Réalité mixte en chirurgie de la colonne vertébrale : l’Apple Vision Pro dans la fusion lombaire endoscopique biportale

Résumé

Ce rapport de cas décrit la première utilisation d’un écran de tête monté sur la réalité mixte lors d’une procédure de fusion endoscopique. Le patient a montré une amélioration clinique significative après l’opération, avec une résolution complète de la douleur aux jambes et une amélioration progressive des douleurs dorsales et de l’état fonctionnel, soutenue tout au long du suivi postopératoire de 7 mois.

Résumé

L’utilisation de la réalité mixte (RM) en chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale a récemment été introduite, promettant d’améliorer la visualisation, d’améliorer le flux de travail et de soutenir la prise de décision intraopératoire. L’utilisation réussie du casque IRM Apple Vision Pro (AVP) a récemment été documentée lors d’une chirurgie endoscopique biporte de la colonne vertébrale. À notre connaissance, ce cas représente la première utilisation de la technologie IRM comme complément de la fusion endoscopique biporte de la colonne vertébrale. Un homme de 81 ans ayant des antécédents de sténose lombaire et de spondylolisthésie de grade 1 au niveau 4–5 présentait une douleur radiculaire progressivement aggravée, réfractaire aux mesures conservatrices. D’après les résultats cliniques, le patient a subi une fusion intersomiale lombaire transforaminale (TLIF) via une approche endoscopique biportale. La procédure comprenait une laminotomie endoscopique, une décompression bilatérale, une facetectomie, la pose d’une cage intersonnaire avec greffe osseuse, ainsi que l’instrumentation et la fusion de la colonne vertébrale postérieure. Tout au long du cas, le chirurgien opérateur portait le casque AVP MR, qui affichait virtuellement une vue endoscopique en direct, sur l’environnement réel sans obstruer le champ chirurgical. L’AVP a consolidé l’alimentation endoscopique directement dans la ligne de vision du chirurgien, éliminant le besoin de déplacer le regard entre le champ opératoire et les moniteurs externes et soutenant un flux opératoire plus ergonomique et rationalisé. Le patient a démontré une résolution complète de la douleur radiculaire à la jambe (SAV Jambe 7 → 0) et une nette récupération fonctionnelle (DI 14 % → 2 %) deux mois après l’opération, sans complications intraopératoires ou postopératoires, et ces améliorations se sont maintenues tout au long du suivi de sept mois. Ce cas démontre la faisabilité d’utiliser l’IRM comme complément de la fusion lombaire endoscopique biporte sans complications observées. Le HMD AVP offrait une plateforme intégrée de visualisation en ligne de vue qui réduisait la dépendance aux moniteurs externes et favorisait la performance chirurgicale ergonomique. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer son impact sur l’efficacité chirurgicale et les résultats à long terme des patients.

Introduction

La chirurgie endoscopique biporte de la colonne vertébrale est de plus en plus adoptée comme une alternative mini-invasive aux approches ouvertes ^{conventionnelles 1,2,3}. Grâce à un ciblage précis et des instruments de petit calibre, la chirurgie endoscopique biporte de la colonne vertébrale minimise la perturbation des tissus mous tout en maximisant la visualisation ^1,2. De plus, la littérature actuelle a rapporté une réduction potentielle de l’utilisation d’analgésiques postopératoires et de la perte de sang intraopératoire avec l’endoscopie, suggérant un rôle pour les techniques endoscopiques comme option favorable pour les interventions ambulatoires de la colonne ^{vertébrale 4,5,6}. Cependant, le flux de travail endoscopique actuel oblige le chirurgien opératoire à consulter plusieurs moniteurs externes, y compris des modalités complémentaires telles que la fluoroscopie et les systèmes de navigation intraopératoire, en plus du champ opératoire, créant ainsi des défis ergonomiques potentiels. Bien que les techniques endoscopiques offrent souvent une position de tête plus neutre que la chirurgie ouverte, les défis ergonomiques dans ce contexte sont plus souvent liés à la position des mains, à la fatigue des épaules et à la posture corporelle. Ces exigences cumulées contribuent à une augmentation de la tension musculo-squelettique et de la charge cognitive.

La réalité augmentée (RA) superpose des images numériques à l’environnement réel, telles qu’observées à travers des lunettes spécialisées. La réalité virtuelle (VR) place l’utilisateur dans un monde entièrement numérique à travers un casque qui bloque l’environnement réel. La réalité mixte (RM) intègre les environnements réels et numériques, permettant aux utilisateurs d’interagir simultanément avec des éléments virtuels et réels via un headset.MR immersif les écrans montés sur la tête (HMD) peuvent intégrer la visualisation endoscopique directement dans le champ de vision du chirurgien, améliorant ainsi l’efficacité opératoire et réduisant la charge ergonomique du^{chirurgien 2}. La RM est une technologie novatrice qui fonctionne en superposant des informations numériques à la vue réelle du monde physique via des dispositifs portables (comme les HMD) et en intégrant des éléments environnementaux tels que la position corporelle du porteur, la cartographie spatiale, la reconnaissance d’objets et les emplacements ^{physiques 7,8,9}. Toutes ces fonctions se combinent pour permettre un accès rapide aux images préopératoires et un grossissement intraopératoire significatif qui permet une visualisation^{améliorée 2,10}. Plusieurs dispositifs HMD basés sur IRM ont été signalés dans des applications chirurgicales, notamment le Microsoft HoloLens, et plus récemment, l’Apple Vision Pro (AVP⁾10,11,12,13. Ce rapport de cas vise à décrire l’utilisation de l’AVP HMD comme adjuvant intraopératoire lors d’une chirurgie de fusion lombaire endoscopique biportale.

Présentation de cas :
Le patient était un homme de 81 ans présentant des douleurs à la fesse droite et une douleur radiculaire du membre inférieur droit irradiant vers la jambe latérale inférieure et le pied dorsal. Le patient a décrit la douleur comme constante, avec des symptômes s’améliorant lorsqu’il est allongé ou assis, mais s’aggravant en marchant. Une déplacement prolongé au-delà du seuil de tolérance établi par le patient provoque une exacerbation des symptômes dans les 24 heures, reflétant une limitation cliniquement significative de la mobilité fonctionnelle. Il n’y avait pas de dysfonctionnement intestinal ou vésicale.

Diagnostic, évaluation et plan :
La prise en charge non opératoire antérieure comprenait la kinésithérapie, des médicaments anti-inflammatoires et des blocs sélectifs des racines nerveuses L4 et L5, qui n’apportaient qu’un soulagement partiel et transitoire. Après l’échec du traitement conservateur, le patient a choisi de procéder à une intervention chirurgicale. Le consentement éclairé a été obtenu après discussion des risques, bénéfices et alternatives. Le patient a également donné son consentement pour la publication des données cliniques et des images chirurgicales. L’imagerie fluoroscopique préopératoire a montré une antérolysthésie de grade 1 instable de L4 sur L5 avec une instabilité dynamique légère, avec des modifications dégénératives multiniveaux associées, incluant un rétrécissement de l’espace discale et une arthropathie des facettes, compatibles avec une spondylolisthésie dégénérative et une sténose lombaire (Figure 1). L’imagerie par résonance magnétique préopératoire (IRM) a illustré une maladie discale dégénérative multiple et une arthropathie faquette avec une sténose modérée du canal central, une sténose de récession latérale bilatérale et un rétrécissement neuroforaminal du côté droit à L4-L5 (Figure 2).

Protocole

1. Flux de travail d’intégration MR

1. La sortie de la console vidéo endoscopique numérique était connectée à un encodeur NDI via un câble HDMI.
2. L’encodeur NDI était connecté à un routeur Wi-Fi dédié via un câble Ethernet, et le routeur Wi-Fi était connecté à l’AVP.
3. Les réglages du routeur Wi-Fi ont été optimisés pour garantir une connexion rapide et fiable.
4. Le HMD était placé sur la tête du chirurgien, et la projection vidéo numérique 4K était réglée sur le champ de vision du chirurgien avant le frottage lors de la procédure.
5. Une fois les portails chirurgicaux établis, le flux vidéo endoscopique était projeté dans le champ de vision du chirurgien via le HMD. Le HMD MR a été porté tout au long de la procédure, et l’affichage virtuel a été interagi exclusivement par des gestes de la main en plein vol (Figure 3).
   REMARQUE : La plage de latence estimée mesurée par le système d’analyse IND était de 50 à 70 ms, ce qui est imperceptible à l’œil humain, minimisant ainsi tout délai lors de la chirurgie. La projection vidéo numérique 4K peut être placée à n’importe quelle position de l’espace, et sa taille peut être ajustée par des gestes de la main. La stérilité est maintenue tout au long du processus, car l’Apple Vision Pro est contrôlé exclusivement par des gestes de la main en plein vol—comme tapoter l’index et le pouce ensemble, pincer et traîner, ou balayer—qui ne nécessitent aucun contact physique avec une surface, un appareil ou un champ chirurgical.

2. Intervention chirurgicale

1. Anesthésie et positionnement du patient
   1. Le patient a été identifié et marqué dans la zone de détention préopératoire.
   2. Après l’induction de l’anesthésie générale, le patient a été positionné sur le ventre sur une table OSI Jackson, toutes les proéminences osseuses étant suffisamment rembourrées.
   3. Des antibiotiques intraveineux prophylactiques et 1 g d’acide tranexamique ont été administrés avant l’incision.
   4. Des dispositifs de compression séquentielle ont été appliqués aux deux membres inférieurs pour une prophylaxie contre la thrombose veineuse profonde tout au long de la procédure.
2. Localisation et marquage préopératoires
   1. La peau était préparée et drapée de façon stérile habituelle.
   2. Une fluoroscopie a été utilisée pour localiser le niveau opératoire. Le niveau L4–5 a été confirmé par fluoroscopie, et les lignes médiennes et médiennes des pédicules ont été marquées. Les sites d’incision prévus étaient marqués (Figure 3).
   3. Après les incisions cutanées et fasciales, des dilatateurs séquentiels ont été utilisés pour créer un canal à travers les tissus mous.
   4. L’adventite (couche conjonctive périostée) a été disséquée de manière brutale à partir de la lame ipsilatérale à l’aide du dissector des tissus mous. Un rétracteur semi-tubulaire était placé à travers le portail de travail pour maintenir le conduit d’évacuation.
3. Procédure endoscopique
   1. Une caméra arthroscopique à 0° a été introduite dans le portail de vision.
   2. Une laminotomie L4–5 a été réalisée à l’aide d’une meule à grande vitesse à travers le portail de travail, en creusant jusqu’au niveau du ligamentum flavum.
   3. Les attaches du ligamentum flavum ont été libérées circonférentiellement à l’aide de Kerrisons et de curettes courbes. Le ligamentum flavum a été excisé en bloc à l’aide d’un rongeur hypophysaire.
   4. Les processus articulaires inférieur et supérieur du côté ipsilatéral ont été réséqués avec un ostéotome pour réaliser la facetectomie. L’os de la facetectomie a été prélevé et traité pour l’autogreffe.
   5. Le triangle de Kambin a été identifié, une annulotomie a été pratiquée, et le matériau discal superficiel a été retiré à l’aide d’un couteau annulaire.
   6. L’espace discale a été préparé à l’aide d’une combinaison de rasoirs, de curettes et de rongeurs hypophysaires pour retirer le matériel discale et les plaques terminales cartilagineuses.
   7. L’autogreffe prélevée lors de la face tectomie a été compactée dans l’espace du disque. La cage intercoque a été intégrée dans l’espace du disque.
   8. La position de la cage a été vérifiée par fluoroscopie, puis la cage a été élargie à sa configuration finale. La cage et l’espace des disques ont été remblais avec de l’allogaffe de la matrice osseuse déminéralisée.
   9. L’hémostasie a été réalisée grâce à la coagulation par radiofréquence, des agents hémostatiques absorbables et de la cire osseuse. La caméra endoscopique et le canal de travail ont été retirés.
4. Instrumentation percutanée
   1. Une fluoroscopie a été utilisée pour localiser les incisions cutanées. Des incisions cutanées et fasciales ont été réalisées, et une dissection contondante a été effectuée à travers le fascia profond pour exposer les articulations facettaires et les processus transverses.
   2. Une aiguille Jamshidi était placée sur la paroi latérale du pédicule gauche L4. Une AP et une fluoroscopie latérale ont été utilisées pour confirmer la trajectoire et le positionnement appropriés de l’aiguille, puis l’aiguille a été avancée jusqu’à la marque de 25 mm (Figure 4).
   3. Un fil guide a été avancé dans le corps vertébral, et l’aiguille Jamshidi a été retirée. La vis pédiculaire de taille appropriée a été mesurée et insérée. Ce processus a été répété pour le pédicule droit L4 et les vis bilatérales L5.
   4. Des tiges de taille appropriée étaient placées sur les tulipes à vis, et les vis de réglage étaient placées. Les vis de pressage ont finalement été serrées.
   5. Tous les guides ont été retirés, et des images finales AP et fluoroscopiques latérales ont été obtenues pour confirmer un positionnement matériel satisfaisant (Figure 5).
   6. Les plaies étaient fermées de façon superposée, et un drain sous-fascial était placé.
      REMARQUE : Le patient a été extubé et transféré dans l’unité de soins post-anesthésique après confirmation de l’état stable. Les pertes sanguines estimées et les complications intraopératoires sont documentées.

3. Soins postopératoires et suivi

1. La douleur postopératoire a été suffisamment contrôlée et le drain chirurgical a été retiré avant la sortie. Le patient a été autorisé à sortir le jour de l’opération.
2. Le patient a été instruit de supporter le poids selon la tolérance et de respecter les précautions vertébrales standard — éviter la flexion profonde de la colonne vertébrale, soulever plus de 10 lb et faire des torsions excessives — pendant 3 mois postopératoires.
3. Le suivi clinique de routine était programmé à 2 semaines, 2 mois, 6 mois et 1 an après l’opération.
4. À chaque visite de suivi, des scores de l’échelle analogique visuelle (VAS) pour les douleurs au dos et aux jambes ainsi que l’Indice d’Invalidité d’Oswestry (ODI) ont été enregistrés afin d’évaluer la douleur postopératoire et les résultats fonctionnels.

Résultats

Résultats cliniques
Immédiatement après l’opération, le patient a rapporté un score de douleur dorsale au VAS de 6/10 et un score de douleur aux jambes du VAS de 0/10. L’examen moteur a montré une force de 5/5 dans tous les myotomes L2–S1, avec une sensation intacte dans les distributions dermatomales bilatérales L2–S1.

Au suivi des deux semaines, la patiente a rapporté une amélioration de la douleur dorsale à 3/10, avec une douleur aux jam...

Discussion

À notre connaissance, il s’agit du premier cas signalé démontrant la faisabilité d’intégrer le HMD AVP comme adjuvant intraopératoire dans une chirurgie de fusion endoscopique. Le patient a montré une amélioration précoce des symptômes, avec une résolution complète de la douleur à la jambe et une amélioration de l’état dorsal et fonctionnel à deux mois après l’opération, et continuera d’être suivi longitudinalement pour détecter des changements dans la trajectoire des symptômes. Il convi...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
dualPortal Canule semitubulaire	Amplify Surgical
dualPortal Dilateurs séquentiels	Amplify Surgical
dualPortal Manche en T	Amplify Surgical
DualX TLIF Cage Inserter	Amplify Surgical
DualX TLIF Cage TLIF extensible	Amplify Surgical
DualX Vis de verrouillage TLIF	Amplify Surgical
DualX Entonnoir et inserteur pour greffe osseuse	Amplify Surgical
dualPortal Rongeurs Kerrison	Amplify Surgical
dualPortal Curettes courbées	Amplify Surgical
dualPortal Rongeurs hypophysaires	Amplify Surgical
dualPortal Crochet à nerf	Amplify Surgical
dualPortal Sonde à extrémité sphérique	Amplify Surgical
dualPortal Dissecteurs Penfield	Amplify Surgical
dualPortal Dissecteur annulaire	Amplify Surgical
dualPortal Rétracteur de scope	Amplify Surgical
dualPortal Embout applicateur d'agent hémostatique	Amplify Surgical
Arthroscopie, 0 degré	Stryker
Burotin haute vitesse, embout diamant en bâtonnet de 3 mm	Stryker
Shaver, embout de coupe osseuse ovale de 4 mm	Arthrex
Canule radiofréquence, 90 degrés	Arthrex
Canule radiofréquence, petite pointe de 50 degrés	Arthrex
Tuyaux de pompe d'irrigation	Arthrex
Surgifoam	Ethicon
Allogreffe fibreuse DBM	Seaspine
Système d'analyse NDI
Matériel d'intégration IRM
Table OSI Jackson
acide tranexamique