Prise en charge hybride endoscopique-laparoscopique de la perforation coloscopique au sein d’un sac de hernie inguinale

Résumé

Ce rapport de cas démontre une voie de prise en main pluridisciplinaire pour une perforation colique iatrogène rare piégée dans un sac hernial inguinal, utilisant une stratégie hybride de fermeture endoscopique immédiate suivie d’une résection laparoscopique définitive.

Résumé

La coloscopie est la référence pour le dépistage du cancer colorectal, mais elle comporte un risque de perforation iatrogène. Un sous-type rare et dangereux implique l’incarcération et la perforation par coloscope dans un sac hernial inguinal, entraînés mécaniquement par un « effet charnière » lors du sevrage. L’espace anatomique confiné masque souvent des signes péritonéaux typiques, ce qui met en question le diagnostic. Un cas est présenté d’un homme de 71 ans (Indice de masse corporelle : 24,2 kg^{/m 2}) subissant une coloscopie de dépistage de routine. Une résistance significative s’est produite au niveau du côlon sigmoïde lors du sevrage, révélant un défaut d’épaisseur totale de 1,0 cm. Premièrement, une stratégie endoscopique immédiate de « contrôle des dégâts » a été employée en utilisant une technique de suture à cordon à main à travers le télescope combinant une endoboucle en nylon avec des clips en titane pour sceller le défaut de façon aiguë en moins de 15 minutes. De manière cruciale, une tomodensitométrie (CT) d’urgence avec contraste réalisée à l’heure 1 après l’événement a identifié le segment perforé piégé dans un sac hernial inguinal gauche de 4 cm, suggérant une exploration chirurgicale plutôt qu’une observation conservatrice exclusive en raison des risques d’ischémie viscérale. Par conséquent, le patient a subi une sigmoïdectomie partielle laparoscopique d’un segment de 10 cm et une ligature haute du sac herniaire avec fermeture de l’anneau interne sous un pneumopéritoine stable de 12 mmHg (durée opératoire : 165 min ; perte de sang : 15 mL). Le patient s’est rétabli sans incident et a été autorisé à sortir le septième jour postopératoire. Le suivi quantifié à 1 et 3 mois a confirmé une récupération fonctionnelle complète et aucune récidive. Ce cas met en lumière la nécessité d’une évaluation pré-procédurale de la hernie et suggère qu’une approche hybride, associant un confinement endoscopique immédiat à une réparation chirurgicale planifiée, pourrait constituer une voie alternative envisageable pour gérer cette urgence rare.

Introduction

La coloscopie est largement considérée comme la référence en matière de dépistage, de diagnostic et d’intervention thérapeutique du cancer colorectal (CCR). Avec l’expansion mondiale des initiatives de dépistage des CRC, le nombre de procédures coloscopiques a considérablement augmenté. Bien que la coloscopie soit généralement sûre, elle reste une procédure invasive intrinsèquement associée à des risques procéduraux. La perforation, identifiée par les indicateurs de qualité de l’American College of Gastroenterology (ACG) comme l’un des événements indésirables les plus graves, survient dans 0,01 % à 0,1 % des coloscopies diagnostiques et jusqu’à 0,3 % des procédures^{thérapeutiques 1,2}. La plupart des perforations iatrogènes concernent le côlon sigmoïde ou la jonction recto-sigmoïde et résultent d’une blessure mécanique directe, telle que la formation de boucles, un couple excessif ou un barotraumatisme. Cependant, lorsque la perforation se produit dans un compartiment anatomique distinct, spécifiquement à l’intérieur d’un sac hernial inguinal (perforation intra-herniale), la présentation clinique, l’évaluation diagnostique et la prise de décision thérapeutique deviennent nettement plus complexes.

Les hernies inguinales sont très répandues chez les hommes plus âgés. Des rapports antérieurs ont documenté une complication distincte chez ces patients subissant une coloscopie : l’emprisonnement ou l’incarcération du colosscope dans le sac de la ^{hernie 3,4,5}. Ce phénomène provient directement d’une distorsion anatomique. Dans les hernies inguinales du côté gauche, le côlon sigmoïde glissant réside fréquemment dans le sac. Lors de l’avancement de la lunette, la hernie du cou fonctionne comme un point d’appui fixe et rigide, appelé « poulie » par Koltun et ^al.6. À mesure que le colosscope traverse ce segment, la force axiale est redirigée latéralement au niveau du point d’appui, générant une contrainte de cisaillement perpendiculaire à la paroi intestinale. Cette modification biomécanique, communément appelée « effet charnière », peut abaisser le seuil de déchirure mécanique à pleine épaisseur, rendant le tissu vulnérable à la perforation même sous une force minimale^{appliquée 7}.

Les cas confirmés de perforation confinée entièrement dans un sac herniaire restent extrêmement rares dans la littérature^{médicale 7}. De telles perforations intra-herniales posent un défi diagnostique important en raison de leur présentation clinique occulte. Contrairement aux perforations intrapéritonéales, qui déclenchent généralement une péritonite généralisée aiguë, caractérisée par une rigidité semblable à une planche et une sensibilité au rebond, après un déversement rapide de contenus luminaux, les perforations contenues dans la poche herniale ne présentent pas de signes péritonéaux classiques, entraînant fréquemment un retard de reconnaissance.

Physiopathologiquement, les boucles du côlon longtemps piégées ou glissant dans une configuration de hernie inguinale sont particulièrement prédisposées à une compromission microcirculatoire^{localisée 8,9}. La constriction mécanique au niveau de la hernie étroite du cou altère souvent le retour veineux et le drainage lymphatique, provoquant un œdème mural progressif et une congestion^{interstitielle 8,9}. Lorsqu’une perforation mécanique survient dans ce milieu préexistant à faible conformité, l’espace comprimé à l’intérieur du sac emprisonne les contenus luminaux contaminés sous^{pression 7}. Ce microenvironnement spécifique peut accélérer considérablement la nécrose tissulaire localisée, faciliter une infection nécrosante progressive des tissus mous le long des plans fasciaux inguinaux, et potentiellement entraîner une détérioration rapide de la fosse septique si le risque structurel n’est pas pris en compte^{de manière proactive 7,8,9}.

Compte tenu de ces complexités physiopathologiques, la reconnaissance rapide et la localisation anatomique précise du site de perforation par rapport au sac herniaire sont des déterminants essentiels des résultats chez les patients. La tomodensitométrie multi-détecteurs (MDCT) joue un rôle indispensable dans ce contexte d’urgence. Au-delà de la détection de l’air libre extraluminique, le MDCT permet une cartographie spatiale définitive de la blessure. La présence de bulles d’air ou de collections de liquide strictement localisées dans le sac de la hernie inguinale lors du scanner fournit des preuves diagnostiques de soutien qui distinguent de manière fiable la perforation intra-herniale de la perforation intrapéritonéale^{libre 10}. D’après des séries cliniques publiées, cette présentation radiologique localisée alerte souvent les cliniciens sur l’échec potentiel de l’observation conservatrice exclusive et suggère la faisabilité d’une exploration chirurgicale précoce plutôt que des stratégies d’attente et de surveillance, en raison du risque sous-jacent du compartiment^{anatomique 10,11}.

Sur le plan thérapeutique, la prise en charge de la perforation colosquique iatrogène a évolué, passant de la laparotomie ouverte à des stratégies mini-invasives. Pour les petites perforations nettes et immédiatement identifiées, la fermeture endoscopique à l’aide de clips à travers le scope (TTS) ou de clips à travers le scope (OTSC) est bien établie comme une alternative sûre à la chirurgie, évitant la morbidité d’une chirurgie abdominale^ouverte 12,13,14.

Cependant, dans le contexte spécifique d’une perforation intra-herniale, la fermeture endoscopique isolée présente des limites cliniques inhérentes. Bien que la découpe endoscopique puisse permettre une apposition muqueuse immédiate et une étanchéité hermétique, elle n’atténue ni la constriction mécanique externe au niveau de la hernie du cou ni ne corrige le défaut anatomique^{sous-jacent 15}. Selon les recommandations consensuelles des experts, la prise en charge uniquement endoscopique peut présenter un risque élevé lorsqu’il existe un risque d’ischémie microvasculaire persistante, secondaire à un piège viscéral persistant, car la perfusion tissulaire compromise nuit gravement à la guérison primaire spontanée et prédispose le site à un retard de déhiscence 15,16,17 . Par conséquent, une stratégie hybride, combinant la fermeture endoscopique immédiate du cordon de la bourse comme mesure immédiate de contrôle des dégâts pour prévenir le stérilement péritonéal libre, suivie d’une exploration laparoscopique planifiée, présente une voie alternative pratique et stratifiée par risque pour traiter simultanément la lésion viscérale et le défaut^{anatomique 15,18}.

Pour fournir aux lecteurs des conseils pratiques clairs sur l’applicabilité, le choix de cette approche hybride plutôt que le clipping endoscopique isolé est préféré sur la base de trois critères objectifs : (1) confirmation radiologique du site de perforation complètement compartimenté dans un sac herniaire non réductible ; (2) signes cliniques d’ischémie localisée, d’enfermement structurel ou de douleur régionale persistante malgré un coupe réussi ; et (3) la présence d’un grand défaut de la paroi abdominale ou symptomatique nécessitant une réparation chirurgicale obligatoire afin d’assurer la viabilité intestinale à long terme et d’éliminer le risque de strangulation récurrente. En détaillant le processus décisionnel étape par étape, de la reconnaissance intra-procédurale de la « résistance au retrait » à la confirmation radiologique et à la correction chirurgicale définitive, cet article vise à fournir aux endoscopistes et chirurgiens un guide pratique pour gérer cette complication rare mais potentiellement catastrophique.

Présentation du cas :

Un homme de 71 ans avec un indice de masse corporelle (IMC) de 24,2 kg/^m2 et un statut de classe II de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) a été admis pour une coloscopie de dépistage de routine. Le patient avait des antécédents de longue date d’une hernie inguinale gauche réductible, qui n’avait pas été réparée chirurgicalement avant l’intervention. La coloscopie a été réalisée sous sédation intraveineuse à l’aide d’un coloscope standard avec infiltration d’air ambiant. L’insertion du scope a été réussie jusqu’au cécume sans anomalies muqueuses notées. Cependant, pendant la phase de retrait, une augmentation transitoire de la résistance a été ressentie par l’opérateur. Après un examen plus approfondi à environ 30 cm de la verge anale (région du côlon sigmoïde), un défaut d’épaisseur totale d’environ 1,0 cm a été identifié, avec un sérosé visible et un saignement mineur, confirmant une perforation iatrogène (Figure 1A). Bien que la stabilité hémodynamique ait été maintenue, une intervention endoscopique immédiate a été initiée comme mesure aiguë de contrôle des dommages.

Après la réparation endoscopique, réalisée en 15 minutes, un scanner abdominal et pelvien d’urgence avec contraste a été réalisé à la première heure après l’événement. L’imagerie a révélé que le segment perforé du côlon se trouvait dans un sac herniale inguinal gauche de 4 cm, qui contenait une petite quantité d’air libre et un exsudat inflammatoire (Figure 2). Un consensus de l’équipe multidisciplinaire (MDT), comprenant des chirurgiens gastro-intestinaux et des endoscopistes, a été finalisé à la 2e heure 30, déterminant que le risque d’ischémie retardée et d’échec de la réparation dans l’espace restreint du sac herniaire nécessitait une intervention chirurgicale définitive plutôt qu’une observation conservatrice exclusive.

Diagnostic, évaluation et plan

Diagnostic : Perforation colique iatrogène située dans une hernie inguinale gauche incarcérée.

Évaluation : La priorité clinique était d’assurer la fermeture immédiate de la perforation afin d’éviter une contamination péritonéale étendue. Bien que la fermeture endoscopique ait initialement réussi à obtenir un joint hermétique, la constatation par tomodensitométrie d’une perforation dans un sac de hernie a considérablement augmenté le risque à long terme d’infection localisée des tissus mous et d’ischémie microcirculatoire. L’espace anatomique restreint et l’apport sanguin unique du sac herniaire rendent la guérison spontanée très improbable comparée aux perforations intra-abdominales libres.

Plan : Suite à la discussion urgente sur le MDT et à l’obtention d’un consentement écrit éclairé explicite du patient, une chirurgie laparoscopique d’urgence a été programmée à la 2h55. Le plan chirurgical à double objectif comprenait : (1) l’exploration laparoscopique et la sigmoïdectomie partielle d’un segment de 10 cm afin d’assurer des marges tissulaires saines et bien perfusées avec une anastomose primaire agrafée d’un bout à l’autre, et (2) une ligature élevée du sac herniaire inguinal sans pose de maille pour traiter la cause anatomique sous-jacente et prévenir la récidive tout en évitant des matières étrangères dans un environnement contaminé.

Protocole

Ce protocole clinique a été mené conformément à la Déclaration d’Helsinki et approuvé par le Comité d’éthique du Premier Hôpital de PuTian City (Approbation n° 2024-168). Un consentement éclairé écrit a été obtenu des participants à l’étude. Les réactifs et l’équipement utilisés sont listés dans le tableau des matériaux.

1. Évaluation et préparation pré-procédurales des risques

1. Les patients âgés ont été systématiquement dépistés pour détecter des antécédents de paroi abdominale ou de hernies inguinales par palpation physique et examen du dossier médical avant d’initier la coloscopie.
2. Les risques iatrogènes spécifiques, notamment « l’incarcération viscérale dans le sac herniaire » et la « perforation intra-herniale », ont été documentés et communiqués sur le formulaire spécialisé de consentement éclairé pour les patients atteints de hernies connues.
3. Une réparation chirurgicale élective de la hernie a été recommandée avant de programmer une coloscopie élective pour les patients identifiés avec de grandes hernies (orifice de > 4 cm) ou symptomatiques afin d’éviter les complications d’enfermement.

2. Gestion intra-procédurale de la résistance luminale

1. Tous les mouvements de la lunette étaient immédiatement arrêtés si une résistance accrue était ressentie lors de la phase de retrait de la lunette. Aucune traction aveugle forcée vers l’arrière n’a été appliquée.
2. Un possible enfermement par endoscope a été identifié en pratiquant immédiatement une palpation physique de l’aine pour vérifier un gonflement tendu ou en utilisant une brève radio-imagerie fluoroscopique pour vérifier si le coloscope était bouclé ou piégé dans un sac herniaire.
3. Des techniques de réduction sûre ont été employées une fois que la lunette a été confirmée comme piégée. La position du patient a été modifiée (par exemple, vers le côté droit ou couché), une pression manuelle constante a été appliquée directement sur l’orifice de la hernie, et une aspiration de lumière à haut volume a été activée pour effondrer la paroi du côlon avant une nouvelle extraction soigneuse de la lunorganique.
   1. La réduction et la libération réussies du coloscope ont été objectivement confirmées par la restauration immédiate d’une mobilité lisse et non contrainte de la tige, la disparition visuelle complète de la torsion luminale sous vision endoscopique directe, et la résolution totale du gonflement tendu de l’aine externe lors de la palpation physique.

3. Fermeture endoscopique de la perforation via une suture à strings à main à travers le scope

1. La pression de l’air luminal a été immédiatement gérée dès l’identification d’un défaut d’épaisseur totale. L’insufflateur endoscopique a été basculé du mode air ambiant au mode dioxyde de carbone (CO₂), et le débit a été limité à moins de 1,4 L/min afin de minimiser le risque de pneumopéritoine sous tension.
2. Un dispositif de délivrance en boucle endoloop en nylon a été déployé à travers le canal unique de l’endoscope, ouvrant complètement la circonférence de la boucle pour encercler les marges du site de perforation.
3. L’endoloop était ancrée dans un tissu muqueuseux sain. De multiples endoclips en titane à travers le scope (TTS) ont été déployés séquentiellement le long du périmètre du défaut, capturant à la fois la ficelle en nylon et 2 à 3 mm des marges muqueuses saines environnantes.
4. Une fermeture complète et hermétique a été sécurisée. L’endoboucle était resserrée à l’aide de son mécanisme en plastique pour contracter le défaut tissulaire, et des clips en titane supplémentaires étaient appliqués au centre du site serré si nécessaire.
   1. Le succès de la fermeture a été confirmé en confirmant trois points de contrôle visuels distincts : l’absence totale d’un défaut muqueusement visible, un positionnement serré et symétrique de tous les clips d’ancrage, et une apparence muqueuse ridée et ridée sans hémorragie active.

4. Intervention d’urgence multidisciplinaire et intervention chirurgicale

1. L’imagerie diagnostique d’urgence a été initiée. Une tomodensitomodensitométrie abdominale et pelvienne (MDCT) instantanément à détection multiple et améliorée par contraste a été réalisée dans l’heure suivant l’événement afin de déterminer la localisation spatiale du gaz ou du liquide extraluminique et d’évaluer l’apport sanguin vasculaire régional.
   1. Le balayage MDCT a été réalisé en utilisant un protocole standardisé à haute résolution comprenant une épaisseur de tranche de 1,0 mm, une tension de tube de 120 kV, une plage automatique de modulation du courant de 150–250 mAs, et l’administration intraveineuse de 100 mL de milieu de contraste iodré non ionique à un taux d’injection de 3,5 mL/s.
2. Un seuil opérationnel rigide a été établi pour la transition chirurgicale. Une escalade immédiate vers une chirurgie d’urgence a été poursuivie une fois que l’imagerie CT a confirmé que la perforation était compartimentée dans le sac hernial, ou si des critères objectifs d’ischémie tissulaire et de viabilité intestinale compromise étaient identifiés, rendant la fermeture endoscopique isolée insuffisante.
   REMARQUE : Les critères déclenchant une intervention chirurgicale obligatoire comprenaient un épaississement localisé de la paroi intestinale dépassant 5 mm, la présence de pneumatose intestinale, ou une absence absolue d’accentuation murale lors de la phase artérielle lors du scanner de contraste ; complétée intraopératoirement par la confirmation visuelle d’une décoloration violette sombre et non réactive du sérose, d’une absence de saignement marginal actif lors de l’incision localisée, et d’une absence totale de péristaltisme côlon visible.
3. Une exploration chirurgicale laparoscopique a été réalisée. Le pneumopéritone a été établi selon des techniques standard, et une pression d’insuflation stable de 12 mmHg a été maintenue. L’espace hernié a été inspecté de manière systématique afin d’évaluer le degré de contamination abdominale (par exemple, classification de Hinchey) et l’intégrité structurelle des clips endoscopiques.
4. Une résection viscérale définitive a été réalisée. Un segment de 10 cm du côlon endommagé (sigmoïdectomie partielle) a été réséqué afin de garantir des marges tissulaires parfaitement saines et bien perfusées. Le tube digestif a été reconstruit en réalisant une anastomose primaire agrafée d’un bout à l’autre à l’aide d’une agrafeuse laparoscopique linéaire ou circulaire.
5. Le défaut de la hernie a été géré simultanément. Une ligature haute du sac herniaire a été réalisée lors de la même séance laparoscopique. Le placement de matériaux en maille synthétique a été délibérément évité car une contamination localisée (stade Hinchey I) était présente, réduisant ainsi le risque à long terme d’infection par corps étrangers.

5. Prise en main postopératoire et suivi quantifié

1. Un protocole standardisé de contrôle des infections et de la nutrition a été administré. Une voie antibiotique intraveineuse postopératoire obligatoire a été maintenue, établie comme une exigence clinique stricte en raison du risque de contamination intra-herniale plutôt qu’un exemple illustratif optionnel, consistant en Céftriaxone (2,0 g toutes les 24 heures) combinée au Métronidazole (0,5 g toutes les 8 heures) pendant 3 jours consécutifs. Une nutrition parentérale totale ou un apport strict en liquides a été fourni, adapté à la récupération des bruits intestinaux et des flatus.
2. La cinétique de récupération du patient était surveillée quotidiennement. Les paramètres inflammatoires systémiques, y compris le nombre de globules blancs (GBC) et les tendances des protéines réactives C (PCR), ont été surveillés, et les signes physiques ont été évalués pour détecter une fuite anastomotique, une hémorragie retardée ou une infection chirurgicale du site de la plaie.
3. Des évaluations de suivi structurées et quantifiées à long terme ont été réalisées. Des évaluations cliniques obligatoires étaient programmées à 1 et 3 mois après la sortie. Le succès de la récupération a été quantifié en vérifiant quatre paramètres objectifs : le rétablissement d’une fonction et des habitudes intestinales normales, la guérison primaire complète des incisions chirurgicales, l’absence de sténoses anastomotiques lors de l’examen clinique, et un taux de récidive de hernie de 0 % à l’examen physique.

Résultats

Le patient était un homme âgé avec un indice de masse corporelle (IMC) de 24,2 kg/^m2 et un état physique de classe II de l’American Society of Anesthesiologists (ASA). Il a subi une coloscopie de dépistage de routine utilisant une insuflation standard de l’air ambiant. La coloscopie s’est déroulée sans encombre jusqu’au cécume, sans anomalies muqueuses. Cependant, pendant la phase de retrait, spécifiquement à environ 30 cm de la verge anale (région du côlon sigmoïde), l’opérat...

Discussion

Ce cas illustre une forme rare mais mécanistiquement distincte de lésion iatrogène : l’incarcération du côlon sigmoïde suivie d’une perforation dans un sac hernial inguinal lors de la^{coloscopie 1}. Bien que la coloscopie reste la référence en matière de dépistage, de diagnostic et d’intervention du cancer colorectal (CR), la perforation constitue sa complication procédurale la plus sévère. Selon des indicateurs de qualité consensuels de l’American College of Gastro...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Absorbable Suture (1#)	Ethicon (Johnson & Johnson)	VCP359H	Fil synthétique polyglactine absorbable enrobé (USP 1) utilisé pour la fermeture de la fascia. Désigné comme «suture absorbable» dans le texte.
Insufflateur de dioxyde de carbone (CO2)	Olympus	UCR	Unité de régulation CO2 standard pour les procédures endoscopiques médicales. Désigné comme «insufflateur de CO2» dans le texte.
Scanner CT	Neusoft Medical Systems	NeuViz 128	Système de tomodensitométrie multi-détecteurs (MDCT) pour l'imagerie diagnostique. Désigné comme «MDCT scan» dans le texte.
Endoloop (boucle en nylon)	Olympus	MAJ-254	Dispositif de ligature en nylon pré-noué avec une boucle de 30 mm de diamètre. Désigné comme «dispositif d'administration de boucle endoloop» dans le texte.
Clips en titane endoscopiques	Olympus	HX-610-090	Clips hémostatiques en titane tournants passant par l'endoscope. Désigné comme «clips en titane» ou «endoclips» dans le texte.
Système d'imagerie laparoscopique	Olympus	Visera 4K	Unité de commande et tour de caméra laparoscopique 4K haute définition. Désigné comme «système laparoscopique» dans le texte.
Trocarts laparoscopiques	Ethicon (Johnson & Johnson)	B5LT / B12LT	Trocarts chirurgicaux à lame et sans lame (diamètres de 5 mm et 12 mm). Désigné comme «trocarts laparoscopiques» dans le texte.
Agrafeuse linéaire	Ethicon (Johnson & Johnson)	TLC55 / TLC75	Agrafeuse et coupeuse chirurgicale linéaires robustes pour la reconstruction du tractus gastro-intestinal. Désigné comme «agrafeuse de coupe linéaire» dans le texte.
Tube de drainage à pression négative	Pacific Hospital Supply	Simplastic	Système de drainage à pression négative en silicone médical rond. Désigné comme «drainage pelvien en silicone» dans le texte.
Suture en soie (1-0)	Ethicon (Johnson & Johnson)	EH7350H	Fil chirurgical en soie tressé non absorbable (USP 0). Désigné comme «suture en soie» dans le texte.
Scalpel à ultrasons	Ethicon (Johnson & Johnson)	HARH36	Ciseaux chirurgicaux à ultrasons à haute fréquence pour la dissection et la coagulation des tissus mous. Désigné comme «scalpel à ultrasons» dans le texte.
Aiguille de Veress	Ethicon (Johnson & Johnson)	UV120	Aiguille de pneumopéritoine stérile à usage unique (longueur de 120 mm). Désigné comme «aiguille de pneumopéritoine» dans le texte.
Système de vidéo-coloscopie	Olympus	CF-H290I	Colonoscope électronique vidéo électronique monocanal haute définition. Désigné comme «coloscope standard» dans le texte.