Cette étude observationnelle prospective décrit le développement et la validation interne d'un modèle prédictif utilisant des paramètres échographiques transabdominaux et transpérinéaux du premier stade, combinés à des caractéristiques cliniques maternelles, afin de faciliter l'identification précoce des femmes à risque de deuxième stade du travail prolongé.
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Article de recherche
Développement et validation interne d'un modèle prédictif de la prolongation de la deuxième phase du travail à partir des données de la première phase : une étude observationnelle prospective
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11 septembre 2026
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Résumé
Résumé
L’allongement de la deuxième phase du travail est associé à des issues défavorables pour la mère et le nouveau-né, ce qui rend l’identification précoce des risques cliniquement importante. Cette étude a évalué si la combinaison de paramètres échographiques transabdominaux et transpérinéaux obtenus durant la première phase du travail pouvait prédire une deuxième phase prolongée. Cette étude observationnelle prospective a inclus des primipares ayant bénéficié d’une échographie transabdominale et transpérinéale durant la phase active de la première phase du travail. La position fœtale, l’angle de progression (AOP), la distance tête-symphyse pubienne, la distance tête-périnée ainsi que les caractéristiques cliniques maternelles ont été enregistrées. Les participantes ont été réparties en deux groupes selon la durée de la deuxième phase : normale (≤120 min) ou prolongée (>120 minutes). Une régression par sélection et contraction absolue minimale (LASSO) a été utilisée pour identifier les prédicteurs clés, et une régression logistique multivariée a permis de déterminer les prédicteurs indépendants afin d’élaborer un modèle prédictif. La performance prédictive a été évaluée par analyse de la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur (ROC), analyse de calibration et analyse de courbe décisionnelle (DCA) lors de la validation interne. L’analyse a inclus 159 primipares (95 avec une deuxième phase normale et 64 avec une deuxième phase prolongée). Par rapport au groupe à deuxième phase normale, le groupe à deuxième phase prolongée présentait des taux plus élevés de détresse fœtale (31,2 % contre 15,8 %, p = 0,035) et de scores bas au test d’Apgar (Apparence, Pouls, Grimace, Activité, Respiration) (70,3 % contre 36,8 %, p < 0,001). La régression LASSO a identifié quatre prédicteurs principaux — âge maternel, augmentation de l’indice de masse corporelle durant la grossesse, poids de naissance du nouveau-né et AOP — dont chacun est resté un prédicteur indépendant (p < 0,05). Le modèle prédictif a atteint une aire sous la courbe ROC de 0,927 et a montré une bonne discrimination, calibration et utilité clinique lors de la validation interne. Les paramètres échographiques de la première phase, combinés aux caractéristiques cliniques maternelles, pourraient faciliter l’identification précoce des primipares à haut risque et améliorer la prise en charge intrapartum.
Introduction
Le travail prolongé a longtemps été une préoccupation majeure en pratique obstétricale. En particulier, la prolongation du deuxième stade augmente non seulement la douleur maternelle, mais contribue également à des résultats néonatals défavorables1. Selon les dernières recommandations publiées par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), la durée normale du deuxième stade du travail est de ≤120 min. Autrement dit, un deuxième stade durant >120 min est considéré comme prolongé. L'incidence mondiale du deuxième stade prolongé est estimée entre 3 % et 8 %1,2. Cette prolongation accroît les risques d'infection maternelle, de césarienne, d'hémorragie post-partum, de détresse fœtale, de faibles scores d'Aspect, pouls, grimace, activité et respiration (Apgar) et de mortalité périnatale1. Des études antérieures ont montré que l'âge maternel, l'augmentation de l'indice de masse corporelle (IMC) pendant la grossesse et le poids de naissance du nouveau-né sont associés à un deuxième stade prolongé du travail ; toutefois, leur valeur prédictive reste limitée3. Par conséquent, l'identification de prédicteurs plus efficaces revêt une importance considérable pour faciliter des interventions cliniques rapides, optimiser la progression du travail, réduire la survenue du travail prolongé et améliorer les résultats maternels et néonatals.
Ces dernières années, l'imagerie par ultrasons s'est de plus en plus intégrée aux soins obstétricaux, en particulier à la prise en charge intrapartum, car elle permet une évaluation en temps réel et objective de la position, de l'orientation et de la descente du fœtus3,4. Des preuves indiquent que l'échographie intrapartum joue un rôle important dans la prédiction de l'évolution du travail, l'évaluation de l'état fœtal et l'orientation de la prise de décision clinique concernant le mode d'accouchement5. Néanmoins, des lacunes importantes persistent dans la littérature actuelle. Premièrement, relativement peu d'études ont spécifiquement examiné l'utilisation de paramètres échographiques pour prédire une deuxième phase prolongée du travail. Deuxièmement, bien que la position de la tête fœtale, la position fœtale et leur relation spatiale par rapport au bassin maternel au cours de la première phase du travail puissent influencer directement la durée de la deuxième phase6, les études évaluant ces paramètres échographiques de la première phase en lien avec un allongement de la deuxième phase restent limitées.
Dans ce contexte, la présente étude observationnelle prospective a recueilli des données d'accouchement provenant d'un seul centre pendant le premier stade du travail. Des paramètres échographiques ont été obtenus par échographie transabdominale et transpariétale, notamment la distance tête-symphysaire (HSD), l'angle de progression (AOP) et la distance tête-périnée (HPD). Contrairement aux études antérieures basées sur l'échographie, qui se concentraient principalement sur la prédiction des résultats immédiats de l'accouchement ou sur la nécessité d'une intervention opératoire pendant le deuxième stade du travail, la présente étude a spécifiquement examiné la prédiction précoce d'un deuxième stade prolongé du travail à l'aide de paramètres échographiques du premier stade. Ces paramètres ont été combinés aux caractéristiques démographiques et cliniques maternelles afin d'évaluer leur valeur prédictive pour un deuxième stade prolongé du travail. Cette approche comble une lacune importante dans les connaissances, car aucune étude antérieure n'avait intégré des résultats échographiques multidimensionnels du premier stade avec les caractéristiques cliniques maternelles dans un modèle prédictif de prolongation du deuxième stade. En conséquence, un modèle prédictif a été élaboré et validé en interne. On s'attend à ce que cette étude fournisse aux cliniciens un outil objectif permettant d'identifier précocement les primipares à risque de deuxième stade prolongé du travail durant le premier stade du travail, soutenant ainsi une prise en charge intrapartum plus individualisée et de meilleurs résultats maternels et néonatals.
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Protocole
Cette étude a été menée conformément à la Déclaration d'Helsinki et approuvée par le comité d'éthique de l'hôpital de santé maternelle et infantile de Yuyao (hôpital populaire n°2 de Yuyao) (numéro d'approbation : YMCH-EC-2023KT-0012). Tous les participants ont donné leur consentement éclairé par écrit.
Participants à l'étude
Ont été incluses des femmes primipares ayant un déclenchement spontané du travail et ayant réussi un accouchement vaginal. Cela a permis d'enregistrer précisément la durée du deuxième stade nécessaire au modèle prédictif. Les critères d'éligibilité étaient les suivants : (1) grossesse singleton avec une âge gestationnel ≥37 semaines ; (2) présentation céphalique ; et (3) consentement éclairé obtenu auprès de la participante et de sa famille. Les critères d'exclusion comprenaient : (1) contre-indications absolues au travail identifiées pendant la phase active (par exemple, placenta praevia, vasa praevia, prolapsus du cordon) ; et/ou (2) inertie utérine secondaire (définie comme l'absence de progression de la dilatation cervicale ou de la descente fœtale pendant ≥4 heures malgré une augmentation par ocytocine ou une amniotomie). Les femmes subissant une induction du travail ont également été exclues.
Notamment, les femmes ayant nécessité une intervention chirurgicale d'urgence (césarienne ou accouchement instrumenté) en raison d'une détresse fœtale aiguë pendant le deuxième stade du travail ont été prises en charge conformément aux recommandations cliniques, mais n'ont pas été incluses dans cette analyse afin de préserver l'intégralité des données sur la durée du travail.
La taille de l'échantillon a été calculée à partir des résultats d'un essai préliminaire (n = 30, dans lequel l'incidence du prolongement du deuxième stade était de 20 %). Avec α fixé à 0,05 et β à 0,20, en supposant une incidence estimée du prolongement du deuxième stade d'environ 20 %, un minimum de 150 participants était nécessaire pour détecter un prédicteur significatif avec un rapport de cotes (OR) ≥ 2,5. Un total de 159 femmes a été inclus dans l'analyse finale.
Acquisition de données cliniques
Les variables maternelles comprenaient l'âge, l'augmentation de l'indice de masse corporelle (IMC) pendant la grossesse (définie comme la différence entre l'IMC pré-gestationnel et l'IMC pré-accouchement), le diabète gestationnel, l'hypertension gestationnelle, l'état mental (évalué à l'aide de l'échelle d'auto-évaluation de l'anxiété, un score ≥50 indiquant une anxiété), l'inertie utérine (faisant spécifiquement référence à un schéma de contraction hypotonique évalué cliniquement, défini comme des contractions utérines survenant à des intervalles >5 min ou durant <30 s, distinct de la définition du blocage du travail par le Collège américain des obstétriciens et gynécologues [ACOG]), et la parité. Les variables néonatales comprenaient le poids à la naissance (kg), le malaise fœtal (défini comme des décélérations tardives ou variables répétées en cardiotocographie ou une fréquence cardiaque fœtale de base <110 battements/min ou >160 battements/min) et le score d'Apgar (un score à 1 min <7 étant classé comme faible).
Le diabète gestationnel a été diagnostiqué selon les critères du groupe international d'étude sur le diabète et la grossesse (glycémie à jeun comprise entre 5,1 et 6,9 mmol/L, ou à 1 heure ≥10,0 mmol/L, ou à 2 heures comprise entre 8,5 et 11,0 mmol/L lors du test de tolérance orale au glucose de 75 g entre 24 et 28 semaines d'aménorrhée). L'hypertension gestationnelle a été définie selon les recommandations de l'ACOG (pression artérielle systolique ≥140 mmHg ou pression artérielle diastolique ≥90 mmHg mesurée deux fois à au moins 4 heures d'intervalle après 20 semaines d'aménorrhée, en l'absence de protéinurie). Un détresse fœtale sur cardiotocographie a été défini par des décélérations tardives répétées (≥50 % des contractions), des décélérations variables répétées de durée >60 s, une décélération prolongée de 2 à 10 minutes, ou une fréquence cardiaque fœtale de base <110 ou >160 battements/min pendant ≥10 minutes (critères du National Institute for Health and Care Excellence [NICE]). L'inertie utérine (contractions hypotoniques) a été définie par des intervalles entre contractions >5 min ou une durée de contraction <30 s sur une période de 30 min, évaluée par palpation ou tocodynamométrie. L'état psychique (anxiété) a été évalué à l'aide de l'échelle d'auto-évaluation de l'anxiété à l'admission (dilatation cervicale < 4 cm), un score brut ≥50 (indice standardisé) étant considéré comme anormal. Un score d'Apgar bas a été défini par un score à 1 minute <7 (OMS).
Étant donné qu'il s'agissait d'une étude observationnelle, la prise en charge du travail a suivi la pratique clinique habituelle sans protocole standardisé. Toutefois, l'analgésie péridurale (oui/non, moment d'administration, durée), l'augmentation par ocytocine (oui/non, dose totale, durée), la rupture artificielle des membranes (oui/non, dilatation cervicale au moment de l'intervention) et le mode d'accouchement (accouchement vaginal spontané uniquement, conformément aux critères d'inclusion) ont été systématiquement enregistrés. Aucune interaction significative entre ces variables et les prédicteurs principaux du modèle n'a été observée.
Examen échographique transabdominal et transpérinéal au début du premier stade du travail
L'échographie a été réalisée au début de la phase active du travail (dilatation cervicale ≥4 cm). La parturiente était placée en position allongée sur le dos avec une inclinaison latérale gauche de 15° après vidange de la vessie. Pour l'échographie transpérinéale, les cuisses étaient légèrement écartées et fléchies. Toutes les images ont été acquises au pic d'une contraction utérine, identifié par palpation clinique associée à une tocodynamométrie externe (cardiotocographie) afin de confirmer le sommet de chaque contraction. Chaque mesure a été répétée pendant trois contractions distinctes, la valeur moyenne étant utilisée pour l'analyse. Les examens échographiques ont été réalisés à l'aide d'un système échographique diagnostique portable (voir Tableau des matériaux). Pour l'imagerie transabdominale, une sonde convexe (2–5 MHz) a été utilisée ; pour l'imagerie transpérinéale, une sonde linéaire à haute fréquence ou une sonde convexe de petite empreinte (5–8 MHz) a été utilisée. Les paramètres d'imagerie ont été standardisés (profondeur de 6 à 10 cm, gain optimisé, et une zone de focalisation unique positionnée au niveau du symphysis pubienne).
Pour l'évaluation de la position fœtale, une coupe transversale transabdominale a permis d'identifier l'orbite fœtale, le cervelet et la ligne médiane des thalamus par rapport au pelvis maternel afin de déterminer la position occiput antérieur (OA), transverse ou postérieure. Pour les mesures transpérinéales, la sonde a été recouverte d'une gaine stérile et placée sur le périnée dans le plan médiansagittal, sans pression excessive. Les repères anatomiques comprenaient l'intégralité de la symphyse pubienne, le contour du crâne fœtal et la jonction anorectale.
Les paramètres suivants ont été mesurés (Figure 1A–D) : l'angle de progression (AOP), défini comme l'angle entre l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et une ligne s'étendant depuis son bord inférieur jusqu'au point le plus profond du crâne fœtal ; l'angle médian (MLA), défini comme l'angle entre la ligne médiane du crâne fœtal (faux du cerveau) et l'axe antéropostérieur du pelvis maternel ; la distance tête-symphysis (HSD), définie comme la distance entre le bord inférieur de la symphyse pubienne et le point le plus proche du crâne fœtal ; et la distance tête-périnée (HPD), définie comme la plus courte distance entre le crâne fœtal externe et la peau du périnée7.
Figure 1. Mesures échographiques obtenues durant le premier stade du travail. (A) Mesure de l'angle de progression (AOP), défini comme l'angle entre l'axe longitudinal du pubis et une ligne partant de son bord inférieur jusqu'au point le plus profond du crâne fœtal. (B) Mesure de l'angle médian (MLA), défini comme l'angle entre la ligne médiane du crâne fœtal (faux du cerveau) et l'axe antéropostérieur du pelvis maternel. (C) Mesure de la distance tête-symphysaire (HSD), définie comme la distance entre le bord inférieur de la symphyse pubienne et le point le plus proche du crâne fœtal. (D) Mesure de la distance tête-périnée (HPD), définie comme la distance la plus courte entre la surface externe du crâne fœtal et la peau périnéale maternelle. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Chaque mesure a été effectuée trois fois lors de trois pics de contraction distincts, et la valeur moyenne a été utilisée pour l'analyse. Tous les examens ont été réalisés par trois échographistes expérimentés (chacun ayant une expérience d'au moins 10 ans en échographie obstétricale), qui avaient suivi une formation normalisée aux mesures échographiques transpérinéales intrapartum avant l'étude. La compétence a été confirmée par l'obtention d'un coefficient de corrélation intraclasse (CCI) d'au moins 0,90 par rapport à un évaluateur de référence (auteur senior). La reproductibilité inter-observateurs et intra-observateurs a été évaluée lors d'une phase pilote incluant 10 patientes (non incluses dans l'étude principale), donnant des CCI compris entre 0,89 et 0,96 pour tous les paramètres (AOP, HSD, HPD et MLA).
L'acceptation des images nécessitait une visualisation claire de la symphyse pubienne, du contour du crâne fœtal et de la jonction anorectale. Les images présentant une pression excessive du transducteur ou des repères anatomiques mal visualisés ont été rejetées et recueillies à nouveau. Les échographistes étaient aveugles quant à l'affectation au groupe (deuxième stade normal versus prolongé) et aux données cliniques pendant l'acquisition et la mesure des images. Les données ont été saisies en double avec des vérifications de plage, et les valeurs hors plage ont déclenché un nouvel examen des images. Les données manquantes (<5 %) ont été traitées par une analyse sur cas complets après avoir confirmé que les données étaient manquantes de façon aléatoire (test de Little de données manquantes complètement au hasard, p > 0,05).
Enregistrement et regroupement de la durée du travail
Tout au long du travail, le déroulement du travail pour chaque participante a été soigneusement documenté. Le premier stade du travail a été défini comme la période allant du début des contractions utérines régulières jusqu'à la dilatation complète du col (10 cm). La phase active du travail a été définie comme une dilatation cervicale ≥4 cm accompagnée de contractions utérines régulières et intenses. Le deuxième stade du travail a été défini comme la période allant de la dilatation cervicale complète (10 cm) à l'expulsion complète du fœtus. Des examens échographiques ont été réalisés pendant la phase active du premier stade du travail afin d'évaluer la position de la tête fœtale, la présentation fœtale et les paramètres échographiques associés. Selon les recommandations de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), un deuxième stade du travail normal ne devrait pas dépasser 120 min2. Afin de maintenir un seuil de recherche standardisé pour toutes les primipares dans cette étude, les participantes ont été réparties selon ce critère de 120 minutes en deux groupes : un groupe avec un deuxième stade normal (≤120 min) et un groupe avec un deuxième stade prolongé (>120 min).
Analyse statistique
Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide de SPSS version 26.0 (RRID:SCR_002865) et de R version 4.1.0 (RRID:SCR_001905) (voir tableau des matériaux). Les packages R suivants ont été utilisés : glmnet (version 4.1-2) pour la régression par l'opérateur de réduction et de sélection absolue (LASSO), rms (version 6.2-0) pour la construction et la calibration du nomogramme, pROC (version 1.18.0) pour l'analyse des caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC), et rmda (version 1.6) pour l'analyse de courbe décisionnelle (DCA). La normalité des variables continues a été évaluée à l'aide du test de Shapiro–Wilk afin de guider le choix des statistiques descriptives et des méthodes de comparaison. Les données normalement distribuées ont été exprimées en moyenne ± écart-type (x̄ ± s) et comparées à l'aide du test t de Student pour échantillons indépendants, qui est robuste à de légères déviations par rapport à la normalité lorsque les tailles d'échantillon sont suffisantes. Les données non normalement distribuées ont été présentées sous forme de médiane avec intervalle interquartile (M [P25, P75]) et comparées à l'aide du test U de Mann–Whitney, qui évalue si une distribution a tendance à présenter des valeurs plus élevées que l'autre, plutôt que de tester strictement les différences entre médianes. Les variables catégorielles ont été exprimées en effectifs et pourcentages (n [%]) et comparées à l'aide du test du chi-deux (χ2) ou du test exact de Fisher lorsque la fréquence attendue était <5. Tous les tests étaient bilatéraux, et une valeur p <0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Les variables présentant une valeur p <0,1 lors de l'analyse univariée ont été intégrées à la régression LASSO pour la sélection des variables. La régression LASSO a été effectuée à l'aide du package glmnet avec une validation croisée en 10 parties afin de déterminer le paramètre optimal de régularisation (λ). Le critère de l'écart-type unique (la valeur la plus élevée de λ située dans un écart-type de l'erreur minimale de validation croisée) a été appliqué pour sélectionner le jeu de prédicteurs le plus parcimonieux possédant des coefficients non nuls. Avant l'ajustement LASSO, tous les prédicteurs continus (âge maternel, augmentation de l'IMC pendant la grossesse, AOP, HSD, HPD et poids à la naissance du nouveau-né) ont été centrés et standardisés en scores z selon le paramètre par défaut de glmnet (standardize = TRUE), afin que les coefficients soient pénalisés de manière équivalente indépendamment des unités de mesure. Les variables sélectionnées ont ensuite été intégrées à un modèle de régression logistique multivariée (méthode d'entrée) afin de calculer les rapports de cotes ajustés (aOR) et les intervalles de confiance à 95 % (IC). La significativité du modèle a été évaluée à l'aide du test du rapport de vraisemblance.
Sur la base des coefficients de régression logistique, un modèle prédictif a été construit selon l'équation Logit(P) = β0 + Σ(βiXi). Ce modèle a été visualisé sous forme de nomogramme à l'aide du package rms, dans lequel chaque prédicteur s'est vu attribuer une valeur en points proportionnelle à son coefficient de régression, et les points totaux ont été convertis en probabilités prédites. La discrimination a été évaluée en traçant la courbe ROC et en calculant l'aire sous la courbe (AUC) avec son intervalle de confiance à 95 % à l'aide du package pROC (méthode de bootstrap avec 1 000 rééchantillonnages). La probabilité seuil optimale a été déterminée en maximisant l'indice de Youden (sensibilité + spécificité − 1), les valeurs correspondantes de sensibilité et de spécificité étant indiquées. La calibration a été évaluée à l'aide d'une courbe de calibration générée à partir de 1 000 rééchantillonnages bootstrap (package rms), complétée par le test d'ajustement de Hosmer–Lemeshow (une valeur p non significative indique une bonne calibration). L'utilité clinique a été évaluée par l'analyse de décision par courbe (DCA) à l'aide du package rmda, qui calcule le bénéfice net sur une gamme de probabilités seuil (0 % à 100 %). Le bénéfice net a été défini comme suit : (véritables positifs / n) − (faux positifs / n) × (probabilité seuil / [1 − probabilité seuil]). Le flux de travail global de l'étude est décrit ci-dessus et illustré dans la figure supplémentaire 1. Ce modèle est exploratoire ; le prédicteur « poids de naissance néonatal » fait référence au poids réel mesuré après l'accouchement, et une prédiction clinique nécessiterait un nouveau calibrage du modèle utilisant le poids estimé du fœtus (EFW) obtenu avant l'accouchement.
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Résultats
Population étudiée et répartition en groupes
Au total, 159 parturientes ont été incluses dans l'analyse finale. Parmi celles-ci, 95 présentaient une durée normale du deuxième stade, tandis que 64 ont connu un deuxième stade prolongé (Tableau 1). Par rapport au groupe normal, le groupe prolongé présentait des incidences significativement plus élevées de détresse fœtale et de scores d'Apgar bas (les deux p < 0,05). Aucune différence significative concernant la mortalité pér...
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Discussion
Grâce à des améliorations continues de la prise en charge obstétricale, la phase prolongée du deuxième stade du travail est devenue un facteur de plus en plus important influant sur les résultats maternels et néonatals. Des études antérieures ont montré que la phase prolongée du deuxième stade du travail est associée à une complexité accrue du travail, à des taux plus élevés de césariennes et à des scores d’Apgar néonatals plus bas1,2. Ces résultats soulignent l’...
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Déclarations de divulgation
Conflit d'intérêts :
Les auteurs déclarent ne pas avoir d'intérêts financiers ou non financiers concurrents liés à ce travail.
Remerciements
Les auteurs remercient le personnel infirmier et médical du service d'obstétrique de l'hôpital de santé maternelle et infantile de Yuyao (deuxième hôpital populaire de Yuyao) pour leur aide à la recrutement des participantes et à la collecte des données. Ce travail a été soutenu par le programme municipal des sciences et technologies de la santé de Yuyao 2024 (subvention no 2024YYB03).
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Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Système d'échographie diagnostique portable | Mindray | CAU-01040644 | Système d'échographie diagnostique portable utilisé pour l'imagerie transabdominale et transpérinéale ; voir le protocole pour les paramètres d'imagerie |
| Sonde échographique convexe (2–5 MHz) | Mindray | C5-2 | Utilisée pour l'imagerie échographique transabdominale |
| Sonde échographique linéaire à haute fréquence ou sonde convexe de petite empreinte (5–8 MHz) | Mindray | 75L38EA | Utilisée pour l'imagerie échographique transpérinéale |
| Logiciel R | Fondation R pour l'informatique statistique | Version 4.1.0 | Logiciel de calcul statistique (RRID : SCR_001905) |
| Logiciel SPSS | IBM Corp. | Version 26.0 | Logiciel d'analyse statistique (RRID : SCR_002865) |
| Échelle d'auto-évaluation de l'anxiété | Questionnaire publié (Échelle d'auto-évaluation de l'anxiété de Zung) | Non applicable | Questionnaire d'évaluation de l'anxiété utilisé à l'admission |
Références
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