Flambet insulaire rétrograde du pli nasogénial avec injection locale d’héparine pour la réparation d’un défaut nasal après l’excision d’un carcinome basocellulaire

Résumé

Ce protocole illustre la technique chirurgicale de réparation des défauts nasaux utilisant un lambeau d’îlot rétrograde à la pliure nasogéniale, combiné à une microinjection locale d’héparine sodique postopératoire immédiate pour prévenir la congestion veineuse et améliorer la survie du lambeau.

Résumé

Le carcinome basocellulaire (BCC) touche fréquemment le nez externe, nécessitant une excision chirurgicale radicale qui entraîne souvent des défauts complexes des tissus mous. Bien que le lambeau insulaire rétrograde du pli nasogénien offre une option reconstructive esthétiquement supérieure grâce à son excellent accord de couleur et de texture, sa dépendance à un pédicule sous-cutané à flux inversé le rend très sensible à la congestion veineuse, ce qui peut compromettre la survie du lambeau. L’objectif de ce protocole est de démontrer une technique chirurgicale modifiée qui intègre une microinjection locale immédiate postopératoire d’héparine sodique afin de réduire ce risque vasculaire spécifique. La procédure consiste en l’excision radicale de la tumeur nasale, suivie du prélèvement et de la rotation d’un lambeau pédiculaire sous-cutané à partir du pli nasogénial ipsilatéral. Pour relever le défi de la stase veineuse, l’héparine sodique est micro-injectée dans toute l’épaisseur du lambeau en un motif de grille multipoints immédiatement après la suture. Cette intervention utilise à la fois l’anticoagulation pharmacologique pour prévenir la microthrombose et la décompression mécanique par ponction à l’aiguille pour faciliter le drainage veineux. Dans une application clinique impliquant 24 patients, ce protocole a atteint un taux de survie au lambeau de 100 %. Les premiers signes de congestion veineuse sévère observés dans trois cas (12,5 %) ont été inversés avec succès en une semaine grâce à une thérapie locale continue à l’héparine. Des analyses cliniques avancées ont indiqué que la taille du lambeau n’était pas un prédicteur indépendant de la congestion veineuse, démontrant la robustesse de cette technique même pour les défauts plus importants. De plus, les évaluations de sécurité systémique n’ont confirmé aucune anomalie de coagulation cliniquement significative ni événement indésirable. Cette méthode propose une stratégie sûre, reproductible et efficace pour garantir une survie de haute qualité au lambeau et des résultats esthétiques favorables lors de la reconstruction nasale, évitant les risques associés à l’anticoagulation systémique.

Introduction

Le carcinome basocellulaire (BCC) représente la forme la plus répandue de malignité cutanée au monde, représentant environ 80 % de tous les cancers de la peau non mélanomes. Son incidence n’a cessé d’augmenter au cours des dernières décennies, pese sur les systèmes de santé^{mondiaux 1}. L’étiologie du BCC est multifactorielle, l’exposition cumulative aux rayons ultraviolets (UV) étant reconnue comme le principal facteur environnemental. Par conséquent, la tumeur affecte principalement les régions anatomiques exposées au soleil, en particulier la tête et le cou. Au-delà des rayons UV, les rayonnements ionisants thérapeutiques ont également été identifiés comme un facteur de risque important ; Les patients ayant des antécédents de radiothérapie présentent un risque accru de développer des carcinomes basocellulaires et épidermoïdes dans les champs^{irradiés 2}. Les études épidémiologiques corroborent également que le nez externe, étant la caractéristique la plus proéminente et la plus exposée du visage, est le site le plus fréquemment^{touché 3}.

Cliniquement, les BCC se caractérisent souvent par un schéma de croissance indolent et un risque extrêmement faible de métastases à distance, ce qui peut entraîner un faux sentiment de sécurité chez les patients et les^{cliniciens 4}. Cependant, certains sous-types histologiques présentent des comportements biologiques agressifs. Des études ont montré que les tumeurs exprimant des marqueurs tels que l’actine du muscle alpha-lisse sont sujettes à une infiltration locale^{profonde 5}. Dans la région nasale, la peau est fine et étroitement adhérente aux structures sous-jacentes. Les lésions négligées ou à haut risque présentent fréquemment une « extension subclinique », où la propagation microscopique de la tumeur s’étend largement au-delà des frontières cliniquement visibles, infiltrant la graisse sous-cutanée, le fascia musculaire, et même le cartilage nasal^{délicat 6}. Pour garantir une dégagement oncologique et prévenir les récidives, la résection chirurgicale radicale reste la référence absolue des soins. Des lignes directrices complètes et des essais cliniques randomisés à long terme comparant diverses modalités ont constamment démontré que l’excision chirurgicale, qu’il s’agisse d’excision standard large ou de chirurgie micrographique de Mohs, offre des taux de guérison supérieurs comparés aux interventions non chirurgicales comme la cryothérapie ou la thérapie photodynamique ^7,8. Bien que la chirurgie de Mohs soit largement considérée comme la référence pour les BCC nasales à haut risque en raison de sa préservation maximale des tissus et de son contrôle supérieur des marges, une excision locale standard large avec une marge de 5 mm a été utilisée dans cette cohorte spécifique. Cette approche a été choisie principalement en raison de la disponibilité des ressources institutionnelles et des préférences spécifiques des patients, en particulier chez les personnes âgées incapables de tolérer la durée prolongée des procédures de Mohs. Quelle que soit la modalité d’excision, l’objectif primordial est d’obtenir des marges sans tumeurs ; Cependant, pour le nez, cela nécessite souvent l’ablation de quantités importantes de tissu, créant des défauts complexes d’épaisseur complète qui posent un défi reconstructeur^{redoutable 7}.

La reconstruction des défauts nasaux nécessite un équilibre méticuleux entre la préservation fonctionnelle (maintien de la perpétuation des voies respiratoires) et la restauration esthétique. Le nez est le point focal du visage, et même de légères asymétries ou cicatrices peuvent être visuellement distrayantes. Bien que la greffe de peau soit techniquement une option simple pour couvrir de grands défauts, elle donne souvent des résultats sous-optimaux pour le nez. Les greffes entraînent fréquemment des déformations « en forme de plaque » dues à des divergences de couleur, de texture et d’épaisseur par rapport à la peau nasale sébacée environnante. De plus, la contraction secondaire des greffons peut déformer le bord alaire, entraînant une altération fonctionnelle. Par conséquent, le transfert local par lambeau est la méthode privilégiée pour la reconstruction^{nasale 9}. Le choix du lambeau dépend fortement de la taille et de l’emplacement du défaut. Les lambeaux locaux traditionnels, tels que les lambeaux nasales rhomboïdes, bilobés et dorsaux, sont excellents pour les défauts petits à moyens mais sont limités par la disponibilité tissulaire et peuvent provoquer une déformation des repères adjacents s’ils sont étirés sur des surfaces^{plus grandes 10}. Pour les défauts importants, le rabat frontal paramédien est considéré comme le cheval de bataille ; Cependant, elle nécessite une intervention en deux étapes et laisse une cicatrice verticale visible sur le front, que de nombreux patients ne considèrent acceptable qu’en dernier recours. D’après les résultats observés dans cette série clinique, le lambeau insulaire rétrograde du pli nasogénial combiné à une injection locale d’héparine peut être considéré comme une option privilégiée pour les défauts de taille moyenne à grande (environ 2,5–4,5 cm) situés sur le nez moyen à distal (dos, flanc latéral et ala). Cette approche en une seule étape est particulièrement avantageuse lorsque l’objectif principal est d’obtenir une meilleure correspondance de texture tout en évitant la morbidité significative du site donneur et l’internement chirurgical en étapes associés aux lambeaux^{frontals 9,10}.

Dans ce contexte, le pli nasogénien apparaît comme un site donneur idéal. Il offre un généreux réservoir de peau mobile et non fébrile, qui correspond étroitement à la couleur et à la texture du nez. Le site donneur peut être fermé principalement dans le pli nasogénien naturel, rendant la cicatrice postopératoire pratiquement^{imperceptible.} Le lambeau insulaire rétrograde sous-cutané sous-cutané nasogénien est particulièrement polyvalent. Contrairement aux lambes de transposition traditionnelles, il repose sur un apport sanguin « rétrograde » (souvent un schéma aléatoire ou un flux inverse provenant des branches distales des artères angulaire et faciale), ce qui lui permet d’atteindre le nez distal et ala^{effectivement 11}. Cependant, cette anatomie vasculaire unique est aussi son « talon d’Achille ». La survie du lambeau dépend d’un délicat pédicule sous-cutané qui doit être tourné jusqu’à 180°. Cette torsion peut comprimer mécaniquement les canaux vasculaires. Physiologiquement, les veines ont des parois plus fines et une pression intraluminale plus faible que les artères ; Ainsi, même une légère torsion ou un œdème postopératoire peut effondrer le voile veneux d’évacuation tandis que l’afflux artériel persiste. Ce déséquilibre hémodynamique entraîne une congestion veineuse, une complication critique où le sang entre dans le lambeau mais ne peut pas s’échapper.

La congestion veineuse est largement considérée comme plus préjudiciable à la survie du lambeau que l’insuffisance artérielle. La stase persistante augmente la pression hydrostatique dans le lit capillaire, forçant le liquide à entrer dans l’espace interstitiel et provoquant un œdème sévère. Ce gonflement comprime encore davantage la microvascularisation, créant un cercle vicieux d’ischémie, d’hypoxie et, finalement, de nécrose. Au niveau microcirculatoire, la stase favorise l’agrégation plaquettaire et la formation de microthrombus, conduisant au phénomène « non-reflow ». Les stratégies actuelles de sauvetage des lambelets congestionnés, comme les anticoagulants systémiques ou les sangsues, comportent des risques de saignement systémâtre ou d’infection. Cette étude propose une intervention nouvelle et ciblée : la micro-injection locale immédiate d’héparine sodique. Pharmacologiquement, de fortes concentrations locales d’héparine empêchent la microthrombose dans le lit vasculaire compromis. Mécaniquement, les sites de perforation par aiguille créent des voies d’écoulement artificielles, permettant un écoulement contrôlé qui décompresse physiquement le lambeau et réduit la charge veineuse jusqu’à ce que le système de drainage natif s’équilibre.

Malgré les bénéfices théoriques, les protocoles standardisés pour cette technique font défaut. Cette étude vise à évaluer l’efficacité clinique de la combinaison du lambeau insulaire rétrograde nasogénien avec un protocole rigoureux d’injection locale d’héparine sodique postopératoire. En analysant les résultats chez 24 patients, nous évaluons l’impact de cette méthode sur la perfusion du lambeau, la qualité de survie et les résultats esthétiques, offrant une solution affinée pour la reconstruction nasale à haut risque.

Protocole

Le protocole d’étude a été mené en stricte conformité avec la Déclaration d’Helsinki et a été approuvé par le Comité d’éthique de l’Hôpital Populaire n°2 de Wuxi (Numéro d’approbation : 2024Y-155). Tous les patients ont donné un consentement éclairé écrit à la fois pour l’opération et la publication de leurs images médicales.

1. Sélection et préparation des patients

1. Critères d’inclusion : Sélectionner les patients atteints de carcinome basocellulaire (BCC) du nez externe confirmé de manière pathologique et nécessitant une excision chirurgicale et une reconstruction par lambeau.
2. Évaluation préopératoire : Effectuer un examen physique complet et évaluer la taille, la localisation et la profondeur de la tumeur. Évaluez la laxité de la peau au site donneur (pli nasogénien).
3. Critères d’exclusion : Excluez les patients présentant une métastase à distance, des troubles sévères de la coagulation systémique, une hypertension non contrôlée ou d’autres contre-indications chirurgicales (Figure 1).
4. Positionnement du patient : Placez le patient en position couchée. Nettoyez le site chirurgical avec un désinfectant à l’iodophore standard, puis drapez-le avec des serviettes stériles.
5. Anesthésie : administrer une anesthésie d’infiltration locale autour de la tumeur et du site donneur du pli nasogénien par injection de lidocaïne à 2 %.

2. Excision tumorale

1. Marquage : Marquez les limites d’excision tumorale avec un stylo de marquage chirurgical, en assurant une marge de sécurité de 5 mm à partir du bord visible de la lésion.
2. Excision : Utilisez une lame chirurgicale standard n°11 pour exciser la tumeur et les 5 mm de tissu normal environnants jusqu’à la couche sous-cutanée profonde ou périchondrie afin d’assurer des marges exemptes de tumeurs.
3. Hémostasie : Atteindre une hémostasie rigoureuse grâce à l’électrocoagulation.

3. Conception et récolte des lambes (volet d’îlot rétrograde)

1. Conception : Concevoir un lambeau cutané fusiforme ou en forme de feuille le long du pli nasogénien ipsilatéral. La taille du lambeau doit correspondre à la taille du défaut (allant d’environ 2,0 cm × 1,6 cm à 4,2 cm × 4,6 cm).
2. Incision : inciser la peau et le tissu sous-cutané le long des lignes de conception à l’aide d’une lame chirurgicale n°11. Assurez-vous que la longueur de l’incision correspond à celle prévue du lambeau (allant de 2,6 à 4,5 cm).
3. Dissection du lambeau : Disséquer le lambeau de l’extrémité distale (près de la comisurature buccale) vers l’extrémité proximale (base alaire).
4. Préservation pédiculaire : Conservez un pédicule tissulaire sous-cutané à l’extrémité proximale (près de l’alar nasal) afin de maintenir l’apport sanguin rétrograde des branches angulaire et faciale. Ne squelettisez pas le pédicule vasculaire ; Conserver une large base de graisse sous-cutanée suffisante pour assurer le drainage veineux. Lors de la dissection, veillez rigoureusement à ce que le pédicule ne soit pas excessivement aminci afin d’éviter de compromettre le réseau microvasculaire (voir Figure 2A).
5. Tunnelage/Transfert : Desserrez le tissu entre le pédicule et le défaut pour créer un tunnel sous-cutané ou un arc de rotation.

4. Transfert de lambeau et suture

1. Transfert : Faites pivoter le lambeau de l’îlot d’environ 180 degrés autour du point de pivot du pédicule pour couvrir le défaut nasal sans tension excessive. Il est crucial d’observer le pédicule pendant la rotation pour s’assurer qu’il n’y a pas de courbement, d’angles de torsion aigus supérieurs à 180, ni de compression externe des bords du tunnel cutané, car cela compromettra immédiatement le flux veineux fragile.
2. Fermeture du site donneur : Sous-miner les bords de la plaie du site donneur nasogénien et le fermer directement en couches pour dissimuler la cicatrice à l’intérieur du pli nasogénien.
3. Fixation du lambeau : Suture le lambeau sur les bords du site receveur à l’aide de sutures chirurgicales 6–0 non absorbables. Assurez-vous d’un alignement précis des bords de peau (voir Figure 2B).

5. Protocole local d’injection d’héparine sodique

Note : Il s’agit de l’intervention essentielle pour prévenir la congestion veineuse.

1. Préparation : Prélèvez le liquide standard d’injection d’héparine sodium (par exemple, 12 500 unités/2 mL ou une concentration standard similaire) à l’aide d’une seringue jetable de 5 mL.
2. Injection immédiatement post-opératoire : Immédiatement après la suture, effectuez des micro-injections locales dans le lambeau.
3. Technique d’injection : Insérez l’aiguille dans les couches profondes du plexus dermique et sous-cutané du lambeau. Adoptez un motif d’injection multipoint (motif en grille) pour garantir une distribution uniforme du fluide sur toute la surface du volet. Administrez environ 1 à 2 gouttes d’héparine sodique pour 0,5^{cm 2} de surface de lambeau (voir Figure 2C).
4. Objectif final : Poursuivez les micro-injections jusqu’à ce que la couleur du lambeau passe d’un rouge foncé/pâle à un rose pâle sain, indiquant une meilleure microcirculation. Note : La détermination de ce point final repose actuellement sur le jugement visuel subjectif post-opératoire du chirurgien (transition colorée et temps normalisé de remplissage capillaire de 1 à 2 s), plutôt que sur des dispositifs automatisés de surveillance objective de perfusion.

6. Soins postopératoires et surveillance

1. Pansement : Couvrez l’incision avec une gaze pétroliatum stérile et appliquez une gaze médicale stérile. Appliquez un pansement compresseur sur la zone de la plaie.
2. Médication : administrez régulièrement une prophylaxie antibiotique et un traitement anti-inflammatoire.
3. Entretien post-opératoire de l’héparine : Surveillez quotidiennement le lambeau pour détecter les signes de congestion veineuse (couleur violette foncée, gonflement). L’administration ne suit pas un planning fixe pour tous les patients ; Il repose uniquement sur une observation clinique quotidienne. Si une congestion est observée, répétez la micro-injection locale d’héparine sodique (même dose : 1 à 2 gouttes/0,5 cm²) une fois par jour jusqu’à ce que la couleur du lambeau se stabilise en rose clair (nécessitant généralement 3 à 7 jours d’intervention).
4. Considérations de sécurité et gestion des saignements : En raison de l’utilisation d’anticoagulants locaux, surveillez de près les sites de ponction et le site donneur pour détecter des saignements excessifs ou la formation d’hématomes. Si une suutation continue ou excessive survient, arrêtez temporairement les injections d’héparine et appliquez une pression externe légère et intermittente. Veillez à ce que ce protocole soit strictement évité chez les patients présentant des coagulopathies systémiques sévères connues.
5. Indicateurs de suivi : Évaluer quotidiennement la couleur du lambeau (rouge/pâle/violet foncé), la température, le gonflement et le temps de remplissage capillaire. Surveillez l’exsudation/saignement de la plaie.
6. Contrôle de sécurité : effectuer des tests sanguins réguliers et de la fonction de coagulation (nombre de plaquettes, temps de prothrombine (PT) et temps de thromboplastine partielle activée (APTT)) une semaine après l’opération afin d’exclure des anomalies systémiques de la coagulation.
7. Suivi : Retirez les points de suture 7 jours après l’opération. Évaluez le résultat esthétique final (cicatrices, texture, correspondance de couleur) à 1 mois et 3 mois.

Résultats

Démographie des patients et caractéristiques cliniques

Un total de 24 patients atteints de carcinome basocellulaire nasal (BCC) ont été inscrits dans cette étude entre juin 2024 et juin 2025. La cohorte comprenait 14 hommes et 10 femmes, avec un âge moyen de 72,0 ans ± 12,8 ans (fourchette : 50–94 ans). Les emplacements tumoraux étaient principalement situés sur le dos nasal (n = 15), suivis de l’ala nasale (n = 5) et de la pointe nasale (n = 4). Les caractéristiques démograph...

Discussion

La BCC représente un défi de santé publique important et croissant, représentant la plupart des cancers cutanés dans le monde. Les tendances épidémiologiques de la dernière décennie ont montré une augmentation constante de l’incidence, en particulier chez les populations vieillissantes ayant des antécédents d’exposition cumulative aux rayonnements^{ultraviolets 12,13}. Le nez externe, qui sert d’unité esthétique centrale du visage, ...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Heparin Sodium Injection	Tianjin Biochem Pharmaceutical Co., Ltd. (Tianjin, Chine)	H12020511	Intervention de base pour prévenir la congestion veineuse
Iodophor	Shanghai Likang Disinfection High-Tech Co., Ltd. (Shanghai, Chine)	No. 0001	Pour la désinfection du site chirurgical
Lidocaine injection	Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. (Cangzhou, Chine)	H13022313	Pour l'anesthésie locale par infiltration
Lame chirurgicale n° 11	Shanghai Pudong Jinhwan Medical Supplies Co., Ltd. (Shanghai, Chine)	20212020377	Pour l'exérèse tumorale et la prélèvement de lambeau
Fil chirurgical non absorbable 6-0	Jiahe Medical Materials Co., Ltd. (Suzhou, Chine)	20162020017	Pour la fixation du lambeau et la fermeture cutanée
Gaze de pétrolatum stérile	Zhende Medical Products Co., Ltd. (Shaoxing, Chine)	20163141626	Pour le pansement initial de l'incision
Gaze médicale stérile	Xuchang Zhende Medical Dressing Co., Ltd. (Xuchang, Chine)	20172140450	Pour le pansement sous pression