Grade de rehaussement de la plaque à l'IRM à haute résolution et événements ischémiques récurrents dans la sténose intracrânienne : une étude de cohorte rétrospective

Résumé

Chez 381 patients traités médicalement présentant une sténose intracrânienne de 30 à 69 %, un degré plus élevé d'enhancement de la plaque sur l'imagerie par résonance magnétique haute résolution prédisait un accident ischémique cérébral récidivant ou un accident ischémique transitoire.

Résumé

Des épisodes ischémiques récurrents peuvent survenir chez les patients présentant une sténose athérosclérotique intracrânienne modérée à légère, malgré un traitement médicamenteux standardisé ; le taux de sténose seul est insuffisant pour la stratification du risque, et des marqueurs d'imagerie de l'activité de la plaque sont nécessaires. Étant donné que l'enhancement de la plaque peut refléter l'activité de la plaque au-delà du rétrécissement luminal, nous avons émis l'hypothèse qu'un degré d'enhancement plus élevé permettrait de prédire les épisodes ischémiques récurrents indépendamment du taux de sténose. Cette étude a évalué l'association entre le degré d'enhancement de la plaque à l'imagerie par résonance magnétique à haute résolution (HR-MRI) et les épisodes ischémiques récurrents, et a examiné sa valeur ajoutée par rapport au taux de sténose. Dans une cohorte rétrospective sous traitement médical, des patients âgés de 18 à 85 ans ayant présenté un accident ischémique cérébral ou un accident ischémique transitoire (AIT) avec une sténose artérielle intracrânienne responsable comprise entre 30 % et 69 % ont bénéficié d'une IRM HR avec produit de contraste dans les 14 jours suivant le début des symptômes et ont reçu une prévention secondaire standardisée. L'enhancement, référencé par rapport au pédicule pituitaire, a été noté de 0 à 2 par lecture en aveugle. Le critère principal était la survenue d'épisodes ischémiques récurrents (accident vasculaire cérébral ou AIT) dans le territoire vasculaire responsable. L'analyse de survie a utilisé une troncature gauche. Les modèles de Kaplan-Meier et de Cox ont été ajustés sur le taux de sténose, le LDL-C, l'âge et l'intervalle d'imagerie. Parmi les 381 patients, le taux de perte de suivi était de 4,72 %. Une récidive a été observée chez 52 patients (13,65 %) ; le délai médian jusqu'à l'événement était de 171,84 jours. La survie sans récidive différait selon le degré d'enhancement (test log-rank, P = 0,002). Par rapport au degré 0, le degré 2 était associé à un risque accru de récidive (risque relatif ajusté simplifié = 2,50, IC 95 % 1,30–4,82 ; risque relatif ajusté complet = 2,31, IC 95 % 1,17–4,56). Pour chaque augmentation d'un degré, le risque augmentait (risque relatif ajusté complet = 1,33, IC 95 % 1,07–1,65 ; tendance P = 0,01) ; la comparaison degré 1 versus degré 0 n'était pas significative. En ce qui concerne la récidive d'accident vasculaire cérébral, le degré 2 restait associé à un risque plus élevé (aHR = 2,63, IC 95 % 1,03–6,69). Un degré d'enhancement élevé à l'IRM HR de la plaque prédit indépendamment les épisodes ischémiques récurrents dans les sténoses artérielles intracrâniennes modérées à légères et apporte une stratification du risque supplémentaire par rapport au taux de sténose, confirmant l'hypothèse de l'étude et permettant d'identifier les patients nécessitant un suivi renforcé et une meilleure maîtrise des facteurs de risque.

Introduction

L'accident vasculaire cérébral ischémique reste l'une des principales causes de décès et d'invalidité¹, et la sténose athérosclérotique intracrânienne est plus fréquente dans les populations asiatiques et constitue un mécanisme important d'accident vasculaire cérébral ischémique et de récidive². Un traitement standardisé par antiplaquettaires et statines peut réduire le risque de récidive³, mais en pratique clinique, les patients présentant une sténose légère à modérée peuvent toujours développer des épisodes récidivants dans le territoire vasculaire responsable ; ces populations ne répondent généralement pas aux critères de revascularisation⁴. Les stratégies thérapeutiques reposent principalement sur les médicaments et la gestion des facteurs de risque, et des outils de stratification du risque plus précoces et plus précis sont nécessaires. L'évaluation traditionnelle du taux de sténose basée sur l'imagerie de la lumière se concentre sur la charge structurelle et ne peut pas refléter l'instabilité biologique, telle que l'activité inflammatoire intra-plaque, la néovascularisation de l'intima et l'altération de la barrière endothéliale, processus qui sont plus étroitement liés aux mécanismes déclencheurs de la récidive, comme l'embolie artère-artère et la décompensation de la perfusion locale⁵. L'imagerie de la paroi vasculaire par IRM haute résolution permet d'évaluer in vivo le phénotype des plaques intracrâniennes, et l'augmentation du contraste post-injection du plaque est associée à l'inflammation et à un phénotype vulnérable⁶. Les études antérieures se sont principalement concentrées sur la différenciation des symptômes ou sur des populations présentant une sténose sévère ; des preuves directes font encore défaut concernant la valeur prédictive de la récidive dans les sténoses légères à modérées sous un régime thérapeutique uniforme. Par ailleurs, l'absence de critères normalisés pour l'évaluation de l'hyperintensité et les biais temporels dus aux différences dans les moments d'examen limitent également la généralisabilité des conclusions⁷. Sur cette base, en utilisant un dispositif d'étude sur une cohorte sous traitement, nous avons inclus des patients présentant une sténose artérielle intracrânienne responsable légère à modérée ayant bénéficié d'une IRMHR peu après le début des symptômes, appliqué un système reproductible à trois niveaux d'hyperintensité du plaque, étudié l'association entre le degré d'hyperintensité et les événements ischémiques récidivants dans le territoire vasculaire responsable au cours du suivi, et contrôlé les effets du taux de sténose et des facteurs cliniques clés dans un cadre d'analyse de survie. L'objectif de cette étude était de préciser si le classement de l'hyperintensité pouvait fournir des informations complémentaires sur le risque au-delà de la sévérité de la sténose, et d'apporter des éléments d'imagerie pour l'identification des patients à haut risque et la prise en charge au suivi chez les personnes présentant une athérosclérose intracrânienne légère à modérée. Nous avons émis l'hypothèse que, chez les patients traités médicalement présentant une sténose athérosclérotique intracrânienne légère à modérée, un degré plus élevé d'hyperintensité du plaque à l'imagerie par résonance magnétique haute résolution serait associé à un risque accru d'événements ischémiques récidivants dans le territoire vasculaire responsable, indépendamment de la sévérité de la sténose et des facteurs cliniques clés.

Protocole

Cette étude rétrospective impliquant des participants humains était conforme aux directives institutionnelles et a été approuvée par le Comité d'éthique de l'Hôpital de médecine traditionnelle chinoise de Quzhou (n° d'approbation : 2023-08-233). L'exigence de consentement éclairé écrit a été levée. Tous les cas inclus ont été désidentifiés avant l'analyse statistique.

Conception de l'étude

Cette étude était une étude de cohorte rétrospective monocentrique portant sur des patients traités par médicaments. Les patients éligibles ayant consulté le service de neurologie de notre hôpital entre le 1er janvier 2022 et le 31 juillet 2024 ont été inclus de manière consécutive et rétrospective, et le suivi s’est terminé le 31 août 2025 (date de verrouillage des données). Le site de l’étude était le service de neurologie de cet hôpital. Le facteur d’exposition principal était la classification en trois grades de l’enhancement de la plaque à l’IRM HR-MRI (Grade 0/1/2), et le critère de jugement principal était la survenue d’événements ischémiques récidivants dans le territoire vasculaire responsable. Le schéma général de l’étude et le flux analytique sont résumés dans Figure 1 et ont été mis en œuvre selon les étapes prédéfinies suivantes : extraction des dossiers de consultations pour un accident ischémique cérébral ou une attaque ischémique transitoire durant la période d’étude dans le système d’information hospitalier, puis vérification dans le système PACS d’imagerie si des examens HR-MRI de la paroi vasculaire intracrânienne avec injection de produit de contraste avaient été réalisés ; constitution de la cohorte d’étude selon les critères d’inclusion et d’exclusion, puis détermination du vaisseau responsable et mesure du taux de sténose ; utilisation de la date de survenue de l’événement index (ou de la date de la première consultation/tri, selon la plus ancienne) comme point temporel de référence pour extraire les données cliniques, les indicateurs biologiques et les informations sur les traitements médicamenteux ; réalisation de la lecture des images HR-MRI et de la classification de l’enhancement dans les 14 jours suivant l’événement index ; vérification des événements d’issue selon des points temporels de suivi prédéfinis et construction des données de délai jusqu’à l’événement ; réalisation de l’analyse statistique conformément au plan statistique prédéfini.

Participants à l'étude

Les participants à l'étude étaient des patients qui se sont présentés à notre hôpital pendant la période d'étude, ayant développé un accident vasculaire cérébral ischémique ou un accident ischémique transitoire, et ayant bénéficié d'un examen d'imagerie par résonance magnétique à haute résolution (HR-MRI) de la paroi des vaisseaux intracrâniens. Un groupe a été constitué par dépistage et inclusion consécutifs des patients éligibles durant la période d'étude, et la taille finale de l'échantillon a été déterminée par le nombre de cas éligibles. Afin d'assurer la stabilité du modèle de régression de Cox multivariée à risques proportionnels, le nombre de covariables a été prédéfini, et le principe EPV ≥ 10 a été pris comme référence⁸ ; l'EPV réel est indiqué dans les résultats.

Les critères d'inclusion comprennent : un âge compris entre 18 et 85 ans ; l'événement clinique était un accident ischémique cérébral ou un accident ischémique transitoire pouvant être localisé à un territoire artériel intracrânien unique responsable ; la sténose artérielle intracrânienne responsable était comprise entre 30 % et 69 % ; les examens d'imagerie de la paroi vasculaire par IRM haute résolution et les scanners avec contraste avaient été réalisés dans les 14 jours suivant l'événement index ; un traitement médicamenteux standardisé de prévention secondaire avait été initié au moment de l'inclusion, incluant à la fois une thérapie antiplaquettaire et une thérapie par statine ; les données concernant le taux de sténose, le degré d'enhancement, les résultats au suivi ainsi que la date du dernier suivi étaient complètes et disponibles.

Les critères d'exclusion comprennent : la présence de preuves d'un mécanisme non athérosclérotique certain des événements ischémiques, notamment un diagnostic formel d'AVC cardio-embolique, un diagnostic formel de vascularite ou un diagnostic d'imagerie formel de dissection artérielle ; l'artère responsable avait déjà reçu un traitement interventionnel ou une revascularisation chirurgicale ; les images de l'IRMHR n'étaient pas exploitables, définies comme l'impossibilité d'identifier les limites interne et externe de la paroi vasculaire ou un échec de la superposition pré- et post-contraste empêchant l'évaluation du rehaussement ; l'identification du vaisseau responsable n'a pas été possible ; des variables essentielles étaient manquantes, notamment le taux de sténose, la gradation du rehaussement, les informations sur les événements cliniques ou la date du dernier suivi.

La détermination du vaisseau responsable suivait des règles uniformes : lorsque l'IRM de diffusion en phase aiguë montrait une lésion ischémique aiguë dans un territoire vasculaire unique, le territoire vasculaire responsable était déterminé selon la correspondance entre la distribution anatomique de la lésion ischémique et les territoires artériels intracrâniens, et le segment sténosé dans le territoire correspondant était défini comme le vaisseau responsable. Lorsque l'IRM de diffusion était négative et que les critères d'accident ischémique transitoire étaient remplis, le territoire vasculaire responsable était déterminé selon la localisation anatomique des déficits neurologiques et la distribution des territoires vasculaires, et le segment sténosé dans le territoire correspondant était défini comme le vaisseau responsable. Lorsque plusieurs sténoses étaient présentes dans le même territoire, le segment qui correspondait le mieux à la localisation clinique et présentait la sténose la plus sévère était sélectionné comme segment sténosé responsable.

La gravité de la sténose a été calculée selon la méthode WASID⁹. Taux de sténose (%) = [1 − (diamètre luminal au niveau de la sténose la plus étroite / diamètre luminal normal proximal)] × 100 %. Une sténose légère était définie entre 30 % et 49 %, et une sténose modérée entre 50 % et 69 %. Le taux de sténose a été enregistré comme une variable continue, et une variable de stratification légère/modérée a également été conservée pour les statistiques descriptives et l'ajustement du modèle.

Données cliniques et définitions des variables

Les données cliniques de base et les définitions des variables ont été extraites de manière uniforme au moment de référence et appliquées selon une norme unique. Les variables démographiques étaient l'âge et le sexe. Les variables des facteurs de risque ont été enregistrées sous forme de variables binaires : l'hypertension a été définie par un diagnostic formel préalable d'hypertension ou par l'utilisation d'un traitement antihypertenseur au moment de référence ; le diabète a été défini par un diagnostic formel préalable de diabète ou par l'utilisation d'un traitement hypoglycémiant au moment de référence ; le tabagisme a été défini comme étant fumeur actuel au moment de référence, avec pour critère une consommation continue de tabac au cours des 30 derniers jours. Les indicateurs de laboratoire de base incluaient obligatoirement le cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C). La fenêtre temporelle pour le LDL-C a été définie comme étant le résultat le plus récent d'un dosage lipidique à jeun effectué dans les 48 heures suivant l'événement index, l'unité étant uniformément exprimée en mmol/L ; les patients n'ayant pas de résultat LDL-C dans les 48 heures suivant l'événement index ont été notés comme ayant une donnée manquante. Les variables relatives au traitement médicamenteux ont été utilisées uniquement pour l'ajustement des facteurs de confusion et ont été enregistrées de manière uniforme selon le régime prescrit au moment de référence. Le traitement antiplaquettaire a été classé en thérapie antiplaquettaire simple (SAPT) et double thérapie antiplaquettaire (DAPT) : la SAPT a été définie comme une monothérapie par aspirine à 100 mg/jour ou par clopidogrel à 75 mg/jour ; la DAPT a été définie comme une association d'aspirine à 100 mg/jour et de clopidogrel à 75 mg/jour. L'intensité du traitement par statine a été classée en intensité élevée et non élevée : l'intensité élevée a été définie comme une administration d'atorvastatine à 40–80 mg/jour ou de rosuvastatine à 20 mg/jour ; l'intensité non élevée a été définie comme tout régime à base de statine n'atteignant pas ces seuils posologiques.

Examen par IRM-HR et évaluation des images

Tous les patients ont bénéficié d'une IRM HR-MRI de la paroi des vaisseaux intracrâniens et ont été évalués selon un flux de travail unifié¹⁰. Protocole d'acquisition et séquences clés : l'appareil utilisé était un système d'IRM 3,0 T équipé d'une bobine combinée tête-cou à 32 canaux ; les séquences d'acquisition comprenaient obligatoirement une 3D TOF-MRA, une imagerie de la paroi vasculaire en pondération T1 3D (avant contraste) et une imagerie de la paroi vasculaire en pondération T1 3D (après contraste). L'agent de contraste utilisé était le gadopentétate de dimeglumine, à une dose de 0,1 mmol/kg et un débit d'injection de 2,0 mL/s ; le début de l'acquisition après contraste était fixé à 5 min après la fin de l'injection. La reconstruction des images utilisait des voxels isotropes de 0,6 mm, et l'étendue de l'acquisition incluait le cercle de Willis et les segments associés à l'artère responsable. Contrôle de qualité des images : les critères de qualité étaient une visualisation nette des couches de la paroi vasculaire, des limites interne et externe de la paroi identifiables, et une superposition cohérente entre les images avant et après contraste ; si l'un de ces critères n'était pas respecté, les images étaient jugées non interprétables et traitées conformément aux critères d'exclusion. Identification de la plaque et corrélation avec l'artère responsable : une plaque était définie comme un épaississement focal ou excentrique de la paroi de l'artère responsable ; le niveau d'évaluation de la plaque était fixé au niveau correspondant à la sténose la plus étroite de l'artère responsable, et s'étendait de deux niveaux en amont et deux niveaux en aval pour confirmer la continuité de la plaque ; la zone d'évaluation de la plaque était limitée au segment du vaisseau responsable. Classification de l'hyperintensité post-contraste : l'hyperintensité était classée selon une échelle à trois niveaux (Grade 0/1/2). La détermination était effectuée en comparant les images de la paroi vasculaire en T1 après contraste avec celles en T1 avant contraste, la structure de référence étant l'intensité d'hyperintensité du pédoncule pituitaire. Le Grade 0 correspondait à une intensité d'hyperintensité de la plaque ≤ à celle de la paroi artérielle intracrânienne sans plaque dans d'autres régions du même patient et inférieure à celle du pédoncule pituitaire ; le Grade 1 correspondait à une intensité d'hyperintensité de la plaque > à celle de la paroi artérielle intracrânienne sans plaque dans d'autres régions du même patient et inférieure à celle du pédoncule pituitaire ; le Grade 2 correspondait à une intensité d'hyperintensité de la plaque supérieure ou égale à celle du pédoncule pituitaire¹¹. La classification de l'hyperintensité était enregistrée comme une variable catégorielle ordinale selon le grade final. Procédure de lecture des images et évaluation de la concordance : la lecture des images était réalisée indépendamment par deux radiologues expérimentés en imagerie de la paroi vasculaire, et les lecteurs étaient aveugles aux résultats cliniques et aux informations de suivi ; les deux lecteurs attribuaient séparément un grade d'hyperintensité, et en cas de désaccord, un troisième médecin senior tranchait et déterminait le grade final ; l'évaluation de la concordance utilisait le coefficient Kappa pondéré, dont la valeur et l'intervalle de confiance à 95 % étaient indiqués dans la section Résultats.

Indicateurs d'observation et critères d'évaluation

Définition des points temporels et de la fréquence de collecte des données

Cette étude a utilisé un mode de collecte comprenant une acquisition de la ligne de base unique et plusieurs vérifications de suivi. Le point temporel de la ligne de base a été défini comme la date de début de l'événement index (ou la date de la première visite/triage, selon la plus précoce). Le suivi a été planifié à des points temporels de vérification fixes : T1 a été défini à 90 ± 15 jours après la ligne de base ; T2 à 180 ± 15 jours après la ligne de base ; T3 à 365 ± 30 jours après la ligne de base. La méthode de suivi a été fixée comme la vérification des dossiers de consultation externe et le suivi par appel téléphonique. Les conditions de fin de suivi ont été fixées comme la survenue de l'événement du critère principal, l'achèvement du suivi à T3 ou l'atteinte de la date de fin de l'étude. La perte de vue a été définie comme l'impossibilité d'obtenir des informations sur le résultat à deux points temporels de vérification fixes consécutifs et l'absence de dossiers de consultation externe.

Fenêtres temporelles et critères d'évaluation pour chaque indicateur

Le degré d'hyperintensité du plaque a été évalué le jour de l'examen par IRMHR réalisé dans les 14 jours suivant l'événement index et enregistré comme variable d'exposition de base. Le taux de sténose artérielle responsable a été mesuré le jour de l'évaluation par IRMHR/ARM-TOF et enregistré comme variable d'imagerie de base. L'âge, le sexe et les facteurs de risque (hypertension, diabète, tabagisme) ont été recueillis une fois au moment de la ligne de base, à partir des dossiers médicaux d'admission et des diagnostics ou traitements antérieurs. Le LDL-C a été mesuré dans les 48 heures suivant l'événement index, à partir des résultats du bilan lipidique à jeun du système de laboratoire. Le régime antiplaquettaire et l'intensité de la statine ont été recueillis une fois au moment de la ligne de base.

Le critère de jugement principal était la survenue d'événements ischémiques récidivants dans le territoire vasculaire responsable, avec une fenêtre de collecte allant de l'inclusion jusqu'à la fin du suivi. Les informations relatives aux événements d'issue ont été vérifiées à des points temporels fixes T1, T2 et T3, et les événements en urgence ou entraînant une hospitalisation survenant entre deux vérifications ont été supplémentairement contrôlés. Un accident ischémique cérébral était défini par de nouveaux déficits neurologiques focaux durant plus de 24 h et confirmés par une IRM cérébrale ou un scanner montrant un nouvel infarctus ischémique concordant avec les symptômes. Un accident ischémique transitoire était défini par des déficits neurologiques focaux durant au maximum 24 h, et par une IRM cérébrale (de préférence en DWI) ou un scanner ne montrant aucune preuve d'infarctus aigu concordant avec les symptômes¹². Les règles de détermination de la récidive dans le territoire vasculaire responsable ont été fixées de manière à ce que les événements de récidive soient concordants avec le territoire artériel responsable au moment de l'inclusion : pour un accident vasculaire cérébral, la détermination était basée sur la concordance de la distribution de la nouvelle lésion d'infarctus avec le territoire vasculaire ; pour un accident ischémique transitoire, la détermination était basée sur la concordance de la localisation des symptômes avec le territoire vasculaire. La date de l'événement était fixée comme étant la plus ancienne entre la date de l'examen d'imagerie et la date de tri en urgence ou d'hospitalisation ; la variable temps-jusqu'à-l'événement était définie comme le nombre de jours entre l'inclusion et la date de l'événement. Chez les patients sans événement de récidive, le moment de censure correspondait à la date de fin du T3 ou à la dernière date de suivi disponible. L'intervalle (d) entre l'événement initial et l'achèvement de l'IRM-HR a également été enregistré afin d'ajuster le modèle multivarié.

Analyse statistique

Étant donné que l'exposition a été obtenue le jour de l'IRM HR, l'analyse de survie a utilisé une censure à gauche : la date de l'événement indice a été utilisée comme origine de l'échelle temporelle, et le moment d'entrée dans l'ensemble à risque a été défini comme la date de fin de l'IRM HR¹³. Les récidives survenues avant la fin de l'IRM HR n'ont pas été incluses dans l'analyse. Pour les variables continues, le test de Shapiro–Wilk a été utilisé pour évaluer la normalité, et le test de Levene a été utilisé pour évaluer l'homogénéité des variances ; les variables continues satisfaisant aux conditions de normalité et d'homogénéité des variances ont été décrites par la moyenne ± écart-type (ET), sinon par la médiane (intervalle interquartile) ; les variables catégorielles ont été décrites par n et pourcentage. Les caractéristiques initiales ont été comparées selon le degré d'enhancement (Grade 0/1/2). Pour les variables continues satisfaisant aux conditions de normalité et d'homogénéité des variances, une analyse de variance à un facteur a été utilisée ; sinon, le test de Kruskal-Wallis a été appliqué. Les variables catégorielles ont été comparées à l'aide du test du chi-deux.

Pour l'analyse de survie, la méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour tracer les courbes de survie sans récidive, et le test du log-rank a été employé pour comparer les différences de récidive entre les grades d'hyperintensité. L'analyse d'association principale a utilisé le modèle de régression de Cox aux risques proportionnels, fournissant le rapport de risque (HR) et l'intervalle de confiance à 95 %. Étant donné le nombre limité d'événements observés, l'analyse principale avait été prédéfinie pour utiliser un modèle d'ajustement simplifié : ajustement sur le taux de sténose, le LDL-C, l'intervalle entre l'événement index et l'IRM-HR, ainsi que l'âge (le grade d'hyperintensité étant introduit dans le modèle comme une variable ordinale). Le modèle entièrement ajusté incluait en outre, à titre d'analyse de sensibilité, le sexe, l'hypertension, le diabète, le tabagisme, le régime antiplaquettaire et l'intensité de la statine. En prenant le grade 0 comme référence, les rapports de risque pour les grades 1 et 2 ont été estimés, et le grade d'hyperintensité a été traité comme une variable ordinale pour le test de tendance. L'hypothèse de proportionnalité des risques a été évaluée à l'aide du test des résidus de Schoenfeld.

L'analyse de sensibilité a été prédéfinie comme la répétition de l'analyse de régression de Cox ci-dessus en utilisant uniquement le récidive d'accident vasculaire cérébral ischémique comme événement d'issue, afin de tester la stabilité des conclusions selon une définition plus stricte de l'issue. Gestion des données manquantes : les patients présentant un facteur d'exposition manquant (degré d'enhancement), des informations manquantes sur l'événement d'issue ou la date du dernier suivi ont été exclus ; les valeurs manquantes des autres covariables ont été traitées par imputation multiple afin de compléter l'analyse principale, et une analyse sur cas complets a été utilisée comme analyse de sensibilité. Les tests statistiques étaient bilatéraux, avec un seuil de significativité fixé à P < 0,05. Le logiciel statistique utilisé était R.

Résultats

Participants à l'étude et dépistage de la cohorte

Un total de 1879 dossiers de patients ayant présenté un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire (AIT) a été récupéré, et 548 patients ont bénéficié d'une IRM haute résolution (HR-MRI) dans les 14 jours suivant l'événement index. Les patients qui n'ont pas bénéficié d'une IRM haute résolution dans cette fenêtre de 14 jours n'étaient pas éligibles pour l'analyse de type temps-événement basée sur l'exposition. Après exclusion des cas présentant des mécanismes non athérosclérotiques, une sténose dans une plage non éligible, un vaisseau responsable incertain, une revascularisation préalable, des images non exploitables ou des données essentielles manquantes selon des critères prédéfinis, 381 patients ont été inclus dans l'analyse et ont constitué la cohorte finale (Figure 2). Les catégories d'exclusion et le processus de constitution de la cohorte sont résumés dans la Figure 2.

Évaluation des données cliniques de base et de l'imagerie par IRM-RM

Lorsque les caractéristiques de base ont été comparées selon le degré de rehaussement, le LDL-C, le taux de sténose et la stratification de la sténose, ainsi que l'intervalle jusqu'à l'IRMHR différaient de manière significative (P < 0,001 ou P = 0,006), tandis que les différences pour les autres variables n'étaient pas significatives (Tableau 1). Le régime antiplaquettaire de base et l'intensité des statines ne différaient pas de manière significative selon les grades de rehaussement et ont été conservés comme covariables dans le modèle entièrement ajusté. L'évaluation de la cohérence du classement a montré un bon accord, comme en témoignent les valeurs d'accord observé et de Kappa pondéré rapportées dans le Tableau 2. Des exemples annotés représentatifs de rehaussement de la plaque de grade 0, grade 1 et grade 2 sont présentés dans la Figure supplémentaire 1.

Vérification du suivi et détermination des événements d'issue

Le suivi a été effectué selon les fenêtres temporelles prédéfinies T1/T2/T3 en vérifiant le statut des résultats à partir des dossiers des consultations externes et par un suivi téléphonique, avec peu de pertes au suivi. Pendant le suivi, le critère de jugement principal a été enregistré, la concordance avec le territoire vasculaire responsable a été évaluée, les dates des événements et les délais de censure ont été déterminés, et les données de délai jusqu'à l'événement ont été établies (Tableau 3). Les segments sténosés responsables étaient l'artère cérébrale moyenne chez 166 patients (43,6 %), l'artère carotide interne intracrânienne chez 68 patients (17,8 %), l'artère basilaire chez 67 patients (17,6 %), l'artère vertébrale chez 55 patients (14,4 %) et l'artère cérébrale postérieure, l'artère cérébrale antérieure ou d'autres segments chez 25 patients (6,6 %). Les taux de récidive spécifiques à chaque segment variaient de 11,4 % à 19,4 %, avec des taux numériquement plus élevés dans les groupes artère basilaire et artère vertébrale. Étant donné que le nombre d'événements dans chaque sous-groupe vasculaire était limité, ces comparaisons ont été interprétées de manière descriptive (Tableau supplémentaire 1).

Données manquantes et imputation multiple

Les données manquantes se limitaient au tabagisme actuel, au LDL-C et à l'intensité des statines, avec des taux de manquants respectifs de 0,52 % (2/381), 2,62 % (10/381) et 0,26 % (1/381). Aucune donnée manquante n'a été observée pour les autres covariables incluses dans l'analyse. Conformément au plan préétabli, les covariables manquantes ont été imputées dans l'analyse principale, et une analyse sur cas complets a été réalisée comme analyse de sensibilité afin d'évaluer la robustesse (Tableau 4).

Analyse de la survie sans récidive

Les taux absolus de récidive stratifiés selon la sévérité de la sténose et le degré d'hyperintensité de la plaque sont indiqués dans le Tableau supplémentaire 2. Chez les patients présentant une sténose de 30 % à 49 %, les taux de récidive étaient de 8,2 %, 8,5 % et 18,5 % pour les degrés d'hyperintensité 0, 1 et 2, respectivement. Chez les patients présentant une sténose de 50 % à 69 %, les taux de récidive correspondants étaient de 12,3 %, 13,4 % et 26,2 %. L'hyperintensité de degré 2 présentait le taux absolu de récidive le plus élevé dans les deux strates de sténose. Les courbes de survie sans récidive selon les différents degrés d'hyperintensité montraient une tendance à la séparation, avec un risque accru de récidive dans le groupe à forte hyperintensité. Les différences entre groupes ont été estimées selon la méthode de Kaplan-Meier et comparées à l'aide du test du log-rank, dont les résultats ont révélé une différence globale significative (P = 0,002) (Figure 3). Ces résultats ont soutenu l'analyse de régression de Cox ultérieure, dans laquelle le taux de sténose a été intégré comme variable d'ajustement.

Analyse de régression de Cox pour le résultat principal

En cas de censure à gauche, le grade d'augmentation a montré une association croissante avec le risque de récidive. Étant donné que le nombre d'événements récidivants était limité, le modèle de Cox ajusté simplifié a été utilisé comme modèle principal. Le modèle de Cox ajusté simplifié (ajusté sur le taux de sténose, le LDL-C, l'intervalle entre l'événement index et l'IRM-HR, ainsi que l'âge) a montré que le grade 2 restait associé à un risque accru de récidive, et le test de tendance pour le grade était significatif (test de Wald, P = 0,010) ; les résultats du modèle entièrement ajusté étaient concordants et ont été interprétés comme un soutien de sensibilité (Tableau 5).

Analyse de sensibilité et diagnostics du modèle

Dans le modèle primaire simplifié, le grade 2 présentait un risque accru de récidive par rapport au grade 0 (HR = 2,50, IC 95 % 1,30–4,82). Le modèle entièrement ajusté a fourni une estimation cohérente (aHR = 2,31, IC 95 % 1,17–4,56, P = 0,016) et a été interprété comme un soutien de sensibilité en raison du nombre limité d'événements récidivants. L'analyse de sensibilité portant uniquement sur les accidents ischémiques cérébraux récidivants a montré des résultats concordants (aHR = 2,63, IC 95 % 1,03–6,69, P = 0,043) ; la différence pour le grade 1 n'était pas significative (P = 0,329/0,491) (Figure 4). Le test de l'hypothèse de proportionalité des risques ne révélait aucune violation ; l'EPV du modèle entièrement ajusté était faible, et les résultats ont été interprétés uniquement comme une analyse de sensibilité (Tableau 6).

Pris ensemble, ces résultats soutiennent l'hypothèse de l'étude selon laquelle un degré plus élevé d'enhancement de la plaque sur l'IRMHR est associé à un risque plus élevé d'événements ischémiques récidivants, après ajustement sur le taux de sténose et les principaux facteurs cliniques. L'enhancement de grade 2 a montré la séparation de risque la plus nette, tandis que le grade 1 ne différait pas de manière significative du grade 0. Étant donné que le taux de sténose a été intégré dans les modèles de Cox, l'association observée soutient la valeur ajoutée du classement par degré d'enhancement de la plaque par rapport à la sévérité de la sténose luminale. Le sens cohérent du modèle principal simplifié, du modèle de sensibilité entièrement ajusté et de l'analyse de sensibilité portant uniquement sur les AVC soutient le classement par degré d'enhancement de la plaque comme marqueur d'imagerie complémentaire pour la stratification du risque dans les sténoses intracrâniennes légères à modérées.

DISPONIBILITÉ DES DONNÉES :

Les données brutes dépersonnalisées à l'appui de cette étude ont été fournies sous forme de matériels supplémentaires. Aucune information identifiable relative aux patients n'est incluse.

Figure 1 : Schéma général de l'étude et flux analytique. Le flux analytique résume la détermination de la cohorte, l'évaluation clinique et vasculaire initiale, l'imagerie par résonance magnétique haute résolution avec produit de contraste réalisée dans les 14 jours suivant l'événement index, la classification aveugle du rehaussement de la plaque, la vérification des résultats à 90 ± 15, 180 ± 15 et 365 ± 30 jours, ainsi que l'analyse de survie tronquée à gauche avec régression de Cox et analyses de sensibilité. IRM-HR, imagerie par résonance magnétique haute résolution ; ATA, attaque ischémique transitoire ; LDL-C, cholestérol des lipoprotéines de basse densité ; WASID, maladie intracrânienne symptomatique Warfarine–Aspirine. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Organigramme du dépistage de la cohorte et de l'inclusion des participants à l'étude. Un total de 1 879 dossiers de cas d'AVC/AIT a été récupéré, et 548 patients ont subi une imagerie par résonance magnétique intracrânienne à haute résolution (HR-MRI) dans les 14 jours suivant l'événement index. Après exclusion des mécanismes non athérosclérotiques, des sténoses non éligibles, des vaisseaux responsables non clairs, d'une revascularisation antérieure, d'images non exploitables et de données essentielles manquantes, 381 patients ont été inclus dans l'analyse finale. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Courbes de survie sans récidive des événements ischémiques chez les patients présentant différents degrés de prise de contraste de la plaque à l'IRM HR. Une estimation de Kaplan-Meier avec troncature gauche a été utilisée, et la comparaison entre groupes a été réalisée à l'aide du test du log-rank ; les intervalles de confiance à 95 % et les effectifs à risque sont indiqués. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Graphique en forêt du degré d'hyperintensité du plaque et du risque de récidive. À partir des modèles de Cox tronqués à gauche, les rapports de risque et les intervalles de confiance à 95 % pour les grades 1/2 par rapport au grade 0 sont présentés ; l'analyse de sensibilité a utilisé l'AVC ischémique récurrent comme critère de jugement. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Variable		Grade 0 (n = 118)	Grade 1 (n = 143)	Grade 2 (n = 120)	Statistique	Valeur p
Âge (années)		62,01 ± 7,28	62,71 ± 7,60	62,95 ± 7,28	F = 0,521	0,594
Sexe (masculin)		70 (59,3 %)	97 (67,8 %)	86 (71,7 %)	χ² = 4,273	0,118
Hypertension		82 (69,5 %)	103 (72,0 %)	91 (75,8 %)	χ² = 1,218	0,544
Diabète		33 (28,0 %)	44 (30,8 %)	40 (33,3 %)	χ² = 0,806	0,668
Tabagisme actuel		28 (23,7 %)	45 (31,5 %)	46 (38,3 %)	χ² = 5,914	0,052
LDL-C (mmol/L)		2,11 ± 0,25	2,24 ± 0,27	2,34 ± 0,30	F = 21,081	<0,001
Données manquantes pour LDL-C		3 (2,5 %)	4 (2,8 %)	3 (2,5 %)	Fisher	1,000
Régime antiplaquettaire : SAPT		68 (57,6 %)	72 (50,3 %)	51 (42,5 %)	χ² = 5,450	0,066
Régime antiplaquettaire : DAPT		50 (42,4 %)	71 (49,7 %)	69 (57,5 %)	χ² = 5,450	0,066
Intensité de la statine : forte intensité		64 (54,2 %)	82 (57,3 %)	79 (65,8 %)	χ² = 3,586	0,166
Intensité de la statine : non forte intensité		54 (45,8 %)	61 (42,7 %)	41 (34,2 %)	χ² = 3,586	0,166
Circulation responsable : circulation antérieure		92 (78,0 %)	113 (79,0 %)	95 (79,2 %)	χ² = 0,062	0,969
Circulation responsable : circulation postérieure		26 (22,0 %)	30 (21,0 %)	25 (20,8 %)	χ² = 0,062	0,969
Taux de sténose (%) (WASID)		49,99 ± 4,33	51,97 ± 4,44	53,93 ± 4,71	F = 22,869	<0,001
Stratification de la sténose : 30-49 %		63 (53,4 %)	53 (37,1 %)	31 (25,8 %)	χ² = 19,289	<0,001
Stratification de la sténose : 50-69 %		55 (46,6 %)	90 (62,9 %)	89 (74,2 %)	χ² = 19,289	<0,001
Intervalle entre l'événement index et l'IRM-HR (j)		7,82 ± 1,07	7,86 ± 1,10	7,46 ± 1,07	F = 5,171	0,006

Tableau 1 : Caractéristiques de base regroupées par degré d'hyperintensité du plaque sur IRM-HR. Une analyse de variance à un facteur a été utilisée pour les variables continues ; le test du χ² a été utilisé pour les variables catégorielles ; le test exact de Fisher a été utilisé pour « LDL-C manquant » en raison de faibles effectifs. Les variables continues sont présentées comme moyenne ± écart-type.

Indicateur	Valeur
Nombre de cas concordants entre les deux lecteurs	308(80,84%)
Nombre de cas discordants entre les deux lecteurs	73(19,16%)
Cas discordants arbitrés par le troisième lecteur	73(19,16%)
Concordance observée Po	80,84%
Kappa pondéré κw	0,79
Écart-type de κw (κw SE)	0,03
IC à 95 % de κw	0,73-0,85

Tableau 2 : Cohérence de l'interprétation et de l'arbitrage des images. Deux interprètes ont évalué indépendamment les images et étaient aveugles aux informations sur les résultats ; les notes divergentes ont été arbitées par un troisième médecin senior. L'accord observé (Po), le coefficient Kappa pondéré (κw), l'ER et l'IC à 95 % sont indiqués.

Indicateur	Valeur
Mise en œuvre du suivi
T1 (90±15 j après la ligne de base)	378(99,21 %)
T2 (180±15 j après la ligne de base)	371(97,38 %)
T3 (365±30 j après la ligne de base)	361(94,75 %)
Perte de vue lors du suivi	18(4,72 %)
Durée du suivi (j)	364,87(347,92 ; 377,11)
Événements d'issue et censure
Événements principaux (accident vasculaire cérébral récidivant ou AIT)	52(13,65 %)
parmi lesquels : accident ischémique cérébral récidivant	31(8,14 %)
parmi lesquels : AIT récidivant	21(5,51 %)
Cohérence avec le territoire vasculaire responsable : « Oui »	48(92,31 %)
Délai jusqu'à l'événement chez les cas avec événement (j)	171,84(97,13 ; 270,69)
Censure : achèvement du T3 sans récidive	309(81,10 %)
Censure : dernier suivi disponible sans récidive	20(5,25 %)

Tableau 3 : Résumé de la mise en œuvre du suivi et de la détermination des événements d'issue. « Vérifiable » pour T1/T2/T3 fait référence à l'obtention des informations sur le statut de l'issue dans la fenêtre temporelle correspondante, y compris les patients chez qui l'événement est déjà survenu. La perte de vue a été définie comme l'impossibilité de vérifier le statut de l'issue à deux points temporels consécutifs et l'absence de dossiers en consultation externe ; les patients perdus de vue ont été censurés à la date du dernier suivi disponible. Le dernier groupe censuré comprenait 20 patients, dont 18 perdus de vue. Les données catégorielles sont présentées sous forme de n (%), et les données continues sous forme de médiane (intervalle interquartile).

Variable	Données manquantes n(%)	Méthode d'imputation multiple
Tabagisme actuel	2(0,52%)	Logistique
LDL-C (mmol/L)	10(2,62%)	PMM
Intensité de la statine (élevée contre non élevée)	1(0,26%)	Logistique

Tableau 4 : Manque de données des covariables et paramètres de l'imputation multiple. Ce tableau énumère uniquement les covariables comportant des valeurs manquantes. Les covariables manquantes ont été traitées par imputation multiple par équations enchaînées (MICE), avec m = 21 imputations. L'appariement prédictif des moyennes (PMM) a été utilisé pour les variables continues, et l'imputation par régression logistique a été utilisée pour les variables binaires. Les estimations provenant des jeux de données imputés ont été regroupées selon les règles de Rubin. Le modèle d'imputation incluait le grade d'amélioration, l'indicateur d'événement et la durée de suivi ; les covariables sans valeurs manquantes ont été incluses uniquement comme prédicteurs dans le modèle d'imputation.

Variable		HR univariée (IC à 95 %)	z de Wald	Valeur p	HR ajustée simplifiée (IC à 95 %) (analyse principale)	HR entièrement ajustée (IC à 95 %)	z de Wald	Valeur p
Degré d'enhancement : Degré 1 vs Degré 0		1.55(0.77–3.11)	1.231	0.218	1.46(0.72–2.96)	1.42(0.70–2.86)	0.977	0.329
Degré d'enhancement : Degré 2 vs Degré 0		2.87(1.48–5.61)	3.102	0.002	2.50(1.30–4.82)	2.31(1.17–4.56)	2.413	0.016
Degré d'enhancement (variable ordinale, par augmentation d’un degré)		1.47(1.22–1.76)	4.121	<0.001	1.39(1.15–1.68)	1.33(1.07–1.65)	2.581	0.010
Taux de sténose (par augmentation de 1 %)		1.04(1.02–1.06)	3.997	<0.001	1.03(1.01–1.05)	1.03(1.01–1.05)	2.983	0.003
Âge (par augmentation d’un an)		1.01(0.99–1.03)	0.985	0.325	1.01(0.99–1.03)	1.01(0.98–1.03)	0.784	0.433
Sexe (homme vs femme)		1.22(0.74–2.01)	0.78	0.435	1.13(0.66–1.93)	1.10(0.63–1.93)	0.334	0.739
Hypertension (oui vs non)		1.18(0.67–2.07)	0.575	0.565	1.17(0.67–2.05)	1.16(0.65–2.09)	0.498	0.618
Diabète (oui vs non)		1.29(0.78–2.13)	0.994	0.32	1.26(0.76–2.07)	1.21(0.71–2.06)	0.701	0.483
Tabagisme actuel (oui vs non)		1.43(0.88–2.33)	1.44	0.15	1.36(0.84–2.21)	1.31(0.78–2.20)	1.021	0.307
Régime antiplaquettaire (DAPT vs SAPT)		0.79(0.49–1.26)	–0.978	0.328	NA	0.83(0.50–1.37)	–0.725	0.469
Intensité de la statine (intensité élevée vs non élevée)		0.74(0.46–1.18)	–1.253	0.21	NA	0.78(0.47–1.30)	–0.957	0.338
Cholestérol LDL (par augmentation de 1 mmol/L)		1.58(1.21–2.06)	3.37	<0.001	NA	1.41(1.03–1.93)	2.145	0.032
Intervalle entre l'événement index et l'IRM-HR (par augmentation d’un jour)		0.95(0.87–1.05)	–1.069	0.285	NA	0.96(0.88–1.05)	–0.906	0.365

Tableau 5 : Résultats de la régression de Cox avec troncature à gauche pour le critère de jugement principal. Le modèle de Cox a utilisé une troncature à gauche, l'entrée dans l'ensemble à risque étant définie comme la date de réalisation de l'IRM-HR ; les valeurs de P proviennent de tests de Wald bilatéraux. Le modèle principal simplifié était ajusté pour le taux de sténose, le LDL-C, l'âge et l'intervalle entre l'événement index et l'IRM-HR. Le modèle entièrement ajusté incluait en outre des ajustements pour le sexe, l'hypertension, le diabète, le tabagisme, le régime antiplaquettaire et l'intensité des statines, et a été interprété comme un soutien de sensibilité. Les résultats Grade 1/2 vs 0 proviennent du modèle catégoriel ; « par augmentation d’un grade » correspond au résultat du modèle à variable ordinale.

Modèle		Événements/k(VEP)	χ² global de Schoenfeld (dl)	Valeur P	Schoenfeld : grade d'amélioration χ² (dl)	Valeur P
Cox multivarié principal (troncature à gauche)		52/12(4,33)	8,742(12)	0,725	1,604(2)	0,448
Analyse de sensibilité Cox multivarié (seuls les AVC ischémiques récidivants ; troncature à gauche)		31/12(2,58)	10,316(12)	0,588	1,138(2)	0,566

Tableau 6 : Résultats de l'adéquation du modèle et diagnostics. EPV = événements/k, où k indique le nombre de paramètres du modèle. Le test des résidus de Schoenfeld a été utilisé pour évaluer l'hypothèse de proportionalité des risques, et les valeurs χ²(df) et P sont indiquées pour le test global et le terme d'exposition principal (degré global d'enhancement).

Figure supplémentaire 1 : Exemples représentatifs de degrés d'hyperintensité du plaque en imagerie par résonance magnétique à haute résolution. Des images représentatives du lit vasculaire après injection de produit de contraste montrent une hyperintensité de grade 0, grade 1 et grade 2. Le grade 0 indique une absence d'hyperintensité ou une intensité ne dépassant pas celle de la paroi artérielle intracrânienne sans plaque ; le grade 1 indique une hyperintensité supérieure à celle de la paroi artérielle sans plaque, mais inférieure à celle du pédicule pituitaire ; le grade 2 indique une hyperintensité égale ou supérieure à celle du pédicule pituitaire. Les flèches indiquent la plaque responsable.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Tableau supplémentaire 1 : Répartition des segments sténosés responsables et des épisodes ischémiques récidivants spécifiques à chaque segment. Le segment sténosé responsable a été déterminé selon le territoire vasculaire de l'épisode ischémique initial. Les autres segments comprenaient l'artère cérébrale postérieure, l'artère cérébrale antérieure et d'autres segments artériels intracrâniens moins fréquemment en cause. Les taux de récidive spécifiques à chaque segment ont été évalués de manière descriptive en raison du nombre limité d'événements. AIT, attaque ischémique transitoire.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Tableau supplémentaire 2 : Taux de récurrence absolus stratifiés selon la sévérité de la sténose et le degré d'hyperfixation de la plaque. Les taux de récurrence absolus ont été calculés comme le nombre d'événements ischémiques récidivants divisé par le nombre total de patients dans chaque strate définie par la sténose et l'hyperfixation. Une sténose légère était définie comme comprise entre 30 % et 49 %, et une sténose modérée comme comprise entre 50 % et 69 %.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Discussion

Dans le contexte d'une sténose artérielle intracrânienne légère à modérée recevant un traitement médicamenteux standardisé de prévention secondaire, le degré d'hyperintensité de la plaque pourrait encore de manière stable distinguer le risque d'événements ischémiques récidivants au cours du suivi. Cette découverte confirme l'hypothèse de l'étude selon laquelle un degré élevé d'hyperintensité de la plaque fournit des informations sur le risque de récidive au-delà de la gravité de la sténose luminaire. Après intégration de facteurs tels que le taux de sténose, le taux de lipides, l'âge et l'intervalle entre les examens d'imagerie dans le modèle, la direction de l'association entre l'hyperintensité et la récidive est restée constante et a montré une tendance en gradient, l'hyperintensité de haut grade fournissant un signal de risque plus net¹⁴. Les différences d'hyperintensité n'étaient pas entièrement expliquées par le taux de sténose, indiquant que les modifications géométriques luminales sont insuffisantes pour résumer les mécanismes de récidive, et que l'activité biologique au sein de la paroi de la plaque est plus proche du lien déclencheur de l'événement¹⁵. Le signal d'hyperintensité pourrait refléter une perméabilité accrue de la plaque et une captation accrue de l'agent de contraste¹⁶, suggérant des processus biologiques plus actifs au sein de la paroi de la plaque. Ces modifications peuvent favoriser l'expression du facteur tissulaire et l'adhésion plaquettaire, augmentant ainsi la probabilité de formation d'un thrombus localisé et d'embolie artère-artère¹⁷. Par conséquent, une récidive dans le territoire vasculaire responsable peut survenir même lorsque la sténose reste modérée. L'hyperintensité de grade intermédiaire n'a pas produit une séparation du risque aussi nette, suggérant que l'hyperintensité pourrait présenter une caractéristique seuil, ou que la capacité discriminante du classement est limitée lorsque la charge inflammatoire précoce est faible. Les études antérieures d'imagerie de la paroi vasculaire ont principalement considéré l'hyperintensité comme un marqueur d'activité de la plaque symptomatique et l'ont associée à des événements récents¹⁸, mais les résultats ne sont pas entièrement cohérents entre les cohortes présentant différents spectres de sténose et différents moments d'examen¹⁹. Les études évaluant le risque d'accident vasculaire cérébral récidivant ont également suggéré que l'hyperintensité de la plaque ou le rapport d'hyperintensité pourraient être associés à des événements ischémiques ultérieurs, bien que les différences dans le moment de l'acquisition des images, la gravité de la sténose et l'attribution des résultats limitent la comparaison directe entre les cohortes. Cette cohorte s'est concentrée sur la sténose légère à modérée et a pris en compte le moment d'exposition par une analyse de survie tronquée à gauche, ce qui permet de mieux situer la valeur prédictive du classement de l'hyperintensité dans la population clinique la plus courante présentant une situation ambiguë. Cette stratification suggère que les patients présentant une hyperintensité de haut grade pourraient nécessiter un suivi plus rapproché et une prise en charge ciblée visant l'atteinte des objectifs thérapeutiques, ce qui est cliniquement réalisable.

La valeur ajoutée de la gradation de l'hyperintensité est également mise en évidence par son rôle dans l'explication de l'hétérogénéité des récidives chez les patients présentant une sténose légère à modérée. Concernant les caractéristiques initiales, l'augmentation du grade d'hyperintensité évolue dans le même sens que le taux lipidique et la charge de sténose, suggérant que le métabolisme lipidique et la charge structurelle pourraient participer conjointement à l'activation de la plaque ; toutefois, dans l'analyse multivariée, l'hyperintensité permettait toujours de distinguer le risque, indiquant que le microenvironnement inflammatoire intramuraire et la stabilité de la surface de la plaque ne sont pas entièrement déterminés par le taux de sténose. Lors du stade de sténose légère à modérée, le remodelage positif et la compensation collatérale sont fréquents²⁰, et la proportion luminaire a une capacité limitée à refléter l'intégrité de la capside fibreuse, le déséquilibre de la dysfonction endothéliale et l'activation locale de la coagulation. L'hyperintensité ressemble davantage à un indicateur d'imagerie substitut de ces mécanismes proximaux. La persistance de l'association entre le taux lipidique et la récidive suggère que le risque résiduel pourrait s'exprimer par des voies inflammatoires induites par les lipides, se traduisant par une hyperintensité accrue et se transformant en risque embolique, provoquant des événements chez certains patients malgré la prescription initiale d'une antiagrégation plaquettaire et d'une statine. L'absence d'un signal indépendant clair pour les régimes médicamenteux initiaux doit être interprétée avec prudence. Cela pourrait refléter une convergence des prescriptions initiales, la difficulté à quantifier l'observance longitudinale, des modifications de l'intensité du traitement pendant le suivi, ou un pouvoir statistique insuffisant dû au faible nombre d'événements, plutôt que d'indiquer qu'une thérapie antiplaquettaire ou par statine n'a aucun effet sur la récidive. Des études antérieures sur la récidive dans la sténose légère à modérée suggèrent que la stratification fondée uniquement sur la sévérité de la sténose tend à sous-estimer les individus à haut risque²¹. Les phénotypes d'imagerie de la paroi vasculaire peuvent compléter les informations luminales, et les résultats de cette cohorte appuient l'utilisation de la gradation de l'hyperintensité comme l'une des bases fondamentales de la communication clinique et des stratégies de suivi. Le taux de sténose est resté associé au risque, suggérant que la charge structurelle et l'activité de la plaque coexistent ; dans la sténose modérée, la récidive s'oriente davantage vers un mécanisme de microembolie. Les résultats attribués au territoire vasculaire responsable permettent mieux de refléter la valeur de l'hyperintensité et facilitent une prise en charge stratifiée.

L'applicabilité translationnelle dépend de la reproductibilité de la mesure de l'exposition et de la robustesse de la chaîne d'inférence. La gradation de l'enhancement a été déterminée à l'aide d'une structure de référence uniforme. Le système semi-quantitatif à trois grades, basé sur la comparaison avec la tige pituitaire, a été retenu car il peut être appliqué directement en IRM-HR clinique de routine sans post-traitement supplémentaire et est conforme aux classifications qualitatives ou semi-quantitatives d'enhancement précédemment rapportées. Une double lecture a été effectuée en aveugle vis-à-vis des résultats, et la reproductibilité a été assurée par une évaluation de la cohérence, réduisant ainsi les interférences dues aux différences subjectives dans l'estimation du risque²². Le suivi a été réalisé dans des fenêtres temporelles prédéfinies, et la détermination des résultats a mis l'accent sur la concordance avec le territoire vasculaire responsable, permettant une correspondance plus directe entre l'enhancement en tant que phénotype de plaque responsable et la récidive ultérieure, tout en évitant une dilution de l'association par le mélange d'événements de mécanismes différents. Sur le plan analytique, l'événement index a été utilisé comme échelle temporelle et une troncature gauche a été appliquée, alignant le moment d'entrée dans l'ensemble à risque sur le moment de l'acquisition de l'exposition par imagerie, réduisant ainsi les biais temporels introduits par une récidive survenue avant la fin de l'imagerie. Le test de l'hypothèse de proportionalité des risques n'a montré aucune violation évidente. Les covariables manquantes ont été traitées par imputation multiple et complétées par une analyse de sensibilité en cas complet. Avec une définition plus stricte de l'accident ischémique cérébral récidivant, le sens des conclusions est resté cohérent, soutenant la stabilité de l'association entre la gradation d'enhancement et la récidive ischémique réelle. Les études antérieures d'imagerie de la paroi vasculaire présentaient des variations importantes dans les protocoles d'imagerie, les critères d'enhancement et les définitions des critères d'évaluation, limitant la comparabilité entre cohortes²³. L'utilisation d'une gradation standardisée combinée à une stratégie rigoureuse d'analyse de survie permet d'appliquer la gradation d'enhancement à l'identification des patients à haut risque, à l'ajustement de l'intensité du suivi et à la communication du risque chez les patients présentant une sténose légère à modérée, favorisant ainsi un passage de l'évaluation luminaire à l'évaluation du phénotype intramural. Si l'erreur de gradation est principalement non différentielle, elle induit généralement un biais vers le néant, rendant plus convaincante la capacité de l'enhancement de haut grade à distinguer les niveaux de risque. L'utilisation de la tige pituitaire comme référence peut réduire les biais introduits par les différences individuelles d'enhancement et facilite la réutilisation sous différents appareils d'imagerie et conditions de séquence²⁴. Un rapport quantitatif d'intensité du signal pourrait encore améliorer l'objectivité et la reproductibilité, notamment dans les études multicentriques. Toutefois, cette cohorte rétrospective n'avait pas été optimisée prospectivement pour la mesure quantitative de l'enhancement, et les rapports quantitatifs peuvent être influencés par le positionnement de la région d'intérêt, les paramètres de séquence, la sensibilité de la bobine et la normalisation du signal. Les études futures devraient combiner la gradation semi-quantitative avec le rapport quantitatif d'enhancement, l'épaisseur de la paroi, l'indice de remodelage et l'analyse des composants de la plaque.

Les limites proviennent principalement du caractère rétrospectif et monocentrique de la cohorte étudiée ainsi que du nombre restreint d'événements, et des biais de sélection et des facteurs de confusion non mesurés peuvent encore exister. Étant donné que l'étude était observationnelle et rétrospective, les résultats doivent être interprétés comme des associations plutôt que comme des effets causaux. Le cadre monocentrique pourrait limiter la généralisabilité, en particulier aux populations non asiatiques, où la prévalence, la distribution vasculaire et les caractéristiques biologiques de l'athérosclérose intracrânienne peuvent différer. Seuls les patients ayant bénéficié d'une IRM haute résolution (HR-MRI) dans les 14 jours suivant l'événement index ont été inclus, ce qui a pu introduire un biais de sélection en excluant les patients présentant des symptômes très légers n'ayant pas bénéficié d'une imagerie de la paroi vasculaire et les patients dans un état grave incapables de subir l'IRM. Un appariement insuffisant entre le nombre de covariables et le nombre d'événements a limité les analyses stratifiées et d'interaction plus complexes, et certains résultats ajustés sont plus appropriés en tant qu'éléments de soutien de sensibilité. Le modèle de Cox entièrement ajusté incluait plusieurs covariables par rapport au nombre d'événements récidivants et pourrait donc être sensible au surajustement ; le modèle ajusté simplifié a été utilisé comme modèle principal, tandis que le modèle entièrement ajusté a été interprété comme une analyse de sensibilité complémentaire. L'hyperintensité était une mesure semi-quantitative et n'a pas été associée à des paramètres quantitatifs dynamiques, au remodelage de l'épaisseur de la paroi ou à des phénotypes plus précis tels que les composants de la plaque ; l'interprétation mécanistique repose encore principalement sur une inférence indirecte. L'imagerie a été réalisée majoritairement en phase aiguë précoce, et l'absence d'imagerie répétée au cours du suivi n'a pas permis de vérifier la cohérence entre les modifications de l'hyperintensité et les changements de risque. Les variables relatives aux médicaments étaient principalement basées sur les prescriptions initiales, et l'observance longitudinale des antiagrégants, l'ajustement ou l'interruption de la posologie des statines, ainsi que l'atteinte de l'objectif de cholestérol LDL pendant le suivi, n'ont pas été systématiquement recueillis, ce qui pourrait influencer la relation entre les facteurs médicamenteux et la récidive.

Chez les patients présentant un rétrécissement artériel intracrânien léger à modéré sous traitement médicamenteux de prévention secondaire standardisé, la gradation du rehaussement de la plaque à l'IRMHR a révélé une relation stable et corrélée au grade avec le risque d'événements ischémiques récidivants au cours du suivi. Un rehaussement de haut grade indiquait une tendance accrue à la récidive, et cette association restait manifeste après ajustement sur la sévérité du rétrécissement et les facteurs de risque cliniques courants. L'activité inflammatoire de la paroi vasculaire et les modifications liées aux microvaisseaux intimales reflétées par la gradation du rehaussement pourraient représenter un indicateur d'imagerie substitut de la vulnérabilité de la plaque et de sa tendance embolique, expliquant ainsi la base mécanistique possible de la récidive au stade de rétrécissement léger à modéré. Ce système de gradation est reproductible et applicable, et pourrait offrir une stratification du risque supplémentaire par rapport à l'évaluation luminaire chez les populations présentant une athérosclérose intracrânienne légère à modérée, aidant ainsi à identifier les sujets à haut risque qui pourraient nécessiter un suivi plus intensif et une gestion plus ciblée et intensifiée des facteurs de risque. De futures études prospectives multicentriques sont nécessaires, combinant un rehaussement quantitatif et des indicateurs plus complets du phénotype de la plaque, afin de valider sa performance prédictive et de préciser sa valeur d'application dans les parcours décisionnels cliniques.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Système d'IRM 3,0 T	Siemens Healthineers	https://www.siemens-healthineers.com/en-ca/magnetic-resonance-imaging/3t-mri-scanner/magnetom-skyra	Système d'IRM MAGNETOM Skyra 3T ; Imagerie par résonance magnétique (IRM) haute résolution de la paroi vasculaire intracrânienne
Bobine combinée tête-cou à 32 canaux	Siemens Healthineers	https://medicine.tulane.edu/centers-institutes/taic/facilities	Bobine tête/cou à 32 canaux (configuration compatible Skyra) ; Acquisition du signal pour l'imagerie haute résolution de la paroi vasculaire intracrânienne
Seringue jetable pour injecteur IRM	Bayer / MEDRAD	SSQK 65/115vs; https://www.radiology.bayer.com/it/products/medrad-spectris-solaris	Kit de seringue Qwik-Fit ; Administration d'agent de contraste et de sérum physiologique pour l'imagerie par résonance magnétique
Injection de gadopentétate de dimeglumine	Bayer AG	https://www.bayer.com/sites/default/files/magnevist-smpc-may-2016.pdf	Magnevist 0,5 mmol/mL (469 mg/mL) ; Imagerie de la paroi vasculaire avec produit de contraste à 0,1 mmol/kg
Injecteur électrique compatible IRM	Bayer	https://www.radiology.bayer.com/products/medrad-spectris-solaris	Système d'injection EP MR MEDRAD Spectris Solaris ; Injection automatisée d'agent de contraste à 2,0 mL/s pendant l'IRM avec produit de contraste
Système d'archivage et de communication d'images (PACS)	Zhejiang Laida Information Technology Co., Ltd.	https://www.qzszyy.com/home/info/15410?type=003	Système PACS ; Récupération des images, vérification des images et consultation des dossiers de suivi
Logiciel statistique R	Fondation R pour l'informatique statistique	R version 4.3.0, RRID:SCR_001905 https://cran.r-project.org/bin/windows/base/old/4.3.0/	Analyse statistique