de l’étude et de l’utilisation de données anonymisées des patients, le comité a formellement levé l’exigence de consentement éclairé.
Conception de l’étude
Cette étude a utilisé une conception de cohorte rétrospective, utilisant une base de données périopératoire monocentrique pour la chirurgie cardiaque et un système de dossier médical électronique pour identifier et inclure les patients éligibles à partir des dossiers cliniques de janvier 2021 à décembre 2023. Les patients ont été rétrospectivement classés en deux groupes selon leurs stratégies de gestion périopératoire documentées : le groupe d’optimisation guidée par TEE intraopératoire (n = 34) et le groupe de gestion hémodynamique standard (n = 38). Les deux groupes ont bénéficié d’une surveillance anesthésique standard et d’une prise en charge périopératoire, mais le groupe d’intervention a subi une évaluation standardisée de l’EET à des moments critiques intraopératoires et a mis en œuvre des ajustements ciblés du volume et de la fonction cardiaque basés sur les résultats de l’évaluation, établissant un processus de gestion en boucle fermée évaluation-intervention-réévaluation. Le groupe témoin s’est principalement appuyé sur des indicateurs de suivi conventionnels et une expérience clinique pour les décisions liées aux fluides et aux médicaments, sans suivre la voie d’optimisation en boucle fermée prédéfinie de l’ETE. Le protocole d’étude, les paramètres clés des points temporels pour les flux de travail périopératoires, la logique décisionnelle en boucle fermée et les stratégies de transition rapide des voies postopératoires sont illustrés dans la Figure 1.
Pour atténuer l’impact des différences de base et du biais de sélection sur l’inférence des résultats dans les études rétrospectives, cette étude a mis en œuvre des stratégies classiques de contrôle de confusion lors de l’analyse statistique afin d’ajuster les variations des facteurs de risque préopératoires, de la complexité chirurgicale et des paramètres critiques périopératoires entre les deux groupes. Les critères principaux se sont concentrés sur les indicateurs clés de la rééducation rapide des voies, tout en évaluant simultanément les critères de sécurité et d’efficacité, notamment la durée du séjour en réanimation, les jours d’hospitalisation et les complications périopératoires majeures. Cette évaluation systématique visait à évaluer les bénéfices potentiels de la stratégie d’optimisation en boucle fermée guidée par l’ETC dans les populations réelles de chirurgie cardiaque et sa généralisabilité clinique.
Participants
Cette étude a inclus rétrospectivement des patients ayant subi une intervention chirurgicale cardiaque et ayant terminé la prise en charge périopératoire dans notre centre dans la période d’étude. Pour garantir l’homogénéité et la comparabilité des sujets entre l’évaluation TEE intraopératoire et les résultats accélérés périopératoires, les critères d’inclusion et d’exclusion étaient les suivants.
Les critères d’inclusion étaient les suivants : (1) patients ayant subi une chirurgie cardiaque âgés de ≥18 ans, avec des types chirurgicaux incluant le pontage coronarien (CABG), la chirurgie valvulaire, ou des interventions cardiaques conventionnelles telles que le CABG combiné à la chirurgie valvulaire ; (2) complétion de l’anesthésie générale standardisée et du suivi périopératoire de routine, avec des données critiques périopératoires complètes, incluant au moins les dossiers chirurgicaux et anesthésiques, les dossiers d’utilisation intraopératoire de fluides et de médicaments vasoactifs, les dossiers en réanimation et les informations liées à l’extubation ; (3) les patients ayant subi une ETC intraopératoire et obtenu des données d’évaluation valides, ou ceux ayant subi une ETP mais dont la voie de gestion périopératoire pouvait être clairement classée soit comme groupe d’optimisation en boucle fermée guidée par l’ETE, soit comme groupe de gestion standard ; et (4) postopératoirement, les patients admis en réanimation ou ayant suivi une voie de récupération anesthésique et ayant reçu une évaluation rapide de la gestion de la rééducation des voies, avec des résultats primaires et secondaires mesurables.
Les critères d’exclusion étaient les suivants : (1) patients présentant des contre-indications pour l’ET&T ou des conditions empêchant une pose sûre de TEE ou l’acquisition d’images valide, telles que des lésions œsophagiennes sévères confirmées (par exemple, sténoses œsophagiennes, varices œsophagiennes à haut risque de saignement, tumeurs œsophagiennes ou antécédents de perforation) ou d’autres évaluations anesthésiennes jugées inadaptées à la pose de l’ETE ; (2) refaire la sternotomie, les interventions d’urgence ou de sauver des vies, un choc cardiogénique préopératoire, ou des cas nécessitant un soutien vital extracorporel immédiat (ECMO intraopératoire ou postopératoire) ou une instabilité périopératoire empêchant des protocoles standardisés d’évaluation et de prise en charge comparables ; (3) les patients présentant une maladie cardiaque structurelle complexe ou des anomalies anatomiques, des arythmies sévères ou d’autres facteurs qui ont nui à une interprétation fiable des paramètres clés de l’ETE ou ont fortement interféré avec l’évaluation de l’état de volume et de la fonction cardiaque ; (4) données périopératoires manquantes ou incomplètes, notamment l’incapacité d’obtenir des résultats primaires ou des informations critiques d’exposition, y compris la mise en œuvre de l’optimisation en boucle fermée TEE et des enregistrements de nœuds clés ; et (5) décès dans les 24 heures postopératoires ou interruption du traitement ou transfert pour des raisons non liées à l’étude qui empêchaient un suivi complet des résultats.
Protocole d’optimisation guidé par TEE
Cette étude a mis en œuvre une stratégie d’optimisation en boucle fermée pour l’état de volume et la fonction cardiaque, guidée par une échocardiographie transœsophagienne (TEE) intraopératoire dans le groupe d’intervention. Le protocole impliquait une chaîne de prise de décision continue comprenant l’identification du phénotype, l’évaluation de la fonction cardiaque, l’intervention ciblée et la réévaluation immédiate utilisant des plans TEE standardisés à des moments périopératoires critiques, maintenant ainsi une perfusion efficace et favorisant une récupération postopératoire rapide sans charge volumique inutile. Les examens TEE ont été réalisés par des anesthésistes qualifiés à l’aide d’une sonde adulte multiplan reliée à un système d’échocardiographie haut de gamme, conformément à un protocole d’imagerie institutionnelle standardisé. Les évaluations échocardiographiques de base ont été réalisées immédiatement après l’induction de l’anesthésie, suivies d’évaluations structurées à des moments clés, notamment avant le pontage cardio-pulmonaire (CPB), lors du retrait de la pompe ou du sevrage de la CPB, et avant la fermeture thoracique. Chaque évaluation suivait des protocoles uniformes d’acquisition et de mesure des plans afin d’assurer la comparabilité et la traçabilité à travers différents moments temporels.
Concernant l’évaluation du statut de volume, le protocole s’est concentré sur les phénotypes de plombage cardiaque et de tolérance au volume, intégrant l’état de plombage du ventricule gauche, les caractéristiques de charge cardiaque droite et les indices ultrasonographiques liés à la perfusion pour une évaluation stratifiée. Plus précisément, le protocole a donné la priorité à l’acquisition de vues transversales clés, notamment la vue à quatre chambres de l’œsophage moyen, la vue à deux chambres de l’œsophage moyen, et la vue du ventricule à court axe gauche transgastrique. Des mesures précises de la zone terminale diastolique du ventricule gauche, du volume sphaicale et de la fraction d’éjection ont été enregistrées à chaque étape prédéfinie. Des évaluations qualitatives et semi-quantitatives ont été réalisées avec une attention particulière au remplissage de la fin diastolique du ventricule gauche, à l’interaction cardiaque gauche-droite indiquée par la morphologie et le mouvement du septum ventriculaire, ainsi qu’aux tendances d’élévation de la pression de l’atricul gauche compatibles avec une surcharge volumique. La pression auriculaire gauche a été estimée indirectement en utilisant la vitesse diastolique précoce transmisseur-rapport Doppler précoce des tissus (rapport E/e′). Dans l’évaluation de la fonction cardiaque, le protocole mettait l’accent sur l’identification synchrone de phénotypes cliniques courants tels que la dysfonction systolique du ventricule gauche, l’insuffisance cardiaque droite ou la suppression transitoire du myocarde après le retrait de la pompe. Des indicateurs fonctionnels réutilisables ont été sélectionnés en fonction de l’état circulatoire intraopératoire pour une analyse des tendances afin de soutenir des interventions ultérieures ciblées et individualisées. Les principaux points de vue TEE et de mesure pour l’acquisition et l’interprétation sont présentés de manière systématique à la Figure 2 afin de faciliter une évaluation cohérente entre cas et points temporels.
Pour l’intervention et la réévaluation, cette étude a adopté un cadre de prise de décision algorithmique prédéfini, dans lequel la voie d’intervention reposait sur la réactivité au volume, la tolérance au volume et la réserve fonctionnelle cardiaque. La réactivité volumique positive a été définie comme une augmentation du volume de course de >10 % suite à un défi standardisé de fluide cristalloïde de 250 mL. Pour les patients présentant des indications de réactivité volumique et de tolérance au volume, un défi liquide à faible dose a été réalisé, suivi d’une réévaluation rapide de la zone de la diastolique terminale du ventricule gauche, du volume sistlical et des indices échographiques liés à la perfusion peu après l’intervention, afin de confirmer si une amélioration efficace de la précharge et du débit cardiaque avait été obtenue. Pour les patients présentant des signes de mauvaise tolérance au volume ou de risque de congestion, le remplacement empirique de liquide a été évité, et à la place, des médicaments vasoactifs ont été priorisés pour réguler la pression de perfusion ou des mesures telles que la réduction de la postcharge et l’ajustement des paramètres de ventilation ont été employées pour améliorer les conditions de charge cardiaque. Si un phénotype d’insuffisance contractile ou de dysfonction du ventricule droit a été observé, ou si la fraction d’éjection du ventricule gauche est tombée en dessous de 45 % ou si de nouvelles anomalies régionales du mouvement mural apparaissaient par rapport à la base post-induction, un soutien inotrope positif a été initié tout en maintenant une pression de perfusion coronaire adéquate, et la directionnalité ainsi que l’efficacité de l’intervention ont été réévaluées via TEE. Les interventions cliniques ont été documentées dans un cadre structuré d’évaluation-intervention-réévaluation. L’algorithme en boucle fermée d’identification des phénotypes, d’intervention ciblée et de réévaluation immédiate, ainsi que les principaux nœuds décisionnels et voies opérationnelles sous différents phénotypes, sont résumés visuellement à la Figure 3 afin d’assurer la cohérence clinique et de minimiser les biais causés par les différences expérientielles.
Description des soins standards
Le groupe témoin a suivi les protocoles établis par le centre en anesthésie périopératoire et en gestion hémodynamique pour la chirurgie cardiaque, visant à maintenir la stabilité circulatoire, à assurer la perfusion des organes et à minimiser les risques liés à l’hypoperfusion et à la surcharge volumique à différentes étapes chirurgicales. Tous les patients ont subi une surveillance invasive de la pression artérielle en plus du suivi standard, avec une évaluation dynamique intégrant des paramètres liés à la perfusion tels que la fréquence cardiaque, le rythme, la production urinaire, l’analyse des gaz sanguins et les niveaux de lactate. La prise en charge périopératoire a suivi une approche de stratification clinique, avec des ajustements complets de la gestion du volume, des médicaments vasoactifs et un soutien inotrope positif basé sur les changements hémodynamiques pour répondre aux besoins physiologiques durant la phase d’induction, la période de transition avant et après le pontage cardio-pulmonaire, ainsi que la période périopératoire.
En gestion du volume, le groupe témoin prenait généralement des décisions de remplacement de liquide en fonction de facteurs tels que la perte de sang, la production urinaire, les niveaux de pression artérielle, l’amplitude des fluctuations circulatoires et les variations de la profondeur de l’anesthésie. Le type principal de liquide pour la réhydratation était constitué des cristalloïdes, complétés par des colloïdes et des produits sanguins lorsque nécessaire pour corriger le déficit volumique et réduire les niveaux d’hémoglobine. Pour traiter la dilution sanguine extracorporelle liée à la circulation, la répartition altérée du volume et l’instabilité circulatoire transitoire après le retrait de la pompe, le groupe témoin a principalement utilisé une stratégie conventionnelle de remplacement et de transfusion de fluides par indicateurs, mettant l’accent sur l’ajustement progressif de la charge volumique tout en maintenant une hémodynamique acceptable. Cependant, aucune interprétation structurée ni gestion stratifiée des phénotypes de réactivité volumique ou de tolérance au volume n’a été réalisée.
Dans la prise en charge des médicaments vasoactifs et du soutien inotrope positif, le groupe témoin s’est principalement concentré sur le maintien de la pression artérielle cible pour l’hypotension ou une pression de perfusion insuffisante. Cela a généralement été obtenu par titration de médicaments presseurs pour corriger la vasodilatation liée à l’anesthésie, une diminution du tonus vasculaire après un pontage cardio-pulmonaire ou une hypotension induite par l’hypovolémie. Si des manifestations cliniques telles qu’un débit cardiaque insuffisant ou une contractilité myocardique diminuée après le retrait de la pompe étaient observées, des agents inotropes positifs étaient administrés selon un jugement clinique, combinés à une gestion du volume et à des ajustements des paramètres de ventilation pour un traitement global. Pour les arythmies ou les fréquences cardiaques instables, des interventions pharmacologiques ou une cardioversion électrique ont été réalisées selon les principes conventionnels de l’anesthésie extracorporelle afin de rétablir un statut hémodynamique acceptable.
Concernant les méthodes de surveillance, le groupe témoin n’a utilisé l’échocardiographie transœsophagienne que lorsque cela était cliniquement indiqué, par exemple lorsque des troubles valvulaires, une thrombose intracardiaque ou un désengagement de la pompe étaient suspectés. Cependant, le groupe témoin n’a pas mis en œuvre un protocole d’optimisation en boucle fermée guidée par TEE prédéfini, ni n’a été nécessaire de réaliser une acquisition transversale standardisée et un enregistrement à des moments clés fixes, ni d’imposer une réévaluation immédiate des TEE post-intervention et des chaînes de prise de décision structurées. Par conséquent, l’utilisation des ET dans le groupe témoin était davantage orientée vers les problèmes ou une prise de décision assistée empiriquement, plutôt que de servir d’outil central pour l’optimisation du volume et de la fonction cardiaque orientée vers les objectifs.
Concernant la transition postopératoire, le groupe témoin a été géré selon le protocole conventionnel de surveillance cardiaque et d’extubation après l’admission en réanimation. Les évaluations de l’extubation et du sevrage étaient généralement basées sur des critères complets incluant la stabilité circulatoire, l’oxygénation et l’état ventilatoire, la récupération de la conscience, ainsi que les niveaux d’analgésie et de sédation, l’équipe de réanimation déterminant le rythme de sevrage en fonction des manifestations cliniques et des indicateurs routiniers. Le groupe témoin a également respecté les exigences fondamentales de l’approche accélérée, mais sa prise en charge périopératoire manquait du soutien physiologique structuré fourni par l’optimisation en boucle fermée par l’EET intraopératoire, s’appuyant ainsi davantage sur les indicateurs traditionnels et l’expérience clinique pour l’avancement et l’ajustement des voies. Grâce à la description ci-dessus, les stratégies de gestion du groupe témoin ont été clairement distinguées de celles du groupe d’intervention en termes de base décisionnelle, de standardisation du calendrier d’évaluation et de mécanismes de réévaluation post-intervention, fournissant une base pour une comparaison ultérieure de l’impact des deux stratégies sur les résultats accélérés.
Résultats, définitions et fenêtres temporelles
Cette étude a établi les résultats basés sur des indicateurs clés de la récupération rapide des voies en chirurgie cardiaque. Les critères principaux se sont concentrés sur des indicateurs liés à l’extubation pour refléter la réalisation des critères de voie rapide, notamment le temps d’extubation ou les événements d’extubation retardés. L’extubation retardée a été définie à l’aide d’un seuil cliniquement courant, à savoir la ventilation mécanique postopératoire durant plus de 24 heures. La période d’observation pour les critères principaux était généralement fixée à la fin de l’opération ou au moment de l’admission en réanimation, le critère étant la fin de l’extubation ou le respect des critères d’extubation différée.
Les résultats secondaires ont été utilisés pour évaluer l’efficacité et la sécurité de la stratégie. Les résultats d’efficacité comprenaient la durée du séjour en soins intensifs et la durée de l’hospitalisation. Les résultats de sécurité couvraient les complications majeures périopératoires, avec un accent particulier sur l’insuffisance rénale aiguë (AK), les événements liés à un faible débit cardiaque (LCO), les complications pulmonaires, la réintubation, la fibrillation auriculaire (FA), les événements majeurs liés à des hémorragies et les infections. L’AKI a été évaluée selon les critères de stadification KDIGO, les complications pulmonaires ont été classées selon le diagnostic clinique et le soutien à l’imagerie, et les événements liés à l’OLC ont été déterminés par les dossiers cliniques et les besoins en thérapie de soutien. La fenêtre d’observation des complications était principalement la période d’hospitalisation postopératoire et était étendue aux réadmissions de courte durée ou aux ré-admissions en soins intensifs après la sortie si des dossiers de suivi étaient disponibles dans le système de dossiers médicaux. Tous les résultats ont été extraits et vérifiés de manière uniforme sur la base des dossiers médicaux électroniques afin d’assurer la cohérence et la reproductibilité des définitions.
Covariables, données manquantes et contrôle qualité
Pour atténuer l’influence des facteurs de confusion dans les études rétrospectives sur la comparaison des résultats, cette étude a prédéfini et extrait les covariables étroitement associées aux résultats accélérés, englobant les facteurs de risque de base pour les patients, la complexité chirurgicale et les principaux facteurs d’intervention périopératoire. Les covariables de base comprenaient l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle (IMC), la fonction cardiaque de base et les principales comorbidités. Les covariables périopératoires portaient sur le type chirurgical, la durée de la circulation extracorporelle (CPB), le temps de serrage croisé de l’aorte, la durée de l’anesthésie et de l’opération, la perte et transfusion sanguine intraopératoire, le volume total de liquide, ainsi que l’utilisation de médicaments vasoactifs et d’agents inotropes positifs. Ces variables ont été utilisées à la fois pour évaluer la comparabilité entre les deux groupes et pour ajuster la confusion dans les méthodes ultérieures de score de propension et les modèles multivariés, renforçant ainsi la robustesse de l’inférence causale.
Les données manquantes ont été gérées de manière conservatrice. Premièrement, une vérification de l’exhaustivité a été réalisée pour les informations clés d’exposition et les résultats primaires. Si les critères primaires ou les informations de regroupement manquaient, ils étaient exclus de l’analyse. Pour les valeurs manquantes mineures dans les covariables, une analyse complète des cas a été priorisée, et l’impact des données manquantes sur la stabilité des résultats a été évalué dans les analyses de sensibilité. Lorsque les covariables clés présentaient une forte proportion de valeurs manquantes, une gestion appropriée basée sur le mécanisme manquant était mise en œuvre, avec des explications explicites dans les résultats afin d’éviter d’introduire un biais systématique.
Pour le contrôle qualité, cette étude a évalué l’intensité d’exécution de la voie d’optimisation en boucle fermée de l’ETE à l’aide de dossiers structurés, incluant la réalisation des évaluations TEE à des moments clés, la disponibilité des dossiers de réévaluation post-intervention, et la traçabilité des médicaments critiques et des informations sur les fluides en périopératoire. L’extraction des données a été réalisée par des chercheurs formés selon un dictionnaire de variables prédéfini, avec une vérification croisée réalisée lorsque nécessaire. Des valeurs anormales et des dossiers logiquement incohérents ont été examinés par rapport aux dossiers médicaux originaux pour confirmation. En standardisant les définitions des variables, en unifiant les fenêtres d’observation et en mettant en œuvre des procédures de vérification stratifiées, cette étude a minimisé le biais d’information et renforcé la crédibilité et la reproductibilité des résultats.
Analyse statistique
Cette étude a utilisé des logiciels statistiques standards pour le traitement et l’analyse des données. Les variables continues ont d’abord été évaluées pour les caractéristiques de distribution. Les données avec une distribution approximativement normale ont été exprimées en moyenne ± écart-type, et des comparaisons intergroupes ont été réalisées à l’aide de tests à échantillons indépendants. Les données à distribution asymétrique ont été présentées en médiane et en quartiles, et des comparaisons intergroupes ont été réalisées à l’aide de tests non paramétriques. Les variables catégorielles étaient exprimées en fréquence et en pourcentage, et des comparaisons intergroupes étaient effectuées à l’aide du test du chi-carré ou du test exact de Fisher. Tous les tests étaient à double face, avec une valeur P < 0,05 comme critère de signification statistique.
Étant donné que cette étude a été conçue comme une cohorte rétrospective, la pondération de l’inverse de la probabilité de traitement (IPTW) a été utilisée pour l’analyse primaire afin de contrôler les facteurs de confusion et d’atténuer l’impact des différences de base et du biais de sélection sur l’inférence des résultats. Les scores de propension ont été estimés à l’aide d’une régression logistique binaire, avec des covariables sélectionnées en fonction de leur pertinence clinique et des connaissances préalables, couvrant les caractéristiques démographiques, les maladies sous-jacentes, les indices de fonction cardiaque et rénale préopératoires, ainsi que les paramètres clés périopératoires et les catégories de procédures chirurgicales reflétant la complexité opératoire. Les covariables essentielles comprenaient l’âge, le sexe, l’EuroSCORE II, la fraction d’éjection du ventricule gauche de base, et la durée de la CPB. Par la suite, la pondération inverse de la probabilité a été appliquée pour l’analyse pondérée, et la distribution des poids a été validée pour éviter l’instabilité causée par des poids extrêmes. Avant et après la pondération, des différences moyennes standardisées (DMS) ont été utilisées pour évaluer l’équilibre des covariables, les valeurs DMS < 0,10 indiquant un bon équilibre. Les résultats diagnostiques équilibrés sont présentés dans le Tableau 1.
L’analyse des résultats a été réalisée selon un cadre pondéré. Les critères principaux étaient des indicateurs liés à l’extubation, en particulier le temps avant l’extubation et les événements d’extubation retardée, et les estimations d’effets étaient rapportées avec des intervalles de confiance correspondants. Pour les résultats continus tels que la durée du séjour en réanimation et la durée de l’hospitalisation, des modèles de régression pondérés appropriés ont été sélectionnés en fonction des caractéristiques de distribution pour la comparaison. Les complications périopératoires et autres issues catégorielles ont également été comparées entre groupes et estimées pour les effets après pondération. Pour renforcer la robustesse des résultats, des analyses de sensibilité ont été réalisées, incluant l’estimation répétée du critère principal sous différents paramètres de modèle et le test de l’impact des changements dans la sélection des covariables clés sur la direction et l’ampleur des effets, vérifiant ainsi la cohérence et la fiabilité des conclusions de l’étude.
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Résultats
Caractéristiques de base
Cette étude a recruté 72 patients ayant subi une chirurgie cardiaque : 34 dans le groupe d’optimisation en boucle fermée guidée par TEE et 38 dans le groupe de prise en main conventionnelle. Les deux groupes étaient généralement comparables dans la plupart des caractéristiques démographiques et comorbidités sous-jacentes, sans différences statistiquement significatives dans la répartition par hommes, l’indice de masse ...
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Discussion
Cette étude contrôlée rétrospective en deux groupes s’est concentrée sur l’évaluation en temps réel et l’optimisation de l’intervention de l’état volumique et de la fonction cardiaque via l’échocardiographie transœsophagienne (TEE) intraopératoire14. Les résultats ont montré une amélioration globale des résultats rapides des voies, avec des manifestations clés incluant une durée de ventilation mécanique plus courte et une transition périopératoire plus
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Déclarations de divulgation
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.
Remerciements
Les auteurs expriment leur gratitude au personnel médical du Département d’anesthésiologie, le premier hôpital affilié de l’Université médicale de Chine, pour leur précieuse assistance à la collecte de données cliniques et à la mise en œuvre du protocole TEE intraopératoire. Nous remercions également le Département de Rééducation de l’Hôpital Shengjing de l’Université médicale de Chine, pour son soutien administratif. Lors de la préparation de ce manuscrit, des technologies d’intelligence artificielle générative ont été utilisées exclusivement pour l’affinement du langage et la mise en forme structurelle. Après l’application de ces outils, les auteurs ont examiné et édité minutieusement le manuscrit, assumant l’entière responsabilité du contenu clinique final et de l’intégrité scientifique. Cette recherche n’a reçu aucune subvention spécifique d’une agence de financement dans les secteurs public, commercial ou à but non lucratif.
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Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Station de travail anesthésique | Drä ; ger | Perseus A500 | Utilisé pour l’anesthésie générale et la ventilation |
| Système de surveillance hémodynamique | Edwards Sciences de la vie | EV1000 | Pression artérielle continue et surveillance hémodynamique |
| Logiciel R | Fondation R pour l’informatique statistique | Version 4.2.1 | Logiciels open source utilisés pour l’estimation des scores de propension et l’analyse pondérée |
| Statistiques SPSS | IBM | Version 26.0 | Utilisé pour le traitement des données démographiques et l’analyse statistique primaire |
| Sonde multiplan adulte TEE | GE Healthcare / Philips Healthcare | Sonde multiplan adulte | Sonde standard adulte pour l’imagerie périopératoire transœsophagienne |
| Système d’échocardiographie transœsophagienne | GE Healthcare / Philips Healthcare | EPIQ CVx / Vivid E95 | Utilisé pour l’imagerie cardiaque intraopératoire et l’évaluation hémodynamique |
Références
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