Techniques endoscopiques uniportales pour la décompression lombaire : microdiscectomie interlaminaire, laminectomie interlaminaire et microdiscectomie transforaminale

Résumé

Nous présentons ici trois protocoles endoscopiques uniporels de décompression lombaire. Ces techniques comprennent la microdiscectomie interlaminée, la laminectomie interlaminée et la microdiscectomie transforaminale.

Résumé

La chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale permet une décompression neurologique ciblée avec la plus faible quantité de tissu perturbation des structures paravertébrales par rapport à d'autres techniques de chirurgie de la colonne vertébrale. Bien que avec visualisation minimale, chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale peut être difficile Ceci cet article présente un étape par étape aperçu de trois clé uniportal lombaire techniques endoscopiques : microdiscectomie interlaminée, laminectomie interlaminée et microdiscectomie transforaminale. Grâce à des séquences opératoires intégrées, les vidéos démontrer indications, trajectoire portale et repères anatomiques critiques propres à chaque approche. 

La technique de microdiscectomie interlaminée est illustrée pour les hernies discales médianes et paramédianes, en mettant l'accent sur une séparation sûre du ligamentum flavum, la protection de la dure-mère et l'ablation directe du fragment sous visualisation endoscopique. Le segment de laminectomie interlaminée détaille la prise en charge des sténoses centrales et des récessus latéraux, en soulignant une ablation osseuse progressive, la décompression des racines traversantes et émergentes, ainsi qu'une hémostase contrôlée au sein d'un corridor limité. La séquence de microdiscectomie transforaminale démontre l'accès par le triangle de Kambin, la foraminoplastie et l'excision ciblée du fragment sans violation du canal rachidien. Les conseils opératoires portent sur l'alignement du portail, le contrôle de l'irrigation et la prévention des lésions nerveuses, complétés par une discussion sur la position ergonomique des mains et la résolution des problèmes intraopératoires.  

Ces démonstrations vidéo offrent ensemble une référence visuelle complète aux chirurgiens qui passent à la chirurgie lombaire endoscopique. En standardisant les étapes des procédures et en mettant l'accent sur l'orientation anatomique, cet article de méthode vise à améliorer la reproductibilité, à développer la compétence technique et à favoriser l'adoption sécuritaire de la décompression endoscopique dans les pathologies du disque et du canal lombaire.   

Introduction

La chirurgie discale endoscopique a été mise au point dans les années 1970 et représente une évolution vers des approches chirurgicales peu invasives¹. La neurochirurgie a été à la pointe du progrès technologique, chaque génération introduisant de nouveaux outils permettant d'améliorer la précision, l'efficacité et les résultats cliniques des interventions chirurgicales². La combinaison de la visualisation endoscopique avec des écrans externes a permis d'étendre l'utilisation de cette approche chirurgicale aux pathologies thoraciques et cervicales, en plus des pathologies lombaires³.

La chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale gagne progressivement en popularité en raison de sa précision et de son approche peu invasive pour traiter des affections vertébrales courantes telles que les hernies discales. Ces techniques se sont étendues à la résection de tumeurs, aux infections et à l'instabilité segmentaire⁴. La méthode présente plusieurs avantages, notamment des lésions tissulaires minimales, une durée d'hospitalisation réduite et une amélioration des résultats pour le patient. L'abord endoscopique est réalisé par une dissection minutieuse, une dilatation sériée et le positionnement d'une canule opératoire⁵. Une fois en place, l'endoscope est progressé tandis que les tissus mous sont disséqués jusqu'à ce que la trajectoire appropriée et les repères anatomiques soient visualisés.

La recherche démontre des résultats positifs pour les patients, des études récentes montrant des résultats cliniques comparables, voire supérieurs, par rapport à la microdiscectomie ouverte traditionnelle⁵. Une limitation des approches endoscopiques mentionnée par les chirurgiens est la difficulté à visualiser l'anatomie et à confirmer correctement la localisation, la trajectoire et la perception de la profondeur⁶. Ces difficultés sont particulièrement marquées en début de formation et lors de la pratique indépendante, lorsque des repères anatomiques ou des guides pour la prise de décision sont limités.

L'objectif principal et la finalité éducative de ce manuscrit sont doubles. Premièrement, notre objectif est de fournir un guide visuel reproductible, étape par étape, des techniques endoscopiques utilisées pour la décompression lombaire. Deuxièmement, d'améliorer la standardisation des procédures tout en validant l'efficacité de la chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale. Nous présentons trois techniques clés accompagnées d'instructions détaillées et d'une documentation visuelle correspondante. Ces techniques comprennent : la microdiscectomie interlaminée, la laminectomie interlaminée et la microdiscectomie transforaminale. Ce manuscrit comble d'importantes lacunes dans la littérature en offrant une visualisation claire de chaque technique, une standardisation des procédures fondée sur des repères anatomiques précis, ainsi qu'un outil de formation destiné aux chirurgiens souhaitant perfectionner leurs approches endoscopiques. Notre recherche associe description technique et preuves visuelles, ce que nous considérons comme une double fonction : valider les techniques tout en servant de guide pratique pour leur mise en œuvre.

Protocole

Ce protocole suit les directives du comité d'éthique de la recherche sur l'être humain de l'Université de Californie et a été mené conformément à la Déclaration d'Helsinki.

1. Interlaminaires Laminectomie (Figure 1) 

1. Trouver l'espace intralaminaire. 
   1. Identifier le bord inférieur de la lame crânienne. C'est le point de départ point crucial de la procédure. 
2. Effectuer une laminotomie ipsilatérale au niveau de L4. 
   1. Percez le bord inférieur de la lame crânienne. procédant de façon latérale à médiale et prolonger crânialement tout en sous-coupant la base du processus épineux.
   2. Protéger la dure-mère en restant en dehors du ligamentum flavum jusqu'à la fin de l'ablation osseuse. Éviter le perçage central en l'absence d'orientation. 
3. Trouver la ligne médiane du ligamentum flavum. 
   1. Identifier la ligne médiane du ligamentum flavum. Ces guides de référence sûr flavectomie et la décompression nerveuse. 
4. Effectuer un perçage controlatéral. 
   1. Du côté controlatéral, percer et amincir le bord supérieur médial de la lame caudale jusqu'à ce que le ligamentum flavum soit exposé le long des bords de la lame
   2. Effectuer une irrigation continue pour éliminer la poussière osseuse, améliorer la visualisation et minimiser les lésions thermiques. 
5. Détacher le ligament jaune controlatéral. 
   1. En utilisant un rongeur de Kerrison, identifier les points d'insertion du ligamentum flavum et détachez-le des bords osseux caudaux.
   2. Travailler soigneusement pour séparer le ligament de l'os sans traction sur la dure-mère. 
6. Effectuer le perçage du côté ipsilatéral. 
   1. Effectuer supplémentaire perçage de la lame homolatérale au besoin pour agrandir l'espace de travail et assurer une résection complète du ligamentum flavum détachements. 
7. Détacher le ligamentum flavum du côté homolatéral. 
   1. À l'aide d'un rongeur de Kerrison, détacher le ligamentum flavum des bords osseux crâniaux.
   2. En cas d'hypertrophie ou de calcification, effectuer une dissection sub-ligamenteuse minutieuse afin d'éviter les déchirures durales. 
8. Retirer le ligament jaune. 
   1. Utiliser l'hypophyse rongeurs pour saisir et retirer le ligamentum flavum libéré, en travaillant généralement de la partie caudale vers la partie crâniale, afin d'ouvrir l'espace épidural.
   2. Exposer la graisse épidurale présentant un léger éclat pour confirmer une dissection sûre dans le compartiment épidural.  
9. Laminectomie complète. 
   1. Mobiliser délicatement les éléments nerveux à l’aide d’un divulseur effilé et vérifier que la gaine thécale et les racines nerveuses sont libres de tout adhérent. indiquant décompression suffisante
   2. Contrôler le saignement épidural avec coagulation par électrocoagulation ou thrombine
   3. Une fois l'hémostase obtenue, retirer le cannule de travail et fermer l'incision cutanée par un point de suture résorbable unique. et colle cutanée 

2. Microdiscectomie interlaminaires (Figure 2)

1. Orientation et visualisation  
   1. Établir un accès interlaminaire par une canule opératoire et identifier l'orientation et la visibilité grâce à la cautérisation et à l'irrigation.
   2. Améliorer la chirurgie visibilité du champ opératoire et hémostase par cautérisation.   
2. Retirer les tissus mous.
   1. Disséquer tissu mou et muscles paraspinaux en utilisant bistouri électrochirurgical bipolaire et pinces pour hypophyse à établir un corridor de travail dégagé Poursuivre jusqu'à l'exposition du ligamentum flavum. Au niveau L5/S1, la fenêtre interlaminaire est généralement suffisamment large pour ne pas nécessiter de forage afin d'accéder à l'espace discale. 
3. Résection du ligamentum flavum
   1. Inciser soigneusement et réséquer le ligamentum flavum. Élargir le défaut dans le ligamentum flavum et exposer la dure-mère et la racine nerveuse à l'aide de rongeurs microchirurgicaux. et les poinçons de Kerrison.
   2. Élargir le corridor à travers le ligament jaune comme considéré nécessaire avec des pinces de Kerrison.  
4. Mobiliser les structures nerveuses
   1. Identifier le bord latéral de la racine nerveuse et la dure-mère sac. Sondez et retirez la membrane périnévrale à l'aide de micro-rongeurs. Identifiez le sac dural et la racine nerveuse lorsqu'elles apparaissent clair vue. 
   2. Insérez une sonde émoussée dans le foramen intervertébral afin de mobiliser la racine nerveuse. Rétractez délicatement la racine nerveuse à l’aide d’un rétracteur pour racine nerveuse, puis sondez soigneusement dans toutes les directions pour confirmer que la racine nerveuse est bien libérée des tissus environnants. Établir une vue claire de la hernie discale 
5. Ouvrir l'anneau fibreux et retirer le disque.  
   1. Introduire davantage la canule dans l'espace interlaminé fenêtre, rétracter les structures nerveuses et exposer l'hernie discale.
   2. Retirer le matériel du disque hernié avec une pince de manière fragmentaire afin de décompresser les éléments nerveux.
6. Rechercher une hernie résiduelle.
   1. Tournez la canule pour visualiser tous les angles de l'espace disqual. Identifiez et retirez tout matériau hernié résiduel à l'aide de la pince afin d'assurer une décompression complète. 
7. Confirmer une décompression adéquate.
   1. Confirmer une décompression adéquate en vérifiant le relâchement et le mouvement libre de la racine nerveuse, ainsi que la pulsation de la gaine durale. Ceci indique le point final de l'intervention.
   2.  Contrôler le saignement avec agents d'ablation et hémostatiques. Effectuer un dernier contrôle, confirmer le nerf est décompressé et qu'il n'y ait aucun saignement reste.  

Microdiscectomie transforaminale  (Figure 3)

1. Établir l'orientation transforaminale et optimiser la visualisation.
   1. Établir un accès transforaminal et identifier l'orientation et la visibilité par cautérisation et irrigation.
   2. Cautériser les vaisseaux saigneurs afin d'améliorer la visibilité du champ chirurgical tout en obtenant une hémostase. 
2. Réduire le volume tissulaire et confirmer l'anatomie.
   1. Réduire le volume des tissus environnants et identifier les repères anatomiques essentiels, notamment : le pédicule caudal, le processus articulaire supérieur, le matériel discal et la racine nerveuse traversante. 
   2. Une identification claire prévient les lésions nerveuses et les déchirures de la dure-mère. 
3. Réaliser la libération annulaire et la discectomie.
   1. Libérer les adhérences fibreuses ancrant le fragment discal aux structures nerveuses à l’aide de rongeurs endoscopiques.
   2. Mobiliser les structures nerveuses et les libérer des adhérences et du tissu fibreux à l’aide de sondes contondantes ou de champs endoscopiques à stylet.
   3. Une fois mobilisés, retirer les fragments à l’aide de pince Kerrison endoscopiques. Alterner entre ces instruments selon les besoins.  
4. Confirmer une décompression adéquate.
   1. Réaliser la décompression finale. Deux critères confirment la réussite : la pulsation de la gaine dura-mérienne indique que la compression est soulagée, et un mouvement libre de la racine nerveuse sans accrochage confirme une décompression adéquate. 
   2. Confirmer à l’aide d’une sonde contondante passant au-dessus et au-dessous de la racine nerveuse.  
5. Obtenir l'hémostase et effectuer les vérifications finales. 
   1. Contrôler le saignement par ablation radiofréquence et agents hémostatiques.
   2. Effectuer un examen final, confirmer que le nerf est décomprimé, et obtenir l'hémostase.  

Résultats

L'étude inclut trois patients ayant subi une approche endoscopique mini-invasive afin d'obtenir une décompression lombaire secondaire à une hernie discale. Les trois patients ont éprouvé un soulagement des symptômes, comme le documentent les notes d'évolution. La visualisation peropératoire par l'endoscope a confirmé la décompression de la gaine thécale et/ou de la racine nerveuse.

Pour la laminotomie interlaminée, l'espace interlaminé a été identifié, suivi d'une laminotomie. Le ligamentum fl...

Discussion

La hernie discale lombaire représente 5 % des troubles du bas du dos et demeure l'une des indications les plus fréquentes de chirurgie rachidienne⁷. Chez les patients présentant une douleur radiculaire et sans déficit neurologique sévère, une prise en charge conservatrice est recommandée pendant 4 à 6 semaines. Chez les patients dont les symptômes persistent ou progressent malgré un traitement conservateur non chirurgical, une microdiscectomie est indiquée. La microdiscectomie est traditionnelleme...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Unité mobile de fluoroscopie C-arm (OEC)	GE HealthCare	https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging	Fluoroscopie lombaire peropératoire ; modèle OEC selon l'établissement
ChloraPrep	BD (Becton Dickinson)	930815	Antiseptique cutané ; solution chirurgicale à base de chlorhexidine gluconate et d'alcool isopropylique
Dermabond Advanced	Ethicon (Johnson & Johnson)	DNX12	Adhésif tissulaire ; fermeture topique de la peau
Foret diamanté à embout sphérique (abrasor)	Joimax	JSBDA323534C	Ablation osseuse endoscopique ; 3,5 x 320 mm, également disponible en 4,5 x 265 mm (JSBDA274544C)
Tête de caméra endoscopique (1788) avec coupleur	Stryker	1788	Video endoscopique
Micro-moteur chirurgical et pièce à main pour fraise (Shrill)	Joimax	https://www.joimax.com/en/shrill/	Abation osseuse et des tissus mous ; entraîne le foret diamanté
iLESSYS Pro	Joimax	https://www.joimax.com/en/ilessys/	Système endoscopique interlaminaire ; endoscope à canal opératoire et jeu d'instruments (rongeurs, poinçons Endo-Kerrison) ; approche interlaminaires
Canulation d'irrigation jetable (Versicon)	Joimax	JTSB350D	Usage unique ; pour pompe d'irrigation Versicon JISP3000
Jamshidi (11 G x 6 po)	BD (Becton Dickinson)	DJ6011X	Aiguille d'accès osseux ; accès osseux percutané
Surgiflo	Ethicon (Johnson & Johnson)	2994	Matrice hémostatique contenant de la thrombine (matrice hémostatique fluide utilisée avec de la thrombine recombinante [Recothrom])
Kits d'accès transforaminal avec 3 alésoirs (TESSYS)	Joimax	TDAK0020	Dilatateurs sériels et alésoirs pour foraminoplastie
Système endoscopique transforaminal (TESSYS)	Joimax	https://www.joimax.com/en/tessys/	Endoscope à canal opératoire et jeu d'instruments (pinces, ciseaux, poinçons Endo-Kerrison) ; approche transforaminale
Vaporflex	Joimax	JVP32024	Electrode bipolaire de radiofréquence ; embout sphérique ; 320 mm et 275 mm (JVP28024) ; hémostase et ablation tissulaire
Vicryl Plus	Ethicon (Johnson & Johnson)	VCP864D	Filet absorbable, polyglactine 910 (3-0, 45,7 cm) ; fermeture sous-cutanée et cutanée